Nota de evolución, historia clinica

1. NOTA DE
EVOLUCIÓN

2. Una nota de evolución es una información
narrativa que proporciona información
sistemática y cronológica sobre la evolución del
proceso de salud-enfermedad. Su importancia
radica en que en ella se registran todos los
procedimientos realizados.

3. Como se integra

4. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
Describirá lo siguiente:
Nombre completo y matricula del médico que elabora la nota
Edad del paciente
Días de estancia hospitalaria
Servicio Tratante

5. 1-Evolución y actualización del cuadro clínico
2.-Signos vitales
3.-Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
4.-Diagnósticos o problemas clínicos
5.- Pronóstico;
6.-Tratamiento e indicaciones médicas;

6. Las indicaciones incluyen:
★ Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral,
ayuno.
★ Soluciones.
★ Medicamentos ( vía e intervalo de administración, día de
tratamiento y dilución para la vía IV)
★ Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
★ Solicitud de interconsultas

7. En el margen izquierdo anotar:
● Fecha y hora de elaboración de la nota
● Número de expediente
● Estado de salud
● Signos vitales

8. “Deberá elaborarla el
médico cada vez que
proporcione atención al
paciente”
“

9. “Deberá realizarla el
médico que otorga la
atención por lo
menos una vez por
día”

11. PSOAP