1. Tepic, Nayarit 01 Noviembre del 2022
NEUMONÍA
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Universidad de Guadalajara.
UMF 178.
Presenta: Dr. Emanuel Vela Larios. R1 Medicina Familiar.
3. DEFINICIÓN
• Infección respiratoria aguda común que afecta los alveolos y el árbol
bronquial distal de los pulmones (parenquina pulmonar) secundario a la
presencia de algun microorganismo.
• Agentes causantes difieren entre cada tipo de neumonia.
• Asociado a una alta morbilidad y mortalidad.
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4. EPIDEMIOLOGÍA
• 2019: 489 millones de casos de IVRI.
• Menores de 5 años y mayores de 70: poblacion mas afectada.
• NAC 6 millones de casos reportados cada año.
• Neumonía por aspiración : 5-15% de todos los casos (asociado a peores
resultados).
• Mortalidad general: 10 % (descenso en <5 años y aumento en >70 años).
Mortalidad NAC
< 65 años: 5%
65-79 años: 8%
>80 años: 14%
Factor Riesgo
- 20%
- 42%
- 43%
NIH mortalidad 20 – 30 %
NAV 20 – 50 %
NPA: 15.1 casos por cada 1000 dias de VM
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5. EN MÉXICO…
• Son causa del 40% de las hospitalizaciones en menores de 5 años
y del 22% en adultos.
• 2010-2019: 1,485,290 casos de neumonias (<5 y >65 años).
• Tasa de mortalidad 17.7%
Programa de accion especifico de prevecion y control de enfermedades respiratorias agudas 2020-2024
6. FACTORES DE RIESGO
NAC NIH NAC Y NIH NPA
Estilo de vida (Fumar,
alto consumo de
alcohol, mala higiene
oral, contacto
frecuente con niños)
Sexo masculino Edad mayor a 60 años Deteriro de la
deglución
Antecedente de
neumonía reciente
Malnutrición,
quemaduras, trauma,
post quirurgico.
Comorbilidades Deterioro neurológico
SDRA, colonización de
la orofaringe,
antibioticoterapia
previa.
Inmunodepresión Probabilidad de
broncoaspiración
Cirugía
toracoabdominal,
tubo orotraqueal,
reintubación, posición
supina.
Reciente
hospitalización
Alteración en la tos
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7. Uso previo de antibioticos
Neumonía adquirida en la comunidad:
• Adultos: Enfermedades respiratorias, DM2, Enfermedades cardiovasculares y hepáticas crónicas.
• Otros factores: alcoholismo (24 gr al dia), Fumar (S.pneumoniae) NIH
• Colonización previa con bacterias resistentes (Acinetobacter, Enterobacterias, Pseudomonas).
Uso de agentes supresores del acido gástrico
Alimentación con sonda nasogastrica
Estado no ambulatorio
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8. CLASIFICACIÓN
Tipo Descripcion
Neumonía adquirida en la
comunidad
Neumonía adquirida fuera del hospital o personas que no han sido
hospitalizadas durante el mes anterior al inicio de los sintomas.
Neumonía intrahospitalaria Neumonía adquirida despues de al menos 2 días de hospitalización
y cuando no hay sospecha de incubación antes del ingreso
hospitalario.
Neumonía asociada a
ventilación
Neumonía intrahospitalaria que ocurre 48 horas después de la
intubación
Neumonía por aspiracion Neumonía que ocurre como resultado de la inhalación de contenido
gástrico o boca hacia los pulmones
Neumonía asociada a la
atención médica
Neumonía adquirida en instituciones de atención no hospitalaria.
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9. ETIOLOGIA ASOCIADA
NAC:
• S aureus MR, S Pneumoniae, Gram negativos (Pseudomona, Klebsiella
Mycoplasma y legionella
• Virus sincitial respiratorio, Rinovirus, Metapneumovirus.
NIH
• Pseudomona, S. Aureus (MSSA, MRSS), Acinectobacter, Klebsiella
NPA
• Anaerobios, gram negativos ( Klebsiella, Pseudomona)
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Factores de riesgo especificos
S. pneumoniae Demencia, convulsiones, IC, EVC,
EPOC, VIH, Hacinamiento, fumar
Legionella pneumophila Fumar, EPOC, Inumosupresion,
viaje a areas de brote, Habitar en
centros de atencion medica, torres
de refrigeracion
SARM Previa infeccion por SARM,
Residencia en centros de atencion
medica, hospitalizacion previa 90
dias
Pseudomonas
aeruginosa
Comorbilidad pulmonar
Enterobacterias Residencia en sition de atencion
medica
10. • Resistencia a los antibioticos en NIH y NAV es preocupante.
• Evaluación de factores de riesgo para infección por estos organismos importante.
• Epidemiología local (UCI´s con altas tasas de patógenos resistentes).
• Factores de riesgo de pacientes (EPOC, uso de antibioticos <90 dias antes de la NIH o NAV,
hospitalizacion 3-5 dias , Shock al inicio de la NAV, SDRA)
• Previa colonización o infección por patógenos multirresistentes.
MDR: resistentes al menos a un agente de tres o mas grupos
XDR: ressientes a un o mas agentes de todos los grupos, menos 1 o 2
Panrresistentes: resistencia a todos los grupos de antibioticos
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11. FISIOPATOLOGÍA
• De la colonizacion a la infeccion:
Microorganismos que se translocan
De la nasofaringe al TRI
Llegan a las vias inferiores por
- Inhalacion
- Siembra pleural de la sangre
• Mecanismos de infeccion:
No existe un mecanismo general
Un espectro de patogenos en lugar de un
Microorganismos especifico causan neumonia
Desarrollo de neumonia depende mas de
La respuesta del huesped
Factores de virulencia contribuyen a la
Capacidad de ciertos organismos de causar neumonia
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12. IVRI
Homeostasis pulmonar en
Presencia de microbios depende de
Dos procesos
Resistencia inmunitaria Resilencia tisular
Busca elimiar los microorganismos
invasores
Previene o resuelve el daño
Tisular causado por la respuesta
inmune
Barreras anatomicas
Aclaramiento mucociliar
Arbol bronquial ramificado (>3 um)
Inmunidad innata Inmunidad adaptativa
Celulas epitelialesrespiratorias(CPA)
Proteinas surfactantes SP-A, SP-D
IL-7: secrecion de proteinas antimicrobianas
IL22: proliferaciÓn celulas epiteliales
Macrofagos alveolares (fagocitosis, citocinas)
Celulas linfoides innatas (ILC1: IL1, ILC2: IL 2, ILC3: IL17)
Memoria
ProducciÓn de anticuerpos especÍficos
Grupos de celulas de memoria en el tejido
Linfoide asociado a bronquios
MA: produccion citocinas antiinflamatorias:
Antagonista receptores IL-10, IL-1.
Y fagocitosis de leucocitos apoptósicos
-Previene liberación de contenido tóxico
De las celulas moribundas
- Impulsa libreación de factores antiinflamatorios
y reparacion (FCT B1, PG-E2)
Componentes de la barrera epitelial
- B- caretina
- FOXM1
- Proteina tumoral 63
- STAT3
Neutrofilos (fagocitosis y sus productos)
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13.
14. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas sistémicos
Síntomas
Respiratorios
Asociado a
complicaciones
Tos, disena, producción de esputo, dolor torácico (Dolor
pleuritico: derrame y complicaciones) y fatiga. (Síntomas +
comunes).
Fiebre, taquicardia, cianosis, alteración estado de alerta (mayor
mortalidad).
Dolor torácico, insuficiencia respiratoria, sepsis, afección
extrapulmonar
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15. DIAGNÓSTICO
• Cuadro clinico (modificable en ancianos, uso de antibióticos o AINES) (Descartar
otras enfermedades pulmonares).
• NAV: fiebre/hipotermia, leucopenia/leucocitosis, secreciones purulentas por cánula
orotraqueal o traqueostomia.
Cuadro clínico
Estudios de imagen Cultivos de secrecion
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16. Estudios de
imagen
Radiografías de tórax TC tórax
Sensibilidad 43.5%,
Especificidad del 93%
Información sobre el sitio, extensión
Características (lóbulos, derrame o cavitación
Sensibilidad 66 %
Especificad del 77%
Gold Standard
Toma de Rx PA y lateral
En NAV los infitrados en las Rx
No son especificos (toma AP)
Detectan infiltrados no vistos en
Las Rx (ej Covid 19)
Complemento a las Rx:
Hallazgos inespecíficos, complicaciones
pulmonares, cavitaciones, lesiones neoplásicas.
USG: sensibilidad 71-88 %, Especificidad del 69-86 %
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17. EXÁMENES MICROBIOLÓGICOS
• Recabar la muestra de esputo antes del inicio de los antibióticos.
• Realizar a todos los pacientes prueba de PCR para SARS-COV2.
• Muestras por lavado alveolar (valorar microbiota del tracto respiratorio).
• Pruebas de detección de antigenos urinarios para S pneumoniae y L pneumophila
¿?
• No procalcitonina para diagnóstico inicial de NIH o NAV: carece de valor
diagnóstico..
• Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S., et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021) https://doi.org/10.1038/s41572-021-
00259-0
• Khilnani GC, Tiwari P, Zirpe KG, Chaudhry D, Govil D, Dixit S, et al. Guidelines for the Use of Procalcitonin for Rational Use of
Antibiotics. Indian J Crit Care Med [Internet]. 2022;26(Suppl 2):S77–94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5005/jp-journals-10071-
24326
• Los niveles iniciales de PCT por sí solos no deben utilizarse para retener
terapia antibiótica empírica en pacientes con IVRI, incluida la NAC.
• Los niveles más altos de PCT están fuertemente asociados con bacterias
típicas. Los niveles basales de PCT tienen una sensibilidad variada en
diferenciar CAP bacteriana y viral. No hay valor umbral establecido para
establecer infección por bacterias o virus
19. TRATAMIENTO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• Tratamiento ambulatorio del paciente sin comorbiliad:
a. Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas
b. Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas
c. Marcolido (Azitromicina) 500 mg cada 24 horas (día 1), luego 250 mg al día. Ó claritromicina 500 mg
cada 12 horas.
• Tratamiento ambulatorio para paciente con comorbilidad
d. Amoxicilina /clavulanico (500mg/125 mg cada 8 horas) o Cefpodoxina (200 mg cada 12 horas) o
Cefuroxima (500 mg cada 12 horas)+ marcolido (azitromicina 500 c/24 horas, clartrimocinina 500 mg c/12
horas) o Doxiciclina (100 mg c/12 horas)
e. Fluoroquinolona (Levofloxacinio 750 mg c/24 horas, moxifloxacino 400 mg c/24 horas)
Metlay JP, wATERER gw, Long AC, e al. Diagnosis an treatment of adults with community-acquiredpneumonia. An oficial clinical practice quideline of the America Thoracic society
and Diseases Society of America. Am. K respir cRIT care Med 2019; 200:e45-e67
20. Tratamiento empírico paciente ingresado sin factores de
riesgo
• Neumonía no grave sin riesgo de SARM o pseudomona.
• - Betalactamicos (Ceftriaxona 1-2 gr c/24 horas, ceftarolina 600 mg c/12 horas, ampicilina sulbactam
1.5-3 gr c/6horas) + macrolido (Claritromicina 500 mg c/12 horas, azitromicina 500 mg c/24 horas)
• - Fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg c/24 horas, moxifloxacino 400 mg c/24 horas)
• - Betalactamicos + doxiciclina
• Neumonia grave sin riesgo de SARM o Pseudomona
• - Betalactamicos + macrolido
• - Betalactamicos + fluoroquinolona
Metlay JP, wATERER gw, Long AC, e al. Diagnosis an treatment of adults with community-acquired pneumonia. An oficial clinical practice quideline of the America Thoracic society
and Diseases Society of America. Am. K respir cRIT care Med 2019; 200:e45-e67
21. Metlay JP, wATERER gw, Long AC, e al. Diagnosis an treatment of adults with community-acquiredpneumonia. An oficial clinical practice quideline of the America Thoracic society
and Diseases Society of America. Am. K respir cRIT care Med 2019; 200:e45-e67
22. Metlay JP, wATERER gw, Long AC, e al. Diagnosis an treatment of adults with community-acquiredpneumonia. An oficial clinical practice quideline of the America Thoracic society
and Diseases Society of America. Am. K respir cRIT care Med 2019; 200:e45-e67
23. NIH
Mortalidad menor del 15% y sin factores de riesgo para tuberculosis multirresistente:
• Monoterapia; paciente con mortalidad mayor de 15% y factores de riesgo para tuberculosis
multirresistente, pero sin choque séptico.
• Monoterapia (que abarque el 90% de los patogenos gram-negativos en la UCI)
NPA
• B lactamico (Ampicilna o amoxicilina con ac clavulanico)
• Quinolona (levofloxacino, moxifloxacino)
• Aspiracion intrahospitalaria
• Terapia para tuberculosis multirresistente (como NIH)
Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S., et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021) https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0
24. ¿DURACIÓN?
Shorter is better.
3 días puede ser una
duración de tratamiento
adecuada para ciertos
pacientes cuya condición es
completamente estable.
25. ¿CORTICOIDES?
Hidrocortisona 200 mg / 24 h
EVIDENCIA reciente muestra un beneficio en la supervivencia entre
pacientes con NAC grave (en UCI y VM)
27. REFERENCIAS.
• Khilnani GC, Tiwari P, Zirpe KG, Chaudhry D, Govil D, Dixit S, et al.
Guidelines for the Use of Procalcitonin for Rational Use of Antibiotics.
Indian J Crit Care Med [Internet]. 2022;26(Suppl 2):S77–94. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.5005/jp-journals-10071-24326
• Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al.
Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia.
An official clinical practice guideline of the American thoracic society and
infectious diseases society of America. Am J Respir Crit Care Med
[Internet]. 2019;200(7):e45–67. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
• File TM Jr, Ramirez JA. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med
[Internet]. 2023;389(7):632–41. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp2303286
