EL POR QUE DE LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA EN EL EMBARAZO Y LA PREVENCION DE NEOPLASIAS POR VPH

1. Dra. Emerita Lira
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad de las Ciencias de la Salud
HOSPITAL DR. PLACIDO DANIEL
RODRIGUEZ RIVERO
Examen de Papanicolaou y Colposcopia
en el Embarazo

2. • Estudiar los motivos de tamizaje cervical en
el embarazo
• Discutir los cambios inducidos por el
embarazo en el cuello del útero
• Listar los desafíos de la colposcopia creados
por el embarazo
• Repasar cómo manejar exámenes anormales
de Papanicolaou en el embarazo
Objetivos Educacionales

3. ¿Por qué hacer un tamizaje de
cáncer cervical en el embarazo?
• Prevalencia de citología anormal en el embarazo:
3 % - 6 %
• Índice de cáncer cervical en el embarazo:
~ 1 en 2000-2200 embarazos
– 1 – 3 % de las mujeres con cáncer cervical
invasivo están embarazadas en el momento del
diagnostico
• Usualmente en las primeras etapas
• El embarazo no acelera el curso de la enfermedad

4. La colposcopia es efectiva y
segura en el embarazo
• 1,064 colposcopias en el embarazo
• Exactitud: 99.5%
• Índice de complicaciones: 0.6%
• No hay falla de cáncer invasivo
• 4 % requiere biopsia de cono o resección en
cuña

5. Cambios Histológicos y Fisiológicos
en el Cérvix Embarazado
• Aumento de diámetro del cérvix
– Hiperplasia del tejido
– Decidualización estromal
• Cianosis y reblandecimiento
– Aumento de vascularidad
– Edema

6. Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo
• Mediado por Estrógeno
• Más activo en el segundo
trimestre
• Metaplasia Escamosa
Asociada
– Más extensiva y prevalente
en el primer embarazo
AGW

7. Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de papilas
endocervicales con epitelio
“acetoblanco”

8. Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de Metaplasia Escamosa
Muchos quistes de Naboth

9. Cambios Asociados con el
Embarazo
Mucosidad espesa y tenaz

10. • Eversión podria hacer una
colposcopia no satisfactorio
a una colposcopia
satisfactorio
– Primero o segundo trimestre
– Observar sobre cuatro
semanas
Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo

11. Cambios en la Vagina
Asociados con el Embarazo
• Las paredes laterales se relajan y son
redundantes
– Puede ser difícil poder ver el cérvix
• El tubo vaginal se alarga
• El epitelio se hace grueso

12. Cambios en la Vagina Asociados
con el Embarazo

13. Retractor de Pared Vaginal
Espéculo con Condón
Ayudas por Retracción de Pared Vaginal

14. El Examen de Colposcopia en el
Embarazo
• El objetivo de la colposcopia en el
embarazo es descartar el cáncer
invasivo
– Se necesita sacar una biopsia si se
sospecha NIC 2, 3 o el cáncer
• Después del primer trimestre, la
colposcopia es mejor realizada por un
colposcopista experto y con experiencia

15. Técnica de la Colposcopia en el
Embarazo
• La visualización adecuada es obligatoria
• Uso de espéculos largos que puedan ser insertados
cuidadosamente
• Introducción suavemente para evitar el sangrado
• Examinen del cérvix - un cuadrante a la vez
• 5% de ácido acético ayuda a coagular la mucosidad
oscura y tenaz
• Los retractores vaginales laterales pueden ser de
gran ayuda

16. Pinzas de anillo pueden ser
usadas como espéculo
endocervical

17. Efectos del Embarazo en los
Resultados de la Colposcopia
• Pueden aparecer lesiones de grado
superior
– Metaplasia escamosa extendida
– Lesiones Acetoblancas
– Nuevos vasos – Mosaico y Punteado
• Edema, efecto de lesiones
acetoblancas y cianosis
– Realizar con 5% de ácido acético
• Eversión expone a lesiones de alto grado

18. Facciones Colposcópicas en el
Embarazo: Mosaico y Punteada
Una mujer de
26 años de
edad G3P2
con 23
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)

19. Margen Geográfico, Mosaico Fino
LEI-BG (Bajo Grado) en Embarazo
Una mujer de 22
años de edad
G1P0 con 20
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)

20. Una mujer de 28 años
de edad G1P0 con 18
semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-AG
(Alto Grado)
Biopsia: NIC 2
AGW

21. Un embarazo de 20 semanas: LEI-AG (Alto
Grado), LEI-BG (Bajo Grado) Periférica

22. Una mujer de 25
años de edad G2P1
con 29 semanas de
gestación
Papanicolaou:
Células Escamosas
Atípicas
Biopsia: NIC 2

23. Principio del tercer trimestre – Borde interno
Bajo-Grado
Alto-Grado

24. La Decidualización Estromal es un
Hallazgo Común en el Embarazo
• Tejidos de origen paramesonéfrico
responde a los cambios deciduales con
progesterona
– Endometrio
– Cérvix
– Peritoneo
• Nodularidad / vasculatura puede ser
confundida con cáncer

25. •Células Inflamadas
•Células Poligonales
Estromales y
Citoplasma del
Estroma
Estroma normal
Decidua

26. Cambios Deciduales en el Cérvix

27. Deciduosis – 10 semanas de gestación

28. Deciduosis – 10 semanas de gestación

29. Biopsia: Metaplasia Escamosa
con cambios deciduales
Una mujer de 28 años de edad
G3P2 con 28 semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado)

30. La biopsia es segura en el
embarazo.
• Biopsias de lesiones sospechosas para
NIC 2, 3 o Cáncer.
– Anticipar sangrado pesado y rápido!!
– Presión y solución de Monsel para controlar
sangrado
– Sutura raramente necesaria

31. La biopsia es segura en el embarazo
• Evitar legrado endocervical
– Si los limites máximos de la zona de
transformación no se ven, esperar más
eversión
– Si se sospecha cáncer, considerar la
resección parcial bajo anestesia general
• Rara vez es necesaria

32. Técnica de la Biopsia en el Embarazo
•Utilizar pinzas de biopsia filosas
- Observar tejido extruido por las pinzas
•Tener pasta de Monsel lista
• Técnica de dos manos
• La solución de Monsel es segura y efectiva en el
embarazo.

33. Una mujer de 24 años de edad tiene
LEI-BG (bajo grado) en su primer
visita prenatal a las 9 semanas
• ¿Cómo se podría
manejar?
A. Con colposcopia en
cada trimestre
B. Una sola colposcopia
C. Aplazar la evaluación
hasta el posparto

34. VPH + Células Escamosas Atípicas de Significado
Indeterminado (ASC-US) o LEI-BG (bajo grado) en
el embarazo de mujeres no-adolescentes
• Preferir la colposcopia
• Es aceptable aplazar la colposcopia inicial
hasta 6 semanas posparto
• No es aceptable el legrado endocervical
• Si no se sospecha la presencia de NIC 2, 3 o
cáncer en la colposcopia inicial, se
recomienda un seguimiento posparto
– En esta situación las colposcopias adicionales o el
examen de Papanicolaou en el embarazo son
inaceptables

35. Una mujer de 31 años de edad se
presenta a las10 semanas de gestación
con LEI-AG (alto grado)
¿Como debería de
manejarse?
A. Colposcopia y biopsia
de las peores lesiones
B. Colposcopia y biopsia
solamente de lesiones
con apariencias de
cáncer
C. Colposcopia y no
biopsia

36. LEI-AG (Alto Grado) en el Embarazo
• Colposcopia recomendada
– Debería de hacerse cuando se examina el cérvix durante el
embarazo, por un colposcopista experimentado
– Tomar una biopsia en lesiones sospechosas de NIC 2, 3 o
cáncer.
• Biopsia de otras lesiones es aceptable
– Legrado endocervical inaceptable
– Tratamiento con procedimiento de escisión es inaceptable,
excepto si se sospecha cáncer invasivo
• Si no hay NIC 2, 3 o cáncer en la biopsia, re-evaluar
en ≥ 6 semanas posparto con un Papanicolaou y una
colpo

