2. Monitoreo Hemodinámico
El paciente crítico se encuentra a menudo en
un ambiente clínico y fisiológico cambiante.
Historia clínica
Auxiliares
diagnósticos Examen físico
3. Objetivos
La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro
propósitos básicos:
Alertar: le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.
Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la
evolución, ayuda a establecer pronóstico.
Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente
en una condición determinada.
4. Indicaciones de Monitorización Hemodinámica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan
estados de bajo gasto Cardíaco.
• Estados de bajo Gasto Cardiaco
deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma
Séptico, cardiogénico, neurogénico, anafiláctico.
ICC, miocardiopatías o IM
• Pacientes en riesgo de desarrollar bajo Gasto Cardiaco.
– Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
– Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
– Cirugía abdominal mayor.
Hipovolemia:
Shock:
Alteraciones en la
función cardiaca
5. Clasificación
La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología,
antecedentes patológicos y factores de riesgo.
No invasiva Invasiva
6. Monitorización no invasiva
Oximetría
de pulso
El principio de la
oximetría de pulso es la
diferencia en la
absorción de luz entre
oxihemoglobina y
hemoglobina reducida.
Mide la saturación de la
oxihemoglobina
Mide la FC
Puede ser aplicada en un dedo de
mano o pié y el pabellón auricular.
Resultados
erróneos
En estados de mala perfusión periférica
Cualquier substancia que coloree
la sangre como el azul de metileno
Para evitar
Resultados
erróneos
Observar que la curva dada en la pantalla, tenga
la clásica curva de presión arterial.
Observar que la FC del registro del oxímetro,
corresponda a la FC observada en el monitor ECG.
7. Registro Automatizado de Presión Arterial
No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y
donde existan fístulas A-V.
En estados de mala perfusión.
El mango de presión debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente.
Monitorización no invasiva
PAS
PAD
PAM
Resultados
erróneos Arritmias.
El mango puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.
Recomendaciones
Los aparatos de registro
automatizado, miden:
Ofrece las cifras obtenidas de forma
gráfica o digital, lo cual nos permite
mantener monitorizado al paciente.
9. Monitorización Invasiva
Variables Hemodinámicas y su Interpretación
A- Precarga:
Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde
a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar.
Está determinada por el volumen de sangre al final del período de
llenado ventricular.
Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes
de la contracción o sístole.
10. Condiciones en las que la precarga está disminuida :
Diarrea
Exceso de diuréticos
Taquicardia por lo general >120 lpm
Vasodilatación
(Disminución del retorno venoso)
Hipovolemia:
Hemorragia
Deshidratación
Vómito
Disminuye los tiempos de llenado ventricular.
Hipertermia
Estados de permeabilidad endotelial
(sepsis o anafilaxia)
Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada:
Vasoconstricción
Hipervolemia
ICC
Por estimulación simpática endógena o exógena
Hipotermia.
Por sobrecarga de volumen
Insuficiencia Renal oligoanúrica (Diuresis
menor de 0,5 ml/Kg/h al menos por 6 h)
11. Monitorización invasiva
.
Presión venosa central (PVC) o presión de aurícula
derecha.
Medición: Catéter en una vía venosa central.
Valores normales: Entre 1-6 mm Hg.
Utilidad:
Corrección aguda de la volemia
Valorar la función del VD
Detección precoz del taponamiento cardíaco.
Precarga de ventrículo
derecho:
12. Presión de aurícula izquierda.
Medición:
Directa: Sólo es posible dejando un catéter “in situ” durante la intervención de cirugía
cardiovascular.
Indirecta: Ante la similitud en la cascada de presiones entre:
Presión capilar pulmonar (PCP)
Presión de vena pulmonar (PVP)
Presión de la aurícula izquierda (PAI)
Presión telediastólica de ventrículo izquierdo
Valores normales de PAI o PCP: Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores de 15 mm Hg indican
precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmón.
Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica.
Precarga de ventrículo
Izquierdo:
Monitorización invasiva
13. Monitorización Invasiva
Catéter de Swan Ganz
• Proporciona datos de:
Presiones auriculares y ventriculares derechas
Presion de la Arteria Pulmonar
Presión de enclavamiento pulmonar o
"el capilar pulmonar".
Se puede estimar el Gasto Cardíaco.
Complicaciones:
Arritmias
Daño valvular
Lesiones de la Arteria pulmonar
14. Monitorización Invasiva
Condiciones que disminuyen la postcarga:
Es la fuerza mecánica almacenada en las arterias, que se opone a
la eyección de la sangre desde los ventrículos durante la sístole.
En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo
como la Resistencia Vascular Periférica (RVS).
