TEMA XI.pptx del curso..................................

• Describir las motivaciones y el diseño de los estudios
observacionales.
• Exponer los orígenes de los métodos de investigación, incluidos
los casos clínicos, las series de casos y los estudios ecológicos.
• Describir el diseño del estudio transversal y su importancia.
• Analizar los estudios de casos y controles , incluyendo la
selección de casos y controles.
LOGRO DE LA SESIÓN
Estudios observacionales
22/04/2024
walterprudencio@upeu.edu.pe 2

Estudios Observacionales
22/04/2024
• ¿cómo se diseñan y se llevan a cabo estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de las enfermedades humanas?
• Si organizamos una intervención preventiva ¿cómo saber si resultará efectiva? Este tipo de estudios son fundamentales tanto en la medicina
clínica como en la práctica de la salud pública.
• «¿Debo tomar aspirina infantil para prevenir
enfermedades cardiovasculares?»
• «¿Realmente necesito realizarme mamografías con
regularidad para la detección temprana del cáncer de
mama?»
• «¿Cuál es la lectura de presión arterial más alta que
aceptará antes de recetarme medicamentos para
reducir mi presión sanguínea?»
• Una mujer que tiene un hijo con una malformación
congénita puede preguntar: «¿Por qué ha sucedido? ¿Es
por algo que hice durante el embarazo? Si me quedo
embarazada nuevamente, ¿es probable que mi nuevo
hijo también tenga una malformación?»
• Por ejemplo, Alton Ochsner, el famoso cirujano,
señaló que prácticamente todos los pacientes a los
que operó de cáncer de pulmón eran fumadores; esta
observación le llevó a sugerir que el tabaquismo tenía
una relación causal con el desarrollo de cáncer de
pulmón y le indicó la necesidad de aclarar la
naturaleza de esta relación mediante estudios
llevados a cabo de forma rigurosa en poblaciones
humanas definidas.
los pacientes y sus familias a menudo plantean preguntas La observación de la practica clinica diaria

22/04/2024
• En consecuencia, la comprensión de los tipos de diseño de
los estudios que se utilizan para la investigación de la
etiología y la identificación de factores de riesgo, junto con
una apreciación de los problemas metodológicos implicados
en tales estudios, son fundamentales tanto para la medicina
clínica como para la práctica de la salud pública.

22/04/2024

22/04/2024
Estudios
Observacionales
Casos clínicos y series de casos
• Quizás uno de los orígenes más comunes y
tempranos de las investigaciones médicas es
la observación cuidadosa por parte de los
médicos y otros proveedores de atención
médica de lo que ven durante su práctica
clínica.
• Dichas observaciones a nivel individual
pueden documentarse en un caso clínico,
que describe un fenómeno clínico particular
en un solo paciente, o en una serie de casos,
que describe más de un paciente con
problemas similares.
• El objetivo principal de los casos clínicos y
las series de casos es proporcionar una
descripción completa y detallada de los
casos bajo observación.
• Esto permite a otros médicos identificar y
potencialmente comunicar casos similares de
su práctica, especialmente cuando
comparten características clínicas específicas
o geográficas.
Coll-Vela Liz E. De, Zamudio-Aquise Mariela K., Nuñez-Paucar Héctor, Bernal-Mancilla Raúl R., Schult-Montoya Sandra C.,
Ccorahua-De La Paz Manuel et al . Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños: serie de casos en un
hospital pediátrico de Perú. Rev. perú. med. exp. salud publica [Internet]. 2020 Jul [citado 2022 Abr 15] ; 37( 3 ): 559-565.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342020000300559&lng=es.
http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2020.373.6126.

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Estudios
Observacionales
• Por ejemplo, 2015 fue testigo de un brote del virus
Zika en América Latina.
• El virus Zika es un flavivirus transmitido por
mosquitos Aedes, más comúnmente Aedes aegypti
y posiblemente Aedes albopictus, y originalmente
aislado de un mono rhesus en el bosque Zika en
Uganda en 1947.
• A principios de 2016, después de un número
creciente de bebés nacidos con microcefalia en áreas
afectadas por el virus Zika, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention)
publicaron una serie de casos descriptivos de Brasil
sobre la posible asociación entre la infección por el
virus del Zika y la microcefalia, una patología
caracterizada porque la cabeza del lactante es
significativamente más pequeña de lo esperado,
posiblemente debido a un desarrollo cerebral
incompleto.
Possible Association Between Zika Virus Infection and
Microcephaly — Brazil, 2015 Weekly / January 29, 2016 /
65(3);59–62
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6503e2.htm

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Estudios
Observacionales
• Se publicó otro caso clínico sobre la
descendencia de una mujer eslovena que
vivía y trabajaba en Brasil y se quedó
embarazada en febrero de 2015.
• La paciente presentó un cuadro con fiebre
alta, seguida de dolor musculoesquelético
y retroocular intenso, y una erupción
maculopapular pruriginosa generalizada.
• No se realizaron pruebas virológicas para
detectar el virus del Zika.
• Regresó a Europa en la semana 28 de
gestación, cuando las imágenes ecográficas
mostraron anomalías fetales.
• El embarazo finalizó en la semana 32 de
gestación a petición de la madre, tras la
aprobación de los comités éticos nacionales
e institucionales, y se aisló el virus Zika en
el tejido cerebral fetal.

22/04/2024
• A pesar del hecho de que
los casos clínicos y las series
de casos son de naturaleza
meramente descriptiva, sin
un grupo de referencia para
hacer una comparación
estricta, las series de casos
brasileñas fueron
fundamentales para el
desarrollo de las directrices
de los CDC para la
evaluación y la petición de
pruebas, por parte de los
profesionales sanitarios, de
lactantes cuyas madres
viajaron o residieron en un
área con transmisión
continua del virus Zika
durante sus embarazos.
Directrices provisionales para la
evaluación y solicitud de pruebas de
los lactantes cuyas madres viajaron o
residieron en un área con transmisión
continua del virus Zika durante sus
embarazos. (Modificado de Staples JE,
Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim
guidelines for the evaluation and
testing of infants with possible
congenital Zika virus infection—
United States, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2016;65:63–67.)

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Casos clínicos y series de casos Estudios
Observacionales
Mapa mundial de zonas con riesgo de virus Zika. (De Centers for Disease Control and Prevention).
https://wwwnc.cdc.gov/travel/files/zika-areas-ofrisk.

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 Los casos clínicos y las series de casos son
herramientas clave para generar hipótesis,
especialmente cuando son simples, de bajo
costo y fáciles de llevar a cabo en entornos
clínicos de gran actividad.
 Sin embargo, la falta de un grupo de
comparación es una desventaja importante.
 Además, la validez externa (generalización)
es limitada, dada la selección sesgada de
casos (todos identificados en la práctica
clínica).
 Por último, cualquier asociación observada
en un caso clínico o en una serie de casos
puede verse influida por factores de
confusión potencialmente no medidos sin el
conocimiento de los investigadores.
Casos clínicos y series de casos Estudios
Observacionales

22/04/2024
Estudios ecológicos
• El primer abordaje para determinar si existe una
asociación puede ser el estudio de las características del
grupo, los llamados estudios ecológicos.
• La figura muestra la correlación entre el nivel de
consumo de chocolate de cada país y su número de
premios Nobel per cápita.
• En esta figura, cada punto representa un país diferente.
Como se desprende de esta figura, cuanto mayor es el
consumo promedio de chocolate en un país, mayor es el
número de premios Nobel per cápita.
• Se cree que el chocolate, rico en flavonoides dietéticos,
mejora la función cognitiva y reduce el riesgo de
demencia.
• Por lo tanto, podríamos sentirnos tentados a concluir que
el consumo de chocolate puede ser un factor causal para
obtener un premio Nobel.
• ¿Cuál es el problema de sacar tal conclusión de este
tipo de estudio?
• Considere a Suiza, por ejemplo, que tiene el mayor
número de premios Nobel per cápita y el mayor
consumo promedio de chocolate.
Estudios
Observacionales
Correlación entre el consumo anual per cápita de chocolate de los países y el número de premios Nobel
por cada 10 millones de habitantes. (De Messerli FH. Chocolate consumption, cognitive function, and
Nobel laureates. N Engl J Med. 2012;367:1562–1564.)

22/04/2024
Correlación entre el consumo anual per cápita
de chocolate de los países y el número de
premios Nobel por cada 10 millones de
habitantes. (De Messerli FH. Chocolate
consumption, cognitive function, and Nobel
laureates. N Engl J Med. 2012;367:1562–1564.)
• El problema es que no sabemos si las personas que
ganaron el premio Nobel en ese país realmente
consumían una cantidad elevada de chocolate.
• Todo lo que conocemos son valores promedio del
consumo de chocolate y el número de premios Nobel
per cápita en cada país.
• De hecho, se podría argumentar que, dado el mismo
contexto general, es posible que aquellos que ganaron
el Premio Nobel comieran muy poco chocolate.
• La figura sola no revela si esto pudiera ser cierto; en
efecto, los individuos en cada país se caracterizan por
las cifras promedio (nivel de consumo y premios
Nobel per cápita) para ese país.
• No se tiene en cuenta la variabilidad entre individuos
en ese país con respecto al consumo de chocolate.
• Este problema se llama falacia ecológica: podemos
atribuir a los miembros de un grupo algunas
características que, de hecho, no poseen como
individuos.
• Este problema surge en un estudio ecológico porque
los datos solo están disponibles para grupos; no
tenemos datos de exposición y resultados para cada
individuo en la población.

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Estudios
Observacionales

22/04/2024
• La tabla muestra los datos de un estudio en el norte de California que explora la posible relación entre la
exposición prenatal a la gripe durante un brote de gripe y el desarrollo posterior de leucemia linfocítica
aguda en los niños.
Tasas brutas anuales promedio de incidencia y riesgos relativos de leucemia linfocítica aguda por cohorte y trimestre de exposición
a la influenza para niños menores de 5 años, San Francisco/Oakland (1969–1973)
Modificado de Austin DF, Karp S, Dworsky R, et al . Exceso de leucemia en cohortes de niños nacidos después de epidemias de influenza. Am J Epidemiol . 1977; 10:77–83.

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• ¿Cuál es el problema? Los propios autores declararon: La asociación observada es entre el embarazo
durante una epidemia de gripe y la leucemia subsiguiente en el fruto de dicha gestación.
• No se sabe si las madres de alguno de estos niños realmente sufrieron la gripe durante su embarazo
• Lo que nos falta son datos individuales sobre la exposición (infección gripal).
• Uno podría preguntarse, ¿por qué los investigadores no obtuvieron los datos de exposición
necesarios? La razón probable es que los investigadores emplearon certificados de nacimiento y datos de
un registro de cáncer; ya que ambos tipos de datos son relativamente fáciles de obtener.
• Este enfoque no requirió seguimiento de los niños y contacto directo con sujetos individuales.
• Si nos impresionan estos datos ecológicos, podríamos querer realizar un estudio diseñado
específicamente para explorar la posible relación entre la gripe prenatal y la leucemia.
• Sin embargo, tal estudio probablemente sería mucho más difícil y más costoso de realizar.
• En vista de estos problemas, ¿son valiosos los estudios ecológicos?
• Sí, ya que pueden sugerir vías de investigación que pueden ser prometedoras para arrojar luz sobre las
relaciones etiológicas. En sí mismos, sin embargo, no demuestran de manera concluyente que exista una
verdadera asociación.

22/04/2024
•En vista de estos problemas, ¿son valiosos
los estudios ecológicos?
• Sí, ya que pueden sugerir vías de investigación que pueden ser
prometedoras para arrojar luz sobre las relaciones etiológicas. En
sí mismos, sin embargo, no demuestran de manera concluyente
que exista una verdadera asociación.

22/04/2024
Estudios transversales
• Supongamos que estamos interesados en la posible relación entre el aumento del nivel de colesterol sérico
(la exposición) y la evidencia electrocardiográfica (ECG) de arteriopatía coronaria (AC, la enfermedad).
• En cada participante de la población estudiada determinamos el nivel de colesterol sérico y realizamos un
ECG para detectar la presencia de AC. La presencia de AC define un caso prevalente.
• Este tipo de diseño de estudio se denomina estudio transversal porque la exposición y el resultado de la
enfermedad se determinan simultáneamente para cada participante del estudio; es como si estuviéramos
viendo una instantánea de la población en un momento determinado.
• Otra forma de describir un estudio transversal es imaginar que hemos seccionado una porción de la
población, capturando niveles de colesterol y evidencia de AC al mismo tiempo.
• Se debe tener en cuenta que, en este tipo de enfoque, los casos de enfermedad que identificamos son casos
prevalentes de la enfermedad en cuestión (razón por la cual un estudio transversal también se denomina
«estudio de prevalencia»), porque sabemos que existían en el momento del estudio, pero no sabemos su
duración (el intervalo entre el inicio de la enfermedad y el «momento actual»), o si la exposición ocurrió
antes del resultado.
• La imposibilidad de determinar una secuencia temporal de «exposición-enfermedad» puede resultar en un
sesgo temporal cuando es la enfermedad la que causa la exposición.

22/04/2024
• Por ejemplo, los casos prevalentes de AC pueden participar en
actividades físicas de ocio más a menudo que los sujetos normales, ya
que la aparición de un episodio agudo de AC puede hacer que los
médicos recomienden el ejercicio físico a sus pacientes con AC, un
fenómeno que también se conoce como «causalidad inversa».
• (Sin embargo, tenga en cuenta que cuando la información sobre la
exposición se obtiene mediante un cuestionario, es posible determinar
si una exposición determinada [p. ej., hábitos sedentarios, tabaquismo
o consumo excesivo de alcohol] estuvo presente antes del inicio de la
enfermedad, permitiendo así la identificación de la secuencia temporal
entre la exposición y la enfermedad)

22/04/2024
• En vista de sus sesgos, los resultados de un estudio
transversal deben usarse para generar hipótesis
que luego puedan evaluarse utilizando un diseño
de estudio que incluya casos incidentes y permita
establecer la secuencia temporal de la exposición y
el resultado.
• Sin embargo, los estudios transversales, como las
encuestas políticas y las encuestas por muestreo, se
utilizan ampliamente y, a menudo, son los primeros
estudios realizados antes de pasar a diseños de
estudios más válidos.
• El diseño general de un estudio transversal (o
prevalencia) se expone en la figura.
• Definimos una población y determinamos la
presencia o ausencia de exposición y la presencia o
ausencia de enfermedad para cada individuo al
mismo tiempo. Cada individuo puede clasificarse
en uno de los cuatro subgrupos posibles.

22/04/2024
• Farag y cols. emplearon datos del National
Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), un estudio representativo a
nivel nacional de la población civil
estadounidense no internada, para
examinar una posible asociación entre la
vitamina D y la disfunción eréctil en
hombres sin enfermedad cardiovascular.
• Se encontró una relación dosis-respuesta
entre la deficiencia de vitamina D y la
disfunción eréctil (tasa de prevalencia 1,30;
IC 95%: 1,08-1,57).
• A pesar de los sesgos inherentes al diseño
transversal, los hallazgos del estudio
sugieren la necesidad de realizar un
ensayo aleatorizado sobre la asociación de
la deficiencia de vitamina D y la función
eréctil.
Spline cúbico limitado de 25(OH)D y tasa de prevalencia ajustada de la disfunción eréctil (DE), NHANES 2001-2004. Las
curvas representan la tasa de prevalencia ajustada (línea continua) y los intervalos de confianza del 95% (líneas discontinuas)
basadas en splines cúbicos limitados para la concentración de 25(OH)D con nudos a 10, 20, 30 y 40 ng/ml. Los valores de
referencia se fijaron en 20 ng/ml. El modelo se ajusta según la edad, la raza, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el índice
de masa corporal, la actividad física, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia, la tasa de filtración glomerular
estimada, la proteína C reactiva y el uso de antidepresivos y betabloqueantes. (De Farag YM, Guallar E, Zhao D, et al.
Vitamin D deficiency is independently associated with greater prevalence of erectile dysfunction: the National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2004. Atherosclerosis. 2016;252:61–67.)
Estudios transversales Estudios
Observacionales

22/04/2024
• Los estudios transversales en serie también son útiles
para evaluar las tendencias en la prevalencia de la
enfermedad a lo largo del tiempo y así poder informar
a los responsables de la planificación de las políticas
sanitarias.
• Murphy y cols. utilizaron los datos anuales de
NHANES, anualmente de 1988 a 1994 y bianualmente
de 1999 a 2012, para examinar las tendencias en la
prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC).
• La figura muestra las tendencias temporales en la
prevalencia ajustada de los estadios 3 y 4 de la ERC
según el estudio NHANES de 1988-1994 hasta 2011-
2012, clasificado por la presencia o ausencia de
diabetes.
• Como se muestra en la figura, se observa un aumento
inicial en la prevalencia ajustada de las etapas 3 y 4 de
la ERC que se estabilizó a principios de la década de
2000 entre los pacientes no diabéticos, pero continuó
aumentando en los diabéticos.
Prevalencia ajustada de enfermedad renal crónica en estadios 3 y 4 (tasa de filtración
glomerular estimada de 15 a 59 ml/min/1,73 m2 calculada con la ecuación de la Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration) en adultos de EE. UU., NHANES 1988-
1994 hasta 2011-2012. (De Murphy D, McCulloch CE, Lin F, et al. Trends in prevalence of
chronic kidney disease in the United States. Ann Intern Med. 2016;165:473–481.)

Estudio de COHORTE
• Partiendo de un grupo de individuos expuestos al
factor de riesgo (cohorte expuesta), y de otros
comparables en todo pero que no estén
expuestos al FR (cohorte no expuesta).
• Se estudia la incidencia de la enfermedad en
ambas cohortes.
22/04/2024

Estudio de COHORTE
22/04/2024

22/04/2024
• El Riesgo relativo (RR) es la medida de asociación en
los estudios de cohortes.
• Mide la “fuerza de la asociación” entre el factor de riesgo
y la enfermedad.
• Puede variar entre 0 e infinito.
Estudio de COHORTE

22/04/2024
 Responde a la pregunta: ¿Cuánto más frecuente es la
enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo,
respecto a los no expuestos?
 Su significado varía dependiendo del valor que tome:
 RR > 1 → Factor de riesgo (FR).
 RR = 1 → Indiferente. La incidencia es igual en
expuestos y no expuestos.
 RR < 1 → Factor de protección.
Estudio de COHORTE

• CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DE
COHORTES.
o Son estudios longitudinales, de seguimiento.
o Es prospectivo (excepto en los estudios de cohortes históricas).
o Va de la causa al efecto (enfermedad).
22/04/2024
Estudio de COHORTE

22/04/2024
• VENTAJAS.
• Es el mejor estudio para comprobar hipótesis
previas de causalidad.
• Es el mejor para el estudio de la “multi-efectividad
del factor de riesgo” (todos los efectos del factor de
riesgo).
• La posibilidad de sesgos es baja.
• Sirven para el estudio de exposiciones raras.
Estudio de COHORTE

22/04/2024
Estudio de COHORTE
• INCONVENIENTES.
• No es bueno para el estudio de enfermedades
raras.
• No es bueno para el estudio de enfermedades
de largo período de incubación.
• El coste es alto.
• No sirve para el estudio de la “multi-causalidad
de la enfermedad”.
• Son difícilmente reproducibles.

22/04/2024
CASOS - CONTROL
• Una mujer de 55 años en excelente estado de salud hasta hace dos semanas, antes de su admisión hospitalaria, desarrollo
malestar, febrícula, tos y dolor muscular generalizado.
• A pesar de tomar aspirina, los síntomas empeoraron durante los siguientes días, en particular había un dolor muscular
creciente, lo que le hacía muy difícil levantarse cuando estaba sentada.
• Entonces consulto a su médico personal, quien llevo a cabo una valoración completa.
• La historia de la paciente era irrelevante excepto que había sufrido insomnio durante todo el año anterior, el cual ella trataba
autoadministrándose L-triptófano.
• En el examen físico se notó un ligero adolorimiento muscular difuso y una leve erupción maculopapular eritematosa en gran
parte de su cuerpo.
• Los estudios de laboratorio mostraron elevaciones en su cuenta de eosinófilos sanguíneos (2000 células/mm³, el valor normal es
menor a 250 células/mm³) y valores ligeramente elevados de aldolasa.
• Se diagnosticó síndrome de mialgia-eosinofilia (SME).

22/04/2024
Estudio de Casos-controles
 Partiendo de un grupo de individuos enfermos (casos), y de otros
comparables a ellos en todo, pero que no tienen la enfermedad
(controles), se estudia la exposición, en ambos, a distintos factores de
riesgo.
 Es un estudio longitudinal.
 Es retrospectivo.
 Va del efecto (enfermedad) a la causa.

22/04/2024
• En la figura se muestra un diseño básico de un
estudio de casos y controles.
• VENTAJAS.
• Es de corta duración.
• Es ideal para el estudio de enfermedades
raras.
• Es el mejor para el estudio de enfermedades
de largo período de inducción.
• El coste es bajo.
• Es el mejor para el estudio de la multi-
causalidad de la enfermedad.
• Es el mejor para formular nuevas hipótesis
etiológicas.
C ASOS
Controles
tiempo
Inicio del Estudio
Dirección de la
investigación
CASOS - CONTROL

22/04/2024
CASOS - CONTROL
Síndrome
de mialgia-
eosinofilia
Inicio del Estudio
Dirección de la
investigación
Sin
Síndrome
de mialgia-
eosinofilia
L-triptófano
Sin L-triptófano
L-triptófano
Sin L-triptófano
Tiempo

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