Guía 2018 moderate sedation analgesia

1. REVISIÓN DE GUÍA:
PRACTICE
GUIDELINES FOR
MODERATE
PROCEDURAL
SEDATION AND
ANALGESIA 2018
Dra. Karolina Quiroz
MR 2- Anestesiología y Reanimación
Hospital Santo Tomas

2. QUE SON?
Recomendaciones
desarrolladas
sistemáticamente
Ayudan al médico y
al paciente a tomar
decisiones sobre el
cuidado de la
salud.
No pretenden ser
estándares o
requisitos
absolutos
Su uso no puede
garantizar ningún
resultado
específico.
Proporcionan
recomendaciones
básicas
Respaldadas por
una síntesis y
análisis
2
Reemplaza
a las del
2001
Literatura
actual
Opinión de
expertos y
profesional
es
Comentario
de foros
abiertos
Datos de
viabilidad
clínica

3. DEFINICIÓN DE SEDACIÓN Y
ANALGESIA MODERADAS DE
PROCEDIMIENTO
Estas pautas se aplican a la sedación y analgesia
moderadas antes, durante y después de los
procedimientos.
El nivel de sedación es totalmente independiente de la
vía de administración.
La sedación moderada y profunda o la anestesia
general pueden lograrse a través de cualquier vía de
administración.
3

4. Analgesia
manejo del dolor o la incomodidad del
paciente
durante y después de los procedimientos
La función cardiovascular generalmente se mantiene
No se requieren intervenciones para mantener una VA permeable
cuando la ventilación espontánea es adecuada.
Sedación/analgesia moderada
depresión de la conciencia inducida por
fármacos
responden deliberadamente a órdenes
verbales
4

5. PROPÓSITOS DE LAS DIRECTRICES
Permitir que los
médicos optimicen los
beneficios de la
sedación moderada
para procedimientos,
independientemente
del lugar del servicio;
Guiar a los médicos
en la selección
adecuada de
pacientes; para
disminuir el riesgo de
resultados adversos
para el paciente
Fomentar la
educación, la
formación y la
investigación sobre
sedación
Ofrecer datos
basados en evidencia
para promover la
consistencia entre
especialidades para la
práctica de sedación
moderada.
5

6. S & A MODERADA
6
Tolerancia
Procedimientos
desagradables
Prolongados
Alivio de la
ansiedad
Incomodidad Dolor
Demasiado Profunda
• depresión cardiaca o
respiratoria
• reconocer y manejar
rápidamente
• evitar: hipoxia cerebral, paro
cardiaco o muerte
Inadecuada
• incomodidad
• lesiones indebidas
• falta de cooperación
• respuestas fisiológicas o
psicológicas adversas al
estrés

7. ELECCIÓN DE AGENTES Y
TÉCNICA
ELECCIÓN ADECUADA
Experiencia,
capacitación y
preferencia del
médico individual
Limitaciones
impuestas por las
comorbilidades
del paciente o el
procedimiento
Resgo de
producir una
sedacion más
profundal de lo
previsto
RESCATE
Nivel de sedación sea mas
profundo de lo previsto
inicialmente
Manejar una via aérea
comprometida o
hipoventilacion
7

8. ENFOQUE
Sedación y analgesia moderadas
para adultos y niños
• Excluye:
8
No someten
a dx o tx
Sedacion
minima
(ansiolisis)
Sedaccion
profunda
AG o
neuroaxial
Pca
Pre
medicacion

9. MIEMBROS DEL GRUPO DE
TRABAJO Y CONSULTORES
13 miembros designados
por la ASA:
medicos anestesiologos, cardiologo,
dentista anestesiologo,
cirujano maxilofacial, radiologos,
metologos de ASA
Proceso de 7 pasos
10

10. 7 PASOS
11
En primer
lugar
• se establecieron criterios de evidencia asociados a técnicas de sedación y analgesia
moderadas.
En segundo
lugar
• se revisaron y analizaron los estudios de investigación originales publicados pertinentes a
las directrices
• solo se evaluaron artículos relevantes para la administración de sedación moderada.
Tercero,
• se solicitó a un panel de consultores expertos
• (1) participar en encuestas de opinión sobre la efectividad y seguridad de varios métodos
e intervenciones que podrían usarse durante la sedación/analgesia y
• (2) revisar y comentar un borrador de las pautas desarrolladas por el grupo de trabajo

11. 7 PASOS
12
En cuarto
lugar,
•se solicitaron opiniones de encuestas sobre las recomendaciones de la
guía de una muestra aleatoria de miembros activos de la ASA y
sociedades de especialidades médicas participantes.
Quinto,
•Se invitó a participar en los foros abiertos a las organizaciones nacionales
que representan especialidades cuyos miembros suelen proporcionar una
sedación moderada.
Sexto,
•se encuestó a los consultores para evaluar sus opiniones sobre la
factibilidad de implementar las directrices.
Séptimo
•se utilizó toda la información disponible para generar consenso dentro del
grupo de trabajo para finalizar las directrices.

