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“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
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DE MENOR DE EDAD
Por el presente documento, Yo LUCRECIA ARTEAGA VARGAS, Peruana mayor de
edad, identificada con DNI Nº 45633796, con domicilio en la Av. Centenario 391 del
Distrito de Calleria, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali, en pleno,
uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio de la
patria potestad, dispuesto en el artículo 112° del Código de los niños y adolescentes,
decreto ley 26102, y estando todo conforme manifiesto lo siguiente:
En calidad de MADRE RESPONSABLE AUTORIZO a mi menor hija ARYANA
SAHORI PEREZ ARTEAGA, con DNI Nº 74513333, de 14 años de edad, para que
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DE MARZO DEL 2024, en compañía de su padre el Sr. ELOY ERICKSON PEREZ
SARAVIA con DNI N° 23012352.
En consecuencia, asumo y me responsabilizo de todos los riesgos que se pudieran
ocasionar durante el viaje de mi menor hija.
Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorización y en señal de
conformidad procedo a firmar.
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