El documento resume las principales diferencias entre las guías JNC 7 (2003) y JNC 8 (2013) para el tratamiento de la hipertensión arterial. La JNC 8 modifica los medicamentos recomendados de primera línea, cambiando las tiazidas por los IECA, BRA o antagonistas de calcio. También modifica las metas de presión arterial y hace recomendaciones específicas para grupos como personas mayores de 60 años, con enfermedad renal crónica o diabetes.
1. Dr. Ismael Guzmán Melgar
Médico Internista - Cardiólogo
Del JNC 7 (2003) al JNC 8
(2013)
2. Historia de los JNC
JNC 1
• 1977 Diuréticos
JNC 2
• 1980 Diuréticos
JNC 3
• 1984 Diuréticos, BB.
JNC 4
• 1988* Diuréticos, BB, Ca Ant o IECA.
JNC 5
• 1993 Diuréticos o BB.
JNC 6
• 1997 Diuréticos, BB, Ca Ant o IECA
JNC 7
•2003 Diuréticos a la mayoría considerar IECA, BRA, Ca Ant o BB.
JNC 8
•2013 Diuréticos a la mayoría considerar IECA, BRA o Ca
Ant.
3. U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Séptimo Informe del Comité
Nacional sobre Prevención,
Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC 7)
National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program
JAMA 2003;289:2560–71.
5. “Mensajes Clave” JNC 7
5
1. En personas >50 años la PAS >140 mmHg es un
factor de riesgo mucho mas importante que la PAD.
2. El riesgo de Enfermedad Cardiovascular, inicia en
115/75 mmHg y se duplica con cada incremento de
20/10 mmHg; individuos normotensos a la edad de
55 años tienen 90% de riesgo de desarrollar
hipertensión en el resto de su vida.
3. Individuos con PAS 120 – 139 mmHg o PAD 80 –
89 mmHg, debieran considerarse como pre-
hipertensos y requerirán modificaciones de estilo de
vida para prevenir Enf. Cardiovascular.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
6. “Mensajes Clave” JNC 7
6
4. Tiazidas deben ser usadas para la mayoría de
pacientes con HTA no complicada solas o en
combinación. Ciertas condiciones requieren inicio con
otra clase terapéutica como IECA, BRA, BB, CAnt.
5. La mayoria de los pacientes con HTA requeriran >2
antihipertensivos para alcanzar la meta de <140/90 o
<130/80.
6. Si para alcanzar la meta se requiere reducciones de
>20/10mmHg se debe considerar el inicio de 2
medicamentos.
7. El control se alcanzará solo si el paciente esta
motivado.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
7. Clasificación y manejo de la Presion
Arterial en adultos
Clasificación
de PA
PAS*
mmHg
PAD*
mmHg
Modificación
del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico
Sin contraindicaciones
absolutas
Con indicaciones
específicas
Normal <120 y < 80 Estimular
Pre -
hipertensión
120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar
fármacos antihipertensivos.
Fármaco (s) de las
indicaciones
especificas. ‡
Hipertensión
grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la
mayoría de casos. Se puede
considerar ACEI, ARB, BB,
CCB, o la combinación.
Fármacos para
indicaciones
específicas.‡
Se necesitan otros
fármacos
antihipertensivos
(diuréticos, ACEI,
ARB, BB, CCB)
Hipertensión
grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos
fármacos en la mayoría de
casos† (generalmente
diuréticos tiazídicios y ACEI
or ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de presión arterial.
† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipopresión ortostática .
‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
JAMA 2003;289:2560–71.
9. Tópicos sobre los que giran estas guías:
9
1. In adults with hypertension, does initiating
antihypertensive pharmacologic therapy at specific
BP thresholds improve health outcomes?
2. In adults with hypertension, does treatment with
antihypertensive pharmacologic therapy to a
specified BP goal lead to improvements in health
outcomes?
3. In adults with hypertension, do various
antihypertensive drugs or drug classes differ in
comparative benefits and harms on specific health
outcomes?
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
10. Tópicos sobre los que giran estas guías:
10
1. En los adultos con hipertensión, ¿iniciar el
tratamiento farmacológico antihipertensivo en los
umbrales específicos de PA, mejora la incidencia de
puntos duros?
2. En los adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con
la terapia farmacológica anti hipertensiva a un
objetivo de PA especificada conduce a mejores
resultados de puntos duros?
3. En los adultos con hipertensión, ¿varios fármacos
antihipertensivos o clases de fármacos difieren en
beneficios comparativos y los daños sobre la salud
cardiovascular?
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
11. Proceso de Elaboración
11
Se limitó la revisión de evidencia a:
Estudios clínicos Aleatorizados
Se buscó consenso 100% de los
participantes del panel.
Se realizaron recomendaciones con 2/3
de aprobación del panel a excepción de
las Recomendaciones tipo “E” en donde
fueron aprobadas con 75% de consenso.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
13. JNC 7 JNC 8
Tipo de Recomendación
13
Grado de Recomendación de A – E
Grado Tipo de Recomendación
A Recomendación Fuerte:
Existe certeza que el beneficio es sustancial y basado en evidencia.