12. DISPONIBILIDAD Y SOLIDEZ DE LA
EVIDENCIA
Fuentes
principales
Evidencia
basada en
opiniones
Evidencia
científica
13

13. EVIDENCIA CIENTÍFICA
Categoría A
Categoría B
Literatura
Insuficiente
ensayos controlados aleatorios (ECA)
resultados observacionales obtenidos de diseños
de estudios no aleatorios o ECA sin grupos de
comparación pertinentes.
cuando la evidencia no está disponible ( es decir ,
no se encuentran estudios pertinentes) o es
inadecuada.
14

14. EVIDENCIA BASADA EN
OPINIONES
Resultados obtenidos de
las encuestas formales
Abordar cada
intervención
clínica
identificada en
el documento
15
Asociacion
Americana de
Anestesiologia
(ASA)
Asociación
Estadounidense
de Cirujanos
Orales y
Maxilofaciales
(AAOMS)
Sociedad
Estadounidense
de
Anestesiólogos
Dentistas
(ASDA)

15. PAUTAS
16

16. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
17
Pruebas de laboratorio previas al procedimiento
Examen físico enfocado
Revisión de registros médicos previos
Estrategias para reducir los resultados adversos relacionados con
la sedación

17. EVALUACIÓN DEL PACIENTE:
ENTREVISTA AL PACIENTE
Anomalías de los
principales sistemas
orgánico
Experiencia adversa
con
sedación/analgesia,
Historia de una vía
aérea difícil
Medicamentos
actuales,
interacciones,
alergias
Antecedentes de uso
o abuso de tabaco,
alcohol o sustancias
Exposición frecuente
o repetida a agentes
sedantes/analgésicos
18

18. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
EXAMEN FÍSICO ENFOCADO
Signos vitales
Auscultación del corazón
Y los pulmones
Evaluación de la Via
Aerea
Organos con anomalias
LABORATORIOS
Evaluar los resultados de estas pruebas
antes de iniciar la sedación
Ordenar pruebas de laboratorio
adicionales
condición médica
del paciente
examen físico
probabilidad de
que los resultados
afecten el manejo
19
Evaluación previa al
procedimiento con suficiente
antelación
permitir una preparación óptima
del paciente
Reevalúe al paciente
inmediatamente antes del
procedimiento.

19. 20

20. 21

21. 22

22. PREPARACIÓN DEL
PACIENTE ANTES DEL
PROCEDIMIENTO
(1) consulta
con un médico
especialista
cuando sea
necesario;
(2) preparación
del paciente
para el
procedimiento
(3) ayuno
previo al
procedimiento
de sólidos y
líquidos.
23

23. PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES
DEL PROCEDIMIENTO
CONSULTA CON
ESPECIALISTA
Según enfermedades subyacentes y
urgencia de la situación
Gravemente comprometidos o
inestables
Sedaccion profunda
INFORMACION AL
PACIENTE
Benficios
Riesgos
Limitaciones
Posibles Alternativas
Uso de Medicamentos
AYUNO
Permitir vaciamiento gástrico previo al
procedimiento
Evaluar el dia del procedimeinto
Evalaur riesgo de aspiración
Emergancia: no retrasar
24

24. RECOMENDACIONES
DE AYUNO &
USO DE
MEDICAMENTOS
25

25. 26

26. MONITOREO DE PACIENTES
Complicaciones
Respuestas
adversas a
medicamentos
Detectan y
tratan
oportunamente
Evitar
27
Nivel de
Conciencia
Ventilacion y
oxigencacion
Monitoreo
hemofinamico
Registro de
parámetros
monitoreados
Presencia de
responsable de
seguimiento

27. RECOMENDACIONES PARA LA
MONITORIZACIÓN DE PACIENTES
NIVEL DE
CONCIENCIA
Intervalos de 5 mins
Respuesta de pte a
comnados verbales
Pulgar Arriba
Controlar VR y respirar
produnda
VENTILACION Y
OXIGENACION
Vigilar continuamente
Signos Vitales cualitativos
Capnografia
Oximetria de pulso con
alarmas
HEMODINAMICA
Pa previo a inicio de
sedación
PA y FC cada 5 minutos
Excepciones: RM
EKG: evaluar arritmias
28

