Musculo Esquelético del cuerpo humano.pdf

Amy F. Wilson y Jon T. Knezevich
Deformidades en cuello de
cisne Síndrome de la articulación temporomandibular
(ATM) Tendinitis
Nódulos de Heberden o Bouchard
Gota
Escoliosis
Votación
Ciática
Prueba de McMurray
Miastenia grave
Miopatía
Neuropatía
Osteoartritis
Osteomielitis
Osteoporosis
Polimiositis
Artritis reumatoide
Fibromialgia
Fractura
Cifosis
Lordosis
Síndrome del túnel carpiano
Crepitación
Enfermedad articular degenerativa
Dermatomiositis
Diplopía
Luxación
Tenosinovitis
Esguince
Esguince
Deformidades en el ojal Signo
de bulto
Bursitis
Marcha antiálgica
Ataxia
Goniómetro
Sistema musculoesquelético
TÉRMINOS DEL GLOSARIO
VISIÓN GENERAL DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Hueso
■ Largo (piernas y brazos)
■ Corto (muñecas y tobillos) ■
Plano (esternón y omóplatos) ■
Irregular (vértebras y huesos faciales)
Dentro del sistema esquelético hay dos tipos de tejido conectivo: cartílago y hueso.
Para evaluar el sistema musculoesquelético, es importante tener una
comprensión general de los diversos componentes y el papel que desempeña
cada componente dentro del sistema.
Los huesos del esqueleto humano se muestran en la Figura 17.1.
308
El cartílago es un tipo especializado de tejido conectivo denso que está
incrustado en sulfato de condroitina, una sustancia gelatinosa. El cartílago forma
parte del esqueleto y se encuentra en todo el cuerpo, incluidos los cartílagos
costales de las costillas, en las articulaciones sobre los extremos de los huesos
largos, el tabique nasal, el oído externo, la pared de la laringe, los discos
intervertebrales entre las vértebras y en el tráquea y bronquios. El cartílago ofrece
fuerza (a partir de las fibras de colágeno del tejido conectivo) y resistencia (a partir
del sulfato de condroitina) al esqueleto humano.
Los huesos largos constan de tres regiones. La diáfisis es la diáfisis, o parte
principal, de un hueso largo. Los extremos del hueso se conocen como epífisis.
La metáfisis forma la unión de la diáfisis y las epífisis (fig. 17.2).
El hueso, que también se conoce como tejido óseo, es una forma especializada
de tejido conjuntivo denso que consta de osteocitos o células óseas incrustadas
en una matriz de sustancia intercelular calcificada. Se considera que los huesos
son las unidades individuales del esqueleto. El hueso generalmente se puede
clasificar en cuatro tipos según su forma:
El sistema musculoesquelético forma la estructura del cuerpo. Está compuesto
por 206 huesos, más de 600 músculos estriados (o voluntarios) y varios tipos de
articulaciones que forman uniones entre dos o más huesos. Todo el armazón
esquelético se mantiene unido por un sistema de tendones y ligamentos que unen
músculo con hueso y hueso con hueso, respectivamente. Además de brindar
apoyo y permitir el movimiento del cuerpo humano, el sistema musculoesquelético
también protege los órganos vitales del daño, produce células sanguíneas a través
del proceso de hematopoyesis en ciertos huesos y almacena minerales
(principalmente calcio y fósforo) para distribuirlos a otras áreas del cuerpo.
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Radio
calcáneo
Hueso occipital
torácica
Cubito
vértebras (12)
Sacro
Escápula
Vértebras
lumbares (5)
astrágalo
Fémur
Hueso parietal
isquión
Tibia
Húmero
Vértebras
cervicales (7)
Ilion
Cóccix
Fíbula
Capítulo 17 Sistema musculoesquelético 309
FIGURA 17.1 El esqueleto humano. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior.
A B
isquión
carpianos
Fíbula
La columna
vertebral
Cartílago
costal
Cóccix
Maxilar superior
Orbita
tarsianos
falanges
metacarpianos
Mandíbula
Húmero
Pubis
Esternón
Cubito
Radio
trocánter
menor
Clavícula
metatarsianos
trocánter
mayor
Cráneo
Sacro
falanges
Rótula
Tibia
Ilion
Fémur
■ Rotación interna (medial): giro hacia adentro de la superficie anterior de una
extremidad
Una articulación es la unidad funcional básica del sistema musculoesquelético
y forma la unión de dos o más huesos. El grado de movilidad dentro de las
articulaciones puede variar desde ningún movimiento hasta movimiento libre.
Las articulaciones móviles, también conocidas como articulaciones sinoviales,
se clasifican según el tipo de movimiento que permite su estructura. La tabla
17.1 enumera las articulaciones sinoviales comunes y los movimientos
permitidos.
■ Rotación externa (lateral): giro hacia afuera de la superficie anterior de una
extremidad
■ Extensión: aumento del ángulo entre las superficies de los huesos
articulados ■
Abducción: movimiento que se aleja de la línea media del cuerpo ■ Aducción:
movimiento hacia la línea media del cuerpo
Existen siete tipos de movimiento articular:
■ Circunducción: rotación de 360 grados o combinación de otros movimientos
El músculo constituye casi la mitad de la masa corporal y, dentro del marco
del sistema musculoesquelético, el músculo contribuye al movimiento a
través de los mecanismos de contracción y
Las articulaciones son a menudo una fuente de lesiones. Las articulaciones
lesionadas con mayor frecuencia incluyen el hombro, el codo, la cadera, la rodilla, el
tobillo y la columna vertebral. La figura 17.3 ilustra estas articulaciones clínicamente
significativas.
huesos
■ Flexión: disminución del ángulo entre las superficies de la articulación
Músculo
Articulaciones

epífisis
bursa subacromial
metáfisis
Acromion de la escápula
metáfisis
radial de
la tuberosidad
Húmero
epífisis
Articulación
toracoescapular
Clavícula
Radio
310 PARTE II EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS CORPORAL
Húmero
tróclea del
húmero
Articulación
glenohumeral
Cubito
Articulación acromioclavicular
FIGURA 17.3 Articulaciones clínicamente significativas. Las articulaciones
lesionadas con mayor frecuencia incluyen (A) el hombro, (B) el codo. (continuado)
Articulación
esternoclavicular
diáfisis
radiocubital proximal
Entre esternón y clavícula, omóplato y
clavícula
De lado a lado, de ida y vuelta
hombro, cadera
deslizamiento (artrodia)
Pelota y enchufe
Flexiónextensión, abducciónaducción
Bisagra (ginglymus) Flexoextensión
Rotación
Flexiónextensión, abducciónaducción, rotación
codo, tobillo
Pivote
Flexiónextensión, abducciónaducción
Articulación carpometacarpiana del pulgar
Muñeca
Sillín
Condiloide (elipsoidal)
Existen tres tipos de tejido muscular: (1) esquelético, (2) cardíaco y (3)
liso. El tejido del músculo esquelético es el único tipo que se clasifica
como “voluntario”. Es decir, el control consciente permite que el músculo
esquelético se contraiga. El músculo cardíaco, que forma la pared del
corazón, y el músculo liso, que se encuentra en las paredes de los
bronquiolos, en los vasos sanguíneos y en algunos órganos internos, se
consideran involuntarios porque no es necesario un control consciente
para ejecutar el movimiento. . Durante la evaluación física de los pacientes,
los farmacéuticos se concentran en el tejido muscular esquelético.
El impulso llega a la terminal de un axón, inicia la liberación de acetilcolina,
que es el neurotransmisor en las uniones neuromusculares. Esta
liberación de acetilcolina finalmente da como resultado el desarrollo de un
potencial de acción muscular, que inicia los eventos que conducen a la
contracción.
El acto de contracción muscular es un proceso muy complejo.
El músculo esquelético se clasifica según el movimiento articular que
produce la contracción. Entonces, volviendo a la discusión del movimiento
articular, los músculos se clasifican como flexores, extensores, abductores,
aductores, internos o mediales.
Ejemplo
Para que el músculo esquelético se contraiga, se le debe aplicar un
estímulo. Este estímulo es entregado por una célula nerviosa o neurona.
FIGURA 17.2 Regiones de un hueso largo.
relajación. Además del movimiento, el músculo también mantiene la
postura, estabiliza las articulaciones y es responsable de la producción de
calor corporal.
Las neuronas tienen una fibra, o axón, que se extiende hasta el músculo.
Una neurona que estimula el músculo esquelético es una neurona motora.
Cuando una neurona motora ingresa al músculo esquelético, el axón se
ramifica en terminales de axón. Los extremos distales de estas terminales
contienen sustancias químicas llamadas neurotransmisores, que
determinan si un impulso nervioso pasa a lo largo de un músculo. Cuando un nervio
Movimientos Permitidos
A
B
TABLA 17.1 Articulación sinovial Tipo
de articulación

Consideraciones Especiales
Pacientes Pediátricos
C
mi
D
Articulación
interfalángica
astrágalo navicular calcáneo
Tibia
Tuberosidad de la tibia
Fémur
Articulación metatarsofalángica
Tuberosidad isquiática
FIGURA 17.3 (continuación) Articulaciones clínicamente significativas. Las articulaciones que se lesionan con mayor frecuencia incluyen (C) la cadera, (D) la rodilla, (E) el
tobillo/pie. (continuado)
Epicóndilo
lateral del
fémur
Metatarsiano
Rótula
Fíbula
Sacro
Sínfisis púbica
Tibia
Articulación subastragalina
falanges
Fémur
Cóndilo
lateral de
la tibia
Trocánter
mayor del
fémur
Fíbula
Articulación
tarsometatarsiana
Primera escritura cuneiforme
Espina
ilíaca
anterosuperior
Cóndilo medial de
la tibia
Articulación talonavicular
(articulación transversa del tarso)
Para comprender completamente el sistema musculoesquelético y
discutir fácilmente la información del paciente con otros profesionales de
la salud, los farmacéuticos deben estar familiarizados con la nomenclatura
utilizada para describir la ubicación y la posición relativa de varias
estructuras anatómicas. La tabla 17.2 enumera y define estos términos
direccionales anatómicos.
rotadores, rotadores externos o laterales, o circunfl exores. Los principales
músculos del cuerpo humano se muestran en la Figura 17.4.
El sistema musculoesquelético de los pacientes pediátricos se desarrolla
a lo largo de la infancia. El crecimiento óseo continúa en muchos niños
durante la adolescencia, hasta que la placa epifisaria se fusiona
firmemente. En este momento, el crecimiento óseo está completo. Los
ligamentos son más fuertes que los huesos durante la infancia; por lo tanto, las lesiones

F
A
Pacientes geriátricos
A medida que avanza el embarazo, las mujeres pueden experimentar lordosis, o una
curva lumbar pronunciada, ya que el cuerpo intenta desplazar el centro de gravedad
hacia las extremidades inferiores. El dolor lumbar a menudo se experimenta durante el
embarazo debido a la tensión de los ligamentos y los músculos. Un número significativo
de mujeres embarazadas experimenta calambres nocturnos o inducidos por la actividad
en los músculos de los glúteos o los muslos, pero se desconoce la causa de estos
calambres.
Con el envejecimiento también se experimentan alteraciones en la masa muscular.
El sistema musculoesquelético normalmente mantiene un equilibrio entre la deposición
ósea y la reabsorción ósea (es decir, descomposición) a lo largo de la edad adulta. Sin
embargo, a medida que el cuerpo envejece, este equilibrio cambia hacia una mayor
tasa de reabsorción ósea. En consecuencia, la masa ósea disminuye en todo el sistema
esquelético, particularmente en los huesos largos y las vértebras, en pacientes de edad
avanzada. Esta pérdida de masa ósea predispone a estos pacientes a un mayor riesgo
de fractura. Este mecanismo es la base de la osteoporosis (discutido en detalle más
adelante).
los pacientes pediátricos resultan más comúnmente en fracturas que en esguinces. En
la adolescencia, el rápido crecimiento da como resultado una disminución de la fuerza
epifisaria, una disminución de la fuerza general y una disminución de la fl exibilidad.
Esto puede resultar en un mayor potencial de lesión en el paciente adolescente.
Pacientes embarazadas
Durante el embarazo, se producen cambios musculoesqueléticos para ayudar a cargar
y dar a luz al niño. Ejemplos de estos cambios incluyen el aflojamiento de las
articulaciones pélvicas y el ensanchamiento de las caderas.
El colágeno comienza a acumularse en el tejido, seguido de fi brosis del tejido
conectivo y pérdida de elasticidad del tendón. La masa muscular total, la fuerza y el
tono se reducen. Esto explica la disminución de la agilidad, la velocidad y la resistencia
en pacientes de edad avanzada.
braquiorradial
Pectoral menor
Vértebra lumbar
Tríceps braquial
(cabeza larga)
(retraído)
extensor radial
largo del carpo
tendón de
inserción
FIGURA 17.3 (continuación) Articulaciones clínicamente significativas. Las
articulaciones más comúnmente lesionadas incluyen (F) la columna vertebral.
pronador
redondo
ANTERIOR
Bíceps braquial
(cabeza larga)
Cubito
Escápula
Vertebra torácica
braquial
Húmero
braquiorradial
Tríceps braquial
(cabeza lateral)
extensor carpi
radialis brevis
tendón de
inserción
Vertebra cervical
Tríceps braquial
(cabeza medial)
POSTERIOR
supinador
FIGURA 17.4 Músculos del cuerpo
humano. (A) Extremidades
superiores. (continuado)
Coracobraquialis
Radio
Deltoides
Bíceps braquial
(cabeza corta)

gastrocnemio
Recto
femoral
Vasto
medial
psoas mayor
semitendinoso
Tracto iliotibial
Serrato anterior
ANTERIOR
grácilis
glúteo medio
magno
Esternón
Oblicuo
externo (corte)
oblicuo
interno
Oblicuo externo
Sartorio
Tensor
de la
fascia lata
Aductor largo
Deltoides
linea alba
Fosa poplítea
Tracto
iliotibial
Sartorio
Vasto
lateral
Bíceps
braquial
dorsal ancho
Bíceps femoral
(cabeza larga)
semimembranoso
ilíaco
Secuestrador
POSTERIOR
FIGURA 17.4 (continuación) Músculos del cuerpo humano. (B) Extremidades inferiores. (C) Pared abdominal.
Intersección
tendinosa
Clavícula
pectíneo
Bíceps femoral
(cabeza corta)
Glúteo
mayor
transverso del
abdomen
Pectoral
mayor
grácilis
Vasto
intermedio
Tendón del
cuádriceps
femoral
Recto abdominal
B
C

Definición
Las enfermedades del sistema musculoesquelético pueden ser
localizadas (es decir, afectando sólo una o un número limitado de
áreas) o sistémicas (es decir, afectando gran parte del sistema musculoesquelético).
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad musculoesquelética
sistémica que se caracteriza por una inflamación simétrica de los tejidos
sinoviales. Se desconoce la causa de la AR, pero una teoría identifica a
los agentes infecciosos como una posible causa. Debido a que se
desconoce la causa, no existen factores de riesgo específicos para el desarrollo de
RA han sido identifi cados. Sin embargo, se ha demostrado que la AR
es de dos a tres veces más común en mujeres que en hombres y que la
prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad avanzada. Los
signos y síntomas de la AR se enumeran en el cuadro 17.1.
Término
Por lo general, los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas
sistémicas, particularmente aquellas inmunomoduladas, presentan
signos y síntomas de una enfermedad crónica. Estos pacientes pueden
experimentar dolor generalizado, debilidad y rigidez de manera regular.
Es importante recordar que algunas enfermedades localizadas, como
la osteoartritis o la osteomielitis, pueden clasificarse como sistémicas
según la ubicación, la gravedad y la progresión de la enfermedad. La
tabla 17.3 enumera ejemplos de enfermedades musculoesqueléticas
locales y sistémicas típicas. Las enfermedades y trastornos más comunes
del sistema musculoesquelético incluyen (1) artritis reumatoide, (2)
osteoartritis, (3) osteoporosis, (4) osteomielitis, (5) gota, (6) bursitis y
(7) articulación temporomandibular. síndrome. El trauma también puede
ser un factor.
localizado
Históricamente, la piedra angular del tratamiento de la AR ha sido un
grupo de medicamentos conocidos como fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés).
Esta categoría de medicamentos incluye metotrexato, hidroxicloroquina,
sulfasalazina y lefl unomida, además de otros agentes de uso menos frecuente.
sistémico
Los agentes biológicos se han convertido recientemente en otra opción
para el tratamiento de la AR. Medicamentos como abatacept, adali
mumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, in fl iximab,
rituximab, tocilizumab y tofacitinib pueden ofrecer ventajas de tratamiento
cuando los DMARD no brindan un alivio adecuado. Aunque los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) se
pueden usar para el tratamiento adyuvante de la AR debido a sus
propiedades analgésicas y antiinflamatorias, estos medicamentos
generalmente no se consideran útiles como monoterapia. Algunos
pacientes también pueden beneficiarse de la adición de
Ejemplos
TABLA 17.3 Clasificación general de las enfermedades musculoesqueléticas TABLA 17.3
Clasificación general de las enfermedades musculoesqueléticas
TABLA 17.2 Términos direccionales anatómicos
17.1 Signos y síntomas de la
artritis reumatoide
VISIÓN GENERAL DE LA PATOLOGÍA
Artritis reumatoide
Debe estar presente durante al menos 6 semanas.
a
Espondiloartritis anquilosante
Los dos puntos ascendente y descendente del
intestino grueso son contralaterales.
Más cerca de la línea media del cuerpo.
Superior (cefálico, craneal)
Posterior (dorsal)
El esternón es anterior al corazón.
Más cerca del punto de origen
Osteomielitis
Del mismo lado del cuerpo.
posición supina
Lejos de la cabeza, hacia la parte inferior de una
estructura.
ipsilateral
El húmero es proximal al cúbito.
Lupus eritematoso
sistémico
La esclerosis lateral amiotrófica
SEÑALES
Deformidades en ojal o desviación cubital ■ Nódulos
subcutáneos
El cúbito está en el lado medial del antebrazo.
contralateral
En o cerca de la parte posterior del cuerpo
Gota
Bursitis
■ Rigidez matutina (que dura al menos 1 hora antes de la maxima)
Osteoporosis
■ Artritis simétrica
La vesícula biliar y el colon ascendente del intestino
grueso son ipsolaterales.
El hígado es inferior a los pulmones.
El cuerpo yace con el lado anterior hacia arriba
El esófago es posterior a la tráquea.
Distal
fibromialgia
Más lejos del punto de origen
Anterior (ventral)
Lateral Más lejos de la línea media del cuerpo.
Inferior (caudal)
posición prona
Osteoartritis
Dolor de espalda
Síndrome del túnel carpiano
Los metacarpianos son distales a los carpianos.
En el lado opuesto del cuerpo
En o cerca del frente del cuerpo
Medio
hacia la cabeza
■ Presencia de factor reumatoide sérico ■ Cambios
radiográficos típicos de la artritis reumatoide (erosiones o descalcificación
ósea inequívoca) ■ Deformidades articulares crónicas,
incluido el cuello de cisne, y
Distrofia muscular
Síndrome de la articulación
temporomandibular
Artritis reumatoide
proximal
El cuerpo yace con el lado anterior hacia abajo.
El corazón es superior al estómago.
Los pulmones son laterales al corazón.
SÍNTOMASa
mala mejora) ■ Artritis
de tres o más áreas articulares simultáneamente ■ Artritis de las
articulaciones de manos, muñecas, pies, codos, hombros, caderas,
rodillas y tobillos

Síntoma
Los factores de riesgo para la OA incluyen:
La OA primaria es de naturaleza idiopática (es decir, no se conoce
ningún factor predisponente para la falla del cartílago). La OA secundaria
resulta de un traumatismo subyacente, otro trastorno articular o un
trastorno metabólico o endocrino sistémico.
Artritis
En pacientes con alto riesgo de efectos secundarios gastrointestinales,
es importante ser consciente de la posibilidad de toxicidad gastrointestinal,
cardiovascular, renal o hepática con cualquiera de estos agentes. También
se está viendo evidencia del beneficio en el tratamiento de la OA con los
suplementos dietéticos de venta libre glucosamina y/o condroitina. Para
la OA de rodilla, la inyección de derivados de ácido hialurónico
directamente en la articulación ofrece otra opción. Sin embargo, ninguno
de estos tratamientos se recomienda en las guías actuales. Si todas las
demás opciones no tienen éxito, los analgésicos narcóticos pueden
ofrecer algún alivio del dolor a los pacientes con OA. Sin embargo, la
terapia con narcóticos se debe considerar como una opción de tratamiento
final. Al igual que en la AR, las terapias no farmacológicas también son
importantes en la OA. Los pacientes con sobrepeso deben recibir
asesoramiento sobre la pérdida de peso para disminuir el estrés en las
articulaciones que soportan peso. Una meta de pérdida de peso mínima
del 5% al 10% es sensata con una mayor reducción de peso adaptada
al paciente individual. La fisioterapia, incluido el ejercicio y el uso
apropiado de calor y frío, puede ayudar a mantener la función articular y
aliviar el dolor. Los pacientes con enfermedad grave y debilitante pueden
ser candidatos para una intervención quirúrgica.
La tabla 17.4 enumera los síntomas diferenciales de OA y RA.
■ Edad
■ Historial familiar
■ Historial de trauma o lesión en las articulaciones
■ Historial de fractura o infección ■ Sexo
femenino
corticosteroides al régimen farmacológico relacionado con las propiedades
antiinflamatorias e inmunosupresoras de esta clase de medicamentos.
Toxicidades, incluidos efectos adversos gastrointestinales,
mielosupresores, inmunosupresores, neurológicos y hepatotóxicos,
pueden ocurrir con estas clases de medicamentos.
Los signos y síntomas de la OA se enumeran en el Cuadro 17.2.
El ejercicio y el estrés físico por la ocupación o los deportes del
paciente son controvertidos; la relación de estos factores de riesgo con
la OA no ha sido claramente definida.
Osteoartritis
Si los analgésicos simples fallan o se presentan efectos tóxicos o
inflamación, se debe iniciar la terapia con AINE. Las terapias con
inhibidores de la ciclooxigenasa2 (COX2) o AINE convencionales son
generalmente la siguiente opción terapéutica para los pacientes que no
responden al paracetamol. Aunque los inhibidores de la COX2 pueden
ofrecer beneficios sobre los productos AINE convencionales para
■ Deficiencia de estrógenos
■ Obesidad ■
Uso repetitivo de articulaciones
Los analgésicos y antiinflamatorios son la base del tratamiento de la
OA; sin embargo, este tratamiento es sólo sintomático. Al igual que en
la AR, los agentes analgésicos y antiinflamatorios no alteran la progresión
de la OA. El acetamin ophen programado hasta 4 g por día muestra
beneficio en muchos pacientes que no requieren efectos antiinflamatorios
y debe considerarse inicialmente. Sin embargo, es necesario tener
precaución contra el uso excesivo o el uso en pacientes con enfermedad
hepática debido al riesgo de hepatotoxicidad asociada con el paracetamol.
La terapia sin medicamentos que incluye descanso, ejercicio y pérdida
de peso también puede ser parte del régimen para tratar la AR. Tanto la
terapia física como la ocupacional, así como el apoyo emocional
continuo, pueden ser benéficos para el paciente. En aquellos con
enfermedad que es difícil de manejar, la extirpación quirúrgica de la
membrana sinovial puede ser una opción.
reumatoide
La OA se puede clasificar como primaria o secundaria.
Es necesario un control cuidadoso del paciente para evitar complicaciones
durante el tratamiento con estos fármacos.
La osteoartritis (OA), o enfermedad articular degenerativa, se caracteriza
por el deterioro del cartílago articular que da como resultado la formación
de hueso nuevo en las superficies de la articulación, lo que resulta en
una cantidad considerable de discapacidad y disminución de la calidad
de vida en pacientes afectados por la enfermedad. Se diferencia de la
AR en que es un trastorno no inflamatorio con síntomas que normalmente
se limitan a las articulaciones donde se produce la degeneración del
cartílago, que suelen ser las articulaciones que soportan peso.
■ Dolor (profundo, adolorido con o sin movimiento) ■
Rigidez matutina (típicamente 30 minutos) ■ Rango de
movimiento limitado ■ Crepitación
(crepitación o chirrido/sensación causada por el roce de hueso con hueso
o cartílago) ■ Debilidad ■ Inestabilidad ■
Sensibilidad en
las articulaciones
Distribución de la enfermedad Sistémica
Negativo
■ Atrofia muscular
Frecuentemente factor positivo
Hinchazón
1 hora
Ausente o leve
Aumento de
la tasa de sedimentación
nódulos
Rigidez matutina
Frecuentemente
presente
Irregular
SEÑALES
Unilateral o
bilateral,
simétrico o
asimétrico
SÍNTOMAS
Presente
suero reumatoide
Normal
15 minutos
eritrocitos
Subcutáneo
Local
Simétrico
Participación conjunta
Inflamación
Bilateral,
simétrico
■ Evidencia radiográfica de degeneración articular ■
Deformidades visibles de los dedos
Ausente
Osteoartritis
osteoartritis
TABLA 17.4 Síntomas diferenciales de
la artritis reumatoide y la osteoartritis

■ Densidad mineral ósea disminuida
■ Estatura más corta
■ Dolor
■ Inmovilidad
■ Moretones
■ Depresión y baja autoestima como resultado del dolor y los
cambios físicos
■ Cifosis dorsal ■
Lordosis cervical (joroba de viuda) ■
Fractura (vértebra, cadera o antebrazo, generalmente después de
SEÑALES
SÍNTOMAS
trauma)
osteoporosis
Osteomielitis
■ Antecedentes familiares de osteoporosis ■
Bajo consumo de calcio
Los factores de riesgo para la osteomielitis incluyen:
■ Bacteriemia
Además de la farmacoterapia, los ejercicios con pesas (p. ej., caminar, trotar,
subir escaleras o bailar) y de resistencia (p. ej., levantar pesas) también pueden
retardar la pérdida ósea. La prevención de lesiones también es importante porque
las fracturas presentan problemas adicionales para los pacientes mayores.
Aproximadamente el 20% de las mujeres mayores que sufren una fractura de cadera
no sobreviven el primer año después del incidente y un 20% adicional no recupera
la capacidad de caminar sin algún tipo de ayuda.
La suplementación con vitamina D también es imprescindible en adultos que no
reciben suficiente a través de su dieta. Por lo tanto, puede ser mejor para aquellos
que necesitan tomar suplementos de calcio tomar calcio con vitamina D. Las
recomendaciones diarias de vitamina D son 600 mg para adultos de 19 a 70 años y
800 mg para personas mayores de 71 años.
■ Deficiencia de estrógenos
■ Uso crónico de esteroides
■ Cirugía
La prevención y el tratamiento de la osteoporosis pueden incluir opciones
farmacológicas y no farmacológicas.
La osteomielitis es una inflamación de la médula ósea y del hueso circundante
causada por un organismo infeccioso. Puede ocurrir en cualquier hueso y, a menudo,
conduce a una morbilidad grave.
Los signos y síntomas de la osteoporosis se enumeran en el Cuadro 17.3.
Osteoporosis La
osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa
ósea, junto con el deterioro del tejido óseo que da como resultado una mayor
fragilidad ósea y, en última instancia, un mayor riesgo de fractura. Más de 10
millones de estadounidenses tienen osteoporosis, y otros 30 millones experimentan
algún grado de disminución de la masa ósea. Se estima que aproximadamente el
50% de las mujeres en los Estados Unidos mayores de 60 años tienen baja masa
ósea. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la osteoporosis puede ocurrir
tanto en mujeres como en hombres. Principalmente visto en mujeres
posmenopáusicas, la causa de la osteoporosis es multifactorial. Estos factores
incluyen cambios en los huesos relacionados con la edad como resultado de una
menor formación ósea, menor absorción de calcio, desequilibrios bioquímicos y, en
las mujeres, menopausia. Los indicadores más sólidos para la predicción del riesgo
de fractura incluyen una densidad mineral ósea baja, una fractura previa por
fragilidad, edad, antecedentes familiares de osteoporosis, uso de corticosteroides,
tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.
estos informes ocurrieron en pacientes que usaban formulaciones intravenosas (IV)
en situaciones de malignidad, es importante que los proveedores de atención médica
y los pacientes estén conscientes del potencial de esta complicación.
Aunque la literatura que apoya estos riesgos es algo controvertida, muchas mujeres
se sienten incómodas usando la terapia de reemplazo hormonal para la osteoporosis.
Ha habido informes de desarrollo de osteonecrosis mandibular en respuesta al
tratamiento con agentes bisfosfonatos. Aunque la mayoría de
Staphylococcus aureus es el organismo infeccioso más común; sin embargo,
las bacterias gramnegativas y anaerobias también pueden causar osteomielitis.
Dieta, incluida la ingesta adecuada de calcio y vitamina D; ejercicio con pesas y de
resistencia; dejar de fumar; y evitar el consumo excesivo de alcohol son factores
importantes a considerar. Hay varias opciones farmacológicas disponibles para
controlar la osteoporosis. Los agentes indicados para la prevención y/o el tratamiento
de la osteoporosis incluyen bisfosfonatos, calcitonina de salmón, estrógeno,
raloxifeno, teriparatida y denosumab. La Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos apoya el uso de estos agentes cuando está indicada la
farmacoterapia. Con la terapia hormonal, pueden existir riesgos de cáncer y efectos
cardiovasculares.
El hueso puede infectarse por tres vías principales: diseminación hematógena
desde un sitio de infección distal, infección directa desde una infección adyacente e
infección secundaria a insuficiencia vascular.
Los adultos de 19 a 50 años deben tomar 1000 mg de calcio al día, mientras que las
mujeres mayores de 51 años deben tomar 1200 mg de calcio al día. Los hombres
mayores de 70 años también deben tomar 1200 mg de calcio por día.
■ Construcción pequeña
■ Trauma
La osteoporosis se clasifica como posmenopáusica, relacionada con la edad o
secundaria. Dos tipos de huesos pueden verse afectados por la osteoporosis:
trabecular y cortical. El hueso trabecular, también conocido como hueso esponjoso,
es una serie de placas delgadas que forman el entramado interior del hueso.
Constituye aproximadamente el 20% del esqueleto humano. El hueso cortical es la
capa compacta que forma la capa exterior del hueso y constituye aproximadamente
el 80% del esqueleto humano. La osteoporosis secundaria está asociada con ciertas
condiciones y medicamentos. El tipo más común de osteoporosis secundaria es la
osteoporosis inducida por glucocorticoides, que se asocia con la administración
crónica de glucocorticoides. Los factores de riesgo para la osteoporosis incluyen:
La ingesta adecuada de vitamina D y calcio también es fundamental tanto para
la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis.
■ Ascendencia caucásica/asiática
■ Edad avanzada
■ Sexo femenino

17.5 Signos y síntomas de la gota 17.5 Signos y síntomas de la gota
Gota
Bursitis, tendinitis y tenosinovitis
osteomielitis
SEÑALES
■ Cambios óseos en la radiografía ■ Tasa de
sedimentación globular elevada ■ Recuento elevado de glóbulos blancos
SEÑALES SEÑALES SEÑALES
SÍNTOMAS SÍNTOMAS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
■ Inicio rápido de dolor insoportable (más comúnmente en un ■ Inicio rápido de dolor insoportable (más comúnmente en un ■ Inicio rápido de dolor insoportable (más comúnmente en
una sola articulación) articulación
única) articulación única ) ■ Hinchazón e inflamación ■ Hinchazón y infl amación ■ Hinchazón
e inflamación ■ Fiebre y leucocitosis ■ Fiebre y leucocitosis ■ Fiebre y leucocitosis
■ Nivel elevado de ácido úrico sérico ■ Nivel elevado de ácido úrico sérico ■ Nivel elevado de ácido úrico sérico ■
Eritema de la articulación afectada ■ Eritema de la articulación afectada ■ Eritema de la articulación afectada
■ Fiebre ■
Sensibilidad ■ Hinchazón
■ Calor ■
Movimiento
limitado ■ Drenaje
La gota es un trastorno del metabolismo del ácido úrico que afecta con mayor
frecuencia a mujeres posmenopáusicas y hombres mayores. La hiperuricemia
resultante es el resultado de una producción excesiva o una excreción
insuficiente de ácido úrico (o alguna combinación de ambos).
Los factores de riesgo para estas condiciones incluyen:
■ Alcoholismo agudo
■ Cirugía
■ Trauma
■ Trastornos mieloproliferativos ■
Trastornos linfoproliferativos ■ Disfunción
renal ■ Psoriasis
■ Infección (especialmente gonorrea)
■ Diabetes
La terapia no farmacológica no tiene un papel importante en el tratamiento
de la gota. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten cualquier
desencadenante dietético, como anchoas, sardinas, hígado u otros alimentos
con alto contenido de purinas, ya que pueden precipitar un ataque.
■ Cetoacidosis diabética
■ Obesidad
■ Insuficiencia cardíaca congestiva
■ Hipotiroidismo ■
Hiperparatiroidismo ■
Hipoparatiroidismo
■ Celulitis
Cuando se acumula ácido úrico, se produce una inflamación inducida por
cristales. Los ataques agudos se caracterizan por la aparición rápida de dolor
insoportable, hinchazón e inflamación. Cuando se produce un ataque agudo,
por lo general se localiza en una sola articulación del pie o del tobillo, más
comúnmente en la primera articulación metatarsofalángica (es decir, el dedo
gordo del pie). Sin embargo, los ataques de gota también pueden ocurrir en
otras articulaciones. Los ataques suelen ser esporádicos, con intervalos sin
dolor que duran de meses a años. Los ataques pueden precipitarse por
deshidratación, ayuno, atracones o ingesta excesiva de alcohol.
Comúnmente, los AINE se usan para el tratamiento de los ataques agudos
de gota. Las dosis iniciales deben ser altas, seguidas de una disminución
rápida en el transcurso de una semana. La indometacina se ha utilizado
ampliamente en el tratamiento de los ataques agudos de gota. Sin embargo,
otros AINE no específicos de acción corta o un inhibidor de COX2 en dosis
altas, celecoxib, también pueden ser efectivos para tratar la gota. La colchicina
es una opción en el tratamiento de los ataques agudos que no responden a la
terapia con AINE. Los glucocorticosteroides administrados por vía intramuscular,
intraarticular u oral son efectivos para la gota poliarticular. El tratamiento
profiláctico de la gota puede manejarse con alopurinol, febuxostat, colchicina
o fármacos uricosúricos como probenecid y sulfinpirazona, que aumentan la
excreción renal de ácido úrico. Se debe tener en cuenta la consideración
cuidadosa de la función renal subyacente del paciente al decidir cuál es la
mejor opción de tratamiento farmacoterapéutico para el paciente.
Los signos y síntomas de la gota se enumeran en el Cuadro 17.5.
La inflamación de las estructuras de los tejidos blandos periarticulares puede
provocar ataques dolorosos de bursitis, tendinitis y tenosinovitis.
■ Síndrome de Reiter ■
Gota
■ Enfermedad vascular periférica
■ Traumatismo (esguince, lesión directa)
■ AR
■ Estrés
El tratamiento de la osteomielitis requiere una terapia antibiótica con un
agente que cubra los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Por
lo general, se necesitan al menos 6 semanas de terapia con antibióticos. La
terapia se administra por vía intravenosa, aunque la terapia oral puede ser
aceptable para el último curso de tratamiento según la situación individual.
Los factores de riesgo para la gota incluyen:
■ Agentes modificadores del ácido úrico (p. ej., diuréticos, niacina y otros)
Los signos y síntomas de la osteomielitis se enumeran en el cuadro 17.4.
La bursitis es una inflamación de la bursa, un saco o cavidad llena de líquido
sinovial que generalmente se encuentra cerca de las articulaciones. Las bursas
funcionan para reducir la fricción entre las estructuras. La tendinitis es una
inflamación del tendón; Los tendones son tejido conectivo que une el músculo
al hueso. La tenosinovitis es una inflamación del tendón y la membrana sinovial
en la articulación. Estos procesos inflamatorios pueden ser el resultado de
traumatismos, procesos reumáticos o infecciones.

■ Infl amación ■
Dolor ■
Sitios comunes ■
Hombro ■
Codo (codo de tenista) ■
Cadera
■ Pulgar ■
Rodilla ■
Talón
boca
SEÑALES
SÍNTOMAS
■ Líquido en la articulación afectada SEÑALES
■ Dolor sordo alrededor de la
oreja ■ Dolor facial unilateral (puede referirse al cuello) ■
Sensibilidad en la
mandíbula ■ Ruido de chasquido o estallido al abrir o cerrar la
SÍNTOMAS ■ Desgaste anormal de los dientes (en el examen visual o radiográfico)
■ Sensibilidad y crepitación
a la palpación ■ Disminución del rango de
movimiento
■ Apertura anormal de la boca ■ Dolor de
cabeza ■
Sensibilidad dental
Los signos y síntomas del síndrome de TMJ se enumeran en el cuadro 17.7.
Los factores de riesgo para el síndrome de TMJ incluyen:
Síndrome de la articulación temporomandibular El síndrome de la
articulación temporomandibular (ATM) es un movimiento mandibular doloroso
que se caracteriza por dolor sordo y sensibilidad en el área de la articulación.
Tiene varias causas potenciales, incluidas anomalías congénitas, traumatismos
o artritis.
En casos más severos, puede ser necesario entablillar, ajustar o remodelar los
dientes, o una intervención quirúrgica.
Signos y síntomas de bursitis, tendinitis y tenosino
■ Trauma
Debido a que los problemas musculoesqueléticos se tratan comúnmente con
medicamentos de venta libre y productos no farmacológicos, se consulta con
frecuencia al farmacéutico acerca de los signos y síntomas asociados con el
sistema musculoesquelético. Para evaluar a fondo estas quejas, el farmacéutico
debe utilizar las siguientes preguntas de la entrevista.
■ Anomalías congénitas
Un esguince es un trauma en una articulación que incluye daño a los
ligamentos. En esguinces graves, los ligamentos pueden desgarrarse por
completo. Los esguinces suelen tratarse con terapia de frío durante 24 a 48
horas, seguida de terapia de calor, si es necesario, y elevación de la articulación.
En casos severos, puede ser necesaria la inmovilización articular.
A menudo, los NSAID son útiles para el dolor agudo asociado con este tipo
de inflamación. Las inyecciones de corticosteroides también pueden proporcionar
alivio. Además, el descanso articular y la inmovilización son componentes
importantes de la terapia.
Una fractura es cualquier ruptura en un hueso. Dependiendo del grado de
rotura, la gravedad de la fractura variará. Por lo general, el hueso roto debe
manipularse en la posición adecuada y luego colarse para evitar el movimiento
hasta que se haya logrado la unión.
El dolor es el síntoma más frecuente de enfermedad o trastorno dentro del
sistema musculoesquelético; sin embargo, también puede ser un síntoma muy
esquivo. El interrogatorio cuidadoso del paciente por parte del farmacéutico y
una evaluación objetiva completa del sistema esquelético del paciente son
necesarios para establecer una evaluación precisa y formular recomendaciones
para gestionar la atención del paciente. Las siguientes preguntas deben
incluirse en la evaluación de los pacientes que se quejan de dolor
musculoesquelético.
vitis se enumeran en el Cuadro 17.6.
■ artritis
Una dislocación generalmente resulta de un golpe o una caída. Las dislocaciones
también pueden denominarse luxaciones. Una dislocación parcial o completa
se denomina subluxación. Las dislocaciones articulares se tratan mediante la
manipulación del hueso para volver a colocarlo en la posición adecuada.
El tratamiento sintomático con AINE disminuye el dolor en la mayoría de los
pacientes. Aquellos pacientes que no responden con un curso de 2 a 3 semanas
de terapia con NSAID pueden encontrar alivio del dolor con un relajante del
músculo esquelético de acción central (p. ej., ciclobenzaprina 10 mg PO QHS)
prescrito en el transcurso de un par de semanas. Además, las terapias no
farmacológicas juegan un papel importante. Las aplicaciones de calor o frío, el
movimiento limitado y una dieta blanda parecen mejorar los síntomas. La
eliminación de la cafeína y las terapias de reducción del estrés también son
eficaces en algunos pacientes.
Además de las enfermedades que pueden afectar el sistema musculoesquelético,
los pacientes también pueden presentar signos y síntomas esqueléticos
secundarios a lesiones o traumatismos. Estas condiciones incluyen distensiones,
esguinces, dislocaciones o fracturas.
Una distensión es el estiramiento excesivo de un músculo. Aunque las
distensiones pueden ser dolorosas, no son tan graves como los esguinces y, por
lo general, solo se tratan con reposo articular.
Una dislocación ocurre cuando un hueso se desplaza de una articulación,
con desgarro de ligamentos, tendones y cápsulas articulares.
■ Dientes mal alineados ■ Rechinar/
apretar los dientes
EVALUACIÓN DEL SISTEMA
Signos y Síntomas de
Trauma
Articulación temporomandibular
Información Subjetiva
Síndrome
17.6 Signos y síntomas de bursitis, tendinitis y
tenosinovitis
17.7
Dolor

ANOMALÍAS Saber si el dolor es localizado o difuso y simétrico ayudará a
determinar el tipo de trastorno.
ENTREVISTA ¿Hay algo que mejore o empeore el dolor?
ENTREVISTA ¿Alguna vez experimenta algún dolor en sus articulaciones,
músculos o huesos? Si es así, ¿cómo clasificaría el dolor? ¿Es sordo, agudo,
doloroso?
ENTREVISTA ¿El dolor te despierta por la noche? ¿El dolor le dificulta conciliar
el sueño?
ANOMALÍAS En la mayoría de las afecciones musculoesqueléticas, el
movimiento empeora el dolor. En la AR, sin embargo, el movimiento a menudo
disminuye el dolor y el reposo lo aumenta. Aunque controvertido, muchos
pacientes afirman que su artritis empeora durante la lluvia.
ENTREVISTA ¿Ha intentado algo para aliviar el dolor? Si es así, ¿qué has
probado? ¿Fue útil?
ENTREVISTA ¿Alguna vez ha experimentado hinchazón y eritema en otras
articulaciones?
ENTREVISTA ¿Dónde se localiza el dolor? ¿Es de naturaleza localizada o
difusa? ¿Lo notas en un lado o en ambos lados?
ANOMALÍAS El dolor intenso dificulta el sueño, especialmente si el paciente
está acostado sobre la zona afectada. La AR y la tendinitis a menudo despiertan
a las personas temprano en la mañana debido al dolor causado por la falta de
movimiento.
ENTREVISTA ¿Ha experimentado alguna hinchazón? Si es así, ¿la hinchazón
está presente de manera continua o ocurre esporádicamente? ¿Es la
hinchazón un incidente aislado?
ANOMALÍAS La hinchazón difusa y el eritema son característicos de una
afección inflamatoria sistémica. Dada otra información objetiva y subjetiva,
considere una enfermedad sistémica.
ANOMALÍAS El dolor muscular a menudo puede deberse a un esfuerzo
excesivo. Preguntar al paciente sobre su comportamiento reciente.
ENTREVISTA ¿El dolor empeora en algún momento del día?
ANOMALÍAS Las enfermedades virales se asocian frecuentemente con mialgia.
Si se sospecha osteomielitis, una infección reciente podría ayudar a determinar
la causa de la infección. Una historia reciente de dolor de garganta seguido
de dolor en las articulaciones 1 a 2 semanas más tarde puede estar asociada
con fiebre reumática.
ANOMALÍAS Si el dolor impide a los pacientes realizar sus actividades diarias,
a menudo es bastante intenso. Será importante la evaluación de la movilidad
física durante el examen objetivo.
ANOMALÍAS El dolor de los trastornos reumáticos tiende a empeorar por la
mañana. El dolor de la tendinitis es intenso por la mañana, pero a menudo
disminuye hacia el mediodía. El dolor artrósico empeora a lo largo del día.
ENTREVISTA ¿Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la zona
afectada? Si es así, ¿qué pasó?
La AR se caracteriza por un dolor difuso de naturaleza simétrica; La OA y la
gota se manifiestan como dolor localizado en una sola articulación o en un
número limitado de articulaciones.
ANOMALÍAS El traumatismo localizado en una articulación (p. ej., esguinces)
provoca hinchazón y dolor en el punto de la lesión. A menudo, la aplicación
de hielo en la mancha disminuye la hinchazón.
¿Movimienot? ¿Descansar? ¿Clima?
ANOMALÍAS El dolor sordo o doloroso es característico de las condiciones
artríticas. El dolor agudo puede indicar un trauma agudo, una lesión o gota.
ENTREVISTA ¿Cuánto tiempo ha estado ocurriendo el dolor? ¿Es de naturaleza
continua o esporádica? ¿Ocurre con frecuencia?
ENTREVISTA ¿El dolor implica calambres musculares? Si es así, ¿se
acompaña de debilidad? ¿Qué músculos experimentan este dolor? ¿Ocurre
en el músculo de la pantorrilla? ¿Caminar agrava el dolor?
ANOMALÍAS Los trastornos no inflamatorios a menudo responden a
analgésicos simples (p. ej., paracetamol). Los trastornos inflamatorios, como
la AR, la bursitis o la gota, requieren tratamiento con AINE para su alivio. El
descanso aliviará el dolor en la mayoría de las afecciones musculoesqueléticas,
con la excepción de la AR. El frío a menudo alivia el dolor del traumatismo
local; las condiciones artríticas pueden responder mejor al calor.
ANOMALÍAS Si el dolor es nuevo, determine si se puede establecer una
relación con algún trauma o estrés en el pasado reciente. El dolor continuo
sugiere una enfermedad musculoesquelética crónica.
ANOMALÍAS La hinchazón puede indicar inflamación y puede implicar la
acumulación de líquido en una articulación. Las condiciones crónicas (p. ej.,
AR) pueden tener hinchazón continua. El trauma agudo, la inflamación o la
infección pueden presentarse repentinamente con hinchazón. La hinchazón
puede ocurrir con estrés o trauma en una articulación y, por lo tanto, se puede
ver esporádicamente.
ENTREVISTA ¿El dolor está asociado con escalofríos, fiebre, náuseas o dolor
de garganta? ¿Ha tenido una enfermedad reciente?
ENTREVISTA ¿Es el dolor lo suficientemente intenso como para causarle
dificultad en sus rutinas diarias? Califica el dolor en una escala de 0 (sin dolor)
a 10 (el peor dolor que hayas experimentado).
Hinchazón
La hinchazón dentro del sistema musculoesquelético es a menudo un signo de
infl amación. Cuando se observa edema en un músculo o articulación, puede
acompañarse de signos locales de eritema y limitación del movimiento. La
hinchazón también puede indicar líquido en una articulación y ser el resultado
de un evento traumático agudo o la manifestación de una afección inflamatoria
sistémica en curso. Aunque es posible que no sea posible establecer un
diagnóstico a través de la identificación de este síntoma, la hinchazón, el
eritema y la sensibilidad pueden ser pistas importantes cuando se integran con
otros datos subjetivos y objetivos. Las siguientes preguntas deben hacerse al
evaluar la inflamación musculoesquelética en un paciente.
El dolor muscular junto con la debilidad puede indicar un trastorno muscular
primario. El dolor en los músculos de la pantorrilla puede indicar claudicación
intermitente, especialmente si se experimenta al caminar.

ENTREVISTA ¿Ha notado alguna debilidad en sus músculos? ¿Es esto algo
nuevo?
ANOMALÍAS La rigidez matinal se asocia con enfermedades reumáticas. Los
pacientes con OA tienden a experimentar rigidez durante un breve período de
tiempo (generalmente 15 minutos), mientras que los pacientes con AR pueden
tener rigidez durante una hora o más. La rigidez causada por el sobreesfuerzo
suele empeorar por la mañana y mejora a medida que avanza el día y la
articulación se “afloja”.
El edema causado por una enfermedad crónica es comúnmente prevalente en
los tobillos.
ENTREVISTA ¿Ha tenido algún sobreesfuerzo recientemente?
ANOMALÍAS Una limitación generalizada del movimiento estaría provocada por
un trastorno musculoesquelético sistémico o por un sobreesfuerzo reciente.
ANOMALÍAS Nuevamente, esto se refiere a la distribución de la enfermedad.
Las enfermedades sistémicas se manifiestan como una enfermedad crónica que
afecta gran parte del cuerpo.
ANOMALÍAS La debilidad muscular puede deberse a un esfuerzo excesivo oa
trastornos musculoesqueléticos sistémicos, como miastenia grave, polimiositis
y dermatomiositis.
ANOMALÍAS El sobreesfuerzo, particularmente en pacientes que no son activos
con frecuencia, puede causar rigidez muscular. La rigidez crónica debe evaluarse
más a fondo en busca de causas subyacentes.
ANOMALÍAS Algunos medicamentos pueden causar retención de líquidos y
provocar edema. El cuadro 17.8 enumera los medicamentos que pueden causar
hinchazón.
ENTREVISTA ¿Experimenta con frecuencia rigidez?
ENTREVISTA ¿Hay algo que alivie la hinchazón?
ENTREVISTA ¿Qué medicamentos toma actualmente?
ENTREVISTA ¿Es una condición generalizada o está localizada en una sola
articulación o en articulaciones o músculos limitados?
ENTREVISTA ¿Tiene antecedentes médicos de enfermedad cardíaca o
enfermedad renal? Si es así, ¿de qué tipo?
Rigidez/Rango de movimiento La rigidez
es un síntoma muy común de la enfermedad musculoesquelética y puede estar
asociada con situaciones que van desde el sobreesfuerzo hasta la AR. Debido
a que la rigidez puede ser un síntoma muy poco específico, es importante
recopilar tanta información específica como sea posible para ayudar a identificar
la causa.
La rigidez puede estar asociada con dificultades en el rango de movimiento
(ROM). La limitación del movimiento puede ser causada por varios factores. Por
ejemplo, la enfermedad articular intrínseca, el engrosamiento de las estructuras
extraarticulares (es decir, las cápsulas articulares o los ligamentos), la fibrosis
o las contracturas musculares pueden limitar el movimiento de un paciente.
Cuando los pacientes comienzan a sufrir una disminución en el movimiento,
puede interferir con la actividad diaria. Para evaluar la gravedad de la rigidez y
la limitación del movimiento, se deben hacer las siguientes preguntas.
La debilidad puede ser un síntoma muy importante de la enfermedad
musculoesquelética. Es importante diferenciar entre debilidad muscular y fatiga
generalizada al evaluar a un paciente. Cuando existe debilidad, identificar qué
grupos de músculos están afectados ayuda a evaluar el problema. Típicamente,
la debilidad proximal se asocia con miopatía (es decir, enfermedad del músculo),
mientras que la debilidad distal se asocia más comúnmente con neuropatía (es
decir, enfermedad del sistema nervioso). La debilidad puede indicar trastornos
neurológicos graves y debe tomarse en serio. Para ayudar a identificar la causa
de la debilidad muscular, se deben hacer las siguientes preguntas.
ANOMALÍAS El hielo aplicado a una articulación traumatizada puede disminuir
la inflamación. La hinchazón de una enfermedad crónica puede no responder a
la terapia de frío.
La rigidez y el ROM limitado causados por el sobreesfuerzo no deberían ser una
condición crónica.
ENTREVISTA ¿Puede hacer algo para ayudar a aliviar la rigidez? ¿Ayuda el
calor?
ANOMALÍAS Las articulaciones previamente lesionadas pueden hincharse sólo
en traumatismos subsiguientes en la zona. Las articulaciones que se hinchan
por el estrés o el esfuerzo deben examinarse cuidadosamente en busca de
traumatismos previos en el área.
ANOMALÍAS El edema con fóvea puede ser un signo de enfermedad cardíaca,
particularmente insuficiencia cardíaca o disfunción renal.
ENTREVISTA ¿Tiene dificultad para mover alguna parte de su cuerpo? ¿De ser
asi, cuales? ¿Te has esforzado demasiado últimamente?
ANOMALÍAS Los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas crónicas
como la artritis o la fibromialgia, una afección sistémica que produce dolor
crónico en los músculos y los tejidos blandos, presentan con frecuencia rigidez
diaria asociada con el trastorno.
ENTREVISTA ¿Qué parece desencadenar la hinchazón?
ENTREVISTA ¿Experimenta rigidez en algún momento particular del día? ¿Hay
rigidez matinal presente? Si es así, ¿cuánto tiempo suele tardar en resolverse?
ANOMALÍAS El calor generalmente ayuda a mejorar la rigidez relacionada con
los músculos. La rigidez asociada con una lesión puede o no responder al calor.
No es una lista completa.
Debilidad
■ Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
■ Anticonceptivos orales ■
Tiazolidinedionas
■ Bloqueadores de los canales de
calcio ■
Estrógenos ■ Glucocorticoides
17.8 Medicamentos que pueden causar edemaa
a

El farmacéutico rara vez completa un examen musculoesquelético
completo; sin embargo, se describe aquí para completar.
Marcha El paso inicial en una evaluación musculoesquelética completa
es la inspección de la marcha y la postura de un paciente. La postura
normal se ilustra en la figura 17.5.
ENTREVISTA Si la debilidad en sus músculos no es algo nuevo, ¿se
presenta de manera continua o esporádica?
ANOMALÍAS La debilidad generalizada es un signo de un trastorno
sistémico (p. ej., miastenia grave). La debilidad limitada a un determinado
músculo puede indicar un esfuerzo excesivo o una lesión o ser de
naturaleza neurológica. Un examen neurológico puede ser
ENTREVISTA ¿La debilidad se limita a un determinado músculo o ha
notado una debilidad generalizada?
La debilidad puede ser un signo de atrofia, fatiga, dolor o trastorno
neurológico. La debilidad muscular significativa debe investigarse más
a fondo.
ENTREVISTA ¿Ha notado alguna visión doble? ¿Alguna dificultad para
tragar o masticar?
ANOMALÍAS La miastenia gravis puede tener un curso clínico variable;
con frecuencia ocurren remisiones espontáneas y exacerbaciones. La
polimiositis y la dermatomiositis suelen ser enfermedades rápidamente
progresivas sin remisiones.
ENTREVISTA ¿Tiene dolor o rigidez asociados con la debilidad?
ENTREVISTA ¿Ha notado que los músculos están más pequeños de lo
normal o rígidos?
ANOMALÍAS Los pacientes con miastenia grave a menudo experimentan
diplopía o visión doble. Estos pacientes también experimentan
dificultades para tragar o masticar.
necesario.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por
fatiga del músculo esquelético en la que los anticuerpos se dirigen
contra los receptores de acetilcolina, provocando la inhibición de la
contracción muscular. La polimiositis es una enfermedad inflamatoria
del tejido muscular esquelético caracterizada por una debilidad simétrica
de los músculos proximales de las extremidades, el cuello y la faringe.
La dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo
que provoca inflamación muscular, edema y dermatitis.
La prueba de ROM compara la capacidad del paciente para mover
una articulación en particular con el movimiento normal esperado de
esa articulación. El ROM se puede medir con un goniómetro, que es un
transportador con brazos móviles que se usa para medir el rango de
movimiento de la articulación en grados. Esta evaluación también se
realiza a través de una serie de movimientos (discutidos en detalle más
adelante). Una ROM disminuida puede ser el resultado de un
traumatismo, rigidez, hinchazón (con o sin acumulación de líquido) o
problemas neurológicos. La ROM limitada debe investigarse más a
fondo para diagnosticar el trastorno subyacente. Los pacientes con un
ROM limitado pueden sufrir dolor al moverse, por lo tanto, vaya despacio
cuando evalúe la movilidad para minimizar la incomodidad del paciente.
ENTREVISTA ¿Tiene dificultad para peinarse? ¿Tiene dificultad para
levantar objetos?
ANOMALÍAS Una debilidad proximal de las extremidades superiores
causará dificultades con estas tareas.
ANOMALÍAS Una debilidad distal de las extremidades superiores
causará dificultades con estas tareas. También puede causar dificultades
con las habilidades motoras finas (p. ej., abotonarse una camisa).
Todas las articulaciones, huesos y músculos circundantes deben
palparse en busca de anomalías. El calor, la hinchazón, la sensibilidad
o las masas deben examinarse de cerca. Las articulaciones no deben
estar sensibles. El líquido palpable es anormal. El tono muscular duro o
pastoso puede representar atrofia. Cualquier masa dura que se
encuentre en el examen debe remitirse para la evaluación de una
posible malignidad.
Información objetiva Evaluación física
La evaluación física del
sistema musculoesquelético consta de cuatro componentes básicos: (1)
inspección, (2) palpación, (3) evaluación del ROM y (4) prueba de fuerza
muscular. Cada uno es importante porque cada uno revela pistas
individuales sobre la condición del paciente. Al realizar estos
componentes de la evaluación musculoesquelética, es mejor utilizar el
enfoque cefalocaudal (es decir, de la cabeza a los pies). El uso de este
sistema disminuye la posibilidad de omisiones. Además, cuando se
examinan específicamente músculos y articulaciones, deben examinarse
como pares simétricos para permitir la comparación en apariencia,
tamaño y fuerza. Tenga en cuenta que músculos o articulaciones
desiguales pueden indicar posibles trastornos.
ANOMALÍAS El dolor y la rigidez pueden estar asociados con un
trastorno muscular sistémico (p. ej., miastenia grave) o con un esfuerzo
excesivo. Menos de la mitad de los casos de polimiositis tienen dolor
muscular asociado.
ANOMALÍAS La debilidad asociada con la miastenia grave suele
empeorar después del ejercicio y mejorar después del descanso, pero
la debilidad general permanece constante.
ANOMALÍAS Es importante diferenciar la debilidad de la fatiga. Los
pacientes que se quejan de debilidad progresiva a lo largo del día
pueden estar describiendo fatiga o tener un trastorno sistémico (p. ej.,
miastenia grave).
La evaluación de la fuerza muscular generalmente se incorpora en
la evaluación del ROM. La fuerza muscular debe ser bilateralmente
simétrica, con plena resistencia a la oposición.
ANOMALÍAS Esto podría indicar atrofia de los músculos. La atrofia se
asocia típicamente con la falta de uso de los músculos. Los pacientes
que han sufrido un accidente cerebrovascular u otro trastorno
neurológico que podría afectar la función muscular pueden experimentar
cambios atróficos.
ENTREVISTA ¿Ha ayudado en algo esta debilidad? ¿Ayuda el
descanso?
ENTREVISTA ¿La debilidad cambia según la hora del día?
ENTREVISTA ¿Ha notado problemas para escribir o girar el pomo de
una puerta?

PASO 1 Evaluar la marcha del paciente
• Piel (busque enrojecimiento, hinchazón, masas o deformidades) •
Note cualquier anormalidad obvia.
TÉCNICA
TÉCNICA
PASO 2 Palpe las articulaciones temporomandibulares • Localice
las ATM con las yemas de los dedos colocadas por delante del trago de
cada oído. • Indique al
paciente que abra y cierre la boca lentamente. • Confirme que la
mandíbula se abre y se cierra sin problemas. • Note cualquier
hinchazón, sensibilidad o crepitación.
• Simetría (las articulaciones y los músculos deben ser simétricos
bilateralmente)
La equimosis puede indicar un trauma agudo reciente.
Observe la frecuencia, el ritmo y el movimiento del brazo del paciente
mientras camina:
TÉCNICA
Inspección de músculos y articulaciones
FIGURA 17.6 Evaluación de la articulación temporomandibular.
TÉCNICA
PASO 1 Inspección de los músculos y las articulaciones •
Complete un escaneo visual de los músculos y las articulaciones, que
incluya lo siguiente: •
Tamaño (los músculos y las articulaciones generalmente deben ser similares en
TÉCNICA
• Pida al paciente que se aleje de usted normalmente. • Pida
al paciente que camine de puntillas hacia usted. • Pida al
paciente que se aleje de usted sobre los talones. • Pídale al
paciente que camine hacia usted con un paso normal.
Síndrome de la articulación temporomandibular La evaluación de la ATM
se ilustra en la figura 17.6.
ANOMALÍAS La crepitación, un crujido que se escucha durante el
movimiento de las articulaciones debido a irregularidades en las
superficies articulares, puede ser un hallazgo normal. El dolor, el bloqueo
de la mandíbula o un sonido de "estallido" o "clic" pueden indicar el síndrome de la ATM.
ANOMALÍAS La atrofia o la hipertrofia pueden indicar una enfermedad,
incluidas la desnutrición o la lipodistrofia. La inflamación articular
asimétrica puede estar asociada con un traumatismo o una enfermedad
sistémica. El enrojecimiento y la hinchazón pueden indicar inflamación y,
con mayor frecuencia, se asocian con calor y sensibilidad.
ANOMALÍAS Una marcha corta y arrastrando los pies podría indicar la
enfermedad de Parkinson u otros trastornos neurológicos. La ataxia (es
decir, la incapacidad para coordinar los movimientos musculares) se
asocia típicamente con disfunción cerebelosa o efectos adversos de
fármacos (p. ej., intoxicación por alcohol o benzodiazepinas). Una marcha
antiálgica ocurre cuando un paciente experimenta dolor durante la fase
de apoyo y, por lo tanto, permanece sobre la pierna adolorida el menor
tiempo posible. Esto puede indicar una cadera dolorosa.
tamaño)
FIGURA 17.5 Postura normal. Tenga en cuenta la curvatura de la columna
vertebral y el contorno uniforme de los hombros.
PASO 1 Inspeccione el área de la articulación temporomandibular •
Coloque al paciente de pie frente a usted. • Observe
cualquier hinchazón o decoloración en el área de la ATM.
PASO 3 Evalúe el rango de movimiento de las articulaciones
temporomandibulares • Pida al
paciente que mueva la mandíbula de lado a lado. • Pida al
paciente que mueva la mandíbula hacia adelante y hacia atrás. • Note
cualquier ROM disminuida.

FIGURA 17.8 La columna vertebral normal tiene una curva lumbar cóncava y
una curva torácica convexa.
45°
Curva
lumbar
0°
Izquierda
Rotación
curva
(cóncavo)
0°
40°
FIGURA 17.7 Evaluación del ROM de la columna cervical. (A) flexión proximal, (B) flexión lateral y (C) rotación.
curva
VISTA
Extensión
70°
(convexo)
VISTA
40°
Cervical
Izquierda
Vertebra
cervical
Vértebra
lumbar
0°
Bien
flexión lateral
55°
torácica
LATERAL DERECHO
Bien
Vertebra
torácica
ANTERIOR
Flexión
70°
PASO 3 Evalúe el rango de movimiento de la columna cervical No
le pida
al paciente que realice estos movimientos si sospecha un
traumatismo en el cuello.
Columna cervical
• Inspeccione el cuello y los músculos circundantes.
• Confirme que los músculos tienen un tamaño simétrico.
• Palpe el cuello y los músculos circundantes. •
Tenga en cuenta cualquier calor, sensibilidad, hinchazón y masas.
Confirme que hay un tono firme sin ternura.
TÉCNICA
ANOMALÍAS Una diferencia en la elevación del hombro podría
indicar escoliosis, una curvatura torácica lateral. La cifosis, una
curva torácica realzada, se observa comúnmente en pacientes de
edad avanzada. La lordosis, una curva lumbar pronunciada, es
común en pacientes obesos o embarazadas.
La debilidad muscular puede ser un signo de atrofia, fatiga, dolor o
un trastorno neurológico.
PASO 4 Inspeccione la columna para ver si está
alineada • Coloque al paciente de pie frente a usted. •
Inspeccione la columna desde el costado y la parte posterior
para ver si está alineada. • Confirme que las curvas de la columna
lumbar son cóncavas y que la curva de la columna torácica es
convexa (Fig. 17.8). • Tenga en cuenta la presencia o ausencia de
simetría de los hombros, la escápula, las crestas ilíacas y los pliegues glúteos.
TÉCNICA
TÉCNICA
y la columna cervical cóncava.
PASO 1 Inspeccione la alineación de la cabeza y el cuello • Coloque
al paciente de pie frente a usted. • Confirme que
la alineación es adecuada, la cabeza erguida,
sión de 55 grados. •
Indique al paciente que incline la cabeza hacia cada lado, la oreja
hacia cada hombro (Fig.
17.7B). • Medir el movimiento con un goniómetro. Espere una
flexión lateral de 40
grados. • Indique al paciente que gire la barbilla hacia cada hombro
(Fig. 17.7C).
• Medir el movimiento con un goniómetro. Espere una rotación de
70 grados.
• Coloque al paciente de pie frente a usted. •
Indique al paciente que incline la cabeza hacia adelante, con la barbilla
hacia el pecho (Fig.
17.7A). • Medir el movimiento con un goniómetro. Espere una flexión
de 45 grados.
• Indique al paciente que incline la cabeza hacia atrás, con la barbilla
hacia el techo. • Medir el movimiento con un goniómetro. Esperar hiperextensión
ANOMALÍAS El dolor, el ROM limitado o ambos pueden indicar
distensión, artritis o una afección neurológica. El músculo duro o
pastoso puede representar atrofia. Cualquier masa dura debe
remitirse para evaluación de posible malignidad.
TÉCNICA
PASO 2 Inspeccione y palpe el cuello y alrededores
Músculos
C
A B

PASO 6 Realice la prueba de elevación de la pierna recta • Coloque
al paciente en decúbito supino. • Indique al
paciente que extienda la pierna afectada, flexionada a la altura de la cadera. •
Pídale al paciente que flexione plantar (es decir, apunte los dedos del pie hacia
el suelo) y flexione dorsalmente (es decir, apunte los dedos del pie hacia
su nariz) el pie. • Repita con la pierna opuesta.
• Espere una rotación interna (medial) de 90 grados. •
Indique al paciente que levante ambos brazos y toque las palmas
de las manos por encima de la cabeza, con los brazos a los lados
y los codos extendidos
(fig. 17.10C). • Espere abducción de 180 grados y aducción de 50
grados. •
Pida al paciente que toque ambas manos detrás de la cabeza, con
los codos flexionados y girados hacia atrás (Fig. 17.10D).
TÉCNICA
PASO 3 Evalúe el rango de movimiento del hombro • Coloque al
paciente de pie frente a usted. • Coloque una
mano sobre el hombro del paciente para evaluar cualquier
PASO 1 Inspeccione el hombro •
Coloque al paciente de pie frente a usted. •
Inspeccione el hombro en busca de simetría, deformidad y tamaño.
• Indique al paciente que flexione los hombros hacia adelante y
hacia arriba, contra la resistencia del
examinador. • Califique la fuerza muscular (Tabla 17.5).
• Repita con el hombro opuesto.
no tierno
• Pida al paciente que coloque los brazos a los lados con los codos
extendidos (Fig. 17.10A). •
Indique al paciente que mueva los brazos hacia adelante, hacia arriba y
hacia atrás. • Espere una flexión hacia adelante de 180 grados e hiperextensión
• Espere una rotación externa (lateral) de 90 grados.
ANOMALÍAS La sensibilidad y el calor de las bolsas podrían indicar
bursitis. El dolor y la sensibilidad de la bursa y los tendones del
bíceps o del tríceps podrían indicar síndrome de pinzamiento o
tendinitis del manguito rotador. El trauma continuo de esta condición
podría conducir a un desgarro del manguito rotador. Dolor y extremo
PASO 4 Evaluar la fuerza muscular del hombro • El
examinador debe aplicar sus manos, con una ligera
FIGURA 17.9 Luxación del hombro.
sión de aproximadamente 50 grados.
TÉCNICA
• Indique al paciente que rote los brazos internamente y coloque el
dorso de las manos hacia las escápulas (Fig. 17.10B).
presión, al hombro del paciente.
TÉCNICA
PASO 2 Palpe el hombro • Palpe el
hombro derecho en busca de áreas de dolor, calor o sensibilidad.
TÉCNICA
PASO 5 Palpe las apófisis espinales • Colóquese
de pie detrás del paciente. • Palpe los procesos
espinales. • Confirme que las
apófisis espinales estén rectas y sin dolor. • Palpe los músculos
paravertebrales. • Confirme que los
músculos paravertebrales estén firmes y
crepitación
ANOMALÍAS Si el contorno de los hombros es asimétrico y parece
“hueco”, puede haber una luxación del hombro (fig. 17.9).
ANOMALÍAS La ROM limitada podría indicar varias cosas. El ROM limitado,
el dolor y los espasmos musculares en la abducción podrían indicar lesiones
del manguito de los rotadores. Si el brazo cae repentinamente durante la
prueba del brazo caído (que se describe más adelante), sospeche que se trata
de un desgarro del manguito de los rotadores. La crepitación observada en el
movimiento puede indicar OA. La dificultad para encoger el hombro contra una
resistencia puede indicar una disfunción del XII par craneal.
ANOMALÍAS El dolor asociado con esta prueba indica ciática.
TÉCNICA
ANOMALÍAS El dolor de columna es una queja común y puede
indicar una serie de condiciones. El dolor asociado con la tos puede
estar asociado con una hernia de disco. El dolor asociado con
entumecimiento u hormigueo en las extremidades inferiores puede
indicar un trastorno de la raíz nerviosa y justifica más pruebas
neurológicas. Si los pacientes se quejan de un dolor ardiente o
doloroso que se irradia a la pierna, el pie o el dedo del pie, evalúe
la ciática (es decir, dolor intenso en la pierna que se siente en la
parte posterior del muslo y desciende a lo largo del nervio ciático)
a través de la pierna recta. prueba de elevación, que estirará el nervio ciático.
la sensibilidad en la tuberosidad mayor del húmero podría indicar
un desgarro del manguito rotador; realizar un examen de ROM para
obtener más información de diagnóstico.
Hombro La articulación del hombro es una articulación esférica que
es la articulación de la fosa glenoidea de la escápula y el húmero.
Las bursas están situadas alrededor de la articulación del hombro
para disminuir la fricción entre las partes móviles. Los músculos y
los tendones alrededor de la cavidad forman el manguito rotador del hombro.
TÉCNICA

A B
D
C
Hasta 50°
Secuestro
Hasta 50°
90°
Hiperextensión
Aducción
180°
180°
0°
FIGURA 17.10 (A–D) ROM de los hombros.
0°
Flexión
hacia adelante
Rotación
externa
Rotación
interna
90°

TABLA 17.5 Clasificación de la fuerza muscular TABLA 17.5 Clasificación de la fuerza muscular
PASO 5 Evalúe el manguito de los rotadores
1 0
3
2
ROM completo contra la gravedad, algo de resistencia
Normal
ROM completo contra la gravedad, resistencia total 100
75
50
25
10
0
Pobre
Justo
Ligera contracción
ROM completo con gravedad eliminada (movimiento pasivo)
ROM completo con gravedad
Bien
5
4
Cero
Sin contracción
Rastro
ROM, rango de movimiento.
Adaptado de Sistema musculoesquelético. En: Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al, eds. Guía de Mosby para el examen físico, 4ª ed. San Luis: Mosby, 1999:707.
• Coloque al paciente sentado en la mesa de exploración. •
Indique al paciente que doble y estire el codo. • Espere una
flexión de 160 grados y una extensión completa de 180 grados. •
Indique al
paciente que flexione el codo en ángulo recto y que gire la mano
desde la palma hacia abajo hasta la palma hacia arriba (Fig.
17.12B). • Espere pronación (palma hacia abajo) y supinación
(palma hacia arriba) de 90 grados cada una.
TÉCNICA
PASO 4 Evalúe la fuerza muscular del codo • Coloque al
paciente sentado en la mesa de examen. • Estabilice el brazo
del paciente con una mano debajo del codo y otra sujetando la
muñeca (proximal). • Indique al paciente que flexione
el codo contra su resistencia. • Indique al paciente que extienda el
codo contra su
Evaluación
• Palpe la superficie extensora del codo con los dedos pulgar e
índice de la otra mano (fig. 17.11). • Identifique
cualquier área de deformidad, enrojecimiento, calor o hinchazón.
PASO 3 Evalúe el rango de movimiento del codo La evaluación
del ROM del codo se ilustra en la figura 17.12A.
apoyo.
% Normal
• Califique la fuerza muscular (consulte la Tabla 17.5).
Muñeca y mano La muñeca es la articulación del radio y la fila
proximal de los huesos del carpo de la mano. El ligamento carpiano
conecta los huesos del carpo, y el nervio mediano y todos los
flexores de la muñeca pasan por debajo de este ligamento a través
del túnel carpiano. El atrapamiento del nervio mediano se conoce
como síndrome del túnel carpiano.
PASO 1 Inspeccione la muñeca y la mano •
Coloque al paciente sentado en la mesa de exploración. •
Inspeccione la posición, el contorno y la forma de los lados dorsal
y palmar de las manos. •
Confirme que los dedos estén rectos en el mismo eje que el antebrazo.
PASO 1 Inspeccione el tamaño y el contorno del codo • Coloque
al paciente sentado en la mesa de examen. • Indique al
paciente que flexione el codo. • Inspeccione
el tamaño y el contorno del codo. • Indique al
paciente que extienda el codo. • Una vez más,
inspeccione el tamaño y el contorno del codo. • Tenga en
cuenta cualquier enrojecimiento, asimetría y masas.
TÉCNICA
resistencia.
FIGURA 17.11 Palpación del codo.
TÉCNICA
• Indique al paciente que abduca y baje lentamente el brazo. •
Confirme que el brazo abduce y baja suavemente.
TÉCNICA
TÉCNICA
ANOMALÍAS La hinchazón y el eritema pueden indicar bursi tis.
La hinchazón relacionada con el derrame o el engrosamiento
sinovial podría estar asociada con la artritis gotosa. Los nódulos
subcutáneos a lo largo de la superficie extensora del cúbito o la
bursa pueden indicar AR. La inflamación y la sensibilidad local en
los tendones, la cabeza del radio o los epicóndilos también pueden
estar asociados con la epicondilitis lateral o el “codo de tenista”.
Calificación
TÉCNICA
ANOMALÍAS El ROM limitado sin otros signos de inflamación
podría estar asociado con OA o tensión aguda o trauma en la
articulación.
PASO 2 Palpe en busca de deformidad, enrojecimiento, calor o
hinchazón •
Coloque la mano del examinador en el antebrazo del paciente para
Nivel de función muscular
Codo La articulación del codo es una articulación de bisagra que es la
articulación del húmero, el radio y el cúbito. Varias bursas se ubican
alrededor de la articulación para reducir la fricción.
ANOMALÍAS Los pacientes con trastornos del manguito rotador pueden tener una
flexión anterior normal. Si el brazo cae repentinamente durante la prueba del brazo
caído, sospeche que se trata de un desgarro del manguito de los rotadores.

90°
Extensión
90°
Cuello de cisne
nodos de
Heberden
Pronación
Flor en el ojal
nódulos de
Bouchard
0°
FIGURA 17.14 (A,B) Deformidades de los dedos.
0°
supinación
Flexión
160°
FIGURA 17.12 (A,B) ROM del codo.
FIGURA 17.13 Deformidad en cuello de cisne de los dedos.
A
B
B
A
• Con los dedos pulgar e índice, palpe la piel del paciente.
PASO 2 Palpar la muñeca y la mano La palpación
de la muñeca se ilustra en la figura 17.15.
muñeca.
ANOMALÍAS La desviación de los dedos hacia el lado cubital, las
deformidades en cuello de cisne o las deformidades en el ojal de los
dedos pueden indicar AR. Las deformidades en cuello de cisne se
caracterizan por la flexión de las articulaciones interfalángicas distales y
la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales (fig.
17.13). Las deformidades en el ojal se caracterizan por la flexión de la
articulación interfalángica proximal y la hiperextensión de la articulación interfalángica distal (fig. 17.14).
• Identifique cualquier hinchazón, sensibilidad, abultamiento o deformidad.
• Palpe las articulaciones interfalángicas proximales y distales con los
dedos pulgar e índice. • Tenga en cuenta
cualquier hinchazón, enrojecimiento o sensibilidad.
TÉCNICA
ANOMALÍAS Los nódulos duros y no dolorosos en las articulaciones
interfalángicas distales se denominan nódulos de Heberden o de Bouchard
y se asocian con frecuencia a OA.
La flexión extrema de la muñeca puede ser secundaria a una AR grave.

• Espere una flexión de 90 grados.
TÉCNICA
• Pida al paciente que doble los dedos hacia delante en la
articulación metacarpofalángica (fig. 17.16A).
FIGURA 17.15 Palpación de la muñeca.
Síndrome del túnel carpiano El síndrome del túnel carpiano (STC)
se asocia con dolor, entumecimiento y parestesia en las manos.
La hinchazón generalizada y la sensibilidad de las articulaciones pueden
estar asociadas con la AR.
TÉCNICA
Dos pruebas específicas para CTS pueden ser beneficiosas en la
evaluación de pacientes con estos síntomas.
ANOMALÍAS El dolor insoportable significa tenosinovitis de los
abductores y extensores del pulgar.
• Indique al paciente que toque el pulgar con la punta de cada dedo
y cierre el puño (Fig. 17.16B). •
Indique al paciente que separe los dedos y luego tóquelos (Fig.
17.16C,D). • Confirme que todos los
movimientos se pueden realizar sin dolor. • Pida al paciente que
doble la mano hacia arriba y hacia abajo a la altura de la muñeca
(fig. 17.16E).
• Espere una flexión de 90 grados y una hiperextensión de
aproximadamente 70 grados.
• Evalúe la fuerza de la mano haciendo que el paciente agarre dos
de los dedos del
examinador. • El paciente debe flexionar el pulgar y cerrar los dedos
sobre él y luego intentar mover la mano hacia la desviación
cubital. • Califique la fuerza muscular (consulte la Tabla 17.5).
C
A
D
B
mi
0°
90°
Flexión
Hiperextensión
70°
FIGURA 17.16 (A–E) ROM de la muñeca y los dedos.
30°
20°
Flexión
Desviación radial
0°
desviación cubital
90°
0°
55°
Extensión
PASO 3 Evaluar el rango de movimiento de la muñeca
y la mano
PASO 4 Evaluar la fuerza muscular de la muñeca y
Mano

ANOMALÍAS La limitación de la abducción de la cadera es la discapacidad
funcional más común de la articulación de la cadera.
TÉCNICA
ANOMALÍAS Las diferencias en la longitud de las piernas pueden estar asociadas con
trastornos de la articulación de la cadera.
ANOMALÍAS El dolor, la sensibilidad o la inflamación pueden indicar
bursitis de la articulación de la cadera. La crepitación de la articulación
puede estar asociada con OA.
• Con las rodillas rectas, haga que los pacientes balanceen la pierna
lateral y medialmente (fig.
17.19C). • Espere una abducción de aproximadamente 45 grados y
una aducción de aproximadamente 30 grados.
PASO 2 Palpar las articulaciones de la
cadera • Pida al paciente que se coloque en posición supina.
• Palpe las articulaciones de la
cadera. • Confirme que las articulaciones se sienten estables y
simétricas. • Note cualquier sensibilidad o crepitación.
TÉCNICA
TÉCNICA
PASO 5 Evalúe cualquier deformidad de la cadera
• Indique al paciente que doble cada rodilla hacia el pecho mientras
mantiene la otra pierna recta (Fig. 17.19D). •
Confirme que el muslo opuesto permanece sobre la mesa. •
Espere una flexión de la cadera de 120 grados.
PASO 2 Signo de Tinel
Golpee ligeramente el nervio mediano del paciente (fig. 17.18).
TÉCNICA
PASO 3 Evaluación de la longitud de la
pierna • Haga que el paciente permanezca en
posición supina. • Mida la longitud de la pierna desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta la punta del maléolo medial (la protuberancia
en la articulación del tobillo que se encuentra en el extremo
inferior de la tibia). • Repita para el otro lado del cuerpo y compare los resultados.
ANOMALÍAS Si se presenta hormigueo o picazón, el signo es positivo
para CTS. El ROM limitado en la mano y la muñeca se puede asociar
con OA o RA. La detección de crepitación también indica OA. Los
esguinces o las distensiones secundarias a un trauma agudo pueden
limitar el ROM de la muñeca.
Cadera La cadera es una articulación esférica que es la articulación
del fémur y el acetábulo. El acetábulo es una depresión en la
superficie lateral del hueso de la cadera que proporciona la cavidad
en la que encaja la cabeza del fémur. Tres bursas están presentes
para reducir la fricción.
TÉCNICA
TÉCNICA
PASO 4 Evalúe el rango de movimiento de la articulación de la
cadera • Indique al paciente que permanezca en posición
supina. • Indique al paciente que levante cada pierna, con la rodilla flexionada
TÉCNICA
ANOMALÍAS Si se experimenta entumecimiento y parestesia en la
superficie palmar de la mano y los tres primeros dedos, el signo es
positivo para CTS. Los síntomas deben resolverse con el regreso de
la mano a la posición de reposo.
ANOMALÍAS La restricción de la rotación es un signo fiable de
enfermedad degenerativa de la cadera.
PASO 1 Inspección de la marcha La
inspección de la marcha se describió anteriormente en el proceso de
examen. Esto ayuda a evaluar la función de la cadera. Una marcha
suave y uniforme refleja un movimiento adecuado de la cadera.
• Indique al paciente que mantenga la flexión palmar durante 1 minuto
(Fig. 17.17).
tendido (Fig. 17.19A). •
Espere una flexión de la cadera de 90
grados. • Repita con la pierna
opuesta. • Con el paciente boca arriba, flexione la rodilla y la cadera
a 90 grados (Fig. 17.19B). Estabilice colocando una mano en el
muslo y la otra en el tobillo. • Gire el pie del
paciente hacia adentro y hacia afuera.
PASO 1 Prueba de Phalen
FIGURA 17.17 Prueba de Phalen.
FIGURA 17.18 Signo de Tinel.

Rodilla La rodilla, la articulación más grande del cuerpo, es una articulación
de bisagra que es la articulación del fémur y la tibia. Los músculos y
ligamentos alrededor de la articulación brindan estabilidad, y las bursas
están presentes para disminuir la fricción.
• Acaricie con firmeza la cara medial de la rodilla tres veces. Esto
desplazará cualquier líquido acumulado. • Golpee la
cara lateral de la rodilla y observe el lado medial en el hueco en busca
de un bulto debido a una onda de fluido.
ANOMALÍAS Si el muslo opuesto está flexionado, representa una
deformidad en flexión en esa cadera.
ANOMALÍAS Un signo de protuberancia positivo puede detectar
pequeñas cantidades (10 ml) de líquido en la articulación. El sorteo,
una técnica de palpación para examinar el exceso de líquido en la
rótula, puede ser útil cuando hay grandes cantidades de líquido en la rodilla.
TÉCNICA
PASO 2 Palpe la articulación de la rodilla
• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Comenzando aproximadamente 10 cm por encima de la rótula, palpe
con el pulgar y los dedos izquierdos en forma de agarre,
continuando hacia abajo hasta la rodilla (Fig. 17.20).
• Confirme que los márgenes de la articulación se sientan suaves y
que los músculos y el tejido circundante estén firmes sin
engrosamiento, calor ni sensibilidad.
TÉCNICA
PASO 1 Inspeccione la articulación de la
rodilla • Coloque al paciente de pie frente a usted. •
Inspeccione la rodilla en busca de deformidades, hinchazón o decoloración.
ANOMALÍAS Si hay hinchazón, se debe determinar la causa y
diferenciar entre la hinchazón de los tejidos blandos y el aumento de
líquido en la articulación. El signo de la protuberancia confi rma la
presencia de líquido en la bolsa suprarrotuliana.
PASO 2 (Continuación) •
Comprima la bolsa suprarrotuliana con la mano izquierda mientras
empuja la rótula bruscamente contra el fémur con la mano izquierda.
TÉCNICA
45°
A
B
D
C
Rotación
interna
FIGURA 17.19 (A–D) ROM de la cadera.
45°
Flexión de
cadera con
rodilla recta
0°
Rotación
externa
Secuestro
0°
Extensión
30°
Aducción
0°
Extensión
40°
Flexión de cadera con
rodilla flexionada
0°
0°
120°

FIGURA 17.20 (A,B) Palpación de la articulación de la rodilla.
Flexión
Hiperextensión
130°
Extensión
FIGURA 17.21 ADM de la rodilla.
A B
la mano derecha. (Si la rótula está ajustada contra el fémur, no
hay líquido). •
Golpee ligeramente la
rótula. • Escuche un golpecito auditivo cuando la rótula golpea el fémur.
ANOMALÍAS Los márgenes articulares irregulares son característicos
de la OA. El dolor, la sensibilidad y la tumefacción pueden estar
asociados con OA, RA o trauma agudo. La piel brillante, que es
característica de la psoriasis, debe tenerse en cuenta porque es
posible la artritis psoriásica. El líquido puede resultar de condiciones
inflamatorias crónicas, procesos infecciosos o traumatismos. El
médico debe aspirar cantidades excesivas de líquido y enviarlas a
un laboratorio para su evaluación.
0°
ANOMALÍAS Los pacientes con antecedentes repetidos de traumatismo,
en particular aquellos que han experimentado una rodilla que “cede”,
deben ser examinados para detectar roturas de menisco. La prueba de
McMurray evaluará la permeabilidad del menisco. Cuando se sospeche
de un desgarro de menisco, tenga cuidado al rotar la pierna. Esta
rotación puede ser extremadamente dolorosa para el paciente y causar
daños adicionales si se realiza de forma incorrecta.
TÉCNICA
TÉCNICA
• El examinador se opone tratando de tirar de la pierna del paciente.
ANOMALÍAS La presencia de este toque auditivo indica derrame.
rodilla).
PASO 4 Evalúe la fuerza muscular de la rodilla • Indique
al paciente que mantenga la flexión de la rodilla (doble la
TÉCNICA
PASO 2 (Continuación) •
Sostenga una mano sobre la rótula mientras la rodilla se flexiona y
TÉCNICA
PASO 3 Evalúe el rango de movimiento de la rodilla • Coloque
al paciente de pie sobre una pierna (haga que el paciente se sujete
a un mostrador oa la mesa de exploración para mantener el
equilibrio). • Indique al paciente que doble y extienda cada rodilla
(Fig. 17.21).
• Espere una flexión de 130 a 150 grados y una extensión en línea
recta (0 grados).
adelante.
• Califique la fuerza muscular (consulte la Tabla 17.5).
• Indique al paciente que se acueste en
decúbito supino. • Sostenga el talón del paciente y flexione la rodilla y la
cadera del
paciente (Fig. 17.22). • Coloque la otra mano sobre la rodilla del paciente,
con los dedos en el lado medial.
extendido. •
Identifique cualquier signo de crepitación.
15°
PASO 5 Evalúe el menisco

PASO 3 Evaluar el rango de movimiento del tobillo
y el pie
ing y deformidad (Fig. 17.23).
PASO 4 Evalúe la fuerza muscular del tobillo y el pie • Indique al
paciente que mantenga la flexión dorsal y plantar
TÉCNICA
ANOMALÍAS El ROM limitado en la articulación de la rodilla puede
deberse a inflamación, degeneración o lesión aguda de la articulación.
PASO 2 Palpe los espacios articulares del tobillo • Coloque al
paciente sentado en la mesa de exploración. • Palpar los espacios
articulares del tobillo en busca de sensibilidad, hinchazón
con gota El dolor al intentar comprimir el antepié puede ser un signo
temprano de AR.
TÉCNICA
PASO 1 Inspeccione el tobillo y el pie • Coloque
al paciente de pie frente a usted. • Inspeccione el
tobillo y el pie en busca de hinchazón, deformidades,
• Confi rme que esto no cause dolor.
La crepitación significativa indica OA; sin embargo, algo de crepitación
en una rodilla por lo demás asintomática es normal. Un "clic" o "pop"
obtenido de una prueba de McMurray es positivo para un menisco
desgarrado. El bloqueo repentino de la rodilla, caracterizado como
"torcimiento" o "desfallecimiento", ocurre con una lesión de ligamentos.
flexión contra su resistencia. •
Califique la fuerza muscular (consulte la Tabla 17.5).
FIGURA 17.22 Prueba de McMurray.
ANOMALÍAS El dolor o la limitación del movimiento pueden indicar un
traumatismo, una afección artrítica u otra afección localizada (p. ej.,
gota). También puede significar tensión en los ligamentos del pie, el
tobillo o ambos.
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico A
diferencia de otros sistemas del cuerpo, la evaluación del sistema
musculoesquelético se enfoca más en el examen físico y menos en las
pruebas de laboratorio o de diagnóstico. Sin embargo, en ciertas
enfermedades del sistema musculoesquelético, los resultados de
laboratorio o de diagnóstico pueden ofrecer información beneficiosa.
Algunas de las pruebas de laboratorio que son útiles en los problemas
musculoesqueléticos incluyen:
■ Un conteo sanguíneo completo (CSC) puede proporcionar información útil
para establecer el diagnóstico de ciertos trastornos musculoesqueléticos.
Los recuentos elevados de glóbulos blancos (WBC) están asociados con
procesos infecciosos. La osteomielitis y la artritis infecciosa pueden
presentarse con recuentos de glóbulos blancos aumentados. Los pacientes
con AR a menudo experimentan una anemia normocítica normocrómica
de leve a moderada; La artritis RA también se asocia con trombocitosis.
Los recuentos de plaquetas a menudo aumentan y disminuyen en
correlación directa con la actividad de la enfermedad.
• Confirme que los espacios articulares se sientan suaves y deprimidos.
• Palpe las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
sujetando las articulaciones metatarsofalángicas entre los dedos
pulgar e índice y luego comprimiendo el antepié.
• Pida al paciente que flexione dorsal y plantarmente y que evierta e
invierta el tobillo y el pie (fig. 17.24A,B).
callos o lesiones. •
Confirme que los dedos de los pies apunten rectos y estén
planos. • Inspeccione la altura de los arcos.
ANOMALÍAS La sensibilidad y la hinchazón dentro de la articulación del
tobillo a menudo se asocian con un traumatismo local. La crepitación
puede estar asociada con la degeneración de las articulaciones. La
sensibilidad extrema de las articulaciones metatarsofalángicas puede estar asociada
• Inicialmente gire la pierna hacia adentro y hacia afuera para aflojar la
articulación; luego gire la pierna hacia afuera y ejerza presión hacia adentro
sobre la rodilla. • Extienda lentamente la rodilla (la pierna debe extenderse sin dolor).
TÉCNICA
TÉCNICA
■ La proteína C reactiva (PCR) es una proteína plasmática de la
respuesta de fase aguda y puede ser útil en el diagnóstico de la AR.
Se eleva en respuesta a lesiones e infecciones tisulares y refleja con
mayor precisión la actividad del sistema inmunitario que
FIGURA 17.23 Palpación del tobillo.
Tobillo y pie La articulación del tobillo (tibioastragalina) es una
articulación de bisagra que es la articulación de la tibia, el peroné y el
astrágalo. Está protegido por ligamentos en las superficies medial y
lateral. Los síntomas del tobillo y el pie suelen tener una causa local.
ANOMALÍAS Un pie cavo (es decir, un arco anormalmente alto) o un
pie plano pueden causar dolor.

A B
Pacientes Pediátricos
ENTREVISTA ¿Hubo algún trauma en el bebé durante el trabajo de parto y
el parto? ¿Ha alcanzado el bebé hitos en las habilidades motoras a las
edades apropiadas (p. ej., sentarse solo, darse la vuelta, gatear y caminar)?
la velocidad de sedimentación de los eritrocitos. La concentración de
PCR no se ve afectada por la edad o el género. Los niveles de PCR
pueden aumentar y disminuir con el empeoramiento y la mejora de los
signos y síntomas.
Los pacientes pediátricos requieren que se hagan preguntas adicionales al
paciente o a los padres.
20°
La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado una herramienta
innovadora para estimar la probabilidad de fractura mayor a 10 años en
pacientes no tratados de 40 a 90 años. La herramienta de evaluación del
riesgo de fractura (FRAX) es una opción validada para predecir el riesgo
en función de una amplia evidencia clínica de una población diversa. La
herramienta utiliza factores de riesgo clínicos y la DMO del cuello femoral
para identificar la probabilidad de fractura individual. Aunque FRAX
también puede mostrar beneficios en la predicción del riesgo de fracturas
en mujeres que reciben tratamiento para la osteoporosis, la herramienta
no se recomienda para monitorear la terapia.
no son raros
determinar la necesidad de más pruebas. Sin embargo, la Fundación
Nacional de Osteoporosis recomienda la detección de la DMO solo
cuando se sospecha osteoporosis. La Organización Mundial de la Salud
clasifica la masa ósea en función de una puntuación T (número de
desviaciones estándar de la media en comparación con la masa ósea de
mujeres jóvenes promedio). La masa ósea normal se define como una
puntuación T superior a 1, la osteopenia como una puntuación T de 1 a
2,5 y la osteoporosis como una puntuación T inferior a 2,5.
Recuentos de glóbulos blancos de 5000 a 50 000
células/mm mon en articulaciones inflamadas. Las articulaciones sépticas
pueden tener un número aún mayor de leucocitos (75
000 células/mm de líquido de las articulaciones sépticas
a menudo es un cultivo positivo. ■ La densidad mineral ósea (DMO) es un
fuerte predictor del riesgo de fractura. El método estándar de oro para la
evaluación de la densidad ósea es medir DMO esquelético central
(cadera y columna vertebral) por absorciometría de rayos X de energía
dual (DXA) La medición en sitios periféricos (antebrazo, talón y falanges)
con ultrasonido o DXA se usa comúnmente con fines de detección y para
■ El factor reumatoide sérico es una prueba de laboratorio específica de
anticuerpos que es positiva en aproximadamente dos tercios de los
pacientes con AR. Al igual que la ESR, esta prueba también carece de
especificidad porque los pacientes pueden tener un diagnóstico de AR
sin una prueba positiva para el factor reumatoide. La presencia de factor
reumatoide debe usarse como una herramienta para ayudar a establecer
un diagnóstico. Una prueba de laboratorio contemporánea que ha
demostrado ser igual de sensible pero más específi ca que el factor
reumatoide para el diagnóstico de FR es la de los anticuerpos antipéptido
cíclico citrulinado (antiCCP). Estos péptidos de anticuerpos pueden
detectarse en individuos sanos años antes del inicio de la AR clínica y
pueden usarse además del factor reumatoide para establecer un
diagnóstico de AR. ■ El líquido sinovial de una articulación
debe aspirarse y evaluarse en pacientes con derrame de causa desconocida.
El líquido sinovial normal es transparente. El líquido inflamatorio está
turbio debido a la gran cantidad de leucocitos presentes.
ENTREVISTA ¿Qué actividades/deportes le gusta jugar a su hijo? ¿Utiliza
el niño equipo de seguridad de protección?
0°
ANOMALÍAS El parto traumático aumenta el riesgo de fracturas,
especialmente de clavícula y húmero.
0°
■ La tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) es un indicador no específi
co de infl amación. Está elevado en pacientes con procesos inflamatorios
agudos y crónicos, infecciones y enfermedades reumáticas entre otras
condiciones. Aunque los pacientes con trastornos inflamatorios
sistémicos o localizados pueden tener niveles elevados de ESR, la falta
de especificidad de esta prueba hace que proporcione más ayuda para
confirmar un diagnóstico que para establecerlo.
ANOMALÍAS Las actividades deportivas aumentan el riesgo del niño de
sufrir lesiones musculoesqueléticas. El uso de equipos de seguridad
disminuye el riesgo de lesiones.
). la sinovial
Consideraciones Especiales
3
3
Dorsiflexión
FIGURA 17.24 (A,B) ROM del tobillo y el pie.
Flexión
plantar
inversión
Eversión
0°
30°
45°
20°

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