Semiología de la Laringe Otorrinolaringologia.pptx
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La laringe es una estructura cartilaginosa inferior a la laringofaringe que conecta la faringe con la tráquea y ayuda a regular el volumen de aire que entra y sale de los pulmones
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- 2. Laringe Estructura móvil La vía aérea Válvula Fonación Cuerdas vocales Cartílagos de la Laringe, labios, lengua y boca
- 3. División de la Laringe Supraglotis *unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrículo Glotis; Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior Subglotis: Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal Desde la punta de la e A la zona superior de la cuerda vocal)* Desde 5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera* Al borde inferior del cartílago cricoides
- 4. SUPRAGLOTIS Rica irrigación linfática Irrigación: Arteria laríngea superior Inervación sensitiva: nervio laríngeo superior Abundante tejido conectivo
- 5. GLOTIS Comisura anterior Comisura posterior Cuerdas vocales verdaderas Ausencia marcada de vasos linfáticos Irrigación: Arteria laríngea superior Inervación sensitiva: nervio laríngeo superior Epitelio pavimentoso no queratinizado, muy bien definido en el borde de las cuerdas vocales (espacio de Zenker), Inervación motora: nervios recurrentes
- 6. SUBGLOTIS Abundante tejido laxo Irrigación: rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior Inervación: nervios laríngeos superiores se combina con los filetes nerviosos proveniente de Desde 5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera Al borde inferior del cartílago cricoides
- 7. SINTOMAS Y SIGNOS Disnea Disfonía Disfagia Sensación de cuerpo extraño Estridor Odinofagia Temblor o tremor laríngeo Fatiga vocal Masa en cuello Cambio s en la voz Otodinea
- 8. DISNEA Subjetivo: sensación de falta de aire Objetivo: conjunto de reacciones que exteriorizan la dificultad respiratoria • más estrecha • cuerdas vocales más cortas Laringe infantil • más pequeña • no tolera disminuciones de calibre Glotis Mayor tendencia espasmofílica
- 9. DISNEA LARINGEA Tiempo inspiratorio alargado y espiratorio normal Tiraje Estridor inspiratorio Disfonía Palidez Sudoración profusa Taquicardia Ingurgitación yugular Aleteo nasal Cianosis facial Empeora con hiperextensión cefálica
- 11. DISFAGIA Menos frecuente que faríngea o esofágica. Disfagia Orgánicas Tumor faringolaríngeos Causticaci ones Cuerpos extraños Traumatism os Funcional es Central Incoordinación musculatura deglución Falsas rutas Reflujo de alimentos a nariz Broncoaspiraci ones Periférico Faringitis crónicas.
- 12. DISFONIA Alteración del tono de voz por modificación en vibración de cuerdas vocales Orgánicas Base anatómica Permanentes, progresivas y que no se modifican con el reposo de la voz Lesiones tumorales benignas y malignas de las cuerdas vocales, las inflamaciones infecciosas o no de la laringe, cuerpos extraños y las lesiones motoras de los nervios recurrentes Funcionales Aparecen y desaparecen No son progresivas y sí se modifican con el reposo de voz “TODA DISFONIA MAYOR DE 2 SEMANAS DE EVOLUCIÓN DEBE SER VALORADA POR EL ORL”
- 14. EXPLORACION CLINICA DE LA LARINGE
- 15. EXAMEN FISICO • 1.- INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
- 16. EXAMEN FISICO Tamaño, movilidad activa o pasiva, presencia de craqueo laríngeo 1.- Inspección y Palpación
- 17. EXAMEN FISICO • 2. LARINGOSCOPIA INDIRECTA Ventajas: * Método de observación simple, de costo mínimo, de rápida visualización y efectivo. Desventajas: * Es muchas veces imposible de realizar a individuos hiperreflexógenos. * Se necesita de la colaboración y estado de lucidez por parte del paciente. * Es muchas veces imposible de realizar en niños * Altera la biomecánica de la laringe dificultando la exploración traqueal * Es dificultoso documentar las imágenes.
- 18. EXAMEN FISICO • 2. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
- 19. EXAMEN FISICO • 2. LARINGOSCOPIA INDIRECTA eeee • Glotis inter- cartilaginosa • Tercios posteriores de las cuerdas vocales iiiiiiii • Región anterior de las cuerdas vocales
- 20. LARINGOSCOPIA INDIRECTA La comisura anterior La cara superior de las CV Los bordes libres de las CV La comisura posterior: las apófisis vocales, la función del músculo crico-aritenoideo posterior, la movilidad, la simetría y el tono aritenoides Los repliegues aríteno-epiglóticos, valleculas, base de lengua Las bandas ventriculares Cara laríngea y lingual de la epiglotis
- 21. EXAMEN FISICO • 3. TELELARINGOSCOPIA Vidrio forrado al que se incorpora un diafragma que permite limitar el campo a nivel de sus bordes Apertura boca Sujeción de la lengua Colocación del extremo del laringoscopio debajo del velo palatino
- 22. EXAMEN FISICO • 3. TELELARINGOSCOPIA -Imágenes más nítidas que la fibroscopía y la laringoscopia indirecta -El paciente tiene buena respiración -Es una imagen magnificada por los lentes del equipo -Se puede adaptar a un sistema de video para capturar imágenes y utilizar el material para discusión clínica entre médicos, pacientes y -Costo del equipo -Muchas veces no es bien tolerada por los reflejos nauseosos que genera Ventajas Desventajas
- 23. EXAMEN FISICO • 4. FIBROLARINGO SCOPIA 4´2 mm. a 3´2 mm 2 mm lactantes 30 cm 180° Spray anestésico en la fosa nasal • Fosa que presente en ese momento mayor permeabilidad El fibroscopio se va deslizando por el suelo de la fosa, o entre el cornete inferior y medio, Paciente se le indica que respire por la boca. Se alcanza la coana • se flexiona la punta 90º para pasar el istmo velopalatino • paciente respirar por la nariz para relajar el velo
- 24. EXAMEN FISICO • 4. FIBROLARINGOSCOPIA Ventajas • Es bien tolerada por los pacientes • No genera reflejos velofaríngeo (náuseas) • El paciente tiene buena respiración • Se puede realizar en niños (es aconsejable hacerlo bajo anestesia general) • Brinda imágenes nítidas de los anillos traqueales • Adaptable a una endocámara permitiendo documentar el estudio y el material visual captado es un elemento de Desventajas • Costo relativo del equipo • La imagen si bien es nítida, es de inferior calidad que el endoscopio rígido.
- 25. LARINGOSCOPIA DIRECTA Exploración bajo anestesia general Biopsia Explorar árbol traqueobronquial y el esófago. Precisar la extensión de una enfermedad faríngea o realizar una palpación mas precisa. Exploración regional y general Kleinsasser, 1968
- 26. GRACIAS
Editor's Notes
- La Laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.
- Para describir la patología y semiología laríngea, la laringe puede ser dividida en tres compartimientos, en relación a los pliegues de la mucosa. 1. Supraglotis: Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrículo ( zona superior de la cuerda vocal). 2. Glotis: Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. 3. Subglotis: Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.
- La region supraglotica es de las tres la más extensa y comprende desde una línea imaginaria que pasa por el borde superior de las cuerdas vocales verdaderas, hasta otra línea que corta el borde inferior del hueso hioides. Esta region de la laringe, sobre todo la situada por debajo de la linea hioidea es también conocida como vestíbulo laringeo, posee una rica irrigacion linfática y abundante tejido conectivo, esta caracteristica especial la hace comportarse de manera peculiar frente a los procesos inflamatorios, ya que aparecen precozmente grandes edemas laxos que disminuyen de forma rápida luz del órgano; por otro lado esta región tan rica en vasos linfáticos explica la gran frecuencia de metástasis ganglionares regionales de las neoplasias malignas, La irrigación de la región supraglótica es proveniente de la arteria laríngea superior (rama de la tiroidea superior) que entra en la zona acompañando a los vasos y nervios homónimos a través de la membrana tirohiodea, la inervación sensitiva lo hace por el nervio laríngeo superior, aunque tiene importancia clínica que la parte alta de la supraglotis y la epilaringe reciben filetes nerviosos del glosofaríngeo (IX par) fibras posganglionares de Anders, lo cual explica perfectamente la frecuencia con que muchos procesos infecciosos y tumorales de la zona producen marcada otalgia ya que la rama de Jacobson del IX es irritada. originadas en esta zona o que por contiguidad la infiltren.
- Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. La región glótica corresponde a las cuerdas vocales propiamente dicha, constituidas por los músculos tiroaritenoideos, es la menos extensa de las regiones topográficas de la laringe, las características básicas que le dan individualidad son: el cambio de epitelio que en toda la laringe es de tipo respiratorio, con abundantes células cilíndricas ciliadas y que en las cuerdas pasa a ser pavimentoso no queratinizado, muy bien definido en el borde de las cuerdas vocales (espacio de Zenker), otra característica es la ausencia marcada de vasos linfáticos. Su irrigacion es proveniente de la arteria laríngea superior y la inervacion sensitiva lo es del nervio homónimo y la musculatura cordal (motora) llega de los nervios recurrentes.
- Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides. la región subglótica se extiende desde el borde inferior de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides, al igual que la supraglotis posee abundante tejido laxo y es asiento de frecuentes procesos de diverso origen que la inflaman y reducen peligrosamente su luz. Su irrigacion corresponde a la rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior y la sensibilidad procedente de los nervios laríngeos superiores se combina con los filetes nerviosos proveniente de la tráquea. Su rica red de vasos linfáticos drenan en los ganglios tiroideos, cervicales transversos y los pretraqueales (delfianos).
- • Alteración de la respiración. • Subjetivo: sensación de falta de aire. • Objetivo: conjunto de reacciones que exteriorizan esa dificultad respiratoria. • En los niños: más grave y tratamiento más rápido y enérgico. Laringe infantil más estrecha y cuerdas vocales más cortas. Glotis más pequeña y no tolera disminuciones de calibre. Mayor tendencia espasmofílica.
- DISFAGIA • Menos frecuente que faríngea o esofágica. • Causas: • Orgánicas: • Tu. faringolaríngeos. • Causticaciones. • Cuerpos extraños. • Traumatismos. Funcionales. Origen: • Central: Incoordinación musculatura deglución. Falsas rutas, reflujo de alimentos a nariz y broncoaspiraciones. • Periférico (exploración torácica y pares craneales). Faringitis crónicas.
- La primera referencia a un especulo y un espejo reflector para la exploración de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseñado el sistema por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacia por una bujía y era muy pobre. En 1854 el español Manuel García, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser médico contribuyó muy notablemente al progreso de la laringología. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta de uno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. El gran descubrimiento se basó en la obsesión de García al ver en un ser vivo la laringe en movimiento; reto que lo obligó a dedicar muchos años de su vida a esta idea. Me permito relatar el descubrimiento de la laringoscopia, tal como aparece en los escritos del profesor Dr. Antonio García-Tapia, plasmados en su libro de 1905, acerca de Manuel García, su influencia en la laringología y en el arte del canto y en la publicación de 1927, del homenaje del Ayuntamiento de Madrid, D. Manuel García, inventor del laringoscopio. El Dr. García Tapia transcribió las palabras y el pensamiento, tal como se lo relató el propio Manuel García en 1905:8,9 “Para estudiar bien la fisiología de la laringe del hombre yo estaba convencido de que ni las disecciones ni las vivisecciones resolverían nunca todos los problemas y que el secreto de la formación de la voz quedaría oculto, en tanto no se pudiera observar directamente la glotis en función. Y la idea de verme mi propia laringe me obsesionaba desde entonces. “Conociendo la profunda situación de la laringe y su sitio inaccesible a la luz, creí que mi idea era irrealizable. Mil veces la rechacé y mil veces acudió a mi mente con mayor fuerza. Por entonces leía yo un filósofo, creo que era Bacón, que decía que todas las ideas, por estrambóticas que parezcan, deben intentar llevarse a la práctica, y esto me animaba a seguir buscando el medio de realizar mi intento. “Por fin un día de sol espléndido (septiembre de 1854), paseando en París en el Palais Royal, vi en mi imaginación, como en un relámpago, el mecanismo de la laringoscopia. Corrí inmediatamente a casa del instrumentista Charriere y le dije que quería un pequeño espejo montado en un largo mango de alambre. Charriere me enseñó al instante un espejillo de dentista que había construido en 1851 para exponerlo en Londres; el tal espejillo respondía al que yo había visto en mi mente. Lo compré en seis francos y fui corriendo a un almacén donde adquirí un espejo de mano de los corrientes. “Impaciente por comenzar mi experiencia, llegué a casa, templé el espejillo en agua caliente para que no se empañase y le introduje en la boca hasta apoyarle en la campanilla. Yo tengo un gañote muy dócil (textual) que me permitió esta maniobra sin protestas. “Abierta completamente la boca, dirigí con el espejo de mano un rayo de sol al espejillo que tenía en el gañote. En otro gran espejo colocado enfrente de mí, vi en el acto mi glotis abierta y debajo una gran porción de mi tráquea. La sensación que experimenté es indescriptible. ¡Había conseguido dar vida real a la idea que durante tanto tiempo me obsesionó! “Calmado de mi primera impresión, observé con detenimiento el modo de abrirse y cerrarse la glotis y la forma y actitud que tomaban las cuerdas durante la emisión de la voz.” Fue tal su entusiasmo, que después de un largo rato no soportó más la náusea por la observación y cayó al piso, víctima de violentas arqueadas Ventajas: * Método de observación simple, de costo mínimo, de rápida visualización y efectivo. Desventajas: * Es muchas veces imposible de realizar a individuos hiperreflexógenos. * Se necesita de la colaboración y estado de lucidez por parte del paciente. * Es muchas veces imposible de realizar en niños * Altera la biomecánica de la laringe dificultando la exploración traqueal * Es dificultoso documentar las imágenes.
- Es necesario disponer de un juego de espejillos de diferentes tamaños: 16 mm., que corresponde al nº 3, 18 mm., que corresponde al nº 4, y 20 mm., son los más utilizados. Se precisa un sistema de calentamiento para evitar que se empañen con vaho al introducirlos en la faringe, para ellos se puede utilizar un mechero de alcohol, un mechero de resistencia eléctrica, agua cliente o algún liquido especial antivaho. Las fuentes de luz a utilizar puedes ser de diversos tipos. Espejo frontal monocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica colocada mediante un portalámparas por detrás del paciente. Espejo de Clar de visión binocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica incorporada en el espejo, fotóforos frontales que pueden ser de luz fría o halógena que emiten una luz de gran intensidad y calidad.