B Recomendación Moderada:
Existe certeza moderada basada en evidencia que el beneficio es moderado a
sustancial o existe una alta certeza que el beneficio es moderado.
C Recomendación Débil:
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia que existe un pequeño
beneficio.
D Recomendación en Contra:
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia que no existe un beneficio o que los
riesgos sobrepasan al beneficio
E Opinión de Experto:
No están claros los beneficios. No se puede determinar el balance de
riesgo/beneficio, se requiere mas investigación
N No Recomendación a favor o en contra:
Se requiere mas investigación
JAMA 2003;289:2560–71.
14. Formato general del JNC 8
14
1. Mantiene la clasificación de presión del
previo.
2. No hace cambios en las recomendaciones
de estilo de vida.
3. Modifica los medicamentos
recomendados de “primera línea”
4. Modifica las metas de presión y hace
recomendaciones para grupos
específicos.
JNC 7 --> JNC8
15. 1) Iniciar Tratamiento Farmacológico a >60 años
con:
• PAS > 150 mmHg
• PAD > 90 mmHg
La meta es <150/90 mmHg (recomendacion A)
Si se alcanza una meta <140 mmHg sin sintomas no requiere
ajuste
2) Iniciar Tratamiento Farmacológico a <60 años
con:
• PAD > 90mmHg
La meta es <90 mmHg (Recomendación A para 30 – 59 años y
Recomendación E para 18 – 29 años)
15
Realiza 9 Recomendaciones:
JNC 8
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
16. JNC 8
16
Realiza 9 Recomendaciones:
3) Iniciar Tratamiento Farmacológico a < 60 años con:
PAS > 140mmHg
La meta es <140 mmHg (Recomendación E)
4) Iniciar Tratamiento Farmacológico a > 18 años con
IRC:
PAS > 140mmHg
PAD > 90 mmHg
La meta es <140/90 mmHg (Recomendación E)
5) Iniciar Tratamiento Farmacológico a > 18 años con
Diabetes:
PAS > 140mmHg
PAD > 90 mmHg
La meta es <140/90 mmHg (Recomendación E)
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
17. JNC 8
17
Realiza 9 Recomendaciones:
6) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes
que NO son de raza negra debe incluir:
Diurético tipo Tiazida, Antagonistas del Calcio, IECA o BRA.
(Recomendación B)
7) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes
que son de raza negra debe incluir:
Diurético tipo Tiazida o Antagonistas del Calcio.
(Recomendación C)
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
18. JNC 8
18
Realiza 9 Recomendaciones:
8) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes >18
años con IRC debe incluir :
IECA o BRA para mejorar el pronostico renal.
(Recomendación B)
9) El objetivo principal del tratamiento será mantener la
PA en metas:
Si no se alcanza la meta en 1 mes, incrementar dosis o adicionar segunda
droga.
No usar IECA y BRA en combinación.
(Recomendación E)
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
19. Recomendaciones Adicionales
19
Muchos pacientes requerirán tratamiento con mas de
un medicamento para controlar su presión.
Cuando no se logre la meta de PA con la terapia
inicial recomendada, se debe utilizar Tiazida, IECA,
BRA o Calcio antagonista como terapia adicional para
lograr la meta.
No utilizar Beta bloqueadores, Alfa bloqueadores,
Diuréticos de ASA o Ahorradores de potasio como
terapia de primera línea.
Se deben utilizar las dosis de medicamentos
utilizadas en los estudios clínicos que demostraron
beneficio.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
20. Recomendaciones adicionales
20
En pacientes de raza negra con
enfermedad renal, la utilización de IECA o
BRA en primera línea se basa en la
presencia de albuminuria (Recomendación E)
Cambiar a terapia combinada 1 mes
después de la monoterapia si no se
alcanzan las metas con ella.
Recomienda NO combinar BRA + IECA.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
24. Estrategias de Tratamiento
24
JNC 8
Seleccionar una de 3 estrategias de
titulación:
1. Escalar a dosis máxima de monoterapia
antes de combinar.
2. Combinar antes de llegar a dosis
máxima del primer medicamento.
3. Iniciar con terapia combinada en
combinación libre o fija.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
25. Conclusiones:
25
1. Si bien continua recomendando Tiazidas de
primera línea, recomiendan combinación
temprana de hasta 1 mes si fallan en
monoterapia.
2. Deja abierta la recomendación de uso inicial de
la terapia combinada (libre o fija).
3. Recomienda al triple combinación BRA-BCC-
HCTZ.
4. Recomienda de primera línea la utilización de
BRA en enfermos renales.
5. Deja en 3er paso a los Beta bloqueadores.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
34. Opciones terapéuticas en ESC/ESH:
34
IECA´s
Otros
Betabloqueadores
Tiazidas
BRA´s
Calcio antagonistas
IECA´s: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219
JNC 7 --> JNC8
Editor's Notes
Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual
La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipopresión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción.