Al exponerse a la luz solar, las células cutáneas especializadas denominadas melanocitos (véase Introducción a la pigmentación cutánea) producen gran cantidad del pigmento melanina, lo que provoca el oscurecimiento (bronceado) de la piel. En algunas personas de tez clara, determinados melanocitos producen más melanina que otros en respuesta a la luz solar. Esta producción desigual de melanina origina puntos de pigmentación conocidos como pecas. La tendencia a tener pecas viene de familia. Otros factores, además de la luz solar, pueden causar un aumento de la melanina en manchas o parches (localizado) o en áreas extensas de la piel. En raras ocasiones, otras sustancias además de la melanina causan el oscurecimiento de la piel.

1. Hiperpigmentación
La hiperpigmentación tiene múltiples causas y puede ser focal o
difusa. La mayoría de los casos se deben a un aumento en la
producción y los depósitos de melanina.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la
pigmentación).
La hiperpigmentación focal suele ser de naturaleza pos
inflamatoria, ocurre luego de una lesión (p. ej., cortes y
quemaduras) u otras causas de inflamación (p. ej., acné, lupus). La
hiperpigmentación focal lineal se debe casi siempre a
fotodermatitis, que es una reacción foto tóxica que se produce
cuando se combina la luz ultravioleta con psoralenos (en especial
furocumarinas) de plantas (p. ej., la lima, el perejil y el apio [ ver
Fotosensibilidad a sustancias químicas]). La hiperpigmentación
focal también puede ser el resultado de procesos neoplásicos (p.
ej., lentigos, melanoma), melasma, efélides o manchas café con
leche. La acantosis nigricans causa hiperpigmentación focal y una
placa aterciopelada con mayor frecuencia en las axilas y la parte
posterior del cuello.
La hiperpigmentación difusa puede deberse a drogas y también
tiene causas sistémicas y neoplásicas (especialmente carcinomas
de pulmón y el melanoma con afectación sistémica). Después de
eliminar las drogas como causa de hiperpigmentación difusa, se
deben estudiar las causas sistémicas más frecuentes. Estas
causas incluyen enfermedad de Addison, hemocromatosis, y
colangitis biliar primaria. Los hallazgos en la piel no son
diagnósticos; por lo tanto, una biopsia de piel no es necesaria ni
útil. La búsqueda de cáncer subyacente debe basarse en una
revisión de los sistemas.

2.  Melasma (cloasma)
 Léntigos
 Hiperpigmentación inducida por fármacos
 Conceptos clave
Melasma (cloasma)
El melasma consiste en parches de hiperpigmentación de color marrón
oscuro, bastante simétricos, con bordes irregulares en la cara (en
general en la frente, las sienes, las mejillas, la piel del labio superior o la
nariz). Ocurre sobre todo en mujeres embarazadas (melasma gravídico,
también denominado "máscara del embarazo") y en aquellas que
toman anticonceptivos orales. El 10% de los casos ocurre en mujeres
no embarazadas y en hombres de piel oscura. El melasma es más
prevalente y dura más tiempo en personas con piel oscura.
Melasma
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El riesgo de melasma aumenta con la exposición al sol, por lo que se
piensa que el mecanismo probable es la sobreproducción de melanina
por parte de melanocitos hiperfuncionantes. Además de la exposición a
luz solar, otros factores agravantes son:
 Trastornos tiroideos autoinmunitarios
 Fármacos fotosensibilizantes
En las mujeres, el melasma se decolora lentamente y en forma
incompleta luego del nacimiento del niño o de interrumpir el uso de
hormonas. En los hombres, el melasma raras veces se decolora.
El tratamiento de referencia en el melasma son los agentes
fotoprotectores estrictos. Los pacientes deben usar protector solar con
un factor de protección solar (FPS) de 30 o más, usar ropa protectora y
sombrero, y evitar la exposición directa al sol. Durante y después de la
terapia, se debe mantener una protección solar estricta. Como la
mayoría de los protectores solares no bloquean la luz visible, los

3. pacientes deben usar un protector solar coloreado (p. ej., que contenga
óxido de cinc o dióxido de titanio). El agregado de antioxidantes a la
pantalla solar y de agentes fotoprotectores adyuvantes orales
como Polypodium leucotomas puede aumentar la protección (1, 2).
Debido a las posibles toxicidades para la salud y el medio ambiente, la
oxibenzona y la benzofenona-3 no suelen recomendarse como
protectores solares (3).
Otro tratamiento depende de si la pigmentación es dérmica o
epidérmica; la pigmentación epidérmica se acentúa con la lámpara de
Wood (365 nm) o puede diagnosticarse con biopsia. Sólo la
pigmentación epidérmica responde al tratamiento. La mayoría de los
tratamientos tópicos para el melasma se usan combinados en lugar de
individualmente.
La triple terapia tópica es un tratamiento de primera línea que a
menudo es eficaz y consiste en una combinación de
 Hidroquinona 2 a 4%
 Tretinoína 0,05 a 1%
 Un corticosteroide tópico de clase V a VII ( ver Potencia relativa de
algunos corticoides tópicos )
La hidroquinona despigmenta la piel al bloquear la oxidación enzimática
de la tirosina 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA) e inhibir los procesos
metabólicos de los melanocitos. Se debe realizar una prueba en la zona
retroauricular o en un pequeño parche en el antebrazo 1 semana antes
de usar hidroquinona en la cara debido a que puede causar irritación o
reacción alérgica. La tretinoína promueve el recambio de los
queratinocitos y puede exfoliar la piel que contiene pigmento
epidérmico. Los corticosteroides ayudan a bloquear la síntesis y la
secreción de melanina. Dos tecnologías prometedoras que se están
probando en conjunto con la triple terapia tópica son el láser Nd: YAG
(1064 nm) Q pulsado y el rejuvenecimiento fraccional no ablativo.
Si no se dispone de terapia tópica triple, entonces se puede considerar
la administración de hidroquinona al 3 o 4% 2 veces al día durante
hasta 8 semanas de manera consecutiva (el uso continuo crónico
puede, en teoría, aumentar el riesgo de ocronosis exógena, que es una
forma permanente de hiperpigmentación); la hidroquinona al 2% es útil
para el mantenimiento.
La crema con ácido azelaico al 15 a 20% puede utilizarse en lugar de la
hidroquinona y/o la tretinoína, o combinada con estas. El ácido azelaico

4. es un inhibidor de la tirosinasa que reduce la producción de melanina.
Además, el ácido kójico tópico se utiliza cada vez con mayor frecuencia;
es un agente quelante que bloquea la conversión de la tirosina en
melanina.
Durante el embarazo, la crema con ácido azelaico al 15-20% y el
desbridamiento químico con ácido glicólico se pueden usar sin
inconvenientes. La hidroquinona y la tretinoína no son seguras.
Las opciones de tratamiento de segunda línea para los pacientes con
melasma grave que no responde a los agentes blanqueadores tópicos
incluyen la exfoliación química con ácido glicólico o ácido tricloroacético
al 30 a 50%. Los tratamientos con láser también se han utilizado, pero
no son la terapia estándar.
Se han estudiado terapias orales. Un estudio aleatorizado ha
demostrado una mejoría con el ácido tranexámico oral en pacientes con
melasma de moderado a grave (4).
Léntigos
Los lentigos son máculas ovaladas, planas, de color marrón. Suelen ser
secundarios a la exposición crónica a la luz solar (léntigos solares, a
menudo llamados "manchas hepáticas" pero no están relacionados con
disfunción hepática) y ocurren con mayor frecuencia en la cara y el
dorso de las manos. Aparecen típicamente en la edad mediana y
aumentan en número con la edad. Si bien la progresión de los léntigos
hacia melanoma no se ha establecido con claridad, constituyen un
factor de riesgo independiente para melanoma.
Si los lentigos representan un problema estético, se tratan con
crioterapia o láser; la hidroquinona no es eficaz.
Los léntigos no solares suelen asociarse con trastornos sistémicos,
como el síndrome de Peutz-Jeghers (en el cual se observan abundantes
léntigos en los labios), síndrome de léntigos múltiples (o síndrome de
Leopard, que significa múltiples Léntigos, trastornos de conducción en
el Electrocardiograma [ECG], hipertelorismo Ocular,
estenosis Pulmonar, genitales Anormales, Retraso de crecimiento e
hipoacusia neurosensorial [Deafness]) o xerodermia pigmentosa.

5. Hiperpigmentación inducida por fármacos
Los cambios suelen ser difusos, aunque en ocasiones tienen un patrón
de distribución o de tono específicos de cada droga ( ver Efectos de la
hiperpigmentación de algunos fármacos y metales pesados). Los
mecanismos incluyen:
 Aumento de la melanina en la epidermis (tiende a ser más marrón)
 Aumento de la melanina en la epidermis y la dermis superior (casi
siempre marrones, con zonas azuladas o grisáceas)
 Aumento de melanina en la dermis (tiende a ser más grisácea o
azulada)
 Depósitos dérmicos del fármaco, de su metabolito, o de complejos
droga-melanina (de color gris pizarra o gris azulado)
Los medicamentos pueden causar hiperpigmentación secundaria. Por
ejemplo, la hiperpigmentación focal es frecuente después de un liquen
plano inducido por fármacos (también conocido como erupción
medicamentosa liquenoide).
TABLA
Efectos de la hiperpigmentación de algunos fármacos y metales
pesados
En las reacciones fijas medicamentosas, se forman placas o ampollas
rojas en el mismo sitio cada vez que se toma un fármaco; normalmente,
la hiperpigmentación residual posinflamatoria persiste, en especial en
individuos con piel más oscura. Las lesiones típicas ocurren en la cara
(sobre todo en los labios), manos, pies y genitales. Los fármacos
predisponentes típicos incluyen antibióticos (sulfamidas, tetraciclinas,
trimetoprima y fluoroquinolonas), medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos y barbitúricos.
El tratamiento de la hiperpigmentación inducida por fármacos implica
suspender el fármaco causal; la hiperpigmentación se desvanece muy
lentamente en algunoso incluso en todos los casos. Debido a que
muchos medicamentos que causan pigmentación de la piel también
provocan reacciones de fotosensibilidad, los pacientes deben evitar la
exposición al sol.

6. Conceptos clave
 Las causas comunes de la hiperpigmentación focal incluyen lesiones,
inflamación, fitofotodermatitis, lentigos, melasma, efélides, manchas
café con leche, y acantosis nigricans.
 Las causas comunes de la hiperpigmentación generalizada incluyen
melasma, drogas, cáncer, y otras enfermedades sistémicas.
 En pacientes que tienen hiperpigmentación generalizada no causada
por fármacos indicados para trastornos como colangitis biliar
primaria, hemocromatosis y enfermedad de Addison.
 El melasma se trata inicialmente con una combinación de
hidroquinona al 2 al 4%, tretinoína al 0,05 al 1% y corticoides tópicos
de clase V a VII.
 Si los lentigos representan un problema estético, se deben tratar con
crioterapia o láser.