28. ESCALA DE SEDACIÓN
DE RICHMOND (RAAS)
29

29. REGISTRO
CONTEMPORANEO
Nivel de
conciencia
Estado de
ventilación y o2
Variables
hemodinámicas
Medicaicon
administrada
Duracion del
procedimiento
Estado genral
del pacinte
30
Antes de
anestesia
Despues de
administrar
med
Intervalos
regulares
Durante la
recuperacioin
inciial
Justo antes
del alta

30. DISPONIBILIDAD DE
RESPONSABLE DE
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
31
Puede ayudar con tareas menores
No debe ser miembro del equipo de procedimiento
Capacitado
reconocimiento de apnea obstrucción de VA
Persona designada
que no sea el medico que realiza el procedimiento

31. OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Metanalisis ECA:
• O2 suplmentario vs no O2: frecuencia reducida de hipoxemia
Metodo de administracion mas efectivo?
• Literatura insuficiente
Use oxígeno suplementario durante la
sedación/analgesia moderada del procedimiento,
• a menos que esté específicamente contraindicado para un paciente
o procedimiento en particular.
32

32. ESTRATEGIAS DE
SOPORTE DE
EMERGENCIA
Presencia de antagonistas
farmacológicos;
Equipo de vías respiratorias
de emergencia apropiado
para la edad y el peso
Persona capaz de
establecer una vía aérea
permeable y proporcionar
ventilación con presión
positiva y reanimación
Persona para establecer el
acceso intravenoso
Disponibilidad de apoyo de
rescate.
33

33. RECOMENDACIONES PARA
APOYO DE EMERGENCIA
Persona capaz de establecer una vía aérea permeable
proporcionar ventilación con presión positiva esté presente
Disponible el equipo del tamaño adecuado
establecer una vía aérea permeable
Persona que comprenda la farmacología de los sedantes/analgésicos administrados
opioides y benzodiazepina
posibles interacciones con otros
medicamentos
Antagonistas farmacológicos de las benzodiazepinas y los opioides
disponibles de inmediato en la sala de procedimientos
34

34. RECOMENDACIONES PARA
APOYO DE EMERGENCIA
Miembro del equipo de procedimiento tenga las habilidades para proporcionar compresiones
torácicas.
Miembro del equipo de procedimiento tenga las habilidades para establecer el acceso
intravascular
Asegurarse de que un miembro del equipo de procedimientos esté capacitado
complicaciones de las VR apertura de las VR succión de secreciones VPP
Disponibles de inmediato en la sala de procedimientos y en buen estado de funcionamiento
succión
equipo avanzado para las
vías respiratorias
dispositivo de ventilación
de presión positiva
Oxígeno suplementario
35

35. RECOMENDACIONES PARA
APOYO DE EMERGENCIA
Asegúrese de que los miembros del equipo de procedimientos puedan reconocer la necesidad
de apoyo adicional
sepan cómo acceder a los servicios de
emergencia desde la sala de procedimientos
( p. ej ., teléfono, botón de llamada)
Asegurar que una persona o servicio maneje SVA
intubación traqueal, desfibrilación,
medicamentos de
reanimación
disponible de
inmediato
Desfibrilador funcional o un desfibrilador externo automático
36

36. MANEJO DE
PERDIDA DE
CAPNOGRAFIA
37

37. MEDICAMENTOS
SEDANTES/ANALGÉSICOS
NO DESTINADOS A LA
ANESTESIA GENERAL
Benzodiazepinas y
dexmedetomidina,
Combinaciones de
sedantes/opiáceos,
Dedantes/analgésicos
intravenosos versus no
intravenosos no
destinados a la
anestesia general
Titulación de sedantes
/analgésicos no
destinados a la
anestesia general.
38

38. RECOMENDACIONES PARA MEDICAMENTOS
SEDANTES O ANALGÉSICOS NO DESTINADOS A LA
ANESTESIA GENERAL
SEDANTES Y
ANALGESICOS
Según procedimiento
Según estado del paciente
Administrar individualmente
Lograr efecto deseado
DEXMEDETOMIDINA
Alternativa a las
benzodiacepinas según el
caso
Efectos adversos
MEDICAMENTOS
INTRAVENOSOS
Acceso vacular durante
todo el procedimiento
Hasta que no este en
riesgo de depresión
respiratoria
39

39. RECOMENDACIONES PARA MEDICAMENTOS
SEDANTES O ANALGÉSICOS NO DESTINADOS A LA
ANESTESIA GENERAL
VIA NO
IINTRAVENOSA
Sedaccion por otras vías
Via IV desalojada
Determinar convenciancia de
reestablecer acceso venoso
S & A
INTRAVENOSA
Dosis pequeñas
incrementales
Infusion
Titular hasta sedación
deseada
Permitir tiempo de accion
Oral, rectal, IM, transmucosa
Tiempo de absorción y efecto
máximo
Dosis inicial
Administrar sumplementos
40
VIAS NO IV

