2. NEUMONIA
1) SOVETORAX: Infección aguda del parénquima
pulmonar manifestado por la aparición de fiebre,
síntomas y signos respiratorios, más la evidencia
de un patrón radiológico anormal en la radiografía
de tórax
2) OMS: tipo de infección respiratoria aguda que
afecta los pulmones. Los alveolos de los enfermos de
neumonía están llenos de pus y liquido lo que hace
dolorosa la respiración y limita la absorción de
oxigeno.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
3. CLASIFICACIÓN
• Nac
• Neumonía nosocomial
Ámbito de adquisición
• Típica
• Atípica
Presentación clínico- radiológico
• Lobar o segmentaria
• Multifocal o bronconeumonia
• Intersticial
• Necrotizante o absceso pulmonar
Presentación anatomo- patológico
8. Neumonía Adquirida en la Comunidad
Manifestación de síntomas en las primeras
48-72 horas del ingreso a una institución de salud y
el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días
previos a su admisión.
Aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, así como
también los que acuden a centros de atención médica
ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podrían ser
incluidos como pacientes de la comunidad.
Ámbito de adquisición
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
•Fiebre
•Tos seca o productiva
•Disnea
•Dolor pleurítico
9. EPIDEMIOLOGIA
,
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades
registradas por el MPPS, para el año 2006 fue 112.359 casos, lo
que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000 habitantes
La mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que
representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes
Ocupando así el noveno lugar de mortalidad por todas las
causas.
2016 HDLR hombres: 106
mujeres 70.
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10. ETIOLOGIA
Bacilos Gram positivos (Adultos)
Streptococcus pneumoniae (neumococo) 50%
El Mycoplasma pneumoniae 1- 37%
Bacilos gram negativos
Chlamydophila pneumoniae. 4 – 19%
Haemophilus influenzae 2 – 11%
Moraxella catarrhallis.
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Enterobacterias
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
12. FACTORES DE RIESGO
1 Edad: > 65 años
2 Comorbilidad: enfermedad neoplásica, EPOC, DM, enfermedad renal
crónica, ICC, etc.
3 Condición social: Dificultad de acceso al tratamiento.
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pobreza
Inaccesibilidad
al tto. (dificultad
para
encontrarlo)
13. Escala de CURB65
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0 a 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%),
Tto ambulatorio
2: Riesgo intermedio (mortalidad
9,2%) ingreso hospitalario
3 a 5: Alto riesgo (mortalidad 22%)
UCI.
15. Ambulatorios:
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad.
Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo, con o sin
comorbilidad, pero sin criterios de gravedad.
Hospitalizados:
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y sin criterios de
ingreso a UCI.
Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso en UCI.
GRUPOS DE PACIENTES SEGÚN SEVERIDAD Pneumonia
Severity Index (PSI)
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16. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Hallazgos Clínicos
Confusión
FR > 30 rpm
TAS < 90 y TAD < 60 mmHg
Temp < 35°C > 39°C
FC > 125 rpm
Afectación extrapulmonar
Hallazgos de laboratorio
Leucocitos < 4 o > 30
G.A FiO2: 21% PaO2 < 60
mmHg o PaC02 > 50 mmHg,
pH < 7.35
HB < 9gr/dl o Hcto < 30%
Bun > 20 mg/dl ( crea>
1.5mg/dl)
Glucosa > 250 mg/dl
Albumina < 3 g/dl
Na+ < 130
Radiografía de tórax
Afectación multilobar
Derrame pleural
Absceso pulmonar
17. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.
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Criterios mayores
Necesidad de ventilación
mecánica
Shock séptico
Criterios menores
FR > 30 rpm
Insf. Respiratoria PaO2/FIO2 <
250 mmHg
Rx: afectación bilateral,
multilobar
Confusión
Leucocitos < 4000
BUN < 20mg/dl (creat > 1.5)
Paquetas < 100.000
Hipotermia (<36°C)
Hipotensión
19. TRATAMIENTO
R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni
comorbilidad.
•Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina.
•Tetraciclinas: La Doxiciclina
FR por Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina:
Beta-lactámicos + macrólidos:
•Elección: Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral c/8h) +
Azitromicina (500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h ).
•Alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125
mg VO c/12hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs)
Fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg, VO 1v/dia,
Moxifloxacino 400 mg vía oral 1 v/dia).
20. TRATAMIENTO
R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558
Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o
con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad
•Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina (1g vía oral c/8h)
o Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg, 2 tabletas c/12hrs) + Azitromicina
(500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h)
•Alternativo: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg
vía oral c/12 hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs)
Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg VO 1v/dia), Moxifloxacino 400
mg vía oral 1 v/dia
21. Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no
ingreso a UCI. Terapia EV a base de:
•Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina-Ácido
clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs ) o Ampicilina-
Sulbactam (1000mg/500mg iv c/6hrs ) , o Cefalosporinas de
tercera generación (Ceftriaxona 1gr 1v/dia)+ Claritromicina EV
o Azitromicina EV. (500mg c/12hrs )
Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg, una vez al día),
Moxifloxacino.
TRATAMIENTO
22. Grupo IV: Pacientes con criterios de hospitalización y de ingreso
a UCI
Pacientes Sin riesgo de infección por Pseudomonas
aeruginosa:
• Beta-lactámicos: Ampicilina-Sulbactam (1000mg/500mg iv
c/6hrs), Amoxicilina/Ácido Clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs),
cefotaxima, ceftriaxona (1gr 1v/dia), ertapenem (1gr OD) + un
macrólido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/día,
Moxifloxacino).
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
Terapia EV
•Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas:
(Cefepime 1gr 3v/dia EV), Piperacilina-tazobactam, Imipenem,
Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día).
•Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam 4,5gr 3v/dia ,
Imipenem 1gr c/12hrs, Meropenem 1gr c/12hrs) + un aminoglucósido +
macrólido + fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /día o
Moxifloxacino
TRATAMIENTO
23. DURACION DEL TRATAMIENTO
Pacientes con
infecciones por
Neumococo, mínimo
de 5 días
Pacientes con
factores de riesgos,
comorbilidad y
criterios de
gravedad 7 a 10 días
Pseudomonas
aeruginosa por 14
días
Staphylococcus
aureus el tratamiento
se ha de prolongar un
mínimo de 14 días y si
es cavitada ameritaría
un mínimo de 21 días
Klebsiella
pneumoniae o
anaerobios: de dos
a tres semanas
Haemophilus
influenzae durante 7
a 10 días
Mycoplasma
pneumoniae y
Chlamydophilia
pneumoniae: 10 a 14
días,
Legionell
pneumoniae y
empiemas de 14 a 21
días
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24. Evaluación de la respuesta terapéutica.
Criterios de Estabilidad Clínica.
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
CRITERIOS DE ESTABILIDAD
CLÍNICA
Temp < 37,8°C
F.C < 100lpm
F.R < 24rpm
Presión arterial sistólica > 90mmHg
PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90%
Edo. conciencia normal
Tolera vía oral
Evitar o suspender el tabaco
Vacuna antigripal contra el virus de
la Influenza.: > 50 años, personal de
riesgo
Vacuna antineumocóccica
polivalente: > 50 años o enfermos
crónicos
Prevención de NAC
25. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que
estuviese en período de incubación que se presenta menos de 7 días
luego del egreso hospitalario por otra causa
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• Dolor pleurítico
• Disnea
• Crepitantes a la auscultación
26. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Clasificación
De acuerdo al
momento de
inicio
Tempranas < 5 días
Tardías > 5 días
NAVM : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48
horas del inicio de la ventilación mecánica.
27. NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS MEDICOS
Andrews CP, Coalson JJ, Smith JD et al: Diagnosis of nosocomial • bacterial
pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest 1981; 80: 254-258.
28. EPIDEMIOLOGÍA
La NN es la segunda causa más frecuente de infección
hospitalaria y es la infección mas frecuente adquirida en la UCI.
Es la primera causa de mortalidad por infecciones
hospitalarias.
Aumenta el tiempo promedio de hospitalización en 7
a 9 días.
La frecuencia depende de la edad: su incidencia es 5/1000 en
menores de 35 años y de 15/1000 en mayores de 65 años.
Estudios en el Hospital Universitario de Caracas con una
mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50%
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2016 Hospital Dr Luis Razetti
*Hombres 14
*Mujeres 15
29. FACTORES DE RIESGO
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a.- Inherentes al huésped b.- Inherentes a procedimientos
• Albúmina sérica menor de 2,2 gr % • Agentes paralizantes y sedación IV
continua.
• Edad > 60 años. • Transfusión de más de 4 unidades
de hemoderivados.
• Sinusitis. • Ventilación mecánica de más de 2
días
• EPOC. • Cambios frecuentes de circuitos del
ventilador.
• Coma, alteración de la conciencia. • Re-intubación.
• Quemaduras, trauma. • Sonda nasogástrica.
• Insuficiencia orgánica. • Cirugía torácica o abdominal alta
• Severidad de la enfermedad de
base.
• Estancia hospitalaria prolongada
31. DIAGNOSTICO: CLINICO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a
las 72 horas es indicativo de NEUMONÍA
NOSOCOMIAL.
32. DIAGNOSTICO: RADIOLÓGICO
Condensación lobular o segmentaria única
Presencia de focos bronconeumonicos bilaterales
Puede haber derrame pleural o absceso pulmonar
DIAGNOSTICO: BACTERIOLÓGICO
III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
33. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
DIAGNOSTICO:
36. Motivo de consulta: Fiebre, tos y Dificultad para respirar
Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 68 años de
edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de
enfermedad actual 3 días previos a su ingreso, caracterizado por
presentar alzas terminas cuantificadas en 39.6ºC, que cede con la
administración de acetaminofén (tab500mg) con recidiva a las 6
horas, concomitantemente tos no productiva y Disnea a moderados
esfuerzos, motivo por el cual acude a este centro hospitalario donde
se valora y se decide su ingreso.
• AP: HTA diagnosticada hace 20 años controlada con Losartan
potásico 50mg
• AF: Madre (Fallecida) diabetes mellitus tipo II
Padre (vivo) HTA.
• Hpb: Refiere habito tabáquico desde hace 17 años, 3 cigarros al
día.
• Examen Físico de ingreso: TA: 140/100 FC: 112 lpm FR: 33rpm T: 38,9ºC
Paciente es regulares condiciones generales, febril, hidratada, llenado
capilar <2’’, normocefalo, cuello centrado, móvil, simétrico. Sin
adenopatías palpables, cardiopulmonar: Tórax simétrico, hipoexpandible,
ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax, con agregados tipo
crepitantes en base pulmonar derecha. Ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo , ruidos
hidroaereos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda. Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema.
Neurológico: Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Paraclinicos:
1- Hematologia completa: GB: 23000mm3 HB: 10g/dL Neu: 75%
2- Rayos X de tórax:
¿Qué tipo de neumonía presenta la paciente de acuerdo al ámbito
de adquisición?
R: Neumonía Adquirida en la comunidad
¿Según la PSI en que grupo se encentra esta paciente?
R: Grupo III (>65 años, con criterios de
hospitalización)
¿Cual es su conducta terapéutica a seguir?
R: B-Lactamicos + macrolidos EV
Editor's Notes
Estos estan formados por pequeños sacos llamados alveolos que en personas sanas se llenan de aire al respirar.
Este signo tiene el mismo significado que el signo del broncograma aéreo. La orientación del bronquio 6 (segmento apical del lóbulo inferior) hace que en vez de ver el broncograma como en otros lóbulos -dibujándose el trayecto bronquial- lo veamos de frente: sólo se ve una imagen redondeada de menor densidad que la consolidación (flecha)
