Protocole de coopération ECG Aide soignant(e) Réalisation pratique

1. 1
Protocole
De Coopération
Réalisation par l’aide-soignant(e),
d’électrocardiogramme pour des patients
majeurs et conscients, pris en charge
dans une structure d’urgence
Docteur Eric Burggraff

2. Protocole de coopération
Cadre législatif et réglementaire national
Le principe des protocoles de coopération
Le Cœur
Anatomie
Circulation sanguine
Cycle cardiaque
Activité électrique du cœur
Electrocardiogramme
Histoire
Qu’est-ce qu’un ECG
Pourquoi faire un ECG
Réalisation pratique d’un ECG
Qualité du tracé
Réglage de l’appareil ECG
Positionnement des électrodes
Identification d’une erreur technique d’un enregistrement ECG
Plan

3. Protocole
De Coopération
Cadre législatif et réglementaire national

4. Protocole
De Coopération
►Mettre en place à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur
le terrain, de nouvelles formes d’exercice.
►Favoriser les transferts d’activités et actes de soins, qui répondent à des
besoins de santé, pour mieux s’adapter aux pratiques des professionnels
tout en garantissant un haut niveau de sécurité et de qualité.
►Délégations d’exercice peuvent être de plusieurs natures :
● réalisation d’actes ou activité à visée préventive
● réalisation d’actes ou activité à visée diagnostique
● réalisation d’actes ou activité à visée thérapeutique

5. 5
● Un cadre législatif évolutif confortant la place des protocoles de coopération entre professionnel de santé dans
le droit commun (article L.4011-1 à L4011-5 du CSP)
⦁ Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires → création des protocoles de coopération
⦁ Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé →
simplication du cadre légal des protocoles de coopérations
⦁ Loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 d'accélération et de simplification de l'action publique → création des
protocoles locaux
⦁ Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
→ évolution du suivi des protocoles nationaux
● Des décrets d’application fixant:
⦁ Décret et arrêté du 6 septembre 2019 fixant la rémunération des paramédicaux engagés dans un protocole de
coopération (prime de 100€ brut/mois)
⦁ Décret n°2019 1482 du 27 décembre 2019 définissant les exigences essentielles de qualité et de sécurité des
protocoles de coopération entre professionnels de santé : respect des recommandations de bonnes pratiques
(HAS), conditions qualité et sécurité de mise en œuvre, information patient, formation des professionnels de
santé
⦁ Décret n°2021-804 du 24 juin 2021 relatif aux modalités de déclaration et de suivi des protocoles locaux
de coopération des établissements de santé

6. 6
 Transfert / Réorganisation Activités / Actes
⦁ Acquisition de nouveaux savoirs, savoir-faire, compétences
 Procédure dérogatoire (au Code de la Santé Publique)
 Volontariat des professionnels de santé
 Information des patients
 Périmètre limité
⦁ Connaissances et expériences acquises
⦁ Cadre du protocole
 Suivi d’activité = Indicateurs

7. 7

8. 8

9. Protocole
De Coopération
12 février 2024
Pour qui :
 Patients majeurs
 Nécessité d’un consentement oral
 Prescription médicale de l’ECG / protocole d’accueil à l’IAO
Par qui :
 Aide-soignant(e)
 Etre en poste depuis plus de 6 mois
 Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence 2

10. Protocole
De Coopération
Cœur

11. 11
Anatomie
 Muscle creux qui permet d’assurer la circulation du sang dans l’organisme
 Constitué de 4 cavités
⦁ Oreillette droite (OD)
⦁ Ventricule droit (VD)
⦁ Oreillette gauche (OG)
⦁ Ventricule gauche (VG)
 Valves
⦁ Mitrale entre OG et VG
⦁ Aortique entre VGet aorte
⦁ Tricuspide entre OD et VD
⦁ Pulmonaire entre VD et
artère pulmonaires
 Circulation
⦁ Aorte
⦁ Artères pulmonaires
⦁ Veinescaves
⦁ Veinespulmonaires

12. 12
Circulation
Sanguine
Bleu : pauvre en oxygène
Rouge : riche en oxygène
Double circulation sanguine

13. 13
Circulation
Sanguine
 Reçoit du sang veineux par les veines caves (pauvre en oxygène)
 Arrivée au niveau de l’oreillette droite
 Passage dans le ventricule droit
 Expulsion vers les poumons par les artères pulmonaires
 Passage dans les capillaires pulmonaires pour se charger en oxygène
 Retour vers le cœur par les veines pulmonaires au niveau de
l’oreillette gauche
Cœur Droit

14. 14
Circulation
Sanguine
Cœur Gauche
■ Reçoit du sang en provenance des poumons par les veines pulmonaires au niveau de
l’oreillette gauche (oxygéné)
■ Passe dans le ventricule gauche
■ Est expulsé du cœur vers les organes par l’aorte
■ Irrigue tous les organes via les vaisseaux capillaires
■ Retour du sang appauvri en oxygène par les veines vers le cœur droit

15. 15
Cycle
Cardiaque
 Arrivée du sang au niveau des oreillettes avec les veines pulmonaires (OG) et veines caves (OD)
 Les valves entre oreillettes et ventricules (mitrale et tricuspide) sont
fermées
 Contraction des oreillettes et ouverture des valves mitrales et tricuspide
 Passage du sang entre oreillette et ventricule
 Fermeture des valves mitrales et tricuspide
 Contraction des ventricules et ouverture des valves aortiques et pulmonaire
 Ejection du sang du VD par l’artère pulmonaire vers les poumons
 Éjection du sang du VG par l’aorte vers les organes

16. 16
Activité
Electrique
Electromécanique
Séquentiel
Autonome
Systéme Cardionecteur
Système nerveux spécifique du cœur
produisant et conduisant l'excitation qui
déclenche la contraction myocardique

17. Protocole
De Coopération
Electrocardiogramme

18. 18
Histoire
Willem Einthoven
1924
1895

19. 19
ECG
Qu’est ce qu’un ECG
 Correspond à l’enregistrement de l’activité électrique du cœur
⦁ Onde P : contraction de l’oreillette
⦁ Espace PR: temps que met l’influx électrique entre le nœud auriculoventriculaire et la fin du réseau de
Purkinje
⦁ Complexe QRS: contraction du ventricule
⦁ espace ST : temps entre la fin de la contraction du ventricule et le début de la relaxation
⦁ Onde T : relaxation du ventricule

20. 20
ECG
Qu’est ce qu’un ECG
 L’enregistrement de l’activité électrique du cœur : 12 dérivations
Dérivations Frontales : 6 Dérivations Précordiales : 6

21. 21
ECG
Une électrode ► une dérivation (uni ou bipolaire) ► un tracé différent

22. 22
ECG
Dérivations Frontales (ou périphériques)
Position standard (normes internationales)
Electrode rouge : poignet droit
Electrode jaune : poignet gauche
Electrode noire : cheville droite
Electrode verte : cheville gauche
Permet d’obtenir
- D1: entre Mb Sup D et G
- D2 : entre Mb sup D et MI
- D3 : entre Mb Sup Get MI
- VR : entre Mb sup D et cœur
- VL : entre Mb sup Get cœur
- VF : entre MI et cœur
Petits moyens
« Le Sang sur la Bitume, Le Soleil sur la Prairie »
« Rien Ne Va Jamais. »

23. 23
ECG
Dérivations Précordiales
V1 : 4ème espace intercostal (EIC) au bord droit du
sternum
V2 : 4ème EIC au bord gauche du sternum
V3 : entre V2 et V4
V4 : 5ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure
V5 : entre V4 et V6 sur la même ligne horizontale
V6 : intersection entre la ligne médio-axillaire moyenne et la
ligne horizontale passant par V4

24. 24
ECG

25. 25
ECG
Dérivations à droite
Intérêt : infarctus droit du cœur.
V3R : une symétrique de la dérivation V3 du côté droit du thorax,
V4R : une symétrique de la dérivation V4 sur le côté droit du thorax
En pratique, on utilise simplement comme ceci : garder le V1 et V2 en positions habituelles, et déplacer les
autres patches vers la droite. Sur le tracé papier de l’ECG, ajouter le mot « droit » devant V3 et V4.
Dérivations postérieures
Intérêt : Infarctus postérieur du cœur.
V7 : placée au 5ème espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure,
V8 : placée au 5ème espace intercostal, sur la ligne medioscapulaire (pointe de l’omoplate),
V6 : au 5ème espace intercostal, sur la ligne paravertébrale gauche.
L’enregistrement de l’activité électrique du cœur : 18 dérivations

26. 26
ECG
L’enregistrement de l’activité électrique du cœur : 18 dérivations
On doit écrire sur le tracé les
dérivations droites(V3R,
V4R)
et postérieures
(V7,V8,V9)

27. 27
ECG
Tout s’interprète dans un ECG
Largeur de QRS
Sus /Sous décalage
Longueur des espaces

28. 28
ECG
Pourquoi faire un ECG dans un service d’urgence
Symptômes :
Douleurs thoraciques
+/- douleurs épigastriques
+/- douleurs dorsales
Abdominales chez les patients diabétiques
Palpitations
Malaises
Avec ou sans perte de connaissance
Avec ou sans prodromes
Dyspnée d’effort ou de repos
Signes : anomalies des paramètres vitaux sans défaillance initiale
Bradycardie (FC < 40)
Tachycardie (FC > 100)
Hypothermie (< 34°C)

29. 29
ECG
Pourquoi faire un ECG dans un service d’urgence
Permet de faire un diagnostic dans les pathologies coronariennes
Infarctus du myocarde
Angine de poitrine
Pathologies circonstancielles :
électrisation,
hypothermie accidentelle
coups de chaleur
noyade
syndromes de compression d’écrasement et
d’ensevelissement
pendaison
Intoxication volontaire ou involontaire

30. 30
ECG
Pourquoi faire un ECG
Permettre d’évaluer le retentissement de troubles métaboliques
⦁ Hypokaliémie
⦁ Hyperkaliémie
⦁ Hypocalcémie
⦁ Hypercalcémie
(bilan biologique fait dans un laboratoire en ville, pathologie digestive
à type de diarrhée/vomissement, patient dialysé…)
AVC/AIT
recherche d’une étiologie d’origine cardiaque
Pathologies Psychiatriques
en préthérapeutique (utilisation psychotrope)
évaluation du QT
Réanimation Cardio-Respiratoire
dès que possible
accord du médecin

31. Protocole
De Coopération
Réalisation pratique d’un Electrocardiogramme

32. 32
Réalisation
Pratique
ECG
Pour être interprétable, l’ECG doit être de bonne qualité
ECG de bonne qualité  Respect de quelques règles essentielles :
repos strict du patient
préparation de la peau
gestions des interférences
réglage correct de l’électrocardiographe
positionnement des électrodes
…Etiqueter le tracé avec Nom du patient (indentito-vigilance)
Vérifier horodatage du tracé ( jour et heure )
… Et vérifier la qualité de l’ ECG enregistré avant toute interprétation.

33. 33
Qualité
Tracé
ECG
Pour être interprétable, l’ECG doit être de bonne qualité
repos strict du patient
Explications au patient du déroulé de l'examen: indolore
Tension musculaire minimale
Patient allongé idéalement (Position standard)
Yeux fermés
Jambes décroisées
Mains posées à plat détendues
Absence de distractions = SILENCE
Silence du patient et des soignants
La position assise
modifie le QTc,
la taille des ondes R
la fréquence

34. 34
Qualité
Tracé
ECG
Pour être interprétable, l’ECG doit être de bonne qualité
préparation de la peau
Raser des poils trop nombreux
« Nettoyer une peau trop grasse ou trop sèche
à l’alcool avant d’appliquer l’électrode »
(réduire les artéfacts)

35. 35
Qualité
Tracé
ECG
gestions des interférences
Pour être interprétable, l’ECG doit être de bonne qualité
Enlever tout objet métallique (montre, bijoux)
Dégrafer et ôter le soutien gorge
Débrancher la prise du lit si il s’agit d’un lit électrique afin d’éviter
le parasitage
Retirer les draps humides
Pas de contact physique avec le malade, les fils ou
l’électrocardiographe

36. 36
Qualité
Tracé
ECG
réglage correct de l’électrocardiographe
Pour être interprétable, l’ECG doit être de bonne qualité
 Vérifier que la batterie soit fonctionnelle / brancher l’appareil
 Vérifier la présence de papier
 Allumer l’appareil
 Réglages
⦁ Vitesse de défilement du papier : 25 mm/s
⦁ Voltage : 10 mm/mV
⦁ Filtre en marche (Réduit le parasitage)
 Mode
⦁ Automatique : permet l’obtention d’un tracé « 12 dérivations »sur 1
page
⦁ Manuel : permet l’obtention d’un tracé long

37. 37
Positionnement
des électrodes
Commencer par positionner les électrodes frontales

38. 38
Positionnement
des électrodes
1) on localise l'angle de Louis
2) repérage du 4 ème espace intercostal
3) on place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)
4) On place V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5 ème espace
intercostal
5) On place V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace
intercostal
6) et enfin V3 et V5
Mettre les électrodes précordiales toujours dans le même ordre

39. 39
Positionnement
des électrodes
1) on localise l'angle de Louis
2) repérage du 4 ème espace intercostal
3) on place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)
4) V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
5) V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
6) et enfin V3 et V5
Mettre les électrodes précordiales toujours dans le même ordre

40. 40
Positionnement
des électrodes
Repérage de l’angle de Louis
Saillie osseuse palpable à la hauteur des 2émes côtes

41. 41
Positionnement
des électrodes
1) on localise l'angle de Louis
2) repérage du 4 ème espace intercostal
3) on place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)
4) V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
5) V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
6) et enfin V3 et V5
Mettre les électrodes précordiales toujours dans le même ordre

42. 42
Positionnement
des électrodes
Repérage du 4 ème espace intercostal
On place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)

43. 43
Positionnement
des électrodes
1) on localise l'angle de Louis
2) repérage du 4 ème espace intercostal
3) on place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)
4) V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
5) V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
6) et enfin V3 et V5
Mettre les électrodes précordiales toujours dans le même ordre

44. 44
Positionnement
des électrodes
V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5ème espace intercostal

45. 45
Positionnement
des électrodes
1) on localise l'angle de Louis
2) repérage du 4 ème espace intercostal
3) on place V1 et V2 (souvent à même hauteur que les mamelons)
4) V4 (ligne claviculaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
5) V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
6) et enfin V3 et V5
Mettre les électrodes précordiales toujours dans le même ordre

46. 46
Positionnement
des électrodes
V6 (ligne axillaire moyenne) au niveau du 5 ème espace intercostal
Et enfin V3 et V5
Ligne médio-claviculaire
Ligne médio-axillaire
Clavicule

47. 47
Positionnement
des électrodes
Réalisation d’un tracé 18 dérivations
Permet d’explorer la partie postérieure et droite de l’activité électrique du cœur
A faire systématiquement en cas de suspicion d’infarctus : image en miroir

48. 48
Positionnement
des électrodes
Cas Particuliers
Chez un patient amputé
Pour éviter les tremblements des extrémités (Parkinson, patient âgé)
Positions de Lund : électrodes supérieures sur les deltoïdes en regard de la tête
humérale, électrodes inférieures sur le grand trochanter
Proximal placement of limb electrodes: a potential solution for acquiring standard electrocardiogram waveforms
from monitoring electrode positions. Pahlm O, Wagner GS. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):454-7.
Les électrodes aux racines modifie l'axe dans 5 à 10% des cas.
La position standard, c'est poignets et chevilles (Einthoven, 1893)

49. 49
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

50. 50
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

51. 51
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Anomalie de voltage

52. 52
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

53. 53
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Vitesse 25 mm/s
Anomalie de vitesse

54. 54
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

55. 55
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Toujours vérifier l’intégralité des branchements des électrodes

56. 56
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

57. 57
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Vérifier la présence du filtre et les conditions techniques de l’enregistrement
Parasitage

58. 58
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

59. 59
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Anomalie de voltage

60. 60
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG

61. 61
Erreur Technique
Identifier une erreur technique d’un enregistrement ECG
Vérifier la présence du filtre et les conditions techniques de l’enregistrement
Parasitage

62. Protocole
De Coopération
Synthèse

63. 63
Synthèse
Qualité
Tracé
ECG
Critères de qualité d’un tracé ECG
 Tracé horodaté
 Identito-vigilance
⦁ Étiquette patient
⦁ Identification via l’enregistrement de l’identité dans l’électrocardiographe
 Douze dérivations présentes
⦁ D1, D2, D3, VR, VL, VF,
⦁ V1 à V6
 Vitesse de défilement de papier et voltage corrects
⦁ 10 mm/mV
⦁ 25 mm/s
 Absence de parasitage

64. 64
Séquence de
réalisation
d’un tracé
ECG
 Vérification du positionnement des électrodes mises en place
 Patient calme
 Respiration normale
 Vérifier sur l’écran l’absence de parasites et la présence de toutes les dérivations
 Imprimer le tracé
 Vérifier date et heure
 Identifier le tracé (si identité non enregistrée dans l’appareil)
 Laisser l’appareil et les électrodes en place
 Montrer immédiatement le tracé au prescripteur ou à défaut au médecin référent pour la validation
du tracé et l’interprétation (faire signer)
 (Numériser le tracé dans Orbis)
 Débrancher l’appareil
 Prévenir le patient que l’interprétation lui sera donnée par le médecin
 Tracer la réalisation de l’examen
Réalisation et enregistrement du tracé

65. 65
ECG
Les ECG qui doivent inquiéter

66. 66
ECG

67. 67
ECG
Fibrillation Ventriculaire

68. 68
ECG

69. 69
ECG
Infarctus du Myocarde
Antérieur étendu
SAUV

70. 70
ECG

71. 71
ECG
SAUV
Bradycardie
(BAV 3)

72. 72
ECG

73. 73
ECG
SAUV
Tachycardie Ventriculaire

74. 74
ECG
SAUV

75. 75
ECG
SAUV
Hyperkaliémie
9 mmol/l

76. 76
ECG
SAUV

77. 77
ECG
SAUV
Bradycardie (BAV 3)
+
Infarctus du myocarde

78. 78
ECG
SAUV

79. 79
ECG
SAUV
Torsade de pointe

80. 80
ECG

81. 81
ECG
Infarctus du Myocarde
Postérieur
SAUV

82. Protocole
De Coopération