1. Semiología gastrointestinal
Signos y síntomas
• Pirosis: ardor o dolor retro esternal
• Idinofagia: dolor al deglutir
• Disfagia: dificultad para deglutir
• Sialorrea: aumento de la secreción salival
• Hialitosis: mal aliento
• Disgusta: alteración en la deglución
• Epigastralgia: dolor en punto epigastrico (ulcera gastroduodenal,
cancer gastrico inicial, pancreatitis, colecistiti, IAM cara inferior)
• Plenitud gastrica: sensación de estomago lleno
• Nauseas: sensación de asco
• Sacada: nausaeas con esfuerzo de vomito
• Vómito: expulsión por la boca de contenido gastrico
• Diarrea: evacuación e haces > peso, >frecuencia y < consistencia
• Esteatorrea: heces con exceso de grasa, maloliente, abundantes,
amarillentas, apestosas y que flotan en el agua
• Constipacion: defecacion mas espaciada de lo habitual con heces
duras
• Meteorismo: distensión del tubo digestivo debido a la presencia de
gases
• Hematemesis: vomito de sangre, proveniente del tubo digestivo
• Hematoquezia: defecar sangre (enterorragia o proctorragia)
• Melena: hece alquitranadas, malolientes por la presencia de sangre
digerida
• Acolia: heces hipocoloreadas
• Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de la
Br en sangre
• Ascitis: acumulación de liquido en la cavidad peritoneal
Dolor parietal: Irritación química, irritación bacteriana
Dolor visceral: distensión, tracción, inflamación, isquemia
Tipos
• Visceral: profundo, difuso y mal localizado; por inflamacion, izquemia,
cambio de forma; afectación abdominal que no implica cirugía
• Parietal: agudo, intenso y bien localizado; por irritación-inflamación,
ulcera perforada, peritonitis bacteriana, incisión quirúrgica; asociada
a peritonitis, generalmente amerita cirugía
• Referido: resulta de las vías en la medula espinal que son comunes
para nervios somáticos y viscerales; se origina de las estructuras
viscerales profundas, pero su representación es superficial
Anamnesis:
• Localización
o Sup derecho: colecistitis
o Dorso a la ingle: cólico renal
o Espalda: aneurisma de Ao
• Irradiación
• Intensidad y carácter
• Cronología
• Factores agravantes
o Peritonitis aguda: movimientos
• Factores aliviantes
o Obstrucción intestinal: parcialmente con vómitos
• Tipo de dolor
o Cólico: hipermotilidad del músculo
o Agudo, intenso, persistente y aumenta en el tiempo: proceso
inflamatorio
• Comienzo y duración
o Intenso y brusco: perforación o ruptura (ulcera perforada,
aneurisma aorta, infarto mesenterico
o Rápido y aumenta en minutos: síndrome cólico (biliar, ureteral,
obstrucción ID), proceso inflamatorio (apendicitis, pancreatitis,
diverticulitis), cuadros isquemicos (isquemia mesenterica, ileo
estrangulado)
o Gradual en su inicio y aumenta a las hs: inflamación
(apendicitis, colecistitis), cuadros obstructivos (obstrucción
intestinal no estrangulativa), otras (retención urinaria e
tópico, tumor perforado)
• Síntomas asociados
• Historia menstrual: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo
ectopico, quiste de ovario roto, endometriosis.
2. • Antecedente medicos
• Antecedentes quirúrgicos: cirugía abdominal y/o cancer, enfermedad
vascular periférica, medicamentos, causas metabólica.
Interrogatorio
• Antecedentes personales
• Antecedentes heredofamiliares
• Medicamentos habituales (aines, GCC, AAS, hepatotoxicos)
• Transfusiones, tatuajes o piercings
• Alcoholismo, tabaquismo, drogas
• Lugar de residencia y viajes recientes (parásitos)
• Antecedentes quirúrgicos, traumatismos.
