Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez en el directo online 'Anticoagulación y empleo correcto de anticoagulantes directos en el paciente complejo', celebrado en la Casa del Corazón el 27 de abril de 2021

1. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
“TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES
CON FA E ICP: ¿ESTÁ TODO CLARO?”
“Anticoagulación y empleo correcto de anticoagulantes directos en el paciente complejo”
Dr. José Luis Ferreiro
Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL; L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Unidad de Cardiología Intervencionista - Laboratorio de Investigación Traslacional en Trombosis

2. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
CONFLICTOS DE INTERÉS
• Honorarios por ponencias:
– Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim; Bristol-Myers
Squibb; Ferrer
• Consultorías:
– AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer, Boston Scientific, Pfizer, Boehringer Ingelheim; Daiichi Sankyo,Inc; Bristol-Myers
Squibb
• Becas investigación:
– AstraZeneca

3. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
ÍNDICE
• Repaso de la evidencia y las recomendaciones de las GPC
• Aspectos controvertidos
o Duración triple terapia
o Uso de inhibidores potentes P2Y12
o Terapia antitrombótica a largo plazo
o Riesgo de sangrado: AAS vs. Clopidogrel
o Dosis de ACODs

4. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
REPASO DE LA EVIDENCIA Y LAS
RECOMENDACIONES DE LAS GPC

5. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Ruiz-Nodar JM & Ferreiro JL. REC Interv Cardiol. 2019;1:41-50

6. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40-87-165 Angiolillo DJ et al. Circulation. 2018;138:527-36
COMPLEX SCENARIO: CONSENSUS?
ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES

7. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381:1107-15
TRIPLE VS. DOUBLE THERAPY (CLOPIDOGREL + OAC)

8. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Gibson CM et al. N Engl J Med. 2016;375:1131-41. Cannon CP et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-24.
Vranckx P et al. Lancet. 2019;394:1335-43
Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509-24
No statistical power to assess atherothrombotic endpoints
Overall conclusion: Strategies based on DOAC therapy are safer
Criticism: no DT with VKA (except AUGUSTUS), duration of TT, low-risk patients...
RCTS WITH DOACS IN PATIENTS WITH AF + PCI/ACS

9. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
AUGUSTUS TRIAL: TRIPLE VS. DUAL THERAPY
Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509-24

10. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
AUGUSTUS TRIAL: APIXABAN VS. VKA
Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509-24
Relevant: DOACs (apixaban) are safer than VKA in triple and dual antithrombotic therapy

11. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
COMPLEX SCENARIO: CONSENSUS?
ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES
Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40-87-165
Hindricks G et al. Eur Heart J. 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
Angiolillo DJ et al. Circulation. 2018;138:527-36
Angiolillo DJ et al. Circulation. 2021;143:583-96
ATRIAL FIBRILLATION GUIDELINES

12. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
ASPECTOS CONTROVERTIDOS

13. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Denmark nationwide registry (n=11,480)
Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding
TRIPLE THERAPY AND BLEEDING RISK
Lamberts M et al. Circulation. 2012;126:1185-93

14. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TRIPLE OR DUAL THERAPY: META-ANALYSIS
META-ANALYSIS (ACOD TRIALS IN AF-PCI)
Triple is here to stay…it simply gets shrinked.
Gargiulo G et al. Eur Heart J. 2019; 40:3757-67

15. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Lugo LM and Ferreiro JL. Rev Esp Cardiol Supl. 2019;18(A):27-33
DAPT VS. ASA + OAC IN PCI
Secemsky EA et al. Am J Cardiol. 2015;1678-84
DAPT AND EARLY ISCHEMIC EVENTS
184 ST from PROTECT studies (n=9,727)

16. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TRIPLE OR DUAL THERAPY?: EARLY AND LATE EVENTS
Severe Bleeding and Ischemic Outcomes
Randomization to 30 Days
Severe Bleeding and Ischemic Outcomes
30 Days to 6 Months
Alexander JH et al. Circulation. 2020;141:1618-27
Is 1 week of triple therapy enough in most ACS patients?

17. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
USE OF POTENT P2Y12 ANTAGONISTS
Sarafoff N et al. J Am Coll Cardiol 2013
DES patients with chronic OAC
PCI and chronic OAC
Verlinden NJ et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2017
Collet JP et al. Eur Heart J. 2020
Hindricks G et al. Eur Heart J. 2020
Angiolillo DJ et al. Circulation. 2021
North-American 2021 Consensus

18. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
RISK OF BLEEDING: ASPIRIN VS. CLOPIDOGREL
Meta-analysis P2Y12 inh vs. Aspirin
in patients with aterosclerosis (n=42,108)
CAPRIE trial (n=19,185)
8.7%† RRR
(p=0.043)
AAS 325mg, PPIs?
CAPRIE steering committee. Lancet. 1996;348:1329-39 Chiarito M et al. Lancet. 2020;395:1487-95

19. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
LONG-TERM OAC + APT?
Lamberts M et al. Circulation. 2014;129:1577-85
Denmark nationwide registry (n=8,700)
Mean follow-up: 3.3 years
Risk of MI / coronary death Risk of bleeding
Scarce and weak evidence for combinations of antithrombotic agents at long-term…

20. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Yasuda S et al. N Engl J Med. 2019;381:1103-13
AVOIDING ANTIPLATELET THERAPY AT LONG TERM?

21. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
Yasuda S et al. N Engl J Med. 2019;381:1103-13
AVOIDING ANTIPLATELET THERAPY AT LONG TERM?
Some concerns: prior PCI 70.6%, population selection, timing from index event to enrolment…
What about high-risk patients?

22. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
DOSING ISSUES WITH DOACS AND OUTCOMES
Yao X et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90.
US database: 14,865 patients
Camm AJ et al. Presented at ESC Congress. Munich,2018
GARFIELD-AF Registry: Newly-diagnosed AF
Inappropriate dosing has an impact on clinical outcomes

23. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
CONCLUSIONES
• Aspectos más claros
– Individualizar con balance cuidadoso de riesgos: isquémico, tromboembólico y hemorrágico
– ACODs son más seguros que AVKs tanto en triple como en doble terapia antitrombótica
• Diseño del ensayo AUGUSTUS (apixabán)
• Importante: dosis adecuadas
– Triple terapia: el mínimo tiempo estrictamente necesario
• Aspectos menos claros
– Duración triple terapia: entre 1 semana (según guías) y 1 mes (p.ej. SCA)
• Doble terapia inmediatamente tras ICP si muy alto riesgo de sangrado
– Uso de inhibidores potentes P2Y12: evitar generalmente como parte de triple terapia
• Falta evidencia sobre uso en doble terapia
– Doble terapia antitrombótica: ACO + ¿AAS o clopidogrel?
– Necesidad de antiagregante además de ACO 1 año tras el ICP: individualizar

24. Tratamiento antitrombótico en pacientes con
FA e ICP: ¿está todo claro? Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
GRACIAS POR SU ATENCIÓN