Manejo del Dengue, generalidades, actualización marzo 2024 minsa

Actualizació
n
DENGUE
R3. Luis Oscar Minaya Escolastico
MEDICINA INTERNA
MARZO 2023

Análisis situacional del Dengue

Es una enfermedad viral aguda,
endemo-epidémica, transmitida
por la picadura de mosquitos
hembras del género Aedes,
principalmente por Aedes
Aegypti, que constituye
actualmente la arbovirosis más
importante a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad
e impacto económico
Dengue

Distribución del A. albopictus.

Dengue
(Caracterisiticas del
Virus)

• Género: Flavivirus.
• Familia Flaviviridae
• Partículas esféricas de 40-50 nm
• Presenta 4 serotipos. (DENV-1, DENV-2, DENV-3,
DENV-4)
• Tiene una cápside icosaédrica que empaca a ácido
nucleico y rodeada por una envoltura.
• Genoma viral : ARN cadena simple.
• 3 proteínas estructurales:
- La envoltura E,
- Asociada a la membrana M
- La cápside C.
• 8 proteínas no estructurales:
(NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, péptido 2K,
NS4B y NS5).
Caracterisiticas del Virus del Dengue

Transmisión
Transmisión
Vector
Virus
Huésped
susceptible
Norma técnica de salud para la atención integral de pacientes con Dengue en el Peru_MINSA 2024

Transmisión
1 2
3
4
Transmisión viral
por mosquitos
Ingestión del virus durante la
alimentación sanguínea en
pacientes virémicos
Intestino
Hemocele
Glándulas
salivares
Replicación viral
5
Transmisión para nuevos vertebrados
a través de la saliva infectada
Período de Incubación Extrínseco
(PIE)

Transmisión

Escenarios epidemiológicos
Escenario
s: • Escenario I Área geografica sin presencia
del vector, con o sin condiciones para su
desarrollo, con o sin casos importados, pero
sin casos autóctonos.
• Escenario II  Área con presencia del vector,
con o sin casos importados, pero sin casos
autóctonos.
• Escenario III  Área con presencia del vector
y casos autóctonos
Es una estratificación epidemiológica de carácter dinámico que
clasifica áreas geográficas, de acuerdo con la ausencia o
presencia del vector y de casos de dengue y otras arbovirosis

Fisiopatología Dengue
Liberación de citoquinas
Daño endotelial.
Incremento de permeabilidad vascular
Escape de líquido a tercer espacio (24 – 48 horas)
Coagulación intravascular diseminada.
Anticuerpos antiplaquetas.

Cuadro Clínico
Fase febril
DE 2 a 7 días
Fase crítica
Del 3ero al 7mo día
Fase de
recuperación
Del 7mo al 10mo día

Cuadro Clínico- Etapas del Dengue

Cuadro Clínico
“Islas blancas en un mar rojo”

Dengue- Cuadro Clinico
Subclínico
Fiebre
Dengue con
signos de
alarma
Dengue severo
Dinámico
Sistémico
Dengue

Dengue con Signos de alarma
(Px que presenta 1 o más de las
siguientes)
● Dolor abdominal intenso y
continuo o dolor a la palpación
● Vómitos persistentes
● Sangrado de mucosas y/o piel
● Letargo, irritabilidad o inquietud
● Derrame seroso al examen
clínico o estudio por imágenes.
● Lipotimia
● Hepatomegalia
● Aumento progresivo del Hto
Dengue severo
(Persona con signos de alarma más
1 de las siguientes )
● Signos de Shock hipovolémico
● Sd de dificultad respiratoria
● Sagrado grave
● Compromiso de órganos
● Miocarditis
● Alteración del SNC
● Hepatitis (TGO, TGP > 1000
UI)
Definición de Dengue

Diagnostico (Dengue)
< 5 días: NS1, RT- PCR
> 5 días: Ig M, IgG
 Si IgM-IgG > 10 días
es negativo: caso descartado

Dinámica de la viremia y respuesta inmune de la Infección por
DENV.
Inc. Extrinseca: 8 a 12 días (10 días)
Inc. Intrínseca: 3 a 14 días (5 a 7 días)

1. Detecta Ag NS1
2. Suero de 1 a 5 días
3. Dx temprado del
DENV
4. Sensibilidad: 93%
5. Especificidad: 100%
6. VPP: 100%
7. VPN: 97.3%
Prueba ELISA Ag NS1
Sensibilidad: 54% -75%
Especificidad: 97% - 99%

Diagnóstico

Diagnóstico
Diferencial
Influenza
Sarampión
Adenovirus
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Malaria
Meningococcemia
Meningococcemia
Infecciones por Rickettsia
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrágicas virales

Tratamiento
¿Procede de zona con transmisión de
dengue?
¿Tiene dengue?
Si es dengue, ¿En qué fase se encuentra?
¿Presenta algún signo de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?
¿Cuál es el estado de hidratación?
¿Requiere hospitalización?
¿Tiene otras afecciones concomitantes?
¿Está en choque?

Tratamiento
● Decidir el grupo de tratamiento según las manifestaciones clínicas y
las circunstancias, los pacientes podrían requerir.
Grupo
A
(Dengue sin signos de
alarma): Pacientes que
pueden recibir
tratamiento en el hogar
bajo supervisión médica.
Grupo
B1
(Dengue sin signos de
alarma más factores
asociados o riesgo):
Pacientes que requieren
hospitalización en
unidades de vigilancia
clínica de dengue o en
un ES con servicio de
hospitalización para
monitoreo y manejo de
la infección, así como de
sus afecciones o
factores de riesgo
asociados.
Grupo
B2
(Dengue con signos de
alarma): Pacientes que
requieren
hospitalización para
administración de
líquidos intravenosos en
unidades de vigilancia
clínica de dengue u
hospitales.
Grupo
C
(Dengue grave):
Pacientes que necesitan
tratamiento de urgencia
y deben ser trasladados
y/o referidos
urgentemente a una
Unidad de Cuidados
Intensivos.

Tratamiento

Tratamiento- Plan A
● Puede tolerar volúmenes
adecuados de líquidos por vía
oral
● Orina por lo menos una vez
cada 6 horas
● No tiene ningún signo de
alarma, especialmente cuando
cede la fiebre
● El hematocrito es estable
● No hay otras condiciones
coexistentes
Grupo A – ¿Quiénes pueden ser enviados a su casa?
Los pacientes ambulatorios deben ser
evaluados diariamente para determinar
progresión de la enfermedad y la
aparición de signos de alarma hasta que
estén fuera del periodo crítico.

Tratamiento-Plan A
● Reposo relativo  bajo mosquitero.
● Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)
SRO,leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/agua de arroz, de cebada.
(OBS: Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro – electrolíticos.
● Alimentación según tolerancia
● Paracetamol
○ Adultos: 500 a 1000 mg via oral condicional a fiebre. Dosis maxima: 4 gr/d.
○ Niños: dosis 10 a 15 mg/kg/dosis condicional a fiebre.
○ No usar ASPIRINA O AINES
● No antibióticos (sólo ante la presencia de infección agregada).
● No corticoides
● No utilizar via intramuscular
● VIGILAR: signos de alarma.

Tratamiento-Plan A
● Seguimiento en el 1er nivel de atención.

Tratamiento-Plan B1
¿Quiénes deben ser referidos para manejo intrahospitalario?:
Ingreso a Unidad de Dengue
Signos
de
alarma
Comorbilidades
<1 año o >60
años
NO tolera vía
oral
Riesgo social
Embarazadas
• Obesidad
• Diabetes mellitus,
• EPOC
• HTA,
• Enfermedades
crónico-
degenerativas,
• IRC
• Terapia con
anticoagulantes,
esteroides,
• Enfermedades.
Autoinmune, etc
• vive sólo
• vive lejos,
• pobreza
extrema
• idioma
diferente
• niños de
“padres no
confiables”,
según juicio
médico.

Tratamiento-Plan B2

Tratamiento-Plan B2
Dengue con signos de alarma: Prevenir el CHOQUE
● Tener el hematocrito o plaquetas  No es esencial para iniciar
hidratación.
● Se debe evitar el uso de antieméticos, antiálgicos y
diuréticos  pueden ocasionar que se agrave la depleción de
volumen debido a la extravasación que ocurre en la fase
crítica.
● La atención es en menos de 30 minutos y debe iniciarse
inmediatamente la hidratación endovenosa.
● Si los/las pacientes toleran vía oral y no presentan signos de
hipoperfusión o choque, se inicia la hidratación por vía oral
(manteniendo una vía endovenosa permeable) en lugar de uso
de hidratación vía endovenosa.
● El monitoreo de la velocidad de infusión se basa en el flujo
urinario (mL/kg/h).

CUIDADO CON LOS ESQUEMAS
FIJOS DE SUEROS EN
PACIENTES CON SIGNOS DE
ALARMA SIN VALORACIÓN
FRECUENTE

Tratamiento-Plan C
● Tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque son referidos/as a una
unidad especializada de manejo de paciente crítico, como la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
● Se garantizan por lo menos 2 accesos periféricos, oxigenoterapia, catéter urinario,
monitoreo clínico constante y se realizan exámenes laboratoriales

Dengue: Esquema de hidratación
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 4-6h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Criterios de Alta:Dengue
● Ausencia de fiebre por 24 – 48 hr
● Mejoría clínica manifiesta (bienestar general,
apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, sin
distress respiratorio)
● Normalización o mejoría de los exámenes de
laboratorio:
○ Tendencia al aumento de plaquetas
○ Usualmente precedido por el aumento de leucocitos
○ Hematocrito estable
Tan L

Trombocitopenia

Tratamiento de la sobrecarga de Volumen
● Es una causa común de insuficiencia
respiratoria aguda en el dengue grave 
UCI
● Tiene manifestaciones clínicas
tempranas
● Administrar oxígeno  Iniciando a 2 a 3
litros por minuto y considerar asistencia
ventilatoria si lo amerita.
● Si es necesario, se administran dosis bajas
de furosemida (0.1 - 0.5 mg/kg/dosis 2 o
3 veces al día o infusión continua 0.1
mg/kg/hora).
● No se utilizan diuréticos en fase de
extravasación de plasma (fase crítica), ya
que pueden contribuir a la disminución del
volumen intravascular.

Tratamiento: Hiperglucemia/ Hipoglucemia
● Estas pueden estar presentes incluso
en ausencia de DM2
● La Hiperglucemia se asocia a mayor
morbi mortalidad en pacientes
críticos. Esta alteración es una
respuesta de estrés neuroendocrine y
por líquidos administrados
incorrectamente.
● Iniciar la terapia con insulina regular
intravenosa a dosis de 0,1 U/kg/h.
● Produce diuresis osmótica que
agrava el choque hipovolémico y puede
dar la impresión de buena producción
de orina.
● La hipoglucemia ocurre por inanición,
especialmente en niños, pacientes
diabéticos con hipoglicemiantes y en
pacientes con insuficiencia hepática
grave.
● Se trata con urgencia con bolo de
dextrosa al 10% (2 ml/kg).
● Se realiza un control diario de la
glucosa, se mantiene la glucosa con
una solución ¡sotónica con dosis de
mantenimiento, según la fórmula de
Holliday Segar y se evalúa
alimentación enteral.

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