Urgencias - Síndrome de aplastamiento

2. PREGUNTAS A RESOLVER
1. ¿Que es una lesión por
aplastamiento y un síndrome de
aplastamiento?
2. ¿Cuál es el manejo
intrahospitalario del síndrome
de aplastamiento?

4. DEFINICIONES
LESIÓN POR
APLASTAMIENTO
• Una parte del
cuerpo se somete
a un alto grado de
fuerza o presión,
usualmente entre
dos objetos
pesados o
inmóviles.
SÍNDROME
COMPARTIMENTAL
• Aumento de la
presión dentro de
un espacio
confinado que
conduce a un
compromiso
microvascular y
muerte celular
como resultado de
la hipoxia.
SÍNDROME DE
APLASTAMIENTO
• Manifestación
sistémica de la
rabdomiolisis,
posterior a la
liberación de la
presión o
aplastamiento del
musculo
esquelético,
resultante en
shock, falla renal
aguda y otros
síntomas.
1. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 8. Bomb, Blast, and Crush
Injuries

5. EPIDEMIOLOGÍA
Predominio de extremidades
Incidencia 2- 25%
30 - 50% rabdomiólisis traumática
Dos escenarios
Situaciones individuales Desastres
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7. FISIOPATOLOGÍA

8. EFECTOS RENALES
Lesión
muscular
Aumento del
Ca
extracelular
Aumento de la
lesión y
muerte celular
Acumulación
K, fosfato,
mioglobina,
CPK, y urato
Haptoglobina
se une
mioglobina
Capacidad
saturada
Mioglobina
Daña el riñón
Daño de
membranas
celulares
Depleción de
volumen
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9. Traducido y modificado de:
JMAJ 48(7): 341 - 352, 2005

10. Traducido y modificado de:
JMAJ 48(7): 341 - 352, 2005

11. EFECTOS CARDIOVASCULARES
Choque
hipovolémico.
• Causa más común de
muerte después de la
lesión por aplastamiento
(66%).
• Inestabilidad cardíaca
Hiperpotasemia y la
acidosis
• Arritmias y paro
• Segunda causa más
común de muertes
tempranas después de
la lesión por
aplastamiento
Hipocalcemia
• Estiramiento de la pared
celular
• Afluencia de sodio y
de calcio en la célula.
• Reperfusión
• Influjo de calcio en las
células.

12. EFECTOS RESPIRATORIOS
• Fracturas costales, neumotórax, hemotórax, asfixia
traumática, contusión pulmonar.
• Pueden no ser evidentes
Secundarias al trauma asociado.
• Varios días postextricación.
Neumonía
• Liberación de mediadores inflamatorios
• Traumatismo directo.
SDRA
• Hipoxia, hipercapnia, taquicardia y petequias en el pecho /
cuello
• 2-3 días después
Embolia grasa
• LEV
Edema pulmonar

13. SÍNDROME DE REPERFUSIÓN
Restauración del
flujo sanguíneo.
Exacerbación de
la disfunción
celular
Activación
plaquetaria,
complemento y
quimiotácticos
Respuesta
inflamatoria
Manifestaciones
locales
Sistémicas
• Hipotensión ,
hipovolemia,
depresión miocárdica,
hiperK y acidosis
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14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

15. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
“Las cinco P”
Pain: dolor
fuera de
proporción con
los hallazgos.
Parestesia
(anestesia).
Estiramiento
Pasivo de los
músculos en el
compartimento
afectado.
Presión
palpable en el
compartimento
afectado.
Pulso ausente,
a menudo sólo
en las últimas
etapas.
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16. HIPOVOLEMIA
Ausencia
de la
ingesta de
líquidos
Pérdidas
en curso
Tercer
espacio
(SCA)
Reperfusió
n
UpToDate 2014 - Crushrelated acute kidney injury (acute renal failure) - Raymond Vanholder, MD Mehmet S

17. ORINA HIPERPIGMENTADA
Cilindros granulosos pigmentados
Rojo, marrón o negro
Mioglob
ina
Claro
ATN TFG disminuida
Administración
preventiva de
LEV
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18. INSUFICIENCIA RENAL
Variable
• Leve aumento
en la
concentración
de creatinina
• AKI oligúrica
Gravedad de
la lesión
Presencia o
ausencia de
depleción de
volumen
Comorbilidad
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19. MANEJO PREVENTIVO

20. Traducido y modificado de: Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i60–i67 doi: 10.1093/ndt/gfr729

21. Arch Intern Med. 1984;144(2):277.
J Bone Joint Surg Am. 1986;68(3):414.
J Am Soc Nephrol. 2004;15(7):1862.

22. TERAPIA PREVENTIVA
Menos eficaz
después 6 - 12
horas
LEV y la tasa de
reposición
óptima no
claros.
SSN en lugar de bicarbonato
Disponibilidad Eficacia
Soluciones con
potasio están
contraindicadas
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23. Traducido y modificado de: Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i60–i67 doi: 10.1093/ndt/gfr729

24. BICARBONATO
Generalidades
• Alcalinizar la orina (PH >6.5)
• Limitada por las circunstancias logísticas
• Riesgo de contaminación y error en la preparación
• Previene la precipitación de hemoproteínas, pigmentos y del ácido
úrico
Esquemas
• SSN 1 Lt alternado con 1 Lt de SSN + 50 mEq NaHCO3
• SSN 2 Lts alternado con 1 Lt de SSN+ 50 mEq NaHCO3
500 mL/hora por las primeras 24 horas
200 – 300 mEq de NaHCO3 por día
pH arterial no > 7.5.
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Pocos estudios clínicos que
avalen los resultados de estudios
bioquímicos

25. MANITOL
No hay consenso
NUNCA EN
OLIGOANURIA
Dosis de prueba
• 60 ml de manitol al 20% IV
de 3-5 min
• Aumento en la producción de
orina de 30 a 50 ml/hora
• Si no descontinuar
1 - 2 g/kg/día a una
velocidad de 5 g/hora
50 ml de manitol al 20%
por cada Lt de SSN
Suspender si no se
obtiene una diuresis de
200-300 ml/hora
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27. Traducido y modificado de: J Trauma. 2004;56:1191–
1196.
UCI de trauma por 5 años
(enero 97 – sep 02) BIC/MAN
a criterio del tratante
2083 ingresos a UCI
382 (19%) pctes con CK
mayor que 5.000 U/L
desarrollaron de RF
143 de 1.701 (8%) pacientes
con menos de CK 5.000 U / l
(p <0,0001).

28. META DE GASTO URINARIO
Aprox 200 - 300 ml/hora
Asegurar perfusión renal y para lavar
partículas obstructivas
Seguimiento estrecho
LEV hasta la desaparición de mioglobinuria
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29. VOLUMEN TOTAL
Individualizado
Desastre
caótico
manejo menos
energético
Máximo de 6
litros de
líquido al día
Víctimas
propensas a la
insuficiencia
cardíaca.
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30. CALCIO
Sólo para la
hipocalcemia
sintomática
Hiperpotasemia
grave
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31. DIURÉTICOS DE ASA
NO tienen ningún
impacto en el resultado
de IRA
Pueden empeorar la
hipocalcemia
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32. ENFOQUE ESPECÍFICO PARA
PACIENTES CON SÍNDROME DE
APLASTAMIENTO

33. Todas las víctimas del
desastre a están en
riesgo
Oliguria, orina
hiperpigmentada,
hipertensión, edema,
disnea, náuseas y
vómitos sugieren IRA
Evaluar las extremidades
traumatizadas
• Síndrome compartimental
Examen físico cuidadoso
• Taquicardia ≥120/min
• Coloración anormal de la orina
• Leucocitos ≥18.000/mm3
• Hiperpotasemia ≥5 mmol/L
HACER SEGUMIENTO DE TODAS LAS VÍCTIMAS DE
DESASTRES , INCLUSO AQUELLOS CON LESIONES
LEVES, EN BUSQUEDA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
DEL SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i28–i35

34. REVISE TODAS LAS INFUSIONES DE FLUIDOS.
EVITAR LAS SOLUCIONES QUE CONTENGAN
POTASIO.
Por lo tanto,
compruebe el tipo de
líquido en la admisión
Reemplace las
soluciones que
contengan potasio
Si no se dieron
líquidos, iniciar LEV
isotónicos
Añadir bicarbonato
OJO
Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i28–i35

35. DETERMINAR LOS NIVELES DE POTASIO EN SUERO
TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE.
Lab no disponibles o retrasado utilizar el ISTAT
Realizar un EKG para detectar la hiperpotasemia.
Ausencia de anomalías en el ECG no excluye la
hiperpotasemia
En condiciones caóticas y de emergencia, el tratamiento de
estos hallazgos como hiperpotasemia hasta que se
demuestre lo contrario.
Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i28–i35

36. TRATAR LA HIPERPOTASEMIA INMEDIATAMENTE Y
TOMAR MEDIDAS URGENTES , SEGUIDO DE LAS
INTERVENCIONES DE SEGUNDA LÍNEA MÁS
DEFINITIVAS.
Medidas
urgentes
Gluconato de
calcio
Solución
polarizante
NaHCO3
Beta 2 agonistas.
Medidas de
segunda línea
Diálisis
Kayexalate
Hemodiálisis
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37. DESPUÉS DE EXCLUIR SANGRADO URETRAL Y / O
LACERACIÓN, INSERTE UNA SONDA VESICAL A
TODAS LAS VÍCTIMAS DE APLASTAMIENTO PARA
SEGUIR EL GASTO URINARIO.
Sonda
vesical
Control de
ingresos y
egresos
Oligoanúria
Función
renal
normal
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38. VÍCTIMAS EN OLIGURIA, PUEDEN VERSE
SOBRECARGADOS DE VOLUMEN, RESTRINGIR LA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS E INICIAR
ULTRAFILTRACIÓN CON O SIN DIÁLISIS
• Hipertensión y edema pulmonar
grave
• Iniciar ultrafiltración tan pronto
como sea posible
Hipervolemia
La hemodiálisis es el
tratamiento preferido
Nephrol Dial Transplant (2012) 27 [Suppl 1]: i28–i35

39. TRATAMIENTO DE IRA
ESTABLECIDA
La diálisis se inicia
para las indicaciones
habituales
• Sobrecarga de
volumen
• Hiperpotasemia
• Acidosis grave
• Uremia.
Hemodiálisi
s
intermitente• Es más eficiente en
la eliminación de
potasio
Diálisis
peritoneal
• Difícil de realizar en
caso de trauma
torácico o abdominal
• No trata
adecuadamente la
hiperpotasemia y
otras anomalías
• Problemas logísticos
Diálisis
continuas
• Limitaciones
técnicas
• Sólo un paciente por
máquina
• Anticoagulación
continua puede
aumentar la
tendencia de
sangrado
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40. Capurganá - Colombia