Prono Vigil, es un protocolo que describe una técnica para mejorar la oxigenación y ventilación en un paciente con afectación o infeccion pulmonar.

1. PRONO VIGIL
EN PACIENTE CON COVID 19
DR. MAURICIO CLEVER FLORES MORALES

2. PRONO VIGIL
EN PACIENTE CON COVID 19

3. • La colocación del paciente en la posición de decúbito prono (PP) es
una técnica No invasiva que ha demostrado su eficacia en diversos
estudios como medida terapéutica adicional en el tratamiento en
pacientes con SDRA y ahora aplicado a pacientes con Covid 19

4. • Estudios randomizados y controlados han confirmado la mejoría
de la oxigenación.
• Elaborado un protocolo de actuación para la técnica de pronación
es un plan de cuidados, estandarizando la atención a estos
pacientes y ofreciendo una herramienta de trabajo para aumentar
la seguridad del paciente durante la maniobra y disminuir las
complicaciones derivadas del tratamiento, ayudando al personal a
proporcionar los cuidados de forma eficaz y segura.

5. • En los pacientes con alta sospecha,
• caso confirmado de COVID–19,
• aumentar la oxigenación al ser realizada de forma vigil
con cooperación del paciente, manteniendo su vía
aérea fisiológica.
• Se ha evidenciado que esta estrategia, sumada a la
instalación de cánula nasal de alto flujo (CNAF) o
ventilación no invasiva, mejoran la oxigenación con la
consecuente disminución del trabajo respiratorio,
disminuyendo el uso de ventilación mecánica invasiva.

6. FUNDAMENTO
• Radica en la mejoría de la relación Ventilación – Perfusión (V/Q).
• En la posición supina, los alvéolos dorsales se encuentran bien
perfundidos (por la mayor densidad de vasos sanguíneos en dicha
región), pero no ventilados en la misma proporción (por efecto de la
gravedad y diferencias regionales en la presión transtorácica, con
una baja relación V/Q en esta región).
• Al posicionar en prono, se disminuye el gradiente de presión
transpulmonar y se alivia la presión del mediastino sobre el
parénquima pulmonar, reclutando alvéolos previamente
hipoventilados, lo que resulta en una mejor relación V/Q y mejoría
en la oxigenación.

9. ESTRATEGIA
• Esta estrategia utilizada en falla
respiratoria hipoxémica para evitar la
intubación orotraqueal (IOT), la
posición prono debe ser monitorizada
de cerca, mantenido evaluaciones
objetivas y periódicas para no retrasar
la escalada en el soporte ventilatorio
de ser necesario ( la intubación).

10. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Requerimientos de oxígeno mayor a 28% por cánula nasal u otro
dispositivo de oxigenoterapia, para mantener saturaciones >92%
- Frecuencia respiratoria >25 respiraciones por minuto (rpm)
- Aumento moderado del trabajo ventilatorio.
- Vigil y cooperador, capaz de cambiar de posición en forma
autónoma o con mínima asistencia.

11. . CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Necesidad inmediata de intubación.
• Frecuencia respiratoria >40 rpm, con aumento intenso del
trabajo ventilatorio.
• Compromiso del estado de conciencia o agitación.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Lesión torácica o espinal inestable, o cirugía abdominal reciente (< 14 días)
• Imposibilidad de cambiar posición autónomo o con mínima asistencia.

12. MONITORIZACIÓN PREVIA A MANIOBRA
• Para la aplicación de esta terapia es fundamental la continua vigilancia clínica
y el registro estandarizado de las distintas variables, según formato:
Se deben registrar.
• Parámetros al inicio del protocolo (tiempo 0).
• Pausa de seguridad a los 15 minutos después de cada cambio de posición.
• Controles seriados cada 1 a 2 horas.

14. • En caso de no contar con rápido acceso a gasometría, se podría
calcular SaFi (SpO2 / FiO2), que tiene buena concordancia con la
PaFi, siendo esta última alrededor de 100 puntos menor que la
primera (ecuación de Severinghaus-Ellis).
• Si se utiliza CNAF, se puede utilizar el índice de ROX, validado para
guiar el manejo en estos pacientes.
• Un índice >4,88 a las 2, 6 y 12 hrs, indica alta probabilidad de éxito
de la terapia, y baja probabilidad de intubación.

16. TOLERANCIA Y/O CONFORT DEL PACIENTE
EN LA POSICIÓN ADOPTADA
• Confortable
• Incómodo
• Intolerable.

17. PROCEDIMIENTO Y CONSIDERACIONES
1. Uso correcto de los elementos de protección personal del equipo de salud.
2. Explicar al paciente beneficios del procedimiento.
3. Asegurar sistema de administración de oxígeno, y uso de mascarilla quirúrgica
sobre cánula nasal y/o mascara.
4. Reposicionar sistemas de monitorización si es necesario, para tener medición
certera y previniendo lesiones por presión (O2 de pulso, electrodos de ECG, etc).
5. Pedir cooperación al paciente para girar, cuidando vías venosas periféricas,
sistema de oxigenoterapia y monitorización invasiva.
6. Girar hacia lado ipsilateral de donde esté situado catéter venoso central
7. Buscar comodidad espontánea del Paciente.

18. Se puede colocar posición de nadador : 1 Cara mirando a
extremidad superior elevada 30º. 2 Extremidad inferior
ipsilateral en leve flexión de cadera. 3 Otra extremidad superior
pegada al cuerpo.

19. Posición del nadador.
Posicionar en Trendelemburg invertido 30º

20. EVALUACIÓN POST MANIOBRA
• Se recomienda pausa de seguridad a los 15 minutos de realizada la maniobra,
con objetivo de evaluar la tolerancia del usuario, y vigilar que no haya caída
en la saturación de oxígeno.
• El control de signos vitales posterior debe programarse cada 1-2 horas,
dependiendo de la condición clínica del usuario y de la unidad de
hospitalización.
• En caso de estar disponible, control de gases en sangre arterial o índice ROX
(si se está utilizando CNAF) a las 2 horas de iniciada la terapia, y luego a las 6
y/o 12 horas.

21. CRITERIOS DE ÉXITO
A LAS 2 HORAS DE INICIADA LA ESTRATEGIA
• Disminución del trabajo ventilatorio, según los parámetros medidos.
• Disminución del 20% de la frecuencia cardiaca, respecto al basal (en caso de
encontrarse con taquicardia mayor a 100 lpm).
• Disminución de 10 mmHg de presión arterial sistólica (en caso de encontrarse
con con sistólica >140).
• Aumento de 20% de PaFi – SaFi, respecto al basal - Índice de ROX > 2.85

22. CRITERIOS DE FRACASO
(CAMBIO DE ESTRATEGIA)
• Aumento del trabajo respiratorio con más de un criterio.
• Deterioro hemodinámico o necesidad de drogas vasoactivas.
• Intolerancia persistente al cambio de posición.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Necesidad perentoria de intubación orotraqueal.
• ROX < 2.85 a las 2 horas.
Los criterios presentados enfatizan la importancia de vigilar el trabajo respiratorio y las variables
clínicas para la toma de decisiones (mantener o retirar la estrategia), y no guiar la terapéutica
solamente basado en variables de intercambio gaseoso.

23. Al monitorizar estos parámetros a las 2 horas de iniciada la estrategia, podemos
tener 3 escenarios posibles:
• Mejoría clínica: Si cumple criterios de éxito, se mantiene la conducta
terapéutica, con vigilancia clínica seriada y control gasométrico a las
6 y/o 12 horas, según criterio del equipo tratante.
• Estabilidad clínica: Usuario no cumple criterios de éxito ni de fracaso,
manteniendo valores similares a los iniciales. En este caso, se debe
reevaluar clínica e intercambio gaseoso a intervalos más acortados,
y registrar tendencias que apoyen la toma de decisiones.
• Deterioro clínico: Si cumple criterios de fracaso, debe considerarse
precozmente conexión a ventilación mecánica invasiva.

24. MANTENCIÓN DE LA ESTRATEGIA
• Es importante lograr adherencia y evitar reticencia a la posición por malestar
o disconfort.
• Si existe mejoría con la intervención, se recomienda mantener el prono por al
menos 2 horas, siendo la posición que debe adoptarse mayor tiempo para
otorgar beneficios expuestos; se deben realizar cambios de posición cada 1 –
2 horas.
• Se propone un esquema de posicionamiento rotativo entre 4 posiciones, que
puede ser modificado según la tolerancia del usuario y el criterio del equipo
tratante.

26. CUIDADOS GENERALES
• Prevenir y vigilar activamente la aparición de lesiones por presión en los
puntos de apoyo.
• Asegurar correcta monitorización continua (cambiar de posición electrodos si
es necesario, por ejemplo).
• Vigilar tolerancia del paciente al procedimiento. Pesquisa precoz de deterioro
clínico.

27. ALIMENTACIÓN
• Idealmente, no alimentar 1 hora antes ni 1 hora después de posicionar en decúbito
prono.
• Agua para confort, en los cambios de posición.
• En los períodos de sedestación, favorecer ingesta oral de comidas livianas (helado,
jalea, compotas, etcétera…), a tolerancia.
• En caso de requerir alimentación por vía enteral, preferir acceso nasogástrico.

28. RETIRO DE LA ESTRATEGIA
• Evaluar retiro de la estrategia después de al menos 12 horas de iniciado el
protocolo.
• Considerar la tolerancia del usuario a la posición supina:
- Disminución en los requerimientos de oxígeno.
- Disminución de trabajo ventilatorio.
- Mejoría en los índices descritos.
Se sugiere disminuir primero FiO2, y luego posición prono

31. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO ESTIMADA, SEGÚN MÉTODO Y FLUJO DE
ADMINISTRACIÓN (HUMIDIFICADO)
FRACCIÓN INSPIRADA O2 ESTIMADA, SEGÚN MÉTODO Y FLUJO DE ADMINISTRACIÓN

32. • Pero no es una técnica o maniobra exenta de complicaciones,
siendo en algunas ocasiones difícil de realizar (obesidad, fijadores
externos, embarazo, otros).

34. EVIDENCIA

38. EVIDENCIA A NIVEL INTERNACIONAL DE LA POSICIÓN PRONO

39. • Los protocolos típicos incluyen 30-120 minutos en decúbito prono,
seguidos de 30-120 minutos en decúbito lateral izquierdo,
decúbito lateral derecho y posición sentada vertical.
• El posicionamiento se guía por los deseos del paciente: los efectos
saludables generalmente se notan dentro de los 5-10 minutos en
una nueva posición; no mantenga una posición que no mejore la
respiración y la comodidad del paciente.

40. AUTO-PRONACIÓN EN EMERGENCIAS EN PACIENTES
HIPÓXICOS CON COVID-19
• Una herramienta valiosa para mejorar la oxigenación y disminuir el esfuerzo respiratorio en muchos
pacientes con COVID-19 moderado o severo
Autopronamiento temprano
• Colocar a los pacientes con COVID-19 auto prono en emergencias podría ayudar a mejorar la
saturación de oxígeno, sugiere un estudio en Academic Emergency Medicine.
• Se incluyeron 50 pacientes que se presentaron en un DE de la ciudad de Nueva York con hipoxia
(SpO2 <90%). La mediana de SpO2 en el triaje fue del 80%, y esto aumentó al 84% después de que
se administró oxígeno suplementario (p. Ej., Máscara sin rebreather, cánula nasal).
• Luego se les pidió a los pacientes que se AUTOPRONARAN (mientras mantenían oxígeno
suplementario), y después de 5 minutos, la mediana de SpO2 alcanzó el 94%.
• Los investigadores concluyen: "Nuestra experiencia sugiere que el uso de la rotación o la pronación
vigil es una herramienta valiosa para mejorar la oxigenación y disminuir el esfuerzo respiratorio en
muchos pacientes con COVID-19 moderado o severo".

41. CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 41 años de edad afectado por COVID-
19 en forma de neumonía grave (CORADS 6), que no tuvo
respuesta a fármacos convencionales por lo que ameritó
estrategia ventilatoria no invasiva en modalidad Prono
conciente aunado a administración de tocilizumab, con
adecuada evolución clínica, gasométrica y tomográfica;
1 Departamento de Medicina Interna. 2 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General de
Zona 71, Delegación Veracruz Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México.
2020

42. CASOS CLINICOS
Caso 1. Paciente masculino de 59 años, sin antecedentes de importancia excepto obesidad
grado III.
• Se intubó el día 20 de marzo de 2020 tras presentar neumonía de focos múltiples por COVID-
19 que progresó rápidamente a SIRPA grave. Requirió, durante los 16 días que estuvo
intubado, niveles de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 10 a 16 cmH2O, no
trespondio a tratamiento convencional y con hipoxemia refractaria de 110 de PaO2/FiO2.
• Se colocó en posición prono cuatro días después de iniciar ventilación mecánica,
obteniéndose una PaO2/FiO2 en 129 máxima después de 24 horas.
• La mejoría radiológica fue muy buena en comparación a la que tenía en supino.
• Se logró progresar y extubar al día 11, ameritando oxígeno de alto flujo por 48 horas
postextubación y actualmente sin éste.

44. CONCLUSION
• Cualquier paciente con COVID-19 con dificultad
respiratoria lo suficientemente grave como para ser
ingresado en el hospital debe ser considerado para
rotación y pronación vigil.

47. • GRACIAS

49. ¿ PUEDE PRODUCIR DAÑO LA TÉCNICA COMBINADA
PRONO + CNAF?
• La ventilación espontánea con un esfuerzo inspiratorio aumentado y altas presiones transpulmonares
puede producir daño pulmonar, como se ha demostrado en modelos experimentales [8] y se ha
denominado daño pulmonar inducido por el propio paciente (P-SILI).
• De hecho, la ventilación no invasiva (VNI) pudiera aumentar la mortalidad por este mecanismo al
retardar la intubación en falla respiratoria inicial o en falla respiratoria post-destete . Sin embargo, la
evidencia de P-SILI aún no es concreta.
• El mecanismo diferente de acción de la CNAF (vs VNI) y la evidencia clínica presentada con el prono nos
hace dudar que estas técnicas combinadas produzcan daño per se, aunque sí podrían retrasar la
intubación. Sin duda, necesitamos definir qué factores nos deben mover a conectar precozmente, o no
tan tardíamente, algunos pacientes al ventilador.
• La mayor severidad que presentan algunos pacientes que se intuban tras estar varios días expuestos a
esta estrategia podría tener distintas explicaciones, incluyendo el mentado P-Sili, o simplemente la
selección de pacientes más graves. Esta disyuntiva deberá ser abordada en futuros estudios.

51. CONCLUSIÓN
• La finalidad del estudio fue describir las evidencias científicas acerca de la utilización de la PP en la atención al paciente con
insuficiencia respiratoria aguda provocada por COVID-19.
• La muestra estaba integrada por 12 estudios, que evidenciaron la utilización de la PP, principalmente en (UTI), con duración
de 12 a 16 horas.
• Como criterios utilizados por el equipo de salud para aplicar la PP, se identificaron la relación PAO2/FiO2, la saturación de
oxígeno y la frecuencia respiratoria.
• Complicaciones de la utilización de la PP también fueron identificadas: extubación accidental, lesión por presión y edema
facial tuvieron mayor prevalencia.
• Sin embargo, los resultados positivos se destacaron de las complicaciones y, así, la utilización es recomendada para pacientes
con insuficiencia respiratoria por SARSCoV-2, considerándose la clara reducción de la hipoxemia y la reducción de la
mortalidad.
• Dicho esto, la mejora sostenida de la oxigenación demanda varios ciclos de pronación, factor causante de una posible
sobrecarga del equipo de salud.
• En efecto, para la práctica de la pronación, el estudio sugiere dimensionamiento adecuado, equipo capacitado y protocolos
institucionales específicos capaces de garantizar la seguridad del paciente en ese contexto.

53. DECÚBITO PRONO
• En 1976 Douglas et al colocaron en decúbito prono a 6 pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, con lo que aumentó la PaO2 arterial en
una media de 69 mmHg (rango: 2–178 mmHg), lo cual permitió reducir la
FiO2 en 4 pacientes.
• Tras la colocación de nuevo en supino, el aumento de la PaO2 arterial
mantenía una elevación media de 35 mmHg (rango: 4–110 mmHg).
• Desde entonces se han realizado múltiples estudios con la intención de
entender la fisiopatología de esta medida y evaluar si aporta beneficio
clínico a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por SDRA.