Vasodilatación:
B- Postcarga:
Sepsis
Hipertermia
Hipotensión
Drogas vasodilatadoras
Condiciones que aumentan la postcarga:
Vasoconstricción
Hipovolemia
Hipotermia
Hipertensión
Estenosis aórtica
Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica
Viscosidad de la sangre
Resistencia valvular.
Depende de:
16. Monitorización Invasiva
D- Gasto cardiaco
GC = FC x VS
• Medición: Catéter de Swan Ganz
• Indicación: sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la
función cardíaca.
Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el
volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.
Los cambios en el GC a menudo son un síntoma del problema más que el problema
mismo.
El Gasto cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo (A menos que exista
un shunt intracardiaco)
17. Monitorización Invasiva
D- Gasto cardiaco
Condiciones que disminuyen el GC. Condiciones que aumentan el GC.
Mal llene ventricular por
hipovolemia.
Mal vaciamiento ventricular por
alteraciones en la contractilidad o
valvulopatías (tricúspide o aórtica)
la RVS por
vasoconstricción,
Aumento de
hipertensión,
insuficiencia mitral, defectos
septales entre otros.
Aumento de la demanda de
oxígeno como el ejercicio.
hepáticas y
Enfermedades
tirotoxicosis.
Embarazo.
Dolor, temor, ansiedad.
Respuesta a inflamación sistémica
precoz.
El GC normal en reposo es de entre 5 y 6 L/min, pero alcanza
hasta 20 a 24 L/min durante el ejercicio físico intenso en sujetos
jóvenes normales.
18. Monitorización Invasiva
E- Volumen Sistólico de Eyección (VS)
e Índice Sistólico de Eyección (IS):
Corresponde al volumen de sangre
eyectado con cada latido.
En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o
índice sistólico (IS) .
Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales, por mec. compensadores.
VS=GC(ml/min)/FC(min)
IS=VS/SC (volumen sistólico/Superficie corporal)
Factores que determinan el VS:
Precarga Postcarga Contractilidad.
19. Monitorización Invasiva
F- Contractilidad
• Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y
volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling).
• Existe una relación directa entre contractilidad y Gasto Cardíaco.
• La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o
índice sistólico.
La contractilidad aumenta en: La contractilidad disminuye en:
Enfermedades que afecten al músculo
cardíaco
Hipoxemia
Acidosis
Drogas con efecto inotrópico negativo.
Estimulación simpática endógena
Catecolaminas exógenas
(Dobutamina, Adrenalina y Dopamina.)
Habilidad del músculo cardíaco para contraerse.
20. Monitorización Invasiva
Presión Arterial Directa (línea arterial)
La radial
Axilar
Femoral.
• El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión.
Permite una monitorización continua de PA y obtención de muestras de sangre arterial
repetida sin recurrir a múltiples punciones.
Indicaciones:
Imposibilidad de toma de PA no invasiva (Px Obesos y/o Edematosos)
Administración arterial de fármacos
Obtención de muestras de sangre arterial repetidas 3 ó más c/24h.
Control hemodinámico del paciente.
Arterias de elección son: Complicaciones:
Hematomas
Trombosis arterial
Isquemia distal
Pseudoaneurismas arteriales
Fístulas A-V
Infección.
22. Monitorización Invasiva
Test de Allen. Se valora el la circulación colateral. Si el resultado del test se encuentra entre
los 7 y 10 segundos, la circulación colateral es la adecuada.
TÉCNICA
Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba
Comprimimos con los dedos índice y medio
simultáneamente las arterias radial y cubital. De esta
manera obstruimos el flujo sanguíneo
Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias
veces, la palma de la mano quedará pálida.
Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y
observamos cuanto tiempo tarda en recuperar el color la
palma de la mano (lo normal es que tarde apróx 7 seg.
Entre 8 y 14 seg es dudoso, mas de 15 el resultado es
negativo)
Repetimos lo mismo liberando la radial.
23. Monitorización Invasiva
Presión Venosa Central
• La monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen.
• La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o
incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda.
Indicaciones:
Neumotórax a tensión
Tamponamiento cardíaco.
La PVC y la PAD expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón. La PVC indica
la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.
24. Monitorización Invasiva
Medición PVC: Catéter venoso central
Monitorización de la PVC
Aporte de Volumen
Admon de drogas
irritativas
Alimentación parenteral
Hemodiálisis
Inserción de catéteres por su
lumen como el catéter de Swan
Ganz o marcapasos
endocavitarios
Las vías de elección:
Las yugulares internas y externas
Subclavia
Venas femorales
Complicaciones:
Punción arterial
Formación de hematomas (en el cuello pueden producir obstrucción de vía aérea)
Neumotórax (La complicación mas frecuente).
El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico
produciendo un Quilotórax.
La infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.
