Organos del torax Timo Mediastino Moore Anatomia orientación Clinica 8va edición

1. ventrículos penetra en el esqueleto fibroso en lugares determinados. ● El esqueleto fibroso proporciona
inserción para el miocardio y las cúspides de las válvulas, y mantiene la integridad de los orificios.
Circulación coronaria. El sistema circulatorio del miocardio es único dado que las arterias
coronarias se llenan durante la diástole ventricular como resultado del retroceso aórtico. Son, de manera
típica (aunque no necesariamente), arterias funcionalmente terminales. ● La ACD y la rama circunfleja de
la ACI irrigan las paredes de los atrios por medio de pequeñas ramas. ● La ACD irriga habitualmente los
nódulos SA y AV, el miocardio de la pared externa del ventrículo derecho (excepto su cara anterior), la
cara diafragmática del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del TIV. ● La ACI irriga, típicamente, los
dos tercios anteriores del TIV (incluido el fascículo AV del tejido de conducción), la pared anterior del
ventrículo derecho y la pared externa del ventrículo izquierdo (a excepción de la cara diafragmática). ●
Los lechos capilares del miocardio drenan sobre todo en el atrio derecho por medio de venas que
desembocan en el seno coronario. Sin embargo, las venas también pueden desembocar directamente en
las cavidades por medio de las venas cardíacas mínimas. Ninguna de estas vías tiene válvulas.
Sistema cardíaco de conducción, estimulación y regulación. El sistema de conducción del corazón
se compone de nódulos intrínsecos especializados que generan estímulos rítmicamente, y de fascículos de
músculo cardíaco modificado que conducen los impulsos. Como resultado, se produce la contracción
coordinada de los atrios y los ventrículos. ● La frecuencia de generación y la velocidad de conducción
aumentan por estimulación simpática y se inhiben por estimulación parasimpática del sistema nervioso
autónomo para adecuarse a la demanda de energía o para conservarla. ● El generador de impulsos, el
nodo SA y el retransmisor, el nodo AV, están típicamente irrigados por ramas nodulares de la ACD. El
fascículo AV y sus ramas están irrigados principalmente por ramas septales de la ACI. ● La oclusión de
cualquier arteria coronaria con el consiguiente infarto de tejido nodal o de conducción puede precisar de
la colocación de un marcapasos cardíaco artificial. ● El efecto del sistema nervioso autónomo sobre las
arterias coronarias es paradójico. La estimulación simpática produce vasodilatación, y la estimulación
parasimpática produce vasoconstricción.
La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los
nervios vagos. Los cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios
intrínsecos) se localizan en la pared atrial y en el tabique interatrial, cerca de los
nódulos SA y AV, y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación
parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción y
constriñe las arterias coronarias, con lo cual se ahorra energía entre períodos de
mayor necesidad. Las fibras parasimpáticas postsinápticas liberan acetilcolina, que se
une a los receptores muscarínicos para enlentecer la velocidad de despolarización de
las células marcapasos y la conducción AV, así como para disminuir la contractilidad
de los atrios.
Mediastino superior y grandes vasos
El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través
del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las vértebras T4 y T5 (fig.
4-65). De anterior a posterior, el mediastino superior contiene (figs. 4-66 y 4-67 A y
B):
El timo.
Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las
arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas principales —el tronco
braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y
nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco).
La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y
posteriormente el esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente
izquierdo).
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2. El conducto torácico y troncos linfáticos.
FIGURA 4-65. Límites del mediastino superior. El mediastino superior se extiende inferiormente desde la
apertura torácica superior hasta el plano transverso del tórax.
Para resumirlo sistemáticamente, el orden de las principales estructuras en el
mediastino superior, de anterior a posterior, es: 1) timo, 2) venas, 3) arterias, 4) vía
aérea, 5) tubo digestivo, y 6) troncos linfáticos.
TIMO
El timo, un órgano fundamentalmente linfoide, está localizado en la porción inferior
del cuello y la anterior del mediastino superior (figs. 4-66 y 4-67 A). Es una glándula
plana con lóbulos en forma de frasco que se sitúa posterior al manubrio del esternón y
se extiende hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso.
Después de la pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es reemplazado
casi completamente por grasa. La rica vascularización arterial del timo procede sobre
todo de las ramas intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de
las arterias torácicas internas. Las venas del timo desembocan en las venas
braquiocefálica izquierda, torácicas internas y tiroidea inferior. Los vasos linfáticos
del timo drenan en los nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y
traqueobronquiales.
GRANDES VASOS
Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman posteriores a las
articulaciones esternoclaviculares por la unión de las venas yugulares internas y
subclavias. Al nivel del borde inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas
braquiocefálicas se unen para formar la VCS (figs. 4-66 B y 4-67 B). La vena
braquiocefálica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha, ya que cruza
desde el lado izquierdo al derecho, pasando anterior a las raíces de las tres ramas
principales del arco de la aorta (fig. 4-67 B). Las venas braquiocefálicas derivan
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3. sangre de la cabeza, el cuello y el miembro superior izquierdo al atrio derecho.
La vena cava superior retorna la sangre de todas las estructuras superiores al
diafragma, excepto los pulmones y el corazón. Discurre inferiormente y termina al
nivel del 3.er cartílago costal, donde entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en el
lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la tráquea y posterolateral a la
aorta ascendente. El nervio frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura
mediastínica. La mitad terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se
encuentra junto a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso
del pericardio (v. fig. 4-46).
FIGURA 4-66. Relaciones entre las estructuras del mediastino superior. El orden de las estructuras
sistémicas en el mediastino superior, de anterior a posterior, se muestra en las vistas medial (A), anterior (B) e
inferior (C y D): timo, venas, arterias, vía aérea (tráquea), tubo digestivo (esófago), nódulos linfáticos,
cuerpos vertebrales/discos intervertebrales y médula espinal.
La aorta ascendente, de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, empieza en el
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4. orificio aórtico. Sus únicas ramas son las arterias coronarias, que se originan en los
senos aórticos (fig. 4-55 B). La aorta ascendente es intrapericárdica (fig. 4-67 A y B);
por esta razón, y porque está situada inferior al plano transverso del tórax, se
considera como parte del contenido del mediastino medio (parte del mediastino
inferior).
El arco de la aorta, la continuación curva de la aorta ascendente (figs. 4-66 A y
4-68; v. tabla 4-5), empieza posterior a la 2.a
articulación esternocostal derecha, al
nivel del ángulo del esternón. Se arquea superiormente, posteriormente y hacia la
izquierda, y luego inferiormente. El arco de la aorta asciende anterior a la arteria
pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea, alcanzando su punto más elevado
en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa sobre la raíz del pulmón
izquierdo. El arco desciende posterior a la raíz izquierda del pulmón junto a la
vértebra T4. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta torácica (descendente),
posterior a la 2.ª articulación esternocostal izquierda.
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5. FIGURA 4-67. Disecciones del mediastino superior. A) En esta disección superficial del mediastino se han
extirpado las costillas y el esternón, y se ha eliminado la pleura parietal que los cubría. Es infrecuente ver en
un adulto un timo tan marcado; normalmente es llamativo en la pubertad, pero después involuciona y es
sustituido en gran parte por tejido graso y fibroso. B) En esta disección profunda de la raíz del cuello y el
mediastino superior se ha extirpado el timo. El nervio vago derecho (NC X) cruza anteriormente a la arteria
subclavia derecha y da origen al nervio laríngeo recurrente derecho, que pasa medialmente para alcanzar la
tráquea y el esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa inferior y después posterior al arco de la
aorta, y asciende entre la tráquea y el esófago para alcanzar la laringe.
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6. FIGURA 4-68. Patrón habitual de ramificación del arco de la aorta. El patrón que se muestra está
presente en un 65 % de las personas. La rama más grande (tronco braquiocefálico) se origina al principio del
arco, la siguiente (arteria carótida común izquierda) se origina de la parte superior del arco, y la tercera rama
(arteria subclavia izquierda) se origina en el arco aproximadamente 1 cm distal a la carótida común izquierda.
El arco de la vena ácigos ocupa una posición que se corresponde con la de la
aorta en el lado derecho de la tráquea sobre la raíz del pulmón derecho, aunque la
sangre circula en dirección opuesta (v. fig. 4-64). El ligamento arterioso, el vestigio
del conducto arterioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda
hasta la cara inferior del arco de la aorta. Las ramas del arco son habitualmente el
tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia
izquierda (figs. 4-68 y 4-69 A).
El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del arco, se
origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a la tráquea y
posterior a la vena braquiocefálica izquierda (figs. 4-66 A y B, 4-67 B y 4-69 A).
Asciende superolateralmente para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la
articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida común
derecha y subclavia derecha.
La arteria carótida común izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se
origina posterior al manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco
braquiocefálico y a la izquierda de este. Asciende anterior a la arteria subclavia
izquierda, al principio anterior a la tráquea y luego a su izquierda. Entra en el cuello
tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.
La arteria subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en
la parte posterior del arco, justo posterior a la arteria carótida común izquierda.
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7. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común izquierda a través del
mediastino superior, y no tiene ramas en el mediastino. Cuando abandona el tórax y
entra en la raíz del cuello, pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.
NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
Los nervios vagos salen del cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a
las arterias carótidas comunes (fig. 4-68 A; v. tabla 4-6). Cada nervio vago entra en el
mediastino superior, posterior a la articulación esternoclavicular y la vena
braquiocefálica respectivas.
El nervio vago derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha,
dando origen al nervio laríngeo recurrente derecho (fig. 4-69 A a C). El nervio
laríngeo recurrente derecho forma un asa alrededor de la arteria subclavia derecha y
asciende entre la tráquea y el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho
discurre posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho
de la tráquea. Después pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la
raíz del pulmón derecho. Aquí se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo
pulmonar derecho (fig. 4-69 C). Normalmente, el nervio vago derecho abandona
este plexo como un sólo nervio y continúa hasta el esófago, donde vuelve a dividirse
y da fibras para el plexo (nervioso) esofágico. El nervio vago derecho también da
lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco.
El nervio vago izquierdo desciende por el cuello posterior a la arteria carótida
común izquierda (fig. 4-69 A). Entra en el mediastino entre la arteria carótida común
izquierda y la arteria subclavia izquierda. Cuando alcanza el lado izquierdo del arco
de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge posteriormente del nervio frénico
izquierdo. Lateralmente, está separado del nervio frénico por la vena intercostal
superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel
del borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente
izquierdo. Este nervio pasa inferior al arco de la aorta, justo lateral al ligamento
arterioso, y asciende hacia la laringe en el surco entre la tráquea y el esófago (figs. 4-
64, 4-67 B, 4-69 A a C, y 4-70). El nervio vago izquierdo pasa posterior a la raíz del
pulmón izquierdo, donde se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar el
plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo como un
tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago
derecho en el plexo (nervioso) esofágico (fig. 4-69 B y C).
Los nervios frénicos (fig. 4-69 A) inervan el diafragma mediante fibras motoras y
sensitivas; estas últimas suponen un tercio aproximadamente de las fibras del nervio.
Los nervios frénicos también dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura
mediastínica. Cada nervio frénico entra en el mediastino superior entre la arteria
subclavia y el origen de la vena braquiocefálica (v. tabla 4-6). El hecho de que los
nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite
distinguirlos de los nervios vagos que pasan posteriores a las raíces.
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