STEMI Equivalents: ECG da non lasciarsi sfuggire

1. STEMI Equivalents
ECG da non lasciarsi scappare…
Claudio Poggioni
15 Dicembre 2021 - Ospedale del Valdarno

3. Some patients with an acute coronary occlusion may have an initial ECG without ST-segment elevation,
sometimes because they are seen very early after symptom onset
There is a concern that some patients with acute occlusion of a coronary artery
and ongoing MI may present without ST-segment elevation and be denied
reperfusion therapy, resulting in a larger infarction and worse outcomes

4. • Gli STEMI equivalents sono Pattern rilevabili all’ECG a 12 derivazioni che permettono di
identificare, in associazione alla clinica, un ECG ad “Alto Rischio”
• Questi patterns possono rappresentare indicazione a studio angiografico coronarico o
comunque richiedere stretto monitoraggio per valutare evoluzione in condizioni di instabilità
• Un paziente con uno STEMI Equivalent è un paziente che richiede lo stesso trattamento di un
paziente con STEMI pur non manifestando i classici criteri dello STEMI
STEMI Equivalents
Gli STEMI Equivalents sono Patterns ECG che non
presentano i criteri AHA/ESC per
ST-Elevation Miocardical Infarction

5. • Al medico di Emergenza spetta il riconoscimento di questi patterns e l’integrazione con l’anamnesi e la
clinica del paziente e seguire l’evolutività della condizione (dynamic ECG changes)
• La destinazione del paziente in ambiente pre-ospedaliero ed il trattamento in ambiente Ospedaliero
rappresenta una decisione condivisa tra medico di emergenza, cardiologo ed emodinamista.
• Per il Medico di emergenza è fondamentale conoscere questi Pattern ECG ed interagire con queste
figure per prendere la miglior decisione per il Paziente
STEMI Equivalents

6. • Gli STEMI Equivalents rappresentano alterazioni ischemiche che non manifestano I criteri STEMI classici
per motivi:
• Temporali/dinamici
• Di Sede
• Legati a coesistenza di altre condizioni
STEMI Equivalents

7. STEMI
Equivalents

9. Uomo 58 anni
Iperteso, ridotta tolleranza glucidica
Storia di dolore toracico intermittente da 3 settimane circa, costrittivo di breve durata
Questa sera quando si è sdraiato a letto episodio un po’ più intenso, durato 5 minuti e
regredito prima dell’arrivo in PS

10. Mantenuto in osservazione in PS
Prima Troponina I 16 ng/L (valore soglia 14)
Dopo 2 ore lamenta un vago discomfort toracico. Viene ripetuto un ECG

11. Wellen’sSyndrome
• Rappresenta una occlusione dinamica della A. Interventricolare anteriore (IVA)
che si riperfonde dopo occlusione
• Spesso la ri-occlusione decorre in maniera asintomatica
• La Troponina può essere negativa o lievemente aumentata

12. Wellen’sSyndrome
• Onde T INVERTITE (75%) o BIFASICHE (25%)
in V2-V3 (talvolta estese fino a V6)
• Storia di Angina recente (senza dolore al
momento dell’ECG)
• Assenza di sopraslivellamento ST significativo
• Normale preogressione dell’onda R nelle
precordiali ed assenza di onde Q
• Troponina negativa o lievemente aumentata

13. Uomo 55 anni
Iperteso, diabetico, obeso
Dolore toracico oppressivo precordiale da 25 minuti

14. • Sopraslivellamento ST in aVR ≥ 1 mm
• Sopraslivellamento ST in aVR ≥ lead V1
• Diffuso sottoslivellamento ST-segment nelle alter derivazioni
• Tipicamente nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) ed in V5, V6
• Può essere presente anche nelle derivazioni precordiali
Sopraslivellamento ST in aVR

15. • Un sopraslivellamento ST in aVR associato a sottoslivellamento diffuso nelle altre
derivazioni è compatibile con occlusione di:
• Tronco commune
• Parte prossimale di IVA
• Malattia trivasale
• Prognosi negativa ed elevato rischio di morte se non trattato precocemente.
INDICAZIONE AD ATTIVAZIONE SALA EMODINAMICA
• Un sopraslivellamento in aVR è frequente anche in altre condizioni, soprattutto
se isolato. Fondamentale integrare con la clinica!
Sopraslivellamento ST in aVR

17. Blocco di Branca sn
Un Blocco di Branca Sinistro di nuova
insorgenza può essere indice di
occlusione coronarica
• Meno della metà dei pazienti con sintomi anginosi e
BBS di nuova insorgenza ha una SCA
• Buona parte di questi ha comunque una occlusione
coronarica incompleta

18. CRITERI DI SGARBOSSA
• Sopraslivellamento del tratto ST concordante al
complesso QRS >= 1 mm in almeno 1 der.(score 5)
• Sottoslivellamento concordante con QRS >= 1 mm
nelle derivazioni V1, V2 o V3(Score 3)
• Slivellamento del tratto ST di >= 5 mm, che sia
discordante con il complesso QRS (Score 2)
SCORE >=3
BASSA Sensibilità (36%)
ALTA Specificità (90%)

19. Blocco di Branca sn
CRITERI DI SGARBOSSA MODIFICATI
• Sopraslivellamento del tratto ST concordante al complesso QRS >= 1 mm
• Sottoslivellamento concordante con QRS >= 1 mm nelle derivazioni V1, V2 o V3
• Slivellamento del tratto ST discordante con il QRS con ampiezza > 25% della profondità
dell'onda S.

20. Blocco di Branca sn

22. de Winter's T Waves
• Il Pattern De Winter rappresenta un equivalente di STEMI anteriore
• Richiede rivascolarizzazione immediate
• Rispecchia nella maggior parte dei casi una occlusione di IVA (2% dei casi)
• Spesso non diagnosticato
• Più frequente in pazienti giovani con dislipidemia
• Onde T alte, appuntite e simmetriche nelle
precordiali
• Sottoslivellamento > 1 mm nelle precordiali
• Assenza di sopraslivellamento ST nelle precordiali
• Sopraslivellamento ST (0,5-1 mm) in aVR
• Un pattern STEMI normale può precedere o
seguire il pattern De Winter

24. IMA parete infero-laterale
con alterazioni non significative ST
• Le alterazioni del tratto ST in certi casi può essere talmente ridotta da essere non
significativa e quasi impercettibile
• Le alterazioni del tratto ST sono in relazione all’ampiezza del QRS
• E’ fondamentale cercare le alterazioni reciproche (aVL vs DIII)

25. IMA parete inferiore
con alterazioni non significative ST
• Sopraslivellamento ST >= 0,5 mm in due
derivazioni inferiori
• Sottoslivellamento reciproco in aVL
“If there is no ST-segment depression in aVL, then any ST-segment elevation in lead III is unlikely to be from
an inferior MI.”
Dr. Steve Smith

26. IMA parete Laterale Alta
con alterazioni non significative ST
• Sopraslivellamento ST >= 0,5 mm in aVL
• Sottoslivellamento reciproco in aVF

28. Onde T iperacute
• Rappresentano le primissime alterazioni ECG in corso di STEMI
• Dovute ad ischemia subendocardica con fuoriuscita di potassio dai miocardiociti
• Precedono di circa 2 minuti le alterazioni classiche
• ECG seriati devono essere ripetuti per evidenziare le alterazioni tipiche di STEMI
ONDE T
• Localizzate nella regione anatomica dell’infarto
• Alte, sproporzionate rispetto al QRS
• Larghe, con conseguente aumento del QT
• Spesso asimmetriche
• Non tipicamente «a tenda» come nell’iperkaliemia
Iper-K+
Onde T iperacute

29. Onde T iperacute

31. IMA posteriore isolato
• Alterazioni isolate in V1-V3
• Sottoslivellamento 1-2 mm o più
• Onda R alta e slargata (può comparire in un
secondo momento)
• Spesso onde T appuntite
• Sopraslivellamento ST nelle derivazioni
posteriori (V7-V8-V9)
• Utile test dello specchio
• Raramente isolato nel 5-11% (spesso coesiste IMA inferiore-
laterale)
• Non presenta sopraslivvellamento ST (spesso scambiato per
NSTEMI antero-settale)

33. Shark Fin Pattern
(Onda Lambda, Onde R giganti)
• Pattern correlato ad elevata mortalità, elevato rischio di shock cardiogeno
e fibrillazione ventricolare
• Rappresenta uno STEMI in cui si ha la fusione del QRS, ST ed onda T
• Dovuto ad occusione di Tronco comune, IVA prossimale
• Richiede approccio aggressivo con immediata riperfusione
• Spesso scambiato per tachicardia a complessi larghi o iperkaliemia

34. Arresto cardiaco Pre-ospedaliero
• Frequentemente un OHCA è una manifestazione di
coronaropatia
• Non sempre nel post-arresto si evidenzia STEMI all’ECG,
anche in pazienti con causa coronarica
Paziente con ACR
preospedaliero
STEMI o sospetta
origine coronarica
Non ST elevation
• Inquadramento clinico:
• Anamnesi
• Esordio ACR
• Ecocardiografia
• Valutazione rischio
grave neurolesione
permanente
Immediate
PCI
Delayed
PCI
Alta
probabilità
SCA
Bassa
probabilità
SCA
O
Grave
neurolesione

35. Grazie a tutti
15 Dicembre 2021 - Ospedale del Valdarno