40. MEDICAMENTOS
SEDANTES/ANALGÉSICOS
DESTINADOS A LA ANESTESIA
GENERAL
Propofol vs. otros
sedantes/analgésicos,
Ketamina vs. otros
sedantes/analgésicos,
Etomidato vs. otros
sedantes/analgésicos,
Combinaciones de
sedantes destinados a la
anestesia general vs otros
sedantes/analgésicos,
solos o en combinación
Sedantes/analgésicos
intravenosos vs no
intravenosos destinados a
la anestesia general
Tiitulación de
sedantes/analgésicos
intravenosos destinados a
la anestesia general.
41

41. RECOMENDACIONES PARA
SEDANTES/ANALGÉSICOS DESTINADOS A LA
ANESTESIA GENERAL
S & A PARA AG
atención
consistente con la
requerida para la
anestesia general
MEDICOS
identificar y rescatar
de manera confiable a
los pacientes de una
sedación profunda o
anestesia general no
deseada
ACCESO
INTRAVENOSO
mantenga el acceso vascular
durante todo el
procedimiento
Hasta que el paciente ya no
esté en riesgo de depresión
cardiorrespiratoria.
42

42. RECOMENDACIONES PARA
SEDANTES/ANALGÉSICOS DESTINADOS A LA
ANESTESIA GENERAL
S & A VIA NO IV
Via No IV
IV desaoljada o bloqueda
Determinar conveniencia de
reestablecr acceso IV
DOSIS
Dosis pequenas incrementales
Por infusión
Titulando hasta sedación
deseada
Tiempo suficiente para efecto
maximo
43
Oral, rectal, IM, transmucosa
Tiempo de absorción y efecto
máximo
Dosis inicial
Administrar sumplementos
VIAS NO IV

43. AGENTES DE
REVERSION
45

44. AGENTES DE REVERSIÓN:
NALOXONA Y FLUMAZENIL
DISPONIBILIDAD
Cada vez que se
administen opiodes o
benzodiacepinas
Independientemente de la
via de administracion
HIPOXEMIA/
HIPOVENTILACION
Proporcionar VPP si la VE es inadecuada
Administrar o2 suplemntario
Estimular físicamente
AGENTES DE
REVERSION
Control de Via aérea
Vntilacion espontanea
VPP
Naloxona: Opioides
Flumazenil: Benzodiacepinas
46

45. AGENTES DE REVERSIÓN:
NALOXONA Y FLUMAZENIL
POST REVERSIÓN
Obervar y controlar a los
pacientes
Asegurar que la sedación y
depresión no se repita
REGÍMENES
No usar regímenes
destinado a incluir la
resversion de rutina
47

46. EQUIPO ADECUADO
48

47. EQUIPO ADECUADO
49

48. CUIDADOS DE
RECUPERACIÓN
50

49. CUIDADO DE
RECUPERACIÓN
Sedación
residual y
depresión
CR
Complicaciones
post
procedimeinto
Disminución de
la estimulación
Retrasa la
absorción del
fármaco (no IV)
La eliminación
lenta del
fármaco
51
Observación y
control continuos
hasta el alta Criterios de alta
predeterminados.

50. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE
RECUPERACIÓN
Area de
Recuperacion
Area Equipada
Personal Adecuado
Nivel de conciencia incial
Sin riesgo de DCR
Monitoreo
Oxigenacion continua
Hasta que no estén en
riesgo de hipoxemia
Ventilacion y
Circulacion
Intervalos Regulares
Condicion de alta
Criterios de Alta
Diseño de Criterios
Minimizar riego de
depresión del SNC o CR
52

51. CUIDADO DE RECUPERACION
53

52. CRITERIOS DE ALTA
54

53. CREACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
DE PROCESOS DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
55
Mejora de
la calidad
Preparación
para
eventos
raros.

54. RECOMENDACIONES PARA
PROCESOS DE SEGURIDAD
PROCESO DE
MEJORA DE
CALIDAD
Crear e implementar
Basado en protocolos de infomres
nacionales
Eventos adversos
Sedaccion insatisfactoria
Actualizar periódicamente
FORTALECER
CULTURA DE
SEGURIDAD
Practicas colaborativas
Capacitación en equipo
Simulacros
Listas de verificación
PLAN DE RESPUESTA A
EMERGENCIA
Activar equipo de código
azul
Activar sistma de respuesta
medica de emergencia
911
56

55. BIBLIOGRAFIA
57