- Es primordial una buena preparación del paciente. Debe de sentarse en el fondo del sillón exploratorio, sin apoyar la cabeza sobre el reposacabezas, sino dejándola libre para poder ajustarla durante el examen. El tórax ligeramente inclinado hacia delante y el mentón un poco levantado. El explorador se coloca delante del paciente indicándole que abra la boca, que saque la lengua y que su respiración sea bucal. La primera dificultad que plantea esta exploración es la nausea que puede provocar la introducción del espejillo laríngeo en la boca. Algunos pacientes tienen menos reflejos cuando se les indica que respiren por la boca con intensidad, profundamente, como cuando hacen esfuerzos. Cuando no es suficiente es necesario rociar con un spray anestésico la mucosa del velo del paladar. El explorador coge la punta de la lengua del paciente con una mano sin tirar demasiado hacia fuera, simplemente manteniendo la lengua fuera de la boca, a la vez que con el dedo índice rechaza el labio superior hacia arriba. Si se tracciona demasiado, luego la lengua puede doler. La lengua se rodea previamente con una gasa para traccionarla. A continuación se introduce con cuidado el espejillo en la cavidad oral, apoyándole contra el velo del paladar y rechazando un poco hacia atrás la úvula y el velo palatino. El espejillo se inclina 45º hacia la laringe. La imagen obtenida es una imagen sobre espejo, es decir que el lado derecho e izquierdo de la laringe se proyecta respectivamente a la derecha y a la izquierda del espejo, mientras que la laringe refleja su parte anterior en la parte alta del espejo y la laringe posterior en la parte baja del espejo. Durante la laringoscopia se le pide al paciente que emita varios sonidos, se comienza con el eee... prolongado que nos permitirá observar la glotis intercartilaginosa y los tercios posteriores de las cuerdas vocales, a continuación se pide el sonido iii, con el cual logramos, debido al ascenso del órgano para emitirlo, visualizar la región anterior de las cuerdas vocales. En algunos pacientes verdaderamente excepcionales es necesario, en ocasiones, hacer este examen con el examinador de pie y otras veces colocar al paciente a mayor altura que el médico, con ello se obtiene el detalle de áreas de la laringe que por razones de configuración anatómica individual no es visible en la posición normal Primero se visualiza la laringe en inspiración y espiración. A continuación se realiza la exploración en fonación, emitiendo diversas vocales, primero la “e”, pudiendo ser de ayuda para el paciente que el explorador emita a la vez el mismo tono. Cuando hay dificultad para visualizar la comisura anterior, se solicita la emisión de un sonido agudo como la vocal “i”. El espejillo proporciona una buena imagen de la laringe, sin modificar sus dimensiones ni su color natural y permite apreciar su movilidad. Cuando el paciente es muy colaborador, es una exploración muy simple de realizar. Las dificultades se presentan en los pacientes nauseosos, con dificultades anatómicas como una escasa apertura bucal, lengua gorda, epiglotis muy caídas y en los niños que no colaboran. En algunos casos es muy difícil la visualización de la parte anterior de la endolaringe, especialmente en pacientes con epiglotis caída.
- Los detalles a visualizar en la laringoscopia: - La comisura anterior. - La cara superior de las CV. - Los bordes libres de las CV. - La comisura posterior: las apófisis vocales, la función del músculo crico-aritenoideo posterior, la movilidad, la simetría y el tono aritenoides. - Los repliegues aríteno-epiglóticos, Valleculas, base de lengua - Las bandas ventriculares. - cara laríngea y lingual de la epiglotis.
- LARINGOSCOPIO RÍGIDO Es un endoscopio rígido constituido por vidrio forrado al que se incorpora un diafragma que permite limitar el campo a nivel de sus bordes para obtener una mejor nitidez, incorporando además una lupa. Existen modelos con ángulos de visión de Oº, 30º, 45º, 90 y 70º. La técnica de realización es similar a la laringoscopia indirecta con el espejillo laríngeo: apertura boca, sujeción de la lengua y colocación del extremo del laringoscopio debajo del velo palatino. Cuando se utiliza angulación de 70º hay que hiperextender un poco la cabeza del paciente. Pueden aumentarse la imagen con un zoom incorporado, los colores son naturales. Las imágenes que proporcionan son de una calidad superior a la fibrolaringoscopia. La imagen es excelente pero presenta casi las mimas dificultades exploratorias que el espejillo: nauseas, dificultades anatómicas, etc. Permite la observación bien directa o adaptado a una cámara de vídeo conectada a un magnetoscopio que efectúa la grabación de las imágenes y a una pantalla para verlas. Este sistema permite además la adaptación de un video-printer, y poder obtener de esta manera fotografias de las imágenes laríngeas que se pueden archivar con la historia clínica. Además de esta ventaja que supone la posibilidad de grabación de las imágenes permite el uso simultaneo de la estroboscopia como luego se expondrá. Es un instrumento importante que puede utilizarse directamente o como complementario a la exploración con el nasofibroendoscopio
- Ventajas: · Imágenes más nítidas que la fibroscopía y la laringoscopia indirecta · El paciente tiene buena respiración · Es una imagen magnificada por los lentes del equipo · Se puede adaptar a un sistema de video para capturar imágenes y utilizar el material para discusión clínica entre médicos, pacientes y estudiantes de medicina. Desventajas: Costo del equipo Muchas veces no es bien tolerada por los reflejos nauseosos que genera.
- El nasofibroscopio es un instrumento de fibra óptica flexible que se puede introducir por las fosas nasales permitiendo el examen de las mismas, de la nasofaringe, de la faringe y de la laringe. También se conoce como fibrolaringoscopio. Desde 1970 su utilización en ORL es rutinaria. Existen modelos de diferentes calibres, si bien los más utilizados son de 4´2 mm. a 3´2 mm. Se fabrican hasta de 2 mm. para los lactantes. Pueden además tener un canal de trabajo para instrumentos quirúrgicos permitiendo realizar pequeñas intervenciones sobre la laringe. Su longitud suele ser de 30 cm. con lo que incluso permite explorar la traquea cervical. Su extremo terminal es móvil, generalmente en dos direcciones, pudiendo alcanzar de un lado al otro 180 º. Se puede administrar previamente a la exploración un spray anestésico en la fosa nasal por la que se va a introducir el nasofibroscopio que debe de ser la fosa que presente en ese momento mayor permeabilidad. Introducido el fibroscopio se va deslizando por el suelo de la fosa, o bien entre el cornete inferior y medio, mientras que al paciente se le indica que respire por la boca. Así se alcanza la coana. Para facilitar esta introducción, se puede impregnar el fibro, en su porción más externa, con un lubricante tipo vaselina Una vez en la coana se flexiona la punta 90º para pasar el istmo velopalatino, siendo necesario entonces mandar al paciente respirar por la nariz para relajar el velo. El fibroscopio se coloca entonces en la parte posterior de la faringe por detrás del velo, de tal forma que se visualice la laringe en las mejores condiciones fisiológicas durante la respiración y fonación. Se puede bajar la punta del fibroscopio hasta unos 2 o 3 mm. de la glotis para examinar con detalle las CV. Al ser un método tan sencillo, que además elimina las dificultades que presentan el resto de las técnicas exploratorias de la laringe, ha conseguido ser en el momento actual el método de laringoscopia más utilizado. El mayor problema que presentas es su calidad, pues dependiendo del número de fibras ópticas que lleve la definición de la imagen es mejor o peor. La imagen que proporciona es relativamente pequeña y la perdida de luz por su longitud es importante. Pueden no visualizarse pequeñas lesiones superficiales. La técnica se ha mejorado con los fibroscopios que llevan en su puta una microcámara, es decir que la imagen no es transmitida por las fibras de vidrio sino por la microcámara CCD que proporciona una imagen de gran calidad. Los fibroscopios de mayor calibre incorporan canales trabajo y se pueden utilizar para realizar biopsias.
- El gran impulsor de este método fue Kleinsasser, 1968. Ahora bien durante la anestesia la laringe que se visualiza en estado dormido, inmóvil. se utiliza para diagnóstico y para realizar microcirugia endolaringea. Exploración bajo anestesia general: Biopsia Explorar árbol traqueobronquial y el esófago. Precisar la extensión de una enfermedad faríngea o realizar una palpación mas precisa. Exploración regional y general