37. • Repetir la citología y colposcopia en espacio
de > 12 semanas es aceptable
– Repetir la biopsia si la apariencia de la lesión se
empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo
– Repetir la citología y colposcopia a las
> 6 semanas postparto
• Aplazar la repetición de la colposcopia hasta
> 6 semanas postparto también es aceptable
LEI-AG en el Embarazo

38. Cáncer Invasivo en el Embarazo

39. Una mujer de 35 años de edad G1P0 con 13
semanas de gestación
Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas (ASC-US)

40. Biopsias: Cáncer escamoso invasivo

41. El cáncer presenta cambios particulares
en el embarazo
• ¿Inducir el parto al diagnosticar para permitir
el tratamiento vs. esperar la madurez fetal?
– Edad gestacional en el momento del diagnóstico
– Etapa de cáncer

42. Cáncer Cervical Escamoso Invasivo
en el Embarazo
• La mayoría son asintomáticos al momento
del diagnóstico
• La mayoría están en etapa temprana: de
micro-invasivo a etapa I B
– Las mujeres con etapas superiores son menos
probables de quedar embarazadas
– Las mujeres embarazadas son más probables de
ser diagnosticadas en etapas tempranas que las
mujeres no embarazadas

43. El Pronóstico para la Etapa 1 del
Cáncer en el Embarazo
• Pronóstico similar para pacientes
embarazadas y no embarazadas
– 5 anos de supervivencia: 80-82%
• Complicaciones similares

44. Cáncer Cervical Invasivo en el Embarazo:
Temas de Consideración
• Fijar la fecha para empezar el tratamiento
– Efecto de la demora del tratamiento en el pronóstico
– Efecto de la demora del tratamiento en la madurez
fetal
• Vigilar el feto
• Fijar la fecha y la modalidad de parto
• Temas éticos
– Aborto
– Autonomía materna / derechos fetales
– Pronósticos de la madre
• Cuanto tiempo va a sobrevivir para criar al bebé

45. • Micro-invasivo (Etapa IA1)
– Observación y tratamiento posparto
– Resección de la lesión y/o biopsia de cono si la
lesión es localizada
– En 1º o 2º trimestre considerar linfadenectomía si
se puede hacer de manera segura
• estado de los ganglios linfáticos ayudará
tratamiento adicional directa
Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo

46. Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo
• Si mantener el embarazo no es una
consideración
– Etapa IB – IIA
• Radiación (causa abortos >75%)
– Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica
• Menos morbilidad a largo plazo que con
radiación
• Preserva los ovarios
• Hemorragia

47. Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer
Cervical en el Embarazo
Pacientes que deseen mantener el embarazo
• Etapa IA1 –IA2, nodos positivos ~1.5%
• Etapa 1B1 <2cm, linfadenectomía para evaluar nodos.
– Si es positivo - threapy definitiva
– Si es negativo algunos abogan por la espera de la
maduración fetal
• Etapa 1A2 -1B1 (<2 cm), si lesión visible identificado
– Despliegue paramétrico <1%
• Traquelectomía simple o biopsia de cono grande
• Etapa IB> 2 cm y superior etapa, la quimioterapia -
neoadjuvant (basado patinum) hasta la madurez fetal
Han SN et al Ther Adv Med Oncol. 2013 Jul; 5(4): 211–219.

48. ¿Puede retrasarse el tratamiento de
manera segura?
• Número limitado de casos reportados apoyan
el retraso del tratamiento para la primer etapa
de cáncer cervical escamoso diagnosticada a
< 20 semanas

49. En todos los casos, si se
sospecha de invasión, la
colaboración entre el obstetra y
el oncólogo es muy importante.
Gracias
agw