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Pielonefritis en imagenologia clinica.pptx
- 2. Generalidades ■ “Infección sintomática de los riñones” ■ No complicada: mujeres no embarazadas, fuera del hospital, sin anomalías anatómicas ni instrumentación ■ Mujeres > varones ■ Factores de riesgo en mujeres: coitos frecuentes, nuevo compañero sexual, IVU previa, antecedente materno, diabetes e incontinencia ■ Factores de riesgo en varones: anomalía funcional o anatómica (HPB), no haber sido circuncidado ■ Etiología: E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter, etc. ■ Complicadas: E. coli, P. aeruginosa y Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter y Morganella.
- 3. Características clínicas y de laboratorio ■ Síntomas – Fiebre alta (39-40 ºC) de inicio brusco – Dolor en el flanco – Síntomas urinarios bajos – Síntomas gastrointestinales ■ Laboratorio – Orina: piuria, esterasa leucocítica y nitritos, bacteriuria y cultivo positivo – Sangre: leucocitosis, aumento de la VSG y de la PCR
- 5. ¿Cuándo realizamos pruebas de imagen? ■ a) En ausencia de respuesta a la terapia adecuada en las primeras 72 horas (5%). ■ b) En caso de sospecha de alteraciones estructurales que requieran intervención (p. ej., en niños). ■ c) En pacientes con alto riesgo de complicaciones
- 6. Ecografía ■ Edema generalizado – Aumento del tamaño renal – Parénquima hipoecoico o hiperecoico – Pérdida de la grasa del seno renal – Pérdida de diferenciación corticomedular ■ Dilatación del sistema colector ■ Masa periférica hipoecoica o hiperecoica ■ Abscesos: masa avascular con pared bien definida.
- 7. Ecografía ■ Power-Doppler: áreas hipoperfundidas ■ Limitaciones: – Diferenciación entre calcio y gas – Valoración de la extensión perinéfrica – Visualización de pequeños abscesos
- 8. Tomografía computarizada ■ Modalidad de elección ■ Sin contraste: – Gas y cálculos. – Valoración del espacio perirrenal. – Hemorragias. – Aumento del tamaño del riñón. – Masas inflamatorias. – Obstrucciones. ■ Con contraste (50-90 s): – Áreas afectadas del parénquima (zonas con baja atenuación) – Abscesos: colecciones hipodensas con o sin realce periférico – Áreas hiperdensas: hemorragia. ■ Fase tardía-excretora (3-5 min): obstrucción.
- 9. Tomografía computarizada: patrones ■ Engrosamiento de la fascia de Gerota. ■ Estriación de la grasa perirrenal. ■ Colapso de los cálices (edema). ■ Engrosamiento y realce de la mucosa pielocalicial. ■ Retraso en la eliminación del contraste ■ Defectos de repleción en fase excretora, en relación con la presencia de «bolas fúngicas»
- 12. Resonancia magnética ■ Secuencias T2W – Áreas de hiper/hipo-intensidad – < Diferenciación corticomedular ■ Secuencias DWI – Alteraciones hiperintensas (b-1000) – Disminución de la intensidad (ADC) ■ Cicatrices preexistentes ■ Líquido perirrenal o abscesos
- 13. Gammagrafía con DMSA-99mTc ■ Población pediátrica ■ Ácido dimercaptosuccínico (DMSA) ■ Gran sensibilidad (90%) ■ Hallazgos – Áreas con disminución de la captación
- 15. Pielonefritis crónica ■ Pielonefritis con recurrencias múltiples o cambios estables tras un episodio de pielonefritis ■ Hallazgos: – Cicatrices corticales. – Adelgazamiento cortical – Hipertofia del tejido residual normal – Engrosamiento de los cálices – Engrosamiento y dilatación del sistema pielocalicial – Asimetria renal
- 18. Pielonefritis enfisematosa ■ E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis ■ Diagnóstico: burbujas aéreas en el parénquima ■ DM mal controlada (90%), ID u obstrucción ■ Radiología ■ Ecografía: Focos hiperecogénicos con reverberación ■ TC. Técnica de elección – Tipo 1: destrucción del parénquima, burbujas de gas lineales o parcheadas. Agresiva. – Tipo 2: colecciones renales o perirrenales con gas o pielitis enfisematosa
- 20. Pielonefritis xantogranulomatosa ■ Se debe a una respuesta inmunológica atípica incompleta frente a una infección bacteriana perpetuada por una obstrucción litiásica ■ 10% de DM ■ Síntomas inespecíficos ■ Radiología convencional: no específica ■ Ecografía. Aumento+cálculo+masas hipoecoicas ■ TC. Mejor herramienta (específica) – Riñones con un gran cálculo central – Cálices expandidos con contenido hipodenso – Cambios inflamatorios en la grasa perinéfrica
- 21. PIONEFROSIS
- 22. Pionefrosis ■ Infección supurada del sistema colector obstruido ■ Sospecha clínica – Obstrucción conocida + fiebre + dolor en el flanco ■ Diagnóstico radiológico temprano
- 23. Pionefrosis ■ Ecografía. Dilatación del sistema excretor, con ecos internos o debris, o niveles ecogénicos ■ TC. – Urotelio >2 mm – Cambios inflamatorios – Dilatación y obstrucción del sistema colector – Mayor atenuación de la orina retenida – Contraste por encima del material purulento ■ RM. Hallazgos similares
- 24. Bibliografía ■ Cáceres Filippon, V. (2018). La pielonefritis en la urgencia: protocolo diagnostico. Subtipos y aspectos esenciales de la infección del tracto urinario superior. SERAM, 1-27. ■ Fernández del Castillo-Ascanio, M. (2009). Diagnóstico por imagen en infecciones renales: pielonefritis. SEDIA, 12-14. ■ Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, & Loscalzo. (2015). Harrison: Principios de Medicina Interna (19.a ed., Vol. 2). New York, Estados Unidos: McGraw-Hill Education. ■ Pérez, C. (2018). PieloRM: Una nueva herramienta en el estudio de pielonefritis aguda en pediatría. Rev. chil. radiol, 12-17. ■ Serra Valdés, M. (2013). Diabetes tipo 2 y pionefrosis: una complicación potencialmente fatal. Presentación de un caso. Rev Finlay, 191-197.
Editor's Notes
- Pielonefritis se usa para nombrar a la infección sintomática de los riñones, que puede acompañarse de leucocitos y citocinas inflamatorias en la orina. Sin complicaciones: pielonefritis agudas en mujeres no embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin anomalías anatómicas ni introducción de instrumentos en las vías urinarias. Surgen con mayor frecuencia en mujeres que en varones entre el año y los 50 años. Entre los factores vinculados de manera independiente con la pielonefritis en jóvenes sanas están coitos frecuentes, un nuevo compañero sexual, haber tenido una UTI en los 12 meses anteriores, antecedente materno de UTI, diabetes e incontinencia. La pielonefritis surge a veces sin el antecedente claro de cistitis. La mayoría de varones con UTI tiene alguna anomalía funcional o anatómica de las vías urinarias, más a menudo obstrucción de ellas como consecuencia de hipertrofia prostática. El hecho de no haber sido circuncidado también conlleva mayor peligro de UTI porque hay mayor posibilidad de que Escherichia coli prolifere en el glande y el prepucio y más adelante emigre a las vías urinarias. Los microorganismos patógenos por lo común son bacilos gramnegativos esféricos que migraron a las vías urinarias. E. coli comprende 75 a 90% de los gérmenes aislados; Staphylococcus saprophyticus, 5 a 15% de tales microorganismos, y Klebsiella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter, así como otros microorganismos que comprenden 5 a 10%. En el caso de UTI complicadas, E. coli sigue siendo el microorganismo predominante, pero a menudo se aíslan otros bacilos grammnegativos aerobios, como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter y Morganella.
- Síntomas Fiebre alta (39-40 ºC) de inicio brusco, dolor en el flanco (unilateral o bilateral), síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). En las pruebas de laboratorio, encontramos anomalías propias de la infección subyacente tanto en la orina (piuria, presencia de esterasa leucocítica y nitritos, bacteriuria y cultivo positivo [aunque, si existe obstrucción del riñón afectado, la orina puede ser estéril]) como en la sangre (leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VSG y de la proteína C reactiva y, ocasionalmente, hemocultivos positivos, con crecimiento del mismo microorganismo que en el urocultivo). La pielonefritis enfisematosa es una modalidad particularmente intensa de la enfermedad que se acompaña de la producción de gases en tejidos renales y perirrenales y surge casi de manera exclusiva en diabéticos (fig. 162-2). La pielonefritis xantogranulomatosa se desarrolla cuando la obstrucción crónica de vías urinarias (a menudo por cálculos en asta de ciervo), junto con una infección crónica, culmina en la destrucción supurada de tejidos renales (fig. 162-3). La pielonefritis también se complica con la formación de abscesos dentro del parénquima; es importante sospechar tal trastorno si la persona muestra fiebre incesante, bacteriemia o ambos cuadros a pesar de recibir antibióticos.
- ¿Cuándo realizamos pruebas de imagen? a) En ausencia de respuesta a la terapia adecuada en las primeras 72 horas (5%). b) En caso de sospecha de alteraciones estructurales que requieran intervención (p. ej., en niños). c) En pacientes con alto riesgo de complicaciones (tabla 1).
- Ecografía. Es la técnica inicial que se utiliza en estos pacientes, por su disponibilidad, rapidez e inocuidad, aunque es menos sensible y específica en comparación con otras modalidades de imagen. Hallazgos: • Edema generalizado por inflamación y congestión. 1. Aumento del tamaño renal >15 cm o 1,5 cm mayor que en el lado no afectado. 2. Parénquima hipoecoico o hiperecoico (por hemorragia). 3. Pérdida de la grasa del seno renal y de la diferenciación corticomedular (edema instersticial). • Dilatación del sistema colector sin una causa obstructiva apreciable. • Masa periférica mal definida, hipoecoica o, menos frecuentemente, hiperecoica, con ausencia de pared definida (diagnóstico diferencial con el absceso); hallazgos propios de PA focal, cuya mejor caracterización requiere la realización de una TC. • Abscesos: masa avascular, con refuerzo posterior y pared bien definida. En ocasiones la ecografía es normal. Fig. 1: Se observa una aumento de densidad en la región interpolar del riñón izquierdo que puede simular una masa. Fig 2: Ectasia del sistema pielocalicial con disminución del grosor cortical.
- En el Doppler la mayoría de las lesiones son hipovasculares (isquemia tubular). En el power-Doppler se evidencian áreas hipoperfundidas y determina la extensión de la zona hipoperfundida. Existe mayor riesgo de formación de abscesos en las zonas con perfusión muy comprometida. Sin embargo, la ecografía muestra una serie de limitaciones: • Diferenciación entre el calcio («sombra definida») y el gas («sombra sucia»). Las calcificaciones pueden ser difíciles de distinguir del gas. • Valoración de la extensión perinéfrica de la infección. • Visualización de pequeños microabscesos. Figura: Pérdida de la diferenciación cortico medular en región interpolar y polo superior con áreas hipoperfundidas con baja señal Doppler color.
- TC. Modalidad de elección para evaluar la nefritis bacteriana aguda, ya que aporta información anatómica y funcional (valora los signos de la inflamación renal y sus complicaciones). Un protocolo razonable incluiría: TC sin contraste: • Presencia y difereciar entre gas y cálculos. • Valoración del espacio perirrenal. • Hemorragias. • Aumento del tamaño del riñón. • Masas inflamatorias. • Obstrucciones. TC con contraste (50-90 s): • Áreas afectadas del parénquima como zonas con baja atenuación debido al edema. • Abscesos: colecciones hipodensas con o sin realce periférico incluso en estadíos precoces. • Áreas hiperdensas, aunque menos frecuentes, que pueden corresponder a focos de hemorragia. • Estos hallazgos son mejor valorables a través de la aplicación de contraste, ya que un TC en vacío pueden pasar desaprecibidas. TC en fase tardía-excretora (a los 3-5 minutos del c.i.v.): en los casos de sospecha de obstrucción. Figura 1: Riñón izquierdo con áreas hipodensas que se distribuyen de manera difusa por todo el parénquima.
- La pielonefritis puede manifestarse con diferentes patrones en la TC: • Lesión hipodensa mal definida. • Estriación parenquimatosa: bandas lineales hipodensas, intercaladas con otras hiperdensas de distribución lobular. Este aspecto, aunque característico, no es patognomónico, y puede visualizarse en otros contextos. • Aumento del tamaño renal. • Engrosamiento de la fascia de Gerota. (Hoja anterior de la cápsula perirrenal). • Estriación de la grasa perirrenal. • Colapso de los cálices (edema). • Engrosamiento y realce de la mucosa pielocalicial. • Retraso en la eliminación del contraste, según la severidad de la pielonefritis. • (Micro)abscesos. • Defectos de repleción en fase excretora, en relación con la presencia de «bolas fúngicas». • Formas especiales: enfisematosa (aire) y xantogranulomatosa (riñón aumentado de tamaño, con masas hipodensas y litiasis asociada).
- Fig. 1: Se observan áreas hipodensas de nefronía/nefritis incipiente en las cuatro fotografías. Afectación cortical con pérdida de la diferenciación corticomedular. La pérdida de diferenciación de la medular (inferior- izquierda) es un signo inespecífico de pielonefritis que puede verse en TC sin contraste también. Fig. 2: Izquierda: Absceso: colección con septos y realce periférico. Se observan otras zonas hipodensas y áreas de nefrosis. Derecha: colecciones líquidas con anillo periférico realzado que corresponden con abscesos renales bien definidos.
- Figura: 1- Riñón ectásico con áreas de nefritis y engrosamiento de la fascia gerota. 2- TC en fase excretora. Observar un signo indirecto que consiste en la pesistencia de un área de nefrograma hiperdenso persistente (línea verde). 3- Reconstrucción coronal donde se observa el riñón izquierdo con afectación de su funcionalidad.
- Indicada en embarazadas y en pacientes alérgicos al yodo. Requiere una combinación de secuencias potenciadas en T1 y T2 asociadas a estudio dinámico tras c.i.v. En general, la RM permite diferenciar una pielonefritis aguda de lesiones residuales, constituyendo una alternativa a la gammagrafía en la población pediátrica. Hallazgos de pielonefritis aguda en PieloRM Las alteraciones habituales en secuencias T2W son áreas de hiperintensidad o hipointensidad, por lo general acompañadas de disminución o pérdida de la diferenciación corticomedular normal. En secuencias de difusión (DWI) las alteraciones son siempre hiperintensas en imágenes con b-1000, asociadas a disminución de la intensidad de señal en el mapa ADC. Estas pueden ser focales, multifocales, difusas, uni o bilaterales (Figuras 2 y 3). Se puede detectar también la presencia de hallazgos asociados, alteraciones parenquimatosas parenquimatosas preexistentes como cicatrices (Figura 4 y 5), o complicaciones como líquido perirrenal o formación de abscesos (Figura 6). El poder diferenciar lesiones cicatriciales preexistentes de focos inflamatorios activos es una de las ventajas de la PieloRM por sobre sobre el cintigrama renal DMSA (Figuras 4 y 5). Figura 1: PNA focal. Adolescente de 13 años con fiebre y sospecha de PNA. Ultrasonido dudoso. Imágenes T2W muestran 2 áreas de alteración de señal y disminución de la diferenciación corticomedular (flechas). Presentan restricción a la difusión, representándose como focos de aumento de señal en imágenes DWI y baja señal en el respectivo ADC. Figura 2: PNA derecha, cicatriz polar inferior preexistente. Niña de 10 años, antecedente de reflujo vesicoureteral tratado a los 3 años, segundo episodio de PNA en 6 meses. Extensas zonas de alteraciones parenquimatosas renales derechas, claramente visibles en T2W como áreas heterogéneas de diferente señal y pérdida de la diferenciación corticomedular, con alta señal en DWI y baja señal en ADC. El polo inferior derecho presenta área de disminución de grosor con retracción del contorno en relación a imagen cicatricial (flechas). Riñón izquierdo normal. Figura 3: PNA derecha con abscesos. Niña de 8 años, PNA confirmada por laboratorio y US, mala respuesta a tratamiento. El examen demuestra extenso compromiso inflamatorio parenquimatoso renal derecho, visible como áreas de restricción en difusión, además de 3 pequeñas áreas de abscesos en formación, una de las cuales se muestra en las imágenes axiales (flechas).
- Se usa principalmente en población pediátrica. Es más sensible que la ecografía. El radiotrazador que se usa es el Acido dimercaptosuccínico (DMSA), que es un agente que se secreta a través de los túbulos renales. Posee una gran sensibilidad, en niños se encuentran signos de infección del tracto urinario hasta en el 90% de los casos, observando imágenes de áreas de parénquima afectado con disminución de la captación del radiotrazador.
- Puede considerarse de esta manera a la pileonefritis con recurrencias múltiples o puede incluir también los cambios estables que presenta un riñón tras un simple episodio de pielonefritis. La apariencia radiológica es la misma. Los hallazgos de imagen se caracterizan por: Cicatrices corticales. Atrofia y adelgazamiento cortical Hipertofia del tejido residual normal (puede simular una lesión). Engrosamiento en forma de porra de los cálices por afrofia de la papila renal. Engrosamiento y dilatación del sistema pielocalicial. Asimetria renal. La hipertensión es una secuela frecuente.
- Figura 1: Ecografía: Riñón atrófico de pequeño tamaño con adelgazamiento cortical. Figura 2: TC sin contraste en paciente con antecedentes de pielonefritis. Riñón izquierdo atrófico. Cortical disminuida con calcificaciones y dilatación residual de la vía excretora. Figura 3: Mismo paciente. TC sin contraste. Asimetría renal. Riñón izquierdo atrófico con dilatación residual de la vía excretora.
- Complicación de una PA causada por bacterias formadoras de gas (E. coli [70%], Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis) que infectan el parénquima renal. El diagnóstico se establece mediante la demostración de la presencia de burbujas aéreas en el parénquima, con o sin extensión al tejido perirrenal. Se produce en pacientes con DM pobremente controlada (90%), ID u obstrucción del tracto urinario. Sin una terapia precoz adecuada, es rápidamente progresiva y conlleva una alta tasa de mortalidad. Radiología convencional. Colecciones de gas anormal en el retroperitoneo (70%). Ecografía. Focos hiperecogénicos que dejan reverberación en el parénquima y en el espacio perirrenal (figura 1 A). TC. Técnica de elección. La distribución del gas se ha correlacionado con el pronóstico (figura 1 B): • Tipo 1: destrucción del parénquima renal, con burbujas de gas de distribución lineal o parcheada. No hay colecciones intrarrenales o extrarrenales. Curso clínico más agresivo. • Tipo 2: las colecciones renales o perirrenales con gas loculado o gas en el sistema urinario colector (pielitis enfisematosa) son formas menos agresivas de PE, con una tasa de mortalidad significativamente menor. Figura 1. Pielonefritis enfisematosa. A) Ecografía renal: aumento de tamaño del riñón, con hiperecogenicidades que dejan reverberación. B) TC abdominal c/c i.v.: se observa una tumefacción del riñón derecho, con áreas hipodensas que no captan contraste y burbujas aéreas perirrenales e intrarrenales.
- Proceso granulomatoso destructivo crónico que se debe a una respuesta inmunológica atípica incompleta frente a una infección bacteriana subaguda perpetuada por una obstrucción litiásica prolongada. Muchos pacientes no presentan factores de riesgo específicos, si bien ocurre hasta en un 10% de enfermos con DM. Es más frecuente en mujeres de edad media, aunque puede afectar a niños y ancianos. Los síntomas son, con frecuencia, inespecíficos (malestar general y fiebre), aunque el dolor en el flanco y la hematuria deben sugerir la valoración de una posible patología infecciosa del sistema urinario. Radiología convencional y UIV. Orientan el diagnóstico, pero no son específicas. Ecografía. Limitada en la valoración de la extensión extrarrenal. Riñón aumentado de tamaño, con un cálculo en la pelvis renal (85%) y múltiples masas redondas e hipoecoicas circundantes (fi gura 2 A). TC. Constituye la mejor herramienta para el diagnóstico de esta entidad, ya que en la mayoría de los casos encontramos hallazgos específicos que permiten diagnosticarla con confianza; asimismo, define la extensión extrarrenal, un dato fundamental para la planificación quirúrgica (fi gura 2 B). Riñones no funcionantes con un gran cálculo central, cálices expandidos con un contenido hipodenso y cambios inflamatorios en la grasa perinéfrica son hallazgos muy sugerentes de este proceso. Figura. Pielonefritis xantogranulomatosa. A) Ecografía renal: aumento de tamaño del riñón, con imagen hiperecogénica que deja una sombra posterior (litiasis) y seudomasas hipoecoicas circundantes. B) TC abdominal con contraste intravenoso: cálices expandidos, con un contenido hipodenso, un cálculo central y extensión extrarrenal del proceso que ha dado lugar a la formación de una colección.
- Pionefrosis La pionefrosis es una infección supurada del sistema colector obstruido (por un cálculo, un tumor, estenosis de la vía urinaria o complicación de una PA). Un 15% de pacientes pueden no presentar síntomas, o ser éstos sutiles. Son fundamentales la sospecha clínica (paciente con obstrucción conocida de la vía urinaria que se acompaña de fi ebre y dolor en el fl anco) y el diagnóstico radiológico temprano, para evitar la septicemia y el shock séptico.
- Ecografía. Dilatación del sistema excretor, con ecos internos o debris, o niveles ecogénicos. TC. Engrosamiento del urotelio (>2 mm), cambios infl amatorios parenquimatosos o perinéfricos, dilatación y obstrucción del sistema colector, mayores valores de atenuación de la orina retenida e infectada, y presencia de contraste por encima del material espeso purulento en la fase excretora, generalmente escasa y retardada. RM. Hallazgos similares. Imagen: TAC de abdomen: Los 2/3 inferiores del riñón izquierdo estaban sustituidos por bolsones de aspecto hidronefrótico. En el tercio proximal del uréter se vio lito que lo ocluía totalmente. Doble sistema pielocalicial, la imagen se proyecta hacia abajo y hacia atrás teniendo contacto con el psoas (engrosado) y con una colección de 26 x 27 mms. Dx: hidropionefrosis del riñón izquierdo por uropatía obstructiva (litiasis del la unión pieloureteral).