Examen físico:Estar completamente decúbito, ubicarse al lado derecho,
estar completamente descubierto desde la region mamaria hasta la
raíz de los miembros
• Inspección
o Morfología: forma (globosa, escavando) y simetria
o Pared: deformaciones (depresione so prominencias
o Piel: aspecto de la misma, coloración, la presencia de
nevus, manchas, distribución pilosa, estrías y
circulación colateral centrífuga o centripeta (cabeza
de medusa)
o Cicatrices: quirúrgicas o accidentales. Verticales,
horizontales, oblicuas; supra infra o supra-infra
umbilicales; medianas, paramedianas, derechas o
izquierdas
o Ombligo: ubicación, forma, presencia de secreciones o
tumoraciones
o Movimientos:
• Latidos relacionados con el pulso arterial
aórtico, normal o patológico (aneurisma)
• Movimientos respiratorios (su ausencia nos hace
sospechas la presencia de un abdomen agudo
• Movimientos intestinales que corresponden al
peristaltismo intestinal en caso de ocusion
intestinal o emaciacion extrema con
adelgazamiento de la pared abdominal
• Fetales
• Palpacion: permite reconocer sensibilidad, temperatura de la
piel, tropismo, tumoraciones, depresiones, contracturas,
soluciones de continuidad, contenido abdominal,
características de los órganos
o Monomanual: activa o al acecho
o Bianual: ambas manos activas o una activa y otra
colaboradora
o Digital: uni digital (puntos dolorosos, orificios
herniarías), bidigital (tacto), pluridigital
Secuencia:
• Palpación superficial o de reconocimiento (mano en escultor):
deslizar la palma de la mano y dedos por todo el abdomen sin
hacer presión, para generar confianza, sentir temperatura,
tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutánea=
sno de peritonitis)
• Tension superficial: flexión metacarpo falangicade la mano
colocada paralela a la línea media, desde la fosa iliaca hacia
arriba y comparando la resistencia de zonas simétricas
(aumenta en ascitis, tumores, peritonitis)
o Defensa: cuando contrae los músculos de la region por
la presencia de una viscera enferma. SE DEBE HACER
UNA IMAGEN
o Contractura o reacción peritoneal: contracción
muscular involuntaria, es un reflejo viscera-sensitivo y
es expresión de peritonitis
• Palpación profunda:
o Mano al asecho: se coloca la mano de forma pasiva y
se espera palpar la viscera que se mueve con la
respiración. Para palpar visceras solidad en contacto
con el diafragma (hígado, bazo, riñón)
o Deslizamiento profundo: cuando se efectúan maniobras
desde la superficie hacia la profundidad y de derecha
a izquierda o visceversa
3. • Palpación del hígado: masa en el hipocondrio derecha,
descenso inspiratoria, en condiciones normales se palpa hasta
1-2 traveses de dedo por debajo del reborde costal en
inspiración profunda
o Monomanual plana: se busca el borde hepatico y el
movimiento en inspiración profunda, con la palma de
la mano partiendo de la fosa iliaca derecha en la line
hemiclavicular
o Monomanual en cuchara
o Chauffard: bimanual, con mano oponente se hace un
peloteo en la zona lumbar
o Mathieu: bimanual
• Palpacion de bazo: ubicado en el hipocondrio izquierdo,
siguiendo la proyección de la décima costilla, superficial, borde
con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo, en
condiciones normales no se palpa
o Monomanual plana: a la derecha del paciente desde la
FID se busca el polo esplénico
o Bimanual: a la derecha del paciente, la mano izquierda
en la parrilla costal y la derecha activa
o Monomanual en cuchara
o Posición de naegeli: decúbito intermedio lateral
derecho, piernas semi flexionadas y brazo izquierdo
hacie adelante para facilitar el descenso del bazo, la
mano activa en cuchara
o Posición de middleton: decúbito dorsa con su
antebrazo izquierdo debajo de la parrilla costal
izquierda, examinador con mano izquierda en cuchara
• Palpación del ciego: en FID, consistencia blandía, superficie
lisa, movilidad transversal, su palpación da lugar a RHA (ruidos
abdominales hiperactivos)
o Monomanual: decúbito dorsal, examinador a la
derecha. Se utilizan los dedos semiflexionados de la
mano derecha, en forma perpendicular al eje del
órgano
o Maniobre de Sigaund: bimanual. Igual al anterior pero
la mano izquierda comprime el colon ascendente
• Palpación de colon sigmoideo: en FII, forma de cilindro de
consistencia firme y movilidad lateral
o Monomanual: decúbito dorsal y examinador a la
izquierda. Se utilizan los dedos semiflexionados de la
mano derecha, en forma perpendicular al eje del
órgano
o Deslizamiento profundo de HAUSMANN: se utilizan
ambas manos activa en forma perpendicular al eje del
órgano
• Palpación del riñón derecho:
o Maniobre de Guyon: decúbito dorsal, el riñón se eleva
con una mano en la fosa lumbar , en inspiración
profunda el riñón desciende y la palpa con
profundidad debajo del margen costal
• Maniobra de Murph: Se presiona con ambos pulgares (en
abanico) en inspiración profunda a nivel de la union del borde
costal derecho con la línea hemiclavicular. Si la maniobra es
positiva despierta mucho dolor y corta la respiración ->
colecistitis
• Bazuqueo gastrico: se deprime la zona epigastrico repetidas
veces con toda la mano apoyada y los dedos semiflexionados.
Pa percepción de un ruido (chapoteo) indica la existencia de
una colección liquido-gaseosa en el estomago distendido.
• Signo del témpano: se realiza una depresión brusca en el
hemiabdomen superior derecho y manteniendo los dedos
depiridos se percibe la sensiacion de choque del hígado sobre la
pared abdominal cuando hay liquido interpuesto (ascitis)
• Onda ascética: paciente en decúbito dorsal y examinador a la
derecha con su mano izquierda apoyada de plano sobre el
hemiabdome izquierdo y su pulgar dirigido hacia abajo sobre la
línea medida, la mano derecha realiza golpes bruscos. Si hay
colección de liquido la mano derecha sentirá el movimiento
ondulatorio
• Circulación colateral: se utilizan ambos dedos indice
comprimiendo el trayecto venoso, sin dejar de comprimir se
deslizan ambos dedos, se levanta uno de los dedos y se observa
si se produce el llenado y en que sentido
4. • Puntos dolorosos
o Apendiculares
• Mac Burney: en la union del tercio externo con
los dos tercios internos una línea que va del
ombligo a la espina iliaca anterosuperior.
