Manejo de asma diapositivas futuros residentes

1. ASMA
Laura Álvarez Londoño
Residente Pediatría
UPB

2. EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad crónica
más común en la
infancia
Principal causa de
morbimortalidad
infantil. Más en raza
negra
1/12 niños entre 0-17
años
Estrato
socioeconómico bajo
Incidencia 18%, en
Colombia 12%

3. FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción
REVERSIBLE 
Control de
desencadenantes

4. FISIOPATOLOGÍA

5. FISIOPATOLOGÍA
La espiración
se vuelve activa
y la inspiración
comienza antes
que termine la
espiración:
Atrapamiento
de aire altera
la V/Q 
Hipoxemia
Altas presiones
negativas en
inspiración 
> Postcarga VI
 < GC  <
Presión
sistólica
La presión
intrapleural
negativa 
Edema: desde
el capilar al
espacio
alveolar

6. • Mayor riesgo de
severidad mientras a
edades más
tempranas
• Antes de los 6 meses
 25% asma
persistente
Edad
• En la infancia da
más en los niños
• >20 años: Más en
mujeres
Género
• Es un factor de riesgo de
sensibilización. Si se
suspende puede disminuir
el riesgo de al enfermedad.
• La exposición pasiva
puede exacerbar las crisis
Humo de cigarrillo
• Relación
exponencial a la
exposición  Se
produce
sensibilización
Ácaros y
alérgenos
¿QUÉ MODIFICA EL CURSO DE LA ENFERMEDAD?

7. ¿QUÉ MODIFICA EL CURSO DE LA ENFERMEDAD?
• Disbalance entre TH1 y
TH2
Genética
• Factor de riesgo para
asma, mayor severidad
y persistencia
• Mayor número de
exacerbaciones
• Rinitis, Niveles > IgE,
eczema con alimentos
Estado atópico
• Factor de riesgo: VRS
Infecciones
respiratorias

8. • Evidencia limitada de relación
entre exposición al aire y
aumento de exacerbaciones
• El producto más estudiado es
el dióxido de azufre
• Algunos estudios con grandes
exposiciones a dióxido de
carbono
Polución del medio
ambiente
• Inmunidad TH1 prima sobre
TH2 (Medio rural)
• No exposición a
microorganismos  Prima TH2
 Activación de mastocitos 
Más producción de histamina,
IgE, eosinófilos 
Hiperreactividad bronquial, más
producción de moco,
constricción muscular
Teoría de la higiene
¿QUÉ MODIFICA EL CURSO DE LA ENFERMEDAD?

9. ¿TODO NIÑO QUE SIBILA ES ASMÁTICO?
Solamente el 15% de los
pacientes que sibilan tienen
el diagnóstico
Fenotipos
epidemiológicos
Estudio de TUCSON
 Niños <5 años
que sibilan.
Episodios
recurrentes por IR
(VRS, Rinovirus)
Fenotipos basados
en síntomas
Sociedad
respiratoria Europea
 No muy usados

10. Sibilante persistente atópico
Temprana: <3 años y persiste. Más
gravedad
Tardía: >3 años y persiste
Sibilante persistente no atópico
Inicia en menores de 3 años, hasta los 13 años. No historia de atopia. La
función pulmonar inicial y final puede estar normal o disminuida.
Sibilante transitorio precoz
Hasta los 3 años, no historia de atopia pero si exposición al cigarrillo.
Evaluar desarrollo de neumopatía en la adultez.
FENOTIPOS SIBILANTES (TUCSON)

11. ¿LOS NIÑOS CON BRONQUIOLITIS SERÁN
ASMÁTICOS?
No hay clasificación clara en
el lactante
Se clasifica como síndrome
sibilante recurrente hasta los 3
años
Hay que vigilarlos
estrechamente

12. ¿CÓMO ES LA CLASIFICACIÓN?
Crisis
- Leve
- Moderada
- Severa
- Inminencia de
falla ventilatoria
Primera consulta
- Intermitente
- Leve persistente
- Moderado
persistente
- Severo
persistente
Control
- Bien controlado
- Parcialmente
controlado
- No controlado

13. Intermitente
Síntomas
infrecuentes
de asma
(menos de
dos veces al
mes y sin
factores de
riesgo
exacerbacio-
nes)
Leve
persistente
Síntomas de
asma con
necesidad
de
tratamiento 2
o más veces
al mes
Moderada
persistente
Síntