Este documento trata sobre la gestación múltiple. Define la zigosidad, corionicidad y amnionicidad. Explica las clasificaciones de embarazos múltiples, las complicaciones fetales y maternas, y los criterios para establecer la corionicidad. Finalmente, presenta un caso clínico de parto gemelar cefálico-cefálico con buen resultado.

1. GESTACIÓN
MÚLTIPLE
A propósito de un caso
Beatriz Valencia García
Residente Matrona
UDM Ceuta
bbvg07@Gmail.com

2. Definición y zigosidad
Clasificación
Estadística
Criterios para establecer corionicidad
Complicaciones fetales
Gestación monocorial monoamniótica
Complicaciones maternas
Asistencia al parto
Caso clínico
Bibliografía
ÍNDICE

3. DEFINICIÓN Y ZIGOSIDAD
Es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos. Incidencia en España 1- 2 %
La gestación y el parto múltiple son considerados de alto riesgo
 Zigosidad: Característica de procedencia de
una pareja de gemelos 
Monocigótico: mismo cigoto
Dicigótico: dos cigotos
 Corionicidad: Número de placentas
Todos los bicigóticos son bicoriales
Los monocigóticos  Depende del
momento en el que se divida el cigoto
 Amnionicidad: Número de sacos amnióticos
MZ: Monocigótico
DZ: Dicigótico
MC: Monocorial
DC: Dicorial
MA: Monoamniótico
DA: Diamniótico

4. CLASIFICACIÓN
Embarazo
Múltiple
Monocigótico (25 – 30%)
(Un óvulo fecundado por un
espermatozoide)
Separación posterior a la fecundación
Idénticos
Bicorial – Biamniótica
División cigótica dentro de las 72 primeras horas 
20 – 25%
Monocorial – Biamniótica
División cigótica entre 4 – 8 días  70 – 75%
Monocorial – Monoamniótica
División cigótica entre 8 – 13 días  1 – 2%
Siameses
División cigótica después de 13 días  1/50.000
gestaciones = <1%
Dicigótico (70 – 75%)
(Dos óvulos fecundados por dos
espermatozoides)
Fraternos
Bicorial – Biamniótica 100%

5. ESTADÍSTICA
Ley de Hellin
(Menor incidencia si
mayor número de
gemelos  1/85*n 
n=nº gemelos)
Factoresqueinfluyen
Genética
Embarazo tardío
Multiparidad
Tratamientos de fertilidad
Los embarazos múltiples tienen mayor morbi-mortalidad 
Materna y fetal  10% de toda la morbi-mortalidad perinatal
¿Por qué es importante la zigosidad?
Determina el riesgo de enfermedades genéticas:
• Monocigóticos: Mayor riesgo de malformaciones,
comunicaciones vasculares y mortalidad perinatal
La corionicidad determina el riesgo
de complicaciones gestacionales 
Pronóstico y seguimiento

6. CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD
Dicorial
• Sexo fetal discordante
• 2 masas coriales
• Membrana gruesa
• Signo Lambda
Monocorial
• Sexo fetal idéntico
• 1 masa corial
• Membrana fina
• Signo “T”
Monocorial
Bicorial
Signo Lambda Signo “T”
Signo Lambda 
Patognomónico DC
Signo de la “T” 
Patognomónico MC
Ecografía precoz  Dx Corionicidad  <14SG  11 – 13.6SG

7. COMPLICACIONES FETALES
• MA: Accidentes del cordón
• MC: Circulación compartida por anastomosis vasculares
• MC: Transfusión feto – fetal (TFF)  Grave en el 12%  La complicación más frecuente
• MC: Pérdida gestacional <24SG  5 veces mayor
• MC: Morbimortalidad perinatal global  2 – 3 veces mayor
• MC: CIR selectivo: 2 veces mayor
• MC: Muerte de un gemelo  Riesgo de muerte o secuelas neurológicas del 2º (25 – 40%)
• MC: Proceso de división postzigótica  Riesgo de anomalías estructurales
Asociadas a
Corionicidad
• Prematuridad  Complicación más frecuente en gestaciones múltiples  Mecanismos
fisiopatológicos: Sobredistensión uterina
• Riesgo parto prematuro en gemelar: <37SG: 50% / <34SG: 15-18% / <32SG: 10-12% /
<28SG: 5%
• Riesgo parto prematuro en triple: <35SG: 75% / <32SG: 25-50% / <28SG: 20-30%
Asociadas a
Prematuridad
• Procidencia de cordón
• Malposición / Presentación anómala  Trauma obstétrico
• DPPNI
• Distrés respiratorio
• APGAR bajo
Asociadas a
Complicaciones
del Parto

8. GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA
Gestación de riesgo muy
elevado
A las complicaciones MC se
añaden accidentes de cordón
SeguimientodegestaciónMCMA
Finalización electiva  32SG
(32.1 – 32.6)  Cesárea
Maduración pulmonar 48 – 72h
antes de finalización
Ingreso hospitalario  Control
intensivo BF (TNS, Ecografía,
Doppler)

9. COMPLICACIONES MATERNAS
ComplicacionesMaternas
Hiperemesis gravídica
Edemas por retención hídrica
Estados hipertensivos del
embarazo (x3)
Si + 1FR  Tto profiláctico:
AAS 75 – 150 mg
Anemia
Colestasis intrahepática (x2)
Enfermedad tromboembólica
Si + 2FR  Tto profiláctico:
HBPM
Edema agudo de pulmón Balance hídrico estricto
Hemorragia obstétrica Reserva de sangre cruzada
Hígado graso agudo del embarazo
Mortalidad materna  x 2,5
Complicaciones  FR
- Hormonales
- Hemodinámicos
- Mecánicos
Tratamientos fertilidad 
Edad avanzada
Complicaciones implican:
- Hospitalización
- Inmovilización
- Fluidoterapia
- Tto tocolítico
- Tto corticosteroides
Más frecuentes  Gestación
+ Parto + Puerperio

10. ASISTENCIA AL PARTORecomendaciones
En paritorio – quirófano
polivalente
Ecógrafo disponible en sala
en expulsivo
Equipo médico presente en el
parto: matrona, obstetras,
anestesiólogo, neonatólogo(s)
Reserva de sangre:
(2 concentrados hematíes)
Comprobar estática fetal al
ingreso  Ecografía
Elección de la vía
del parto
Nº Fetos
Amnionicidad
Estática fetal
Edad
Gestacional
PFE
La vía vaginal selectiva no incrementa
el riesgo de morbimortalidad fetal ni
materna
Cuando se intenta un parto vaginal, la
posibilidad de acabar en cesárea es del
40% y la probabilidad de cesárea en el
2º gemelo es del 5%

11. ASISTENCIA AL PARTO (2)
<32SG o PFE <1500g
• Ambos cefálica  Vaginal
• Uno o los dos NO cefálica 
Cesárea electiva 
Excepto fetos no viables
• Individualizar siempre
>=32SG o PFE >1500g
• Ambos cefálica  Vaginal
• 1º Cefálica / 2º No cefálica 
Vaginal
Indicaciones de
cesárea electiva
• Gemelos monoamnióticos
• Gestaciones >=3 fetos
• 1º No cefálica
• Patología materna, fetal o
placentaria
• 2º feto más grande, sobre
todo en no cefálica  Según
criterio del equipo
• Sospecha de PBF
• Imposibilidad de
monitorización correcta

12. ASISTENCIA AL PARTO (3)
Diferentes presentaciones fetales en gestaciones gemelares

13. ASISTENCIA AL PARTO (4)Conduccióndelparto
Monitorización continua y
simultánea de ambos fetos
Si hipodinamia  Oxitocina
Analgesia  Epidural
Si VE / VI + GE 
Relajación uterina
Tras nacimiento del 1º  Pinzar cordón  Comprobar
presentación del 2º  Mantener bolsa íntegra
En MC  Pinzamiento inmediato  Menor riesgo de
fenómenos agudos por transfusión del 2º gemelo
En transversa u oblicua  Bajo eco  VE (VI+GE)
Presentación en 1er Plano  Amniorresis
Mantener RCTG durante el expulsivo del 2º
Si fracaso de maniobras o RPBF  Cesárea
Expulsivo