Apendicitis en posición normal
• Lanz: la union del tercio derecho con los dos
tercios izquierdos de la línea que une ambas
espinas iliacas. Apendicitis pelviana
• Lecene: dos traveses de dedo por encima y
detrás de la espina iliaca anterosuperior
derecha. Apendicitis retrocecal
• Signo de Metzer o maniobra del psoas: colocar
la mano como en Mac Burney y pedirle al
paciente que eleve el MID en forma lenta y
progresiva sin flexionar la rodilla. Apendicitis
retrocecal
o Vesiculares
• Punto cistico: localizado en la intersección del
borde costa con la inserción del músculo recto
del abdomen
• Pancreatica coledociana de Chauffard: se
forma un ángulo con la línea media y otra
transversal que pasa por el ombligo, se divide el
ángulo el dos y la zona medial dos dedos
encima del ombligo
o Renales: es importante buscar dolor a la descompresión
que refiere cuando se libera la mano que palpa ->
peritonitis
• Superior: 3 cm a la izquierda o derecha del
ombligo -> pielonefritis
• Medio: punto ureteral medio: union de la línea
bi-iliaca con el borde externo del recto del
abdomen
• Puño percusión lumbar: pielonefritis
• Signo de blumberg: En la zona de Mac Burney
• Signo de Gueneau de Mussy: generalizado a
todo el abdomen -> peritonitis
Percusión
• En decúbito dorsal: se utiliza el dedo plegsimetro en forma
radiada a partir del epigastrio buscando zonas de timbanismo
y matidez:
o Timpanismo generalizado con hígado mate: meteorismo
o Matices de flancos e hipogastrio que desplaza con los
cambios de posición: ascitis
• En decúbito lateral: se hace cuando se halla matidez en FI en
decúbito dorsal, decúbito lateral al lado contrario a la
matidez en dorsal. Si cambia a timpanismo, derrame libre
• Signo de Jober: percusión sobre las ultimas costillas, la
presencia de timpanismo es debido a colección de aire entre el
hígado y la parrilla costal (neumoperitoneo), insinúa una
perforación de viscera hueca
• Espacio de traube: timpanismo de la cámara gastrica,
desaparece posingest, esplenomegalia y derrame pleural izq
Auscultación:
• Ruidos hidroaereos, con la actividad intestinal normal
• Su ausencia (ileo) o su exacerbación (oclusion intestinal) son
patognomonicos
• Es muy importante diagnosticar el comienzo de la actividad
intestinal en el postoperatorio inmediato
• Soplos en el trayecto aórtico, ambas iliacas y zonas para
umbilicales (art renales)
Cronología de Murphy:
• Dolor que aparece en epigastrio o region periumbilical que luego
se desplaza a fosa iliaca derecha
• Aparición de nauceas, vómitos y anorexia
• Fiebre de hasta 38 °C
• Leucocitosis
Si un paciente defiende hay que hace una imagen
5. Diarrea: Produccion de tres o mas deposiciones en 24hs de consistencia
disminuida
Se clasifica en:
• Aguda:
• De 2 semanas
• Generalmente infecciosa
• Autolimitada
• Cronica.
• +4 semanas
• Multiples etioligias
• Variable según la causa
Diarrea aguda
• Raramente requiere tratamiento especifico
• Tiene significativa morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo
como lactantes o ancianos con comorbilidades e inmunosuprimidos.
• Los virus son la causa mas frecuente, con mayor incidencia en invierno
• En paises en desarrollo, las bacterias y parasitos entericos tienen
mayor prevalencia
• Entre los alimentos destacados:
• Agua: vibrio cholerae, norovirus, giardia intestinalis,
cryptosporidium
• Pollo: salmonela, campylobacter, shigella.
• Vacuno: E. Colo enterotoxigenica
• Pescados y mariscos: vibrio cholerae
• Según severidad
• Leve: < 2 deposiciones diarias con sintomas gastrointestinales
leves y sin sintomas sistemicos
• Moderada: entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratacion leve
a moderada, con sintomas gastrointestinales…
• Severa:
• Clasificacion:
• Inflamatoria: diarrea con sangre o pus. Proceso inflamatorio o
isquemicos que ulceran la mucosa intestinas, se producen
fenomenos exudativos con ectravasacion de liquido seroso,
submucoso y sangre; poco volumen, comienzan acuosas y
agregan sangre, con dolor colico, pujos, tenesmos rectales.
(Laxantes, farmacos, enterotoxinas bacterianas
• Esteatorrea: voluminosa, palida, aceitosa, maloliente, flota en
el agua, se acomplaña con érdida de eso significativo -
Sindrome mal absortivo
• Osmoticas: postpandrial y cede con el ayuno (uso de laxantes
osmoticos, uso de farmacos, alimentos con sorbitol, manitol o
xilitol [chicles]; deficit de disacaridasas, celiaca, gastrectomias,
etc)
• Secretoria: de gran volumen (>1L/dia) y persistencia con el
ayuno - diarrea acuosa
Abordaje:
• Comienzo: brusco o gradual
• Patron: continua o itermitente, nocturna o diurna
• Epidemiologia: viajes, alimentos, agua, hospitalizaciones o residencia en
centros de tercer nivel
• Características de las deposiciones: liquidas, grasas, sanguinolentas
• Control de disgnos vitales y temperatura, descartar signos de
deshidratacion
• Evaluar la presencia de trastornos endocrinologicos
• Palpacion de estructuras ganglionares para descartar enfermedades
malignas
• Evaluaciond e lesiones en piel
• Tacto rectal en inspeccion anal
Examenes complementarios:
• Debido a que la mayoria son autolimitadas, no se recomienda realizar
estudios
• Se recomienda examenes complementarios paara aquellos casos de
pacientes con presentaciones graves, deshidratacion severa o sospecha
de causas inflamatoria
• Laboratorio: descartar signos de toxcicidad sistemica.
Hemograma, funcion renal, ionograma
• Leucocitos en materia fecal: baja sensibilidad, su presencia
sugiere etiologia inflamatoria
• Coprocultivo
6. Diarrea cronica
• Clasificacion:
• Orgánica: duracion < 3 meses, curso clinico continuo
presentacion nocturna, sintomas de alarma, volumen fegal >
400g/dia
• Funcional: duracion > 6 meses, itermitente, presentacion
diurna, sintomas de alarma ausentes, volumen fecal < 200g/dia
• Intestino desgado: volumen abundante, amarillenta, grasosa,
acompañado de borborigmos, meteorismo, dolor periumbilical
• Intestino grueso: Volumen escaso, con moco, pus o sangre,
acompañado de genes o y pujos, dolor hipogastrico y region
sacra
• Causas
• Osmotica: laxantes, mala absorcion de hidratos de carbono,
ingesta excesiva de hidratos
• Secretora: enterotoxinas bacterianas, malabsorcion de ácidos
biliares, colitis microscópica, vasculitis, abuso de laxantes,
fármacos, desordenes de la motilidad, endocrinopatias,
somatostatinoma, incontinencia anal, enfermedad
inflamatoria intestinal.
• Inflamatorias: enf. Inframatoria intestinal, diverticulitis,
yuyunoileitis ulcerosa
• Esteatorreas: mal absorcion por isquemia, enfermedad de la
mucosa, enf. De whippe, sobrecrecimiento bacteriano, sindrome
de intestino corto; maldigestivos: insuficiencia pancreatica
exogena, concentracion
• Interrogatorio:
• Edad, sexo
• Antecedentes familiares: cancer colorrectal, enf inframatoria
intestinal o enf celiaca
• Antecedentes quirurgicos: gastrectomia, reseccion intestinal,
bypass gastrico, colecistectomia, irradiacion pelvica
• Medicacion cronica: magnesio, antiHTA, hipoglucemiantes, ATB,
anti arrítmicos, inmunosupresores, AINES, antineoplasicos
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal
• Características e las deposiciones: presencia de moco, pus,
sangre o esteatorrea
• Relación de la diarrea con la comida, ayuno, y el sueño
• Condiciones clínicas asociadas: DBT, hipo/hiper tiroidismo,
esclerodermia o radioterapia
• Alimentos desencadenantes de los síntomas
• Viajes recientes a zonas endemicas
• Examen fisico: Edemas, estado nutricional y de deshidratación, palidez,
lesion en la piel y mucosas por hipovitaminosis, distensión abdominal,
masa palpable, vísceromegalias o adenopatias, examen proctologico.
• Pruebas diagnosticas entan indicadas: ante presencia de signos de
larma: sangrado gastrointestinal, fiebre, perdidad de peso
significativo. Cuando el diagnostico etiologico puede ser confirmado.
Ante múltiples diagnósticos diferenciales
• Laboratorio: hemograma (anemias), ionograma, función renal,
hepatograma, coagulograma, perfil lípido o, perfil tiroideo,
proteinograma, sexología para enfermedad celiaca y HIV
• Pruebas en materia fecal: características, ionograma fecal calculo del
anión GAP, pH fecal (<7 indica malabsorcion de HdC)
• GAP <50 mOsm/kg - secretora: perdida de electrolitos
• GAP >125 mOsm/kg -osmotica: heces pobres en electrolitos
absorbibles, no se encuentra alterada la absorción de los
mismo)
• Esteotorrea:
• Suadan
• Esteatocrito VN: 0-2.1%
• Elastasa en MF: útil para orientar la causa de la diarrea
crónica a una insuficiencia pancreatica VN: 200-500
• 100-200 insuficiencia pancreatica leve
• <100 insuficiencia pancreatica severa
• Clearens de a1 AT en MF: indica enteropatia perdedora de
proteínas o enfermedad con lesion mucosa intestinal
VN<13ml/dia
• Inflamatoria:
• Claprotectina fecal: es una proteína derivada de los
neutrofilos y constituye un marcador sensible en la
7. enfermedad inflamatoria intestinal. Útil en el diagnóstico
diferencial entre SII-EII. Valor de corte: 15ug/g
• Toxina para clostridium difficile
• Leucocitos en materia fecal
• Test de aire espirado: útil para el diagnostico del sobrecrecimiento
bacteriano y malabsorcion de HdC
• Sospecha de SII: dolor abdominal recurrente al menos 1 dia/semana en
los últimos 3 meses, con al menos dos de los siguiente:
• Relacionado con la defecacion
• Asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
• Asociado con un cambio en la forma de las heces
Constipacion
Desorden sintomático que se define como defecacion no satisfactoria y se
caracteriza en evacuaciones infrecuentes (menos de 3 por semana). Dificultad
en el pasaje de la materia fecal o ambas.
Manifestaciones clínicas
• Esfuerzo evacuatorio
• Heces duras (Bristol 1-3)
• Disconford abdominal
• Distensión
• Evacuación incompleta
• Necsidad de maniobras manuales
Constipacion primaria
• Con tránsito normal: velocidad del tránsito colonico y frecuencia
normal, pero percibe dificultad en la evacuación, puede tener
sensación rectal disminuida. Se relaciona con estrés psicosocial
• Con tránsito lento: Disminucion de la fuerza propulsiva coloniza e
incoordinacion de la actividad motora, alteración en el plexo
mienterico
• Obstrucción del tracto de salida: inhabilidad en la coordinación
muscular abdominal, recto anal y piso pelviano, provocando un
defecto en el vaciado
Constipacion primatia funcional o idiopatica
• Para diagnostico de debe excluir la causa secundaria y cumploir
criterios de ROMA IV (2 o mas)
o Esfuerzo excesivo al menos del 25% de las deposiciones
o Heces duras (Bristol 1-2) al menos del 25% de las deposiciones
o Sensación de evacuación incompleta 25%
o Sensación de bloqueo anorectal 25%
o Maniobras manuales 25%
o Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana
• Definición: trastorno intestinal en el que predominan síntomas de
defecacion dificultosa, infrecuente o incompleta
• No deben cumplir criterios de SII, aunque el dolor y la distensión
pueden estar pero no se predominantes.
Secundarias:
• Medicamentosas: analgésicos (opioides, aines), Antihipertensivos
(diuréticos block C-NA), antidepresivos, antihistamínicos,
antiparkinsonianos
• Neuropatia: neuropatia autónoma, enfermedad de Hirschsprungn
amiloidosis, lesion en el SNC
• Enf. Metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo,
alteraciones electrolíticas
• Otras condiciones: Parkinson, sme. Paraneoplasicos, desordenes
alimentarios, obstrucción colonica, dieta (ingesta reducida, baja en
fibras, alta en proteínas)
Anamnesis: evaluar el cumplimiento de los criterios de ROMA IV e identificar
signos o síntomas que sugieran causas secundarias
• Estatificar con la escala de Bristol
• Tiempo de evolución
• Dificultas y/o esfuerzo defecatorio
• N de deposiciones por semana
• Utilización de maniobras digitales
• Evaluar la presencia de síntomas de alarma: hematoquecia, cambios
del ritmo evacuatorio, pérdida de peso, anemia, antecedentes
familiares de Cancer colorectal o Enfermedad inflamatoria intestinal
• Antecedentes patológicos personales, medicación, dieta.
8. Examen físico: realizar un examen minucioso de la region perineal y del recto,
evaluar presencia de hemorroides, fisuras, fístulas sensibilidad local, descenso
perineal
• El tacto rectal puede detectar la presencia de una estenosis, una masa
o sangre mezclada con la heces, pesquisa estructuras anormales,
tonicidad del esfínter
• Debe aprovechar el tacto rectar para explora la respuesta del esfínter
anal externo al esfuerzo simulando la defecacion, esa maniobra
debería provocar la relajación del esfínter anal externo y descenso
perineal.
Dispepsia
Trastornos funcionales: combinación variable de síntomas gastrointestinales
persistentes o recidivantes, que no se explican por anomalías estructurales o
metabólicas: Dispepcia y SII son los mas comunes.
Fisiopatologia:
• Eje cerebro-intestino-microbiota
• Dieta
• Alteraciones psiquiátricas
• Factores genéticos y ambientales
• Alteraciones a nivel de la función inmune, motilidad, permeabilidad de
la mucosa y procesamiento a nivel del SNC
• Aumento sensibilidad gastrointestinal
Dispepsia: dolor o molestia a nivel del epigatrio que se relaciona con la ingesta
de comidas
• Saciedad precoz
• Plenitud pospondrían
• Áridos epigastrico
• Dolor epigastrico
Inicio 6 meses antes y presente en los últimos 3 meses con una frecuencia de al
menos 1/semana
Clasificación
• Dispepsia orgánica: ulcera, ca gastroduodenal, infecciones HP,
alteraciones en vaciamiento gástrico, Enfermedad celiaca
• Dispepsia funcional: distres posprandial (plenitud y distensión), dolor
epigastrico (ardor o dolor)
• Dispepsia no estudiada
Interrogatorios
• Edad
• Antecedentes
• Medicamentos habituales
• Síntomas
• Síntomas asociados
• Se relaciona con el estrés?, son ansiosos?
Signos de alarma
• Perdida de peso mas del 10% en 6 meses
• >45-55 años
• Ant. Familiares de Ca gástrico
• Sangrados
• Dolor lo despierta por la noche
• Vomitos persistentes
• Tiempo largo de evolución
• Disfagia
• Estudio que muestre alguna masa
Laboratorio
• Hemograma, urea, creatinina, ionograma, coagulograma
• Hepatograma
• Eritro, PCR
• Descargar E celíaco
o IgA total, IgA antitrasglutaminasa, IgG péptico deaminado de
gliadina
9. Imágenes
• Ecografía
o Hepato bilio pancreatica
o Descartar patología ileo-pancreatica
• TA
o Según sospecha clínica: con contraste sanguíneo por alguna
masa o contraste tragado por alguna obstrucción
Helicobacter Pylori
Bacteria gram -
Prevalencia en argentina del 60%
Gran asociación con gastritis, ca gástrico, dispepsia
Test
No invasive
Test de aire aspirado
Ureasa en materia fecal
Serológica (no sirve, hay que hacer otro estudio)
Invasiva
VEDA + anatomía patológica
Veda: estudio invasive que se realiza con o sin sedación. Hay que solicita
cuando se sospechan signos de alarma, refractarios a tratamiento (no
responde) y sospecha clínica
Síndrome intestino irritable
Dolor abdominal difuso, tipo cólico, que inicio hace por lo menos 6 meses y
esta presente en los últimos 3 meses, frecuencia 1 vez por semana. Se asocia a
defecacion, cambio en la frecuencia de las heces y apariencia de las heces
Uso de la escala de Bristol
Representa el 25-30% de las consultas medicas en gastroenterología, 10% de
prevalencia mundial
30% se relaciona con dispepsia
<50 años mas frecuente
Clasificación
Diarrea: >25% de las deposiciones son B 6-7
Constipacion: >25% de las deposiciones son B1-2
Mixto: Combinación de ambas
Inclasificable
Diagnóstico: preguntar siempre si consumió antibióticos, y siempre descartar
signos de alarma
Laboratorio
Lo de siempre
Pero si esta con diarrea pedir procultivos y siempre descartar enfermedad
celíaco y pedir la calprotectina (da info sobre la inflamación del colon, su
aumento es indicación de colonoscopia)
VCC: estudio invasive que se da siempre con sedación, requiere de preparación
con dieta y laxantes. Se solicita en screening de Ca de colon >45-50 años,
signos de alarma y diarrea persistente (descartar colitis microscópica)
ERGE
Puede ser erosiona o no erosiva
Factores genéticos, mecánicos, alimentos, tabaquismo, fármacos
Clínica
• Síntomas típicos: prisosis y regurgitación, dolor torácico
• Síntomas asociados: nauseas, vómitos, sialorrea, epigastralgia, pesadez
post piramidal
• Síntomas atípicos: tos crónica, asma, laringitis posterior
• Síntomas de alarma: disfagia, odinofagia, HDA, anemia, perdida de
peso, masa epigastrico
Complicaciones: úlceras, estenosis, hemorragia, esófago de Barrett, adenoCa
Diagnóstico:
• Clínica: pirólisis y regurgitación
• Estudios morfológicos esofagicos: VEDA (categoriza la enfermedad y
detecta/maneja complicaciones), Esofagograma baritado (Diagnóstico
de Hernia Hiatal)
10. • Estudios funcionales esofagicos: evaluación de la motilidad esofagicos,
evaluación del reflujo GE (ph/impedanciometria: GOLD estándar)
Nota: recordad que la hernia hiatal era una causa de disnea por disfunción
diafragmática
Ulcera
Enfermedad heterogénea atribuible al desequilibrio entre los elementos
agresivo y defensivos de la mucosa gastroduodenal
Perdida de sustancia del epitelio, puede ser benigna o maligna
• Úlcera maligna: forma irregular, mal delimitada, fondo neurótico o
sucio, pliegues no confluentes, consistencia friable (se desprende,
peristalsis ausente (rígida), alteración de la mucosa adyacente,
gastritis atrofia frecuente, hemorragia por los bordes
Localizaciones: antropilorico, curvatura menor
Citoprotectores: Barrera mucosa, Flujo sanguíneo, Secreción de
prostaglandinas
Etiología: HP, AINES, Ulcera por estrés
Helicobacter pilory
• Úlceras duodenales (80-90%)
a. Gastritis ántrax
b. Aumento de la gstrina y disminución de la somatostatina
c. Aumento del acido clorhidrico y vacilado gástrico rápido
d. Metaplasia gastrica en duodeno
e. Úlcera duodenal
• Úlceras gastricas (60-70%)
a. Gastritis corpofundica
i. Ulcera gastrica
b. Atrofia gastrica
i. Ulcera gastrica
c. Metaplasia intestinal
d. Adenocarcinoma gástrico
AINES
• Efecto local (ácidos débiles) - petequias y erosiones
• Efecto sistémico: inhibicion de la COX1, disminución de PGE2, moco ,
HCO3, flujo sanguíneo
Clínica: Dispepsia, dolor epigastrico sin irradiación que aparece en el periodo
post pondrías tardío y a la noches (máxima secreción acida) que alivia con la
ingesta y con alcalis, nauceas y vómitos, presentación de alguna complicación
(HDA, perforación, obstrucción pilorica)
Diagnóstico: Smas de alarma (anemia, perdida de peso, HDA, disfagia, vómitos
persistentes), antecedentes familiares de cancer gastrico, mayores de 45 años
Estudios:
• Serie esófago-gastro-duodenal: no permite tomar biopsia,
• VEDA: Glod standard, permite diferenciar y caracterizar el tipo de
ulcera, toma de biopsias. Complicación (HDA, perforación, obstrucción
de tracto gástrico)
Disfagia
Dificultad en el pasaje del alimento de la boca al estomago, pude ser para
iniciarla o sensación de obstaculizacion del pasaje
Clasificación
• Localización
o Orofaringe: dificultad para inicial la deglución, atascamiento
del bolo en la zona cervical, retraso en inicial la deglución,
regurgitación postnasal deglutiva, tos deglutíva, deglución
repetitiva para lograr aclaramiento completo
• Causa: diverticulos faringes, lesiones intrínsecas,
compresión extrínseca, alteraciones nerviosas
o Esofagicos: sensación de atascamiento de los alimentos
retroesternal, la mayoría suelen ser lesiones orgánicas
(descartar maligna)dolor en pecho, pirosis, regurgitación.
• Causas: lesiones intrínsecas, extrínsecas, enf mucosa,
trastornos primarios y secundarios de la motilidad
11. • Severidad
o 0 Deglucion normal
o 1 disfagia para sólidos
o 2 disfagia para semi sólidos
o 3 disfagia para líquidos
o 4 imposibilidad para tragar saliva
Historia clínica:
• Indagar si la disfagia solo esta al deglutir o es permanente (globos
faringe o)
• Solo sólidos: orgánica
• Para sólidos y líquidos: funcional
• Inicio lento, tos, regurgitación nasofaringea, repetitiva: orofaringea
• Localización
• Disfagia crónica y estable: benigna
• Rápidamente progresiva, perdida de peso: maligna
• Regurgitación inmediata tras deglución: retención de comida en el
esófago
• Regurgitación entre comidas: diverticulos de zenker
• Historia de síntomas de reflujo: estenosis péptica, esófago de barrer,
adecúa
• Cirugías en cuello o radioterapia
• Enfermedades neurologicas
• Miopatias inflamatorias, miastenia gravis, torotoxicosis
• Esclerodermia, CREST
• Medicamentos:antipsicóticos, antidepresivos, opioides, etc.
Examen fisico:
• Evaluación de la orofaringe: lesiones mucosas, dentición
• Evaluación del cuello: adenopatias, masas, palpación de tiroides
• Examen neurologico: pares craneales
• Test de delgución
Síntomas de alarma:
• Orgánica: inicio gradual o repentino, progresiva, constante,
compromiso del estado general, sólidos y luego líquidos
• Funcional: inicio gradual, no progresiva, intermitente, con o sin
compromiso de estado general, sólidos y/o líquidos, se alivia con
maniobras, empeora con líquidos fríos y estrés
Transito baritado: alteraciones parietales, luminales y compresiones
extrínsecas
Minutado: evalúa el vaciamiento esofagicos al minuto 1, 2 y 5
Videodeglucion: evalúa la anatomía y funcion de la cavidad oral, faringe y
apertura del es. Método de elección
Firbonasoscopia: estructura orofaringea. No evalúa la función deglutiría
Mamometria esofagica: trastorno de la motilidad, estudia la capacidad
propilsiva, tono basal y relajación al paso de la onda deglutiría
Criterios Roma IV: disfagia de 6 meses de evolucion, con síntomas al menos
una vez a la semana, en los últimos 3 meses
• Sensación de dificultad en el paso de los alimentos a través del
esófago
• Ausencia de anomalías estructurales o mucosa
• Ausencia de evidencia de EoE o RGE
• Ausencia de desordenes motores esofagicos mayores
Obstrucción del tracto de salida
Sme caracterizado por dolor epigastrico y vómitos post prandiales debido a la
obstrucción mecánica gastrica, duodenal o extraluminal
Etiologia:
• Etiología maligna (50-80%): AdenoCa pancreatico (causa mas común
de SOTS), Ca gastrico distal (35% de los SOTS), linfoma gastrico,
tumores carcinoides, neoplasias de duodeno proximal o de la ampolla
de vater, Ca de vesícula, colangiocarcinoma
• Etiología benigna: ulcera, pancreatitis, pseudoquistes pancreaticos,
lesion por cáusticos, pólipos, tuberculosis, Crohn, bezaares gástricos,
post quirúrgicos.
12. Clínica: nauseas y/o vómitos (92%), dolor epigastrico, perdida de peso, saciedad
precoz, distensión abdominal
Examen fisico: adenopatia y masa palpable (en malignas), signo de chapoteo
gastrico 3 horas post ingesta (se produce al poner el estetoscopio sobre la
parte superior del abdomen y mecer al paciente hacia a tras y adelante)
Diagnóstico:
• Sospecha basada en: síntomas, examen fisico, alteraciones del
laboratorio
• Confirmación mediante estudios complementario: RX, VEDA
• Diagnóstico diferencial: retención gastrica secundaria a trastornos
motores
• Laboratorio: Normales. Puede haber anemia, hipokalemia, alcalosis,
aumento de gastrica, marcadores tumorales
Vómitos
Síntoma reflejo de origen digestivo o extra digestivo
Centro se encuentra en bulbo y su respuesta es la expulsion por la boca de
material contenido en el tubo gástrico
Etiología:
• Trastornos psíquicos
• Trastornos neuriologicos
• Trastornos gastrointestinales: gastritis, úlceras, Ca de estomago, Ileo,
abdomen agudo, sme pilorico, trastornos hepaticos y biliares
• Trastornos urogenitales: litiasis renal, pielonefritis, salpingitis
• Trastornos metabólicos: gravísimos, Addison, uremia
• Afecciones cardiovasculares: IAM, miocarditis, encefalopatia
hipertensiva
• Agentes químicos y medicamentos
• Agentes físicos: calor extremo, irradiaciones, radioterapia
Clasificación:
• Centrales: por compresión directa del centro en el bulbo, no son
predecidos por nauseas, en chorro
• Periféricos: depende de la zona afectada, son precedidos por nauceas,
sme pilorico, ileo, ulcera, pancreatitis, embarazo.
Hemorragia digestiva
Hemorragia Digestiva Alta
Emergencia de gastroenterologia
Perdida hematica proximal al ángulo de TREITZ
Causas:
• Más frecuente: Ulcera gastroduodenal, varices esofagicos, Mallory
Weiss (desgarro esofagicos por arcadas), gratropatia erosiva
• Menos frecuente: esofagitis, neoplasia, extasías, grastropatia portal,
varices gastricas, Dieulafoy (arteria submucosa gruesa que protruye en
la mucosa y sangra)
• Raras: ulcera esofagica, duodenitis erosiva, fístula aórtica enterita
Hemorragia Digestiva Baja
Perdida hematica distal al ángulo de Treitz
Causas:
• Frecuente: patología anorrectal
• Intestino grueso: diverticulos de colon, angiodisplasia, colitis,
pólipos/tumores
• Intestino delgado: angiodisplasia, tumores (GIST, linfoma, carcinoma,
adenocarcinoma, metastasis), úlceras, diverticulos de Meckel,
diverticulos de yeyuno, fístula aorto enterita
Clínica:
• Melena
• Hematemesis
• Descompensacion HD
• SOMF+
• Anemia progresiva
• Hematoquezia (importante volumen y tránsito acelerado)
Diagnóstico:Generalmente implica endoscopia, estudios por imágenes y
laboratorio
13. Anamnesis:
• Dispepsia
• AINES, AAS, CTC, ACO
• OH: sospechar sangrado varicela
• Vómitos: sospechar desgarro Mallory Weiss
• Síndrome de repercusión general, disfagia: sospechar neoplasia
• Interrogar antecedentes de viajes, radioterapia, AHF
Examen fisico: signos vitales, ortostatismo, diuresis, relleno capilar, sensorio, TA,
tacto rectal, evaluar signos de hipovolemia, deshidratación
Laboratorio:
• Hemograma: Anemia
• Pruebas de coagulación
• Urea, creatinina
Estudios complementarios:
• VEDA y VCC
• Angiografia: identificar el vaso anormal en hemorragia grave y
persistente
• Cápsula endoscópica
Ileo paralítico
Detención brusca del tránsito intestinal de causa orgánica (ileo mecánico) o
funcional (ileo adinámico) que condiciona una dilatación intestinal
segmentaría o global
Etiologías:
• Cirugía abdominal (mas común)
• Inflamación intraperitoneal o retroperitoneal (apendicitis,
diverticulitis, ulcera duodenal perforada)
• Hematomas retroperitoneales o intraabdominales (por rotura de un
aneurisma de Ao, traumatismo abdominal no penetrante)
• Trastornos metabólicos (hipopotasemia)
• Medicamentos (opioides, anticolinergicos, bloqueantes de canales de
Ca)
• Patología renal o torácica (fractura de costillas inf, neumonias del
lóbulo inferior, infarto de miocardio)
Signos y síntomas
• Dolor tipo calambre intenso, abrupto
• Distensión abdominal
• Nauceas, vómitos y malestar indefinido
• Auscultación: ruidos metálicos, ausencia
• Palpación: defensa localizada en caso de estrangulación
• Estreñimiento o eliminación de pequeñas cantidades de MF acuosa
Diagnóstico: evaluación clínica, Rx (niveles hidroterapia y asas dilatadas), TC
O RMN, laboratorio con alteraciones hidroelectroliticas (hipopotasemia,
alcalosismetabolica, hipocloremia, hiponatremia, elevacion de urea y
creatinina
Semiología de pancreas
Siempre preguntar antecedentes familiares, personales como enfermedades de
las vías biliares (alcoholismo, litiasis, dislipidemia)
Síntomas:
• Dolor epigastrico, supra umbilical, irradiándose a hipocondrio y región
lumbar izquierdos
• Pancreatitis aguda: vómitos e ileo paralítico
• Pancreatitis crónica: dolor recurrente
• Neoplasias: dolor nocturno que hace adoptar posición de plegaria
mahometana
• Ictericia: en procesos neoclasicismos de cabeza de pancreas, síntoma
predominante por compresión del coledoco. En pancreatitis crónica
acompañada de coluria y acolia. En pancreatitis aguda puede ser
transitoria por compresión coledociana o coledocolitiasis
concomitante
• Anorexia y perdida de peso: neoplasias pancreaticas y en pancreatitis
crónica
• Esteorrea: en cancer de pancreas, pancreatitis crónica, fibrosis quiste a
• Depresión y flebitis en MI en neoplasia de pancreas
14. Signos
• Pancreatitis agudas: abombamiento abdominal superior por íleo
paralitico, derrame pleural izquierdo. En raras ocasiones mancha
equimiotica periumbilical (signo de Cullen). Se acompaña de vómitos
• Punto pancreatico preioni: punto doloroso dos dedos encima y a la
izquierda del ombligo
• Punto de mayo robson: punto doloroso en hipocondrio izquierdo
• Signo de courvoisier terrier: vesícula palpable
• Aveces el pancreas es palpable
• Puñopercusion limbar izquierda o ángulo costomuscular izquierdo
Examen de lab
• Amilasemia: VN: 51-158 U. en pancreatitis aguda aumenta mas de 10
veces los valores maximos, normalizándose a los 2-3 días. Pueden
aumentar en otras etiológicas ulcera perforada, obstrucción intestinal,
parotiditis
• Amilasemia: VN <300, aumenta en pancreatitis
• Isoamilasa: la de origen pancreatica elevada en enfermedades de
origen pancreatico
• Lipasa serica: en pancreatitis aguda se eleva mas lentamente que la
amilasa pero tarda mas en normalizarse
• Glucemia: elevada sin antecedentes diabeticos apoya el diagnostico de
pancreatopatia
• Materia fecal: elastase en materia fecal disminuida (<200) en
insuficiencia pancreatica exocrina
• Test de secretina: por sonda se aspira el contenido del jugo
pancreatico. Vol 2 cm3/Kg en 80 min, bicarbonato > 90mRq/l y
amístala mayor de 5 u/kg en alguna de las muestras. NO SE REALIZA
EN ARGENTINA
Por imágenes
• Radiografía: en procesos avanzadas se visualizan calcificaciones a la
altura de las dos primeras vertebras lumbares en algunas pancreatitis
crónicas.
• Ecografía abdominal: permite evaluar las litiasis causantes de
pancreatitis y ver lesiones en pancreas mientras no se interpongan
gases
• Tomografía axial computada
• RNM con y sin gadolinio, colangio RNM y pancreatografia: permite
evaluar pancreas y conductors pancreaticos
• Eco endoscopia con y sin PAAF.
