Reconstrucción mamaria: Incidencia, opciones y determinantes

Reconstrucción
Mamaria
Dra. Marilú Sylvester Frías
22 de Marzo del 2013
jueves 22 de mayo de 14

Incidencia Cáncer de
Mama
n 1 de 8 mujeres tienen cáncer mama EEUU (1)
n Tasa de incidencia mundial 37,4 por 100.000
mujeres (2)
n Chile regiones 29,6-32,3 por 100.000
n Chile mortalidad 14,5 por 100.000 (2008)
n Aumento de diagnóstico Etapa I y II de 42% al 69%
de 1999 al 2009
(1) Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011.
(2)Guía Clínica Cáncer de mama MINSAL 2010 http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398pdf

Generalidades
n Muestra de la base de datos 1998- 2008
EEUU
n 35-40% de los cánceres diagnosticados
-> mastectomía
Albornoz. A Paradigm Shift in U.S. Breast Reconstruction: Increasing Implant Rates. Plast. Reconstr. Surg. 131: 15, 2013

Impacto en la Calidad de Vida
n Impacto positivo en la calidad de vida en
pacientes reconstruidas
Kerrigan CL, Pusic A, Thompson TA, et al. Surgical options for early stage breast cancer: factors associated with patient choice and postoperative
quality of life. Plast Reconstr Surg 1999;104:1325–33.
Croffi WG, Di Pietro LA, Gamelli RL, Reed RL. Surgery in the elderly patient: complications and considerations. Contemp Surg 2002;57:279–
88.
Parker P, Youssef A, Walker S, Basen-Engquist K, Cohen L, Gritz E, et al. Short- term and long-term psychosocial adjustment and quality of life in
women undergoing different surgical procedures for breast cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:3078e89.
Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery,
simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000;36:1938e43.3.
Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg
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Rubino C, Figus A, Lorettu L, Sechi G. Post-mastectomy reconstruction: a comparative analysis on psychosocial and psychopathological
outcomes. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:509-18.
Fernández-Delgado J, López-Pedraza MJ, Blasco JA, Andradas-Aragones E, Sánchez-Méndez JI, Sordo-Miralles G, et al. Satisfaction with and
psychological impact of immediate and deferred breast reconstruction. Ann Oncol 2008;19:1430e4.

Porcentaje de Reconstrucción
n EEUU 16,2%
n Reconstrucción inmediata 37,8%
n Sólo se reconstruye el 30% de las candidatas a
reconstrucción inmediata
n Australia 9,1%
n Canada 7,7%
n Inglaterra 20,6%
Bell.Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer is strongly influenced by demographic factors in women in
Victoria, Australia. The Breast 21 (2012) 394-400
DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004
Albornoz. A Paradigm Shift in U.S. Breast Reconstruction: Increasing Implant Rates. Plast. Reconstr. Surg. 131: 15, 2013

Determinantes en RM
n Falta de derivación a cirujano plástico al momento del
diagnóstico
n Falta de información y/o compresión por las pacientes
para las opciones reconstructivas

Determinantes en RM
n De 366 mujeres sólo 25,4% se reconstruyó
n Factores
n Jóvenes
n Educación
n Vivir en la ciudad
n Tener seguro medico privado
n No tener niños que dependan de ella
n No recibir RT
Bell.Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer is strongly influenced by demographic factors in
women in Victoria, Australia. The Breast 21 (2012) 394-400
Tseng. Sacramento Area Breast Cancer Epidemiology Study: Use of Postmastectomy Breast Reconstruction along the Rural-to-
Urban Continuum.Plast. Reconstr. Surg. 126: 1815, 2010

Determinantes en RM
n Pacientes RM con microcirugía
n Más jóvenes 40-49 años
n Derivación a un cirujano reconstructivo por sobre el
oncólogo (p<0,001)
n Información obtenida por internet (p<0,001)
n Más activa e independientes en la toma de decisiones
Matros. Sociodemographics, Referral Patterns, and Internet Use for Decision-Making in Microsurgical Breast
ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 125: 1087, 2010

Determinantes en RM
n Muestra de base de datos 2008 EEUU
n Implante: 60,5%
n Colgajo pediculado: 34%
n Microcirugía: 5,5%à preferencia en hospitales
docentes, seguros privados y reconstrucción
diferida
n Decisión clínica de reconstrucción mamaria
probablemente no esta basada solo en las
preferencias del paciente o condiciones médicas
de éste
Albornoz.The Influence of Sociodemographic Factors and Hospital Characteristics on the Method of Breast Reconstruction,
Including Microsurgery: A U.S. Population–Based StudyPlast. Reconstr. Surg. 129: 1071, 2012

GES
¿Qué pacientes tienen indicación de reconstrucción
mamaria?
n“Toda mujer que deba ser sometida a MT por cáncer de
mama y que no tenga contraindicaciones médicas u
oncológicas para ello”
n“Debe estar suficientemente informada de los tipos de
reconstrucción”
Guía Clínica Cáncer de mama MINSAL 2010http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf

Objetivo
n Mejorar la calidad de vida y
la autoimagen en la mujer
n Lograr tamaño, forma,
consistencia y textura de la
mama antigua o contralateral
n Seguridad oncológica
asociado a una baja
morbilidad

Formas de RM
n Tiempo
n Inmediata
n Tardía
n Inmediata diferida
n Método
n Tejido autólogo
n Expansor y/o implante

RM: Preservación de piel
n Freeman 1962
n Preservación de piel
n Preservación de areola
n Preservación de areola- pezón
n Tumor pequeño (T1), distancia del pezón mayor 1-
4 cm, ganglios negativos
n Compromiso del CAP: T2 de 33% y T3 > 50%
Saint-Cyr .BREAST RECONSTRUCTION. SRPS 10(20), 2008

RM: Preservación de piel (1)
n Puede ser inmediata o inmediata-diferida
n RT: expansor para evitar contracción de los tejidos
n Complicaciones similares a mastectomía
n Sin diferencia en la recurrencia
locorregional

RM: Preservación de piel (2)
Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74
Alderman AK, Collins ED, Schott A, et al. The impact of breast reconstruction on the delivery of chemotherapy. Cancer. 2010;
116:1791–800 Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and
Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–
566Chang. Does immediate breast reconstruction compromise the delivery of adjuvant chemotherapy?R.J.-C. Chang et
al. / The Breast 22 (2013) 64e69
n No retarda las terapias adjuvantes

RM: Preservación de piel
n Ventajas: mejora estética
n Mantiene contorno de la mama nativa
n Preserva surco inframamario
n Evita diferencias de color y textura de piel
n Simetría contralateral
n Incisión limitada periareolar
n Requiere menos tejido autólogo para
reconstrucción
Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G, Dimopoulos N, Al Mufti R, Hadjiminas DJ. Comparison of skin-sparing mastectomy versus non-
skin-sparing mastectomy for breast cancer: a meta-analysis of observational studies. Ann Surg 2010 Apr;251(4):632-9.
Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39
(2012) 465–475

RM: Preservación de Piel
Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39
(2012) 465–475

RM: Diferida
n Evita riesgo de RT en tejido autólogo o
implante
n Posibilidad de reemplazar tejido dañando
por RT

RM: Inmediata Diferida
Protocolo
nRM CPPà expansor
n No requiere RTà RMI
n Si requiere RTà se desinfla expansor durante RT
n Finalizada RT se comienza expansión seriada
Obtener mejores condiciones de los tejidos
blandos irradiados

RM: Implante
n Ventajas
n RM bilaterales (simetría)
n Mamas de menor tamaño
n Recuperación más temprana
n Sin Zona Dadora (ZD)
n Menor complejidad QX
Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011.

RM: Implante
n Limitaciones
n Contractura capsular
n Resultado estético
n Necesidad de recambio prótesis
n Mayor complicación si RT
n Reintervenciones
Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011

RM: Autólogo
n Ventajas
n Tejido adquiere ptosis y consistencia similar a
mama contralateral o nativa
n Requerimiento
n Opcción de zona dadora
1. .Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact
on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–566

RM: Autólogo
n Indicaciones
n Tejido rígido
n Irradiación previa
n Cicatrices de mastectomía parcial previa
n Petición del paciente
1. .Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact
on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–566

Historia
Warren. Post-Mastectomy Breast Reconstruction: A History in Evolution.
Clinical Breast Cancer, Vol. 9, No. 3, 145-154, 2009

RM: Factores de Riesgo
n Diabetes, HTA, Enf Ateroesclerótica
n Insuficiencia venosa crónica
n Tabaco, Obesidad
n Mamas grandes, ptosis
n ¿Edad?
n Radioterapia
Baumann. Plast. Reconstr. Surg. 127: 1100, 2011Optimal Timing of Delayed Free Lower Abdominal Flap Breast Reconstruction
after Postmastectomy Radiation Therapy
Geerts, W. H., Pineo, G., Heit, J., et al. Prevention of venousthromboembolism: The 7th ACCP conference on antithrombotic
and thrombolytic therapy. Chest 126: 338S, 2004 .
Chang, D. W., Reece, G. P., Wang, B., et al. Effect of smokingon complications in patients undergoing free TRAM flapbreast
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2374, 2000.
Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74

Edad ¿limitación?
n 6% de las pacientes mayores reciben RM
n Disparidad entre centros 0-40%(1)
n Sin mayor complicación que las jóvenes, incluso en
microcirugía (2,4)
n Tej. autólogo: mejor resultado
n Implante si mayor riesgo anestésico
n Mejora calidad de vida
n Numero de estudios limitados, reporte de series de casos
n La edad no debería ser un factor por sí mismo (2, 3, 4)
(1) Haejin. Variation in the Utilization of Reconstruction Following Mastectomy in Elderly Women. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/
s10434-012-2821-5
(2) Walton. Breast reconstruction in elderly women breast cancer: A review. Cancer Treatment Reviews 37 (2011) 353–357
(3) Cameron. Breast Reconstruction in Older Women: Should Age Be an Exclusion Criterion? Plast. Reconstr. Surg. 118: 16, 2006.
(4)Selber. Free Flap Breast Reconstruction in Advanced Age: Is It Safe?Plast. Reconstr. Surg. 124: 1015, 2009

Radioterapia
n RT post mastectomía -> 40%
n Isquemia en los tejidos
n Problemas en cicatrización
n Aumenta fibrosis
n Contractura capsular
n Empobrecimiento de los resultados
Jeevan R. National mastectomy and breast reconstruction audit 2009 second annual report. Version 2, http://www.ic.nhs.uk/
webfiles/Services/NCASP/ audits%20and%20reports/NHS%20IC%20MBR%20CLINICAL%20AUDIT%
202009%20V2.pdf; December 2009.

Radioterapia
n Injuria aguda es inmediata (horas/días)
n Subaguda 2-3 meses
n Crónica 6m a años meses
n Nuevas teorias-> liberación de citokinas bioactivas que
depletan parenquima y células troncales causando
fibrosis exuberante y progresiva
Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: An
Outcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012

RT y Tiempo en RM
n Sin diferencia en fallas de RMI v/s RMD en colgajos
n 1,3 v/s 1,9% (1)
n RM con expansor-implante(2)
n Complicaciones mayores en RT neoadyuvante o adyuvante
de 43% y 41% respectivamente, no e.s.
n TRAM con preservación de músculo: mas necrosis grasa que
los no irradiados 20% v/s 8,6% e.s.; no siendo e.s. para el
DIEP (19 v/s 10%) (3)
(1) Garvey.The Advantages of Free Abdominal-Based Flaps over Implants for Breast Reconstruction in Obese Patients.Plast. Reconstr.
Surg. 130: 991, 2012.
(2) Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: An
Outcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012
(3) Muscle-Sparing TRAM Flap Design Does Not Protect Breast Reconstructions From Post-Mastectomy Radia- tion Damage in
Comparison to DIEP Flap Design. P. B. Garvey, M. W. Clemens, A. Hoy, S. J. Kronowitz, C. E. Butler; The University of Texas MD
Anderson Cancer Center, Houston, Texas

RT y Tiempo en RM
n Cordeiro (1)
n Implante--> RT
n 17% reemplazo implante en 7 años
n 13,3% de extracción implante 7 años
n Kronowitz (2)
n Expansor-> RT -> prótesis
n Pérdida de implante 32%
(1) Cordeiro. Long-Term Outcomes in Breast Cancer Patients Undergoing Immediate 2-Stage Expander/Implant Reconstruction and
Postmastectomy Radiation. Cancer 2011
(2) Kronowitz. Skin-Preserving Delayed Breast Reconstruction for Patients with Locally Advanced Breast Cancer Requiring
Postmastectomy Radiation (2)Therapy: 3-Year Follow-Up Steven J. Kronowitz, Plast. Reconstr. Surg. 127: 2154, 2011

Complicaiones: Implante
n Prospectivo, 592 pacientes a 10 años
n Sin RT
n Riesgo estimativo a diez años
n 68,1% complicaciones
n 7,7 contractura capsular
n 32% desplazamiento, asimetrías
n 38% reoperación
Hvilsom. Delayed breast implant reconstruction: A 10-year prospective study Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2011) 64, 1466e1474

Implante Poliuretano
n Retrospectivo
n 206 pacientes, seguimiento 51 meses promedio
Pompei. Breast reconstruction with polyurethane implants: preliminary report. . Eur J Plast Surg (2012) 35:441–447

RT y Tipo de RM
n Implantes más fallas en reconstrucción que tejido autólogo
n 15 v/s 1,2% (1)
n Necesidad de rescate con tejido autólogo 20-49% (2,4)
n Mayor tasa de complicaciones con implante y RT >50% (3)
Surg. 130: 991, 2012.
(2) Saint-Cyr .BREAST RECONSTRUCTION. SRPS 10(20), 2008
(3) Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39
(2012) 465–475
(4) Hirsch. Outcomes of Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction in the Setting of Prereconstruction RadiationPlast. Reconstr.
Surg. 129: 354, 2012

Satisfacción: Implante (1)
n Resultado cosmético se va deteriorando en el tiempo
siendo peor a los 5 años que a los dos años
postoperatorio (1,2)
n 70% excelente -> 50% a los 8 años aproximadamente(3)
1) DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–-http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004
(2) Bachnagel. Failure Rate and Cosmesis of Immediate Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction After Postmastectomy
IrradiationClinical Breast Cancer, Vol. 12, No. 6, 428-32 , 2012
(3) Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74

Satisfacción: Implante (2)
n Contractura capsular severa en RT (4)
n 0,5,5,21,30,y30% --> 1,2,3,4,5,6 años de seguimiento de
n 50% de los reemplazos de prótesis ocurre término 2do
año (5)
(4) Whitfield .Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without
postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in 15 fractionsRadiotherapy and Oncology 90 (2009) 141–147
(5) Cordeiro. Long-Term Outcomes in Breast Cancer Patients Undergoing Immediate 2-Stage Expander/Implant Reconstruction
and Postmastectomy Radiation Alice Ho, MD1;Cancer 2011

Insatisfacción: Implante
n Pacientes sorprendidas por el seno plano
n Necesidad del expansor y el periodo posterior
necesario
n Apariencia poco natural final
n Se traduce en insatisfacción
Snell. Clarifying the Expectations of Patients Undergoing Implant Breast Reconstruction: A Qualitative Study.
Plast. Reconstr. Surg. 126: 1825, 2010.

Satisfacción Información
n Importante en el grado de insatisfacción en RM
es la falta de información
(1) Saulis. A Retrospective Analysis of Patient Satisfaction with Immediate Postmastectomy Breast Reconstruction: Comparison of
Three Common Procedures.Plast. Reconstr. Surg. 119: 1669, 2007
s
f
e
6

Cambio a RM autóloga
n Disconfort físico causado por implante e insatisfacción
estética (19%) (1)
n Cuestionario de satisfacción a los pacientes muestran
mejoría tras la conversión. (2)
(1) Visser. Surgical Results, Aesthetic Outcome, and Patient Satisfaction after Microsurgical Autologous Breast Reconstruction
following Failed Implant ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 126: 26, 2010.
(2) P16. Rate of Conversion from Implant-based to Autologous Breast Reconstruction and an Analysis of the Motivating and
Risk Factors for Conversion H. Staley

Diep-TRAM libre
n Técnica segura y reproducible
n Decúbito dorsal favorable para toma colgajo y
reconstrucción
n Vasos epigástricos inferiores ->sist. dominante
n Versatilidad forma mama
n Gran volumen

Diep- Tram Libre
n Buen resultado zona dadora / cicatrices
n Menos necrosis grasa que TRAM pediculado
n Baja incidencia complicaciones abdomen
n Fuerza abdominal menos afectada si se compromete
menos músculo (1)
(1) Selber. A prospective study comparing the functional impact of SIEA, DIEP , and muscle-sparing free TRAM flpas on the
abdominal wall: Part I. Unilateral reconstruction. Plas Reconstr Surg 2010;126:1142-1153

TRAM: Preservación Músculo
n Tram Libre: 0
n Tram Libre
n Con preservación de músculo:
n 1 : med o lat
n 2: med y lat
n DIEP: 3

Diep
n DIEP
n Estandar de reconstrucción autóloga
microquirúrgica
Enajat. Aesthetic Refinements and Reoperative Procedures Following 370 Consecutive DIEP and SIEA Flap Breast
Reconstructions: Important Considerations for Patient Consent Aesth Plast Surg (2010) 34:306–312

DIEP v/s Abdominoplastia
Metaanalisis
n 1999-2009
n Sin diferencia e.s. DIEP v/s Abdominoplastía
n Infección 4,9% v/s 4%, necrosis-ombligo (4,8
v/s 4,2%, problemas herida operatoria 7,2 v/s
7,4%
n Menor incidencia de seroma 3,7% v/S 16,1%
Salgarello. DIEP Flap Donor Site Versus Elective Abdominoplasty Short-term Complication Rates: A Meta-analysis. Aesth Plast
Surg (2012) 36:363–369

TRAM v/s DIEP
n Nahabedian mejoramiento de la fuerza abdominal al
comparar DIEP v/s TRAM con preservación de músculo
(1)
n Mayor bulging abdominal en TRAM con preservación de
músculo v/s DIEP (1,2)
(1) Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B. Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM
flap: Is there a difference? Plast Reconstr Surg. 2005; 115:436–444; discussion 445–446.
(2) Nahabedian MY, Dooley W, Singh N, Manson PN. Contourabnormalities of the abdomen following breast reconstruction with
abdominal flaps: The role of muscle preservation. Plast Reconstr Surg. 2002;109:91–101

Colgajo Libre: F.R.
n Prospectivo, 1303 colgajos
n Complicaciones tempranas 4.0%à Colgajos
n Obesidad, fumar, tipo de colgajo, vaso
recipiente irradiado
n Complicaciones menores 47,6%
n DM, obesidad, HTA, Hiperlipemia, fumar
Fischer. Comprehensive Outcome and Cost Analysis of Free Tissue Transfer for Breast Reconstruction: An Experience with
1303 Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 131: 195, 2013

DIEP y TRAM-PM
n Prospectivo, 624 pacientes en tres grupos
n Mayor 65 años, Fumador, Obesidad >30
n Complicaciones en 35 casos (5,6%)
n 0,8% congestión venosa
n 2,4% necrosis marginal
n perdida parcial del colgajo 1,6%
n perdida total 0,8%
n Complicaciones ZD
n 5,6%: problemas de cicatrización 1,6%; seroma 1,4%, hernia abdominal
0,5% y bulging 2%
n Pese a mayor complicaciones sigue siendo procedimiento seguro en
pacientes de comorbilidades, con alta satisfacción y incidencia
complicaciones bajas
Seidenstuecker. Morbidity of Microsurgical Breast Reconstruction in Patients with Comorbid ConditionsPlast. Reconstr. Surg.
127: 1086, 2011

Resultados y Microcirugía
n RM bilateral
n Falla(1)
n 2,1% unilareal v/s 3,5% bilateral no e.s.
n 3,8% RMI v/s 3,4% RMT no e.s.
n Mayor riesgo de bulge y hernias al comparar
reconstrucción unilateral v/s bilateral con colgajo libre (p
< 0.001) (2)
(1) Samir. Unilateral Failures in Bilateral Microvascular Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 126: 17, 2010
(2) Vyas RM, Dickinson BP, Fastekjian JH, Watson JP, Dalio AL, Crisera CA. Risk factors for abdominal donor-site morbidity in
free flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1519–1526.

Diep v/s Tram libre
n Meta-análsis
n Pacientes con DIEP mayor tasas de necrosis grasa (x2)
y pérdida del colgajo v/s TRAM libre, pero la mitad de
morbilidad en la pared abdominal (hernia-Bulge)
Plast Reconstr Surg. 2009 Sep;124(3):752-64. doi: 10.1097/PRS.0b013e31818b7533.Abdominal wall following free TRAM or
DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review.Man LX

Algoritmo Microquirúrgico
n Protocolo mejoró la sobrevida de los colgajos libres de un 92% al 100%
n Basándose en la anatomía de las perforantes en la decisión de DIEP o
TRAM con preservación de músculo MS-2
n DIEP con perforante mayor a 1,5 mm
Lindsey. Integrating the DIEP and Muscle-Sparing (MS-2) Free TRAM Techniques Optimizes Surgical Outcomes: Presentation
of an Algorithm for Microsurgical Breast Reconstruction Based on Perforator AnatomyPlast. Reconstr. Surg. 119: 18, 2007

Mamaria Interna
n Mamaria interna v/s toracodorsal
n No involucra disección axilarà áera intervenida,
lesionar plexo braquial
n Mayor coincidencia en tamaño con vasos del DIEP
n Mejor posicionamiento del colgajo (No relleno lateral)
n Mayor comodidad para el Cx y ayudante
n Desventajas
n Exposición requiere cicatriz más medial
n Disección costillas (más tiempo Qx)
n Vena de paredes más delgadas
n Se ocupa arteria de posible by-pass coronario

RT y Tiempo de RMT
n Tiempo de reconstrucción con tejido autólogo post RT en
RMT
n Sin claridad, tendencia a ser posterior a los 12 meses
n Menor perdida de colgajos y complicaciones
BaumannDP,CrosbyMA,SelberJC,etal.Optimaltimingofdelayed free lower abdominal flap breast reconstruction after
postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2011;127:1100–1106.
Kronowitz. Current Status of Autologous Tissue–Based Breast Reconstruction in Patients Receiving Postmastectomy Radiation
TherapyPlast. Reconstr. Surg. 130: 282, 2012
Momoh AO, Colakoglu S, de Blacam C, Gautam S, Tobias AM, Lee BT. Delayed autologous breast reconstruction
after postmastectomy radiation therapy: Is there an optimal time? Ann Plast Surg. 2012;69:14–18.

RT y Vasos Receptores
n Complicaciones mayor a
corto plazo por
n Inflamación
n Daño endotelial
n Trombogenicidad
n Estabilización despúes de un
año
n A largo plazo mayor
complicaciones por esclerosis
Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?
Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011

RT y Vasos Receptores
n Complicaciones vasculares intraoperatorias
7,6% v/s 14,2% p=0,003, pero en
resultados no hace diferencia
n Venas irradiadas menos distensibles
n Arterias mas friables
n Sin diferencia entre art mamaria interna y
toracodorsal
n Sin diferencia de complicaciones entre TRAM
libre, DIEP y SIEA
Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?
Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011

Evitar complicaciones
n Obesidad
n Tejido autólogo menos complicación que implantes(1)
n DIEP (2)
n RT
n Tejido autólogo (1)
n Paciente con F.R. y microcirugía (3)
n Doble sistema venoso reduce reoperaciones por trombosis
p= 0,038
Surg. 130: 991, 2012.
(2) Ochoa. Abdominal Wall Stability and Flap Complications after Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction: Does
Body Mass Index Make a Difference? Analysis of 418 Patients and 639 Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 130: 21e, 2012
(3) Boutros. Double Venous System Drainage in Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction: a Single Surgeon
ExperiencePlastic and Reconstructive Surgery Advance Online Article

Satisfacion del Paciente
n Mayor satisfacción con tejido autólogo v/s prótesis sobre
todo a largo plazo (1,2,3,4,5)
n 73 v/s 40% e.s. (1)
(1) Craft. Patient Satisfaction in Unilateral and Bilateral Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 127: 1417, 2011
(2) Hu. Patient-Reported Aesthetic Satisfaction with Breast Reconstruction during the Long-Term Survivorship Period.Plast.
Reconstr. Surg. 124: 1, 2009
(3) Yueh, Patient Satisfaction in Postmastectomy Breast Reconstruction: A Comparative Evaluation of DIEP, TRAM, Latissimus
Flap, and Implant TechniquesPlast. Reconstr. Surg. 125: 1585, 2010
(4) Colakoglu. Impact of Complications on Patient Satisfaction in Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 127: 1428, 2011
(5) Spear.A Retrospective Analysis of Outcomes Using Three Common Methods for Immediate Breast Reconstruction.Plast.
Reconstr. Surg. 122: 340, 2008.

Colgajo Microquirurgico
n Mejoramiento de la satisfacción de los pacientes entre
colgajo perforante v/s no perforante 82,7% v/s 65,8%, e.s.
Lee. Establishment of Perforator Flap Programs for Breast Reconstruction: The New England Program Experience Plast.
Reconstr. Surg. 124: 1410, 2009

Preferencias por Pacientes RM
n Encuesta 31 mujeres
n Preferencia por implante
n Tiempo de recuperación
n Cicatrices
n Preferencia DIEP
n Ventajas de tejido autólogo: consistencia y
caída del tejido
Gopie. Women’s motives to opt for either implant or DIEP-flap breast reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic
Surgery (2011) 64, 1062-1067

Costo: Implante v/s Colgajos
n Pacientes con mínimo 1 año seguimiento
n 68 DIEP, 39 TRAM, 98 LTD, 73 implantes
n Revisión
n 1,5 implantes
n 1,6 LTD (e.s. v/s TRAM y DIEP)
n 0,9 TRAM
n 0,8 DIEP (e.s. v/s implante)
n Costos incluyendo revisión similar en grupo autólogo
n Diferencia implante v/s DIEP 8,034 Libras v/s 10,910 y se
puede justificar por mayor satisfacción y resultado
estético
Atherton.The economic viability of breast reconstruction in the UK: Comparison of a single surgeon’s experience of implant; LD;
TRAM and DIEP based reconstructions in 274 patientsJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2011) 64,
710e715

Latisimus Dorsi Extendido
Bailey. The Low Transverse Extended Latissimus Dorsi Flap Based on Fat Compartments of the Back for Breast
Reconstruction: Anatomical Study and Clinical Results.Plast. Reconstr. Surg. 128: 382e, 2011

Latisimus Dorsi Extendido
n Compartimientos 3 y 4 tienen
n 367 cm3 y 271 cm3 respectivamente
n Colgajo a considerar en pacientes obesas
Bailey. The Low Transverse Extended Latissimus Dorsi Flap Based on Fat Compartments of the Back for Breast
Reconstruction: Anatomical Study and Clinical Results.Plast. Reconstr. Surg. 128: 382e, 2011

Perforante Glúteo
Lo Tempio. Breast Reconstruction with SGAP and IGAP Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 126: 393, 2010.

Colgajo Glúteo
n Retrospectivo, colgajo glúteo de perforante
inferior
n Pérdida del colgajo 6,5%
n Salvataje 75%
n Trombosis intraoperatoria 13% (DIEP 2,6%,
p=0,024),
n Trombosis venosa tardía 13% (DIEP 1,5%,
p=0.008)
n 19% complicaciones sensitivas ZD
Mizabeigi. Trials and Tribulations with the Inferior Gluteal Artery Perforator Flap in Autologous Breast Reconstruction.Plast.
Reconstr. Surg. 128: 614e, 2011

Gracilis Transverso
n Retrospectivo 154 colgajos
n 12 revisiones por falla vasculares à 3 con pérdida total
n 10 pacientes con problemas cicatrización
n 5 hematoma
n 49% con déficit sensitivo transitorio
n Para el grupo
n Podría ser considerado de elección sobre todo en
reconstrucciones bilaterales
n 45 minutos en levantarlo, menos morbiladad Z.D.
Schoeller. The Transverse Musculocutaneous Gracilis Flap for Breast Reconstruction: Guidelines for Flap and Patient
SelectionPlast. Reconstr. Surg. 122: 29, 2008.

Gracilis Transverso
Schoeller. The Transverse Musculocutaneous Gracilis Flap for Breast Reconstruction: Guidelines for Flap and Patient
SelectionPlast. Reconstr. Surg. 122: 29, 2008.

Omento
Zaha. Free Omental Flap for Partial Breast Reconstruction after Breast-Conserving SurgeryPlast. Reconstr. Surg. 129: 583, 2012

Colgajo Perforante
n R e c o n s t r u c c i ó n c o n
perforantes de arteria
intercostal
n RM con volumen pequeño-
moderado de mamas
Mendonça. Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flaps: New challenges in the era of partial
mastectomy reconstruction?.The Breast 20 (2011) 233e240

Perforantes en RM
Hamdi. Advances in Autologous Breast Reconstruction with Pedicled Perforator FlapsClin Plastic Surg 39 (2012) 477–490

Reducción Linfedema
n Pacientes con reconstrucción mamaria inmediata
con tejido autólogo tienen menos linfedema e.s.
que las sin reconstrucción (1)
n 9.9% v/s 3.7%; y presentación más tardía;
p<0.001 (2)
n Disminución de linfedema en pacientes que se
sometieron a RM con tejido autólogo RMT e.s. (3)
(1) Lee. The impact of immediate breast reconstruction on post-mastectomy lymphedemain patients undergoing modified radical
mastectomy.The Breast 22 (2013) 53-57
(2) Card. Reduced Incidence of Breast Cancer–Related Lymphedema following Mastectomy and Breast Reconstruction versus Mastectomy
AlonePlast. Reconstr. Surg. 130: 1169, 2012.
(3) Blandchard. Positive impact of delayed breast reconstruction on breast-cancer treatment-related arm lymphoedemaJournal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1060e1063

Dermis Humana Acelular
n Incrementa expansión polo inferior
n Mejorar ptosis
n Menor dolor
n Disminuye tiempo operatorio
n Menor contractura capsular -> RT
n Disminuir costos si se usa en pacientes de alto
riesgo de contractura capsular
n Mejora estética
Martin L, Acellular dermal matrix (ADM) assisted breast reconstruction procedures: Joint guidelines from the Association of Breast
Surgery and the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeonss, Eur J Surg Oncol (2012)
Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue Expander
Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 129: 28, 2012
Vardanian. Comparison of Implant-Based Immediate Breast Reconstruction with and without Acellular Dermal Matrix. Plast. Reconstr.
Surg. 128: 403e, 2011
Jansen. The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction Cost Analysis: Part II. A Plast. Reconstr. Surg. 127:
2245, 2011

n RMI con implante:
n 40% complicaciones
n 40% requiere de revisiones
n RT-> 4x complicaciones
n Mayor falla en fumadores
Martin L, Acellular dermal matrix (ADM) assisted breast reconstruction procedures: Joint guidelines from the Association of Breast
Surgery and the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeonss, Eur J Surg Oncol (2012)
Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011

n Metaanálisis(1)
n Mayor seroma, necrosis colgajo, infección, falla
reconstrucción
n Seguimiento sólo de 13.8 meses dermis y 28,3 meses
submuscular
n Revisión literatura
n No hay incremento en complicaciones y mejora la
estética (2,4)
n Mayor seroma 4,3 v/s 8,4% e.s. v/s submuscular (3)
(1) Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue Expander
(2) Clemenes, Kronowitz. Acellular Dermal Matrix in Irradiated Tissue Expander/Implant–Based Breast Reconstruction:
Evidence-Based Review. Plast. Reconstr. Surg. 130 (Suppl. 2): 27S, 2012.
(3) Sbitany, Acellular Dermis–Assisted Prosthetic Breast Reconstruction: A Systematic and Critical Review of Efficacy and
Associated Morbidity. Plast. Reconstr. Surg. 128: 1162, 2011
(4) Jansen.The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction: Part I. A Systematic Review.Plast.
Reconstr. Surg. 127: 2232, 2011.

n Faltan estudios prospectivos randomizados para
determinar el real o no aumento de complicaciones en su
uso
n Experiencia limitada
n Seguimiento corto para determinar complicaciones a largo
plazo como contractura capsular (13,7 meses)
n Nivel de evidencia clase IV
Israeli. Complications of Acellular Dermal Matrices in Breast SurgeryPlast. Reconstr. Surg. 130 (Suppl. 2): 159S, 2012.
Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue Expander
Jansen.The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction: Part I. A Systematic Review.Plast. Reconstr.
Surg. 127: 2232, 2011.
Newman. The True Incidence of Near-Term Postoperative Complications in Prosthetic Breast Reconstruction Utilizing Human
Acellular Dermal Matrices: A Meta-AnalysisAesth Plast Surg (2011) 35:100–106

Lipoinyección
n Terapia para radiodermatitis
n Tratamiento contractura capsular
Claro. Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breastBritish Journal of Surgery 2012; 99: 768–780
Illouz. Autologous Fat Transplantation to the Breast: A Personal Technique with 25 Years of Experience. Aesth Plast Surg (2009)
33:706–715

Lipoinyección
Panettiere. Large-Breast Reconstruction Using Fat Graft Only after Prosthetic Reconstruction FailureAesth Plast Surg (2011)
35:703–708

Lipoiyección: Revisión
Sistemática
n Sin diferencia en recurrencia locorregional
n Sin estudios randomizados controlados; sólo cohortes y
serie de casos
n Necesidad de estudios prospectivos de seguimiento mas
largo
Krastev. Oncological Safety of Autologous Lipoaspirate Grafting in Breast Cancer Patients: A Systematic ReviewAnn Surg
Oncol (2013) 20:111–119
Seth. Long-Term Outcomes following Fat Grafting in Prosthetic Breast Reconstruction:
A Comparative AnalysisPlast. Reconstr. Surg. 130: 984, 2012.

Lipoinyección en RM
n RX distinguen entre necrosis y calcificaciones de los
injertos grasos del cáncer
n ¿Capacidad del adiposito de estimular RLR?
n ¿Células madres con potencial de transformación
maligna?
n Sociedad Americana de cirugía plástica concluye en el
2009 que hay poca evidencia a largo plazo de la
seguridad el injerto graso
Seth. Long-Term Outcomes following Fat Grafting in Prosthetic Breast Reconstruction:
A Comparative AnalysisPlast. Reconstr. Surg. 130: 984, 2012.

Conclusiones
n Tratamiento integral del paciente
n Déficit en la entrega de información de posibilidades en
RM, resultados esperables y complicaciones
n Expectativas adecuadas RM
n Influye en la satisfacción

Conclusiones
n Opciones de RM
n Tejido autólogo ofrece consistencia y forma más
natural -> Elección de tipo de RM
n Si hay RT -> RM con tejido autólogo
n Tendencia -> DIEP

“El cuerpo tiene un anverso y un reverso
simultáneos, nos abre al mundo y a la vez se
repliega sobre sí mismo, en un doble movimiento
que permite que lo biológico y lo cultural se
superpongan y entremezclen”
Olaya Fernández Guerrero.Investigaciones Fenomenológicas, vol. monográfico 2: Cuerpo y alteridad (2010),
http://www.uned.es/dpto_fim/InvFen/InvFen_M.02/pdf/15_FERNANDEZ.pdf

Reconstrucción mamaria: Incidencia, opciones y determinantes

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