14. ASISTENCIA AL PARTO (5)
Margen de tiempo entre los 2 partos: Se recomienda actitud conservadora. Sin sospecha de PBF  Actitud
no activa  Las intervenciones aumentan el riesgo de distocias graves, sobre todo en fetos PEG y podálica
 Condiciones VI + GE:
• >32SG y PFE >1500g
• Bolsa íntegra
• Relajación uterina
• 2º feto con PFE no
superior al 25% del 1º
 Alumbramiento:
(Mayor riesgo a atonía uterina por sobredistensión):
• Alumbramiento dirigido del 2º gemelo
• Comprobar integridad de anejos ovulares
• Si duda  Revisión manual de cavidad uterina +
ATB IV profiláctico
• Oxitocina 10UI post alumbramiento
• PC: SF 0.9% 500ml + Oxitocina 10UI
• Si atonía uterina  Seguir protocolo de atonía
• Previsión de necesidad de hemoderivados (reserva
al ingreso)

15. CASO CLÍNICO
Anamnesis  Ingreso  Finalización
• 27 años
• G4P3 (MAPE 39SG)
• Gestación gemelar: MC – BA
• 36+5 SG – ENC
• A Positivo
• EGB: Negativo
• Serología infecciosa: Negativa
• Hgb: 11.4 g/dl
• Ingreso previo por APP a las
34SG  Maduración pulmonar
completada + uteroinhibición
• Ingreso por pródromos de parto
(16/10/19)
• No RPM
• Libre evolución 24h
• ECO  Dx MC – BA
• Presentación  Ambos cefálica
• TV: Cx posterior, B50%, permeable a
2 dedos. SES.
• RCTG: Patrón reactivo. Presencia de
ascensos, ausencia de descensos en
ambos. LB: 130 – 140 lpm
• DU: Irregular. 3c/10’
• TA: 111/63 mmHg
• Se decide inducción del parto
(17/10/19)
• Confirmar reserva hemoderivados
• RCTG continuo
• Monitorización materna
• RAM 1er gemelo (9:40h)
• Oxitocina (10h)
• Epidural (11:10h)
• Parto eutócico 1er gemelo (12:43h)
 Varón, 2390g, 9/10/10
• Pinzamiento cordón temprano
• Comprobar presentación cefálica 2º
gemelo
• RAM 2º gemelo
• Parto eutócico 2º gemelo (12:45h) 
Varón, 2690g, 9/10/10
• Pinzamiento 2º cordón
• Manejo activo del alumbramiento

16. CASO CLÍNICO (2)

17. CASO CLÍNICO (3)

18. CASO CLÍNICO (4)

19. CASO CLÍNICO (5)

20. CASO CLÍNICO (6)

21. CASO CLÍNICO (7)

22. BIBLIOGRAFÍA
Protocolo Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples – HU Clinic – Barcelona 2015
Protocolo Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples – SEGO
P., D. G. (2014) Embarazo gemelar. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de
ginecología y obstetricia. Clínica Las Condes., 964 – 971
Bonney, E., Medha Rathod, Kelly Cohen, & Emma Ferriman. (2013). Twin pregnancy.
Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 23:6, 165 – 170
Bush, M., & Pernoll, M. (2014) Embarazo múltiple. En A. H. De Cherney, L. Nathan, N. Laufer, &
A. S. Roman, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos (19th ed., 301 – 309). Mc Graw Hill
Dalya Alhamdan, M. S. (2009). Diagnosing twins in early pregnancy. Best practice & research clinical
obstetrics and gynaecology 23. Elsevier, 453 – 461