Restricción del crecimiento intrauterino fetal Obstetricia

1. Restricción del crecimiento
intrauterino fetal
Asignatura: Obstetricia
Docente: Jaime Santiago Choque Soto

2. Definición de RCIU
• - Crecimiento del feto por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, acompañado de signos de compromiso fetal
(anormalidades de la circulación feto-placentaria identificadas por
Doppler)
• Peso menor al percentil 3 para la edad gestacional.
• Los fetos pequeños para la edad gestacional son aquellos cuyo peso
se encuentra entre los percentiles 3 y 10, con una valoración
anatómica dentro de límites normales

4. Introducción
• a. Fetos constitucionalmente pequeños: son el 60% de los PEG. No
tienen ninguna patología.
• b. Fetos pequeños por una insuficiencia placentaria: son el 25% de los
PEG. Son los verdaderos fetos con un crecimiento intrauterino
restringido, el 50% de ellos se asocian con preeclampsia ya que
comparten la fisiopatología placentaria.
• c. Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta: son el
15% de los PEG. Este grupo incluye las infecciones fetales, síndromes
genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas y secuelas
de exposiciones tóxicas.

5. Relevancia perinatal
• 1. Mortalidad fetal: el 50% de las muertes fetales pretérmino y el 20% a término.
• 2. Mortalidad perinatal: varía según el peso fetal y la edad gestacional, se calcula que
cuando el percentil es menor de 10, la tasa de mortalidad fetal aumenta 8 veces y
cuando es menor de 3, aumenta 20 veces.
• 3. Salud fetal intraparto: el 50% de fetos con RCIU presenta alteraciones en la frecuencia
cardíaca fetal en registro cardiotocográfico (asociadas a insuficiencia placentaria,
oligoamnios y/o compresión de cordón).
• 4. Morbilidad neonatal: asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, apneas, hipotermia,
policitemia, mayor ingreso a UTIN, enterocolitis necrotizante.
• 5. Desarrollo a largo plazo: crecimiento físico alterado, coeficiente intelectual menor a la
media para la edad, síndrome metabólico del adulto, enfermedad cardiovascular.
• 6. Consecuencias en el adulto: predispone a un mayor riesgo de desarrollar en la vida
adulta dislipidemias, síndrome metabólico, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad
cardiovascular.

6. clasificación
• RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico
estimado por debajo del percentil 3 para la edad gestacional
• RCIU temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación, se
ha encontrado relación estrecha con la prematuridad, preeclampsia y
alteraciones a nivel placentario.
• RCIU tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la
semana 32, se encuentra también asociado a enfermedad
placentaria, pero en menor grado que el grupo de RCIU temprano

7. Causas
• a) Fetales: cromosomopatías, genopatías, malformaciones
congénitas, embarazos múltiples, infecciones, anemia, etc.
• b) Placentarias: anomalías uterinas, miomas, tumores placentarios,
trombohematomas placentarios, mosaicismos confinados a la
placenta, inserción velamentosa, arteria umbilical única
• c) Maternas: trombofilias, nefropatías, vasculopatías, hipóxicas,
cardiopatías, malnutrición, tóxicos, infecciones, farmacológicas

8. FACTORES DE RIESGO
• 1. Historia previa de alteraciones del crecimiento fetal.
• 2. Antecedente de muerte perinatal.
• 3. Factores ambientales: tóxicos, alcohol, tabaco, drogas, radiación
ionizante.
• 4. Infecciones.
• 5. Enfermedades maternas: trombofilias, enfermedades renales y
vasculares, obesidad, diabetes, hipertensión arterial.

9. CIR PRECOZ ( menor de 32 semanas)
• Incidencia baja (menor 0.5%)
• Grado de insuficiencia placentario alto
• Hipoxia franca genera adaptación cardio vascular
• Tolerancia fetal a la hipoxia alta, con deterioro progresivo antes de la
muerte.
• Resultados perinatales malos y muy altos. Alta mortalidad y
morbilidad neurológica mas franca.
• Detección fácil: Signos y secuencia Doppler relativamente constantes.
• Manejo fácil: secuencia constante de deterioro cardiovascular que
permite predecir la muerte.

10. CIR Tardío ( mayor de 32 semanas)
• Incidencia elevada mayor 5%
• Grado de insuficiencia placentario elevado.
• Hipoxia sutil: NO hay adaptación cardiovascular.
• Tolerancia fetal a la hipoxia: baja, ausencia de secuencia clara
habitualmente
• Resultados perinatales malos en menor proporción. Menor mortalidad y
morbilidad neurológica mas útil.
• Detección difícil menos del 50% signos mas sutiles y secuencia inconstante.
• Manejo difícil: sin signos de deterioro cardiovascular, debe utilizar el
Doppler para cambios cerebrales

11. Diagnostico
• Cálculo del peso estimado fetal: se recomienda la fórmula de Hadlock
que utiliza la medición del perímetro cefálico, la circunferencia
abdominal y la longitud del fémur. Tiene un error estimado de +/-
15% del peso real
• Cálculo del percentil de crecimiento: después de estimar el peso fetal
y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de
crecimiento. La datación del embarazo se debe realizar comparando
la edad gestacional por FUM y una ecografía del 1º trimestre.
• En caso de no tener ecografía del 1º trimestre se debe hacer curva de
crecimiento con nueva valoración de peso fetal ecográfico como
mínimo de dos semanas

12. Seguimiento
• LÍQUIDO AMNIÓTICO: La disminución del volumen de líquido
amniótico que se expresa mediante un oligoamnios en los fetos con
una RCIU se debería en parte a una disminución de la perfusión renal
durante el fenómeno de centralización hemodinámica.
• ARTERIA UMBILICAL: Las alteraciones de la arteria umbilical son
secundarias a la vasoconstricción crónica de las vellosidades
terciarias. En etapas avanzadas, el aumento de la resistencia lleva una
onda diastólica ausente o disminuida. La ausencia de flujo de fin de
diástole permite identificar a fetos con acidosis con una sensibilidad
del 90%, especificidad del 92%, valor predictivo positivo del 53% y
valor predictivo negativo del 100%.

15. Seguimiento
• ARTERIA CEREBRAL MEDIA: Es un marcador crónico que se ve
afectado de manera progresiva, pero no existe un punto a partir del
cual el feto esté en riesgo de muerte inminente. La única información
que nos da es que el mecanismo de respuesta cerebral fetal a la
hipoxia se desencadenó. La hipoxia genera vasodilatación, esto
aumenta la velocidad en diástole y disminuye el IP < p5

18. Seguimiento
• ÍNDICE CEREBRO-PLACENTARIO: El índice cerebro placentario es el
parámetro más sensible para detectar RCIU, porque combina las
alteraciones de la arteria umbilical y la ACM, detectando sus cambios
cuando estas se encuentran alteradas pero aún no han salido de los límites
de normalidad.
• Su alteración precede a la caída del IP de ACM por debajo del p5 y mejora
la predicción de resultado perinatal adverso. Identifica a aquel grupo de
fetos con RCIU con mayor riesgo de peor resultado perinatal.
• Cuando un PEG muestre un ICP<p5, debe ser reclasificado como RCIU, ya
que este grupo de fetos tienen incremento del riesgo de pérdida del
bienestar fetal intraparto y acidosis neonatal.

20. Seguimiento
• ARTERIAS UTERINAS: Adquiere especial importancia en la valoración
del riesgo en RCIU tardía. Se debe utilizar el promedio del IP de
ambas arterias uterinas, independientemente de si presentan notch. .
Se ha visto cómo la presencia de una arteria uterina con un IP >p95 al
momento del diagnóstico identifica a un grupo de fetos con
aproximadamente el 40% de posibilidades de presentar durante la
evolución una ACM <p5 y el 60% de una relación cerebro-placentaria
(RCO) <p5, mientras que en los fetos con IP de uterinas por debajo
del p95 evolucionan en el 15% y el 28% a vasodilatación de la ACM e
inversión del RCP respectivamente.

26. Seguimiento
• DUCTUS VENOSO (DV): Después de la edad gestacional, es el parámetro
que ha mostrado una mayor asociación con la mortalidad perinatal, con un
RR de 5 y una probabilidad de muerte perinatal de entre el 60 y el 95%. Por
este motivo, la ausencia o reversión de la onda a es uno de los principales
determinantes de finalización en RCIU precoz.
• Para considerar una onda a alterada, debe estar así en >50% de los ciclos y
se debe comprobar entre 3 y 12 horas antes de decisión clínica basada en
el Doppler del ductus venoso. La ausencia o reversión de la onda a indica
acidosis fetal y es el mejor predictor de muerte fetal a corto plazo. Está
asociada al 60-95% de mortalidad perinatal, su alteración precede 3-4 días
promedio al patrón desacelerativo.

30. Seguimiento
• REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG) El RCTG computarizado
tiene una sensibilidad del 90% con una especificidad del 40%. La
pérdida de la variabilidad a corto plazo se detecta unos días antes de
la descompensación fetal, casi simultáneamente con la modificación
de los flujos venosos.
• PERFIL BIOFISICO: La correlación con la hipoxia es pobre, mientras
que es un aceptable indicador de acidosis ya que genera cambios en
el tono y los movimientos fetales. El volumen de líquido amniótico es
un indicador de compromiso crónico que va disminuyendo
paulatinamente. En el 90% de los casos la alteración de los flujos
venosos se produce unas 48-72 h antes de que ocurran cambios en el
perfil biofísico

32. Manejo
Se pueden encontrar tres escenarios en estos fetos:
• A. Con menos de 26 semanas de gestación con una mortalidad mayor
del 90%.
• B. Entre 26 y 28 semanas con tasas de mortalidad entre 30-40%.
• C. Mayor de 28 semanas, que en estos casos la mortalidad disminuye
a menos del 10% .

33. ESTADÍOS DE LA EVALUACIÓN DOPPLER EN FETOS
CON RCIU
clasificacion Caracteristica
Doppler tipo I PFE < P 3
- Relación Cerebro/Placenta < P5
- IP arteria umbilical > P 95
- IP de ACM < P5
- -P de arterias Uterinas > P 95
Doppler tipoII PFE < P 10 con alguno de los siguientes:
- Flujo diastólico ausente en arteria umbilical (>50% de ciclos en asa libre en ambas
arterias, en dos ocasiones > 12 horas)
- - Flujo diastólico reverso en el istmo aórtico
Doppler tipo III PFE < P 10 con alguno de los siguientes:
- Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical (>50% de ciclos en asa libre en ambas
arterias, en dos ocasiones > 12 horas)
- - IP del ductus venoso > P 95.
Doppler tipo IV PFE < P 10 con alguno de los siguientes: - Registro cardiotocográfico patológico
(variabilidad menos de 5 latidos x minuto y/o patrón de desaceleración
- Flujo diastólico reverso en el ductus venoso

34. Manejo: RCIU TARDIO
• En RCIU tardía la principal característica es la no alteración del flujo
en la arteria umbilical, el porcentaje de lesión placentaria es menor,
la hipoxia es mínima, no hay adaptación cardiovascular sistémica y la
tolerancia a la hipoxia es menor por lo que la fase de
descompensación se da con cambios mínimos . Estos fetos tienen
peores resultados perinatales, deben diagnosticarse y tratarse a
tiempo. Los principales marcadores que indican pobre pronóstico
perinatal son alteraciones en el Doppler de arterias uterinas, relación
cerebro/placenta y percentil de crecimiento <3
• Control cada semana o 2 veces por semana

35. RCIU TARDIO
Arteria uterina Indice
cerebro/placentario
Peso fetal estimado
PEG Normal Normal Menor P10 mayor P3
RCIU Mayor P95 Menor P5 Menor P3

36. Manejo: RCIU Tardío
• En estos fetos es razonable la finalización de la gestación entre 37 y
38 semanas y no se contraindica el parto vaginal
• Aproximadamente en el 20% hay alteración de la relación cerebro/
placenta (percentil <5)
• 20% se pueden encontrar signos de insuficiencia placentaria que se
manifiestan en la cara materna (Doppler de arteria umbilical percentil
>95)

37. Manejo: RCIU Tempranos
• La evaluación en los RCIU tempranos se puede realizar con pruebas
que marcan alteraciones crónicas como son el Doppler de arterias
uterinas, de arteria umbilical y cerebral media, que se alteran de
forma progresiva.
• El control de los fetos que presentan signos de insuficiencia
placentaria, debe ser realizado semanalmente, evaluándose arteria
umbilical y cerebral media como marcadores crónicos

38. Manejo: RCIU Tempranos
• Si se encuentran signos de insuficiencia placentaria severa o signos de
hipoxia (vasodilatación cerebral) el control debe realizarse 2 veces
por semana, evaluando marcadores agudos (ductus venoso, registro
cardiotocográfico computarizado) además de función cardiaca
• Ante signos de acidosis como patrón de flujo reverso en arteria
umbilical, alteración en los flujos venosos o alteraciones en el registro
cardiotocográfico, el control debe ser más frecuente, realizándose
cada 12-24 horas e incluyendo por lo menos dos pruebas agudas.

39. Manejo
• A. Cuando hay insuficiencia placentaria severa (flujo diastólico
ausente de arteria umbilical o flujo reverso en el istmo aórtico):
finalizar la gestación en semana 34, la vía del parto en estos casos es
la cesárea electiva, estos fetos tienen reserva placentaria limitada y
no toleran el estrés que produce el parto, lo que resulta en mayores
tasas de cesáreas de urgencias

40. Manejo
• . B. En los casos en lo que se encuentren signos de acidosis (flujo
diastólico reverso en la arteria umbilical, IP del ductus venoso
percentil>95) el riesgo de muerte a las 30 semanas es mayor que los
riesgos que trae consigo la prematuridad, por lo tanto estas
gestaciones se terminan en esta semana .
• . C. En los fetos en los que se encuentra alteración en los flujos
venosos antes de las 30 semanas o con alta sospecha de acidosis fetal
(flujo reverso en ductus venoso o alteraciones en registro
cardiotocográfico), se recomienda finalizar gestación en semana 28

41. Manejo
• D. Por debajo de las 28 semanas, la tasa de supervivencia es muy baja
(menos del 50%), por lo tanto, la decisión de finalizar la gestación se
justifica ante la presencia de flujo reverso en ductus venoso o de un
patrón de desaceleración en el monitoreo. La vía del parto en estos
casos es la cesárea ya que estos fetos toleran mal el parto vaginal