1. BỆNH ÁN SƠ SINH
Sinh viên: Trần Nguyễn Thiên Phúc
MSSV: 1977201063
Lớp: Y2019
Nhóm: 1.3
Bệnh án ngày: 29/02/2024
Bệnh án nhận bệnh_Khoa: Sơ sinh 1
1
2. HÀNH CHÍNH
● Họ và tên: Con bà Nguyễn Thị Phương Yến
● Giới tính: Nam
● Sinh ngày: 10/02/2024 ( 20 ngày tuổi)
● Dân tộc: Kinh
● Địa chỉ: Quận 8 - TPHCM
● Họ và tên bố: Ngô Vĩnh Thanh Bình. Nghề nghiệp: Buôn bán
● Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Phương Yến. Nghề nghiệp: Nội trợ
● Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 29/02/2024
● Ngày làm bệnh án: 11 giờ ngày 29/02/2024
● Số hồ sơ: 59710/24
2
4. BỆNH SỬ
4
Me bé trực tiếp khai bệnh: (Bệnh 2 ngày)
- Ngày 1-Ngày 2: bé đột ngột khởi phát cơn ho khan từng cơn, ho nhiều vào về
đêm, tiếng ho khụ khụ, sau khi ho bé có ọc ói. Mẹ bé có nghe thấy tiếng ‘khò
khè’ sau khi ho -> Nhập viện BV Nhi Đồng 1
- Trong quá trình bệnh lý, bé không sốt, không tím, không vàng da, không khó
thở ,bé bú khá, bé bú 8 cử/ngày, nước tiểu vàng trong, phân vàng sệt.
5. BỆNH SỬ
5
Tình trạng lúc nhập viện:
• Bé tỉnh
• Môi hồng/KT. SpO2: 100%
• Chi ấm, CRT <2s
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Mạch quay đều rõ, tần số 170 lần/phút
• Tim đều , T1 và T2 rõ
• Phổi ran ẩm, co lõm lồng ngực nhẹ, tần số 52 lần/phút
• Bụng mềm
• Thóp phẳng
6. TIỀN SỬ
6
1. Bản thân:
• Con 1/1 - PARA 1001
• Sinh đủ tháng ( 39w5d), sinh thường, cân nặng lúc sinh = 3,3 kg
• Bé sinh tại Bệnh Viện Hùng Vương sau sinh bé được sàng lọc và chưa ghi nhận
bất thường
• Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn
• Tiêm ngừa: chích ngừa vaccine Viêm Gan B, vaccine Lao
• Dị ứng: chưa ghi nhận
2. Gia đình:
• Mẹ khám thai định kỳ, không ghi nhận bệnh lý, ăn uống đầy đủ
• Mẹ không bị đái tháo đường thai kỳ
• Mẹ không sốt trước và sau sinh
• Bác ruột được chẩn đoán Lao
7. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
7
1. Tim mạch: không đánh trống ngực
2. Hô hấp: ho khan, khò khè
3. Tiêu hóa: không chướng bụng,đi tiêu phân vàng
4. Tiết niệu: nước tiểu vàng trong
5. Thần kinh: không li bì, không khó đánh thức, không sốt
6. Cơ xương khớp: không giới hạn vận động
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
8. KHÁM BỆNH
8
Tổng trạng:
• Em tỉnh
• Môi hồng/KT
• Chi ấm, CRT < 2s
• Mạch quay đều rõ
• Không phù, không vàng da
Sinh hiệu:
Mạch = 170 lần/phút
Nhịp thở = 52 lần / phút
SpO2 = 100%
Nhiệt độ: 37độ C
Cân nặng: 4 kg, chiều cao:52, vòng đầu: 35cm—> Cân nặng, chiều cao,
vòng đầu phù hợp với tuổi
9. KHÁM BỆNH
9
Tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái,
• Không ổ đập bất thường, rung miu ( -), Hazer (-)
• Tim đều, T1 và T2 rõ, tần số: 170 lần/phút, không có âm thổi
Hô hấp:
• Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
• Khí quản lệch phải
• Thở đều, co lõm ngực nhẹ, nhịp thở 52 lần/phút
• Ran ẩm rải rác đáy phổi P
10. KHÁM BỆNH
10
Tiêu hóa:
Bụng mền, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Ấn không đau, bụng không chướng
Gan, lách không sờ chạm
Thận - tiết niệu - sinh dục:
• Cơ quan sinh dục nữ
11. KHÁM BỆNH
11
Thần kinh:
• Cổ mềm
• Thóp phẳng
• Không dấu thần kinh định vị
Cơ xương khớp:
• Không biến dạng khớp, cơ không teo
• Không giới hạn vận động
Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
12. TÓM TẮT BỆNH ÁN
12
Bệnh nhi nam 20 ngày tuổi, nhập viện vì khò khè ngày 2, qua thăm
khám và hỏi bệnh ghi nhận:
TCCN: Ho khan, khò khè, ọc ói sau ho
TCTT
• Nhịp thở 52 lần/phút, co lõm ngực nhẹ
• SpO2 100%/KT
• Rale ẩm rải rác đáy phổi P
13. 13
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới
14. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
14
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng
15. BIỆN LUẬN
15
Bệnh nhi nam 20 ngày tuổi, nhập viện vì khò khè ngày 2
Viêm Phổi: nghĩ nhiều vì qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận bé có triệu chứng cơ
năng ho khan kèm khò khè. Ngoài ra ghi nhận bé còn có dấu rút lõm ngực mức độ
nhẹ, khám phổi ghi nhận có xuất hiện ran ẩm rải rác đáy phổi P > Thỏa tiêu chuẩn
chẩn đoán viêm phổi theo Bộ Y Tế 2014-> Đề nghị cận lâm sàng chẩn đoán :
Xquang ngực thẳng, công thức máu, CRP
Viêm phổi cộng đồng: vì trong thời gian bệnh không ghi nhận bé có lui tới bệnh
viện
Viêm phổi cộng động mức độ nặng: nghĩ nhiều vì là bệnh nhi nữ < 2 tháng tuổi
16. BIỆN LUẬN
16
- Các nguyên nhân khác như:
+ Tim mạch: không nghĩ vì bé đã được sàng lọc sau sinh và chưa ghi nhận dị tật
bẩm sinh. Ngoài ra khám tim chưa ghi nhận bất thường
+ Thần kinh cơ: không nghĩ vì bé không bị giới hạn vận động
17. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
17
Công thức máu
CRP
Xquang ngực thẳng
18. CÔNG THỨC MÁU
(29/02/2024)
18
WBC =8,12X 10^3/Ul
#Neu = 2,19 X 10^3/uL
RBC =5,36 X 10^6/Ul
HGB = 13,5 g/dL
HCT = 40,5 %
MCV = 75,6 fL
MCHC =34 g/dL
MCH = 25,2 Pg
PLT =401X 10^3/uL
• Bạch cầu nằm trong giới hạn
bình thường
• Thiếu máu mức độ nhẹ,
hồng cầu nhỏ nhược sắc
• Tiểu cầu nằm trong giới hạn
bình thường
• Các chỉ số khác nằm trong
giới hạn bình thường
19. XQUANG NGỰC THẲNG
(29/02/2024)
19
Hành chính
Họ và tên: Con Bà Nguyễn Thị Phương Yến
Giới tính: Nam
Sinh ngày: 10/02/2024
Nhập viện ngày:29/02/2024
Phim chụp ngày: 29/02/2024
Loại phim: Xquang ngực thẳng
Chiều chụp phim: AP
Phim chụp đúng kỹ thuật: bé hít đủ sâu
20. XQUANG NGỰC THẲNG
(13/02/2024)
20
Đánh giá chụp
• Khí quản, gốc carina: bình thường, không bị lệch
• Nhu mô phổi: đám mờ đồng nhất rải rác đảy phổi
P
• Vòm hoành: không bị nâng
• Bóng tim: bóng tim không to
• Trung thất: trung thất không bị đẩy lệch
• Rốn phổi: không tăng đậm độ
• Xương thành ngực: không thấy tổn thương xương
thành ngực
• Mô mềm: chưa ghi nhận bất thường
Kết luận: đám mờ đồng nhất rải rác đáy phổi P
21. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
21
Viêm phổi cộng đồng mức độ – Theo dõi thiếu
máu mức độ nhẹ
22. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
22
Điều trị hỗ trợ hô hấp.
Trẻ < 2 tháng tuổi -> có chỉ định nhập viện
Kháng sinh ban đầu: Ampicilline + Gentamycine
Kháng sinh thay thế: Cefotaxime
Phối hợp: Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime
Theo dõi tình trạng thiếu máu
Theo dõi sinh hiệu
Dinh dưỡng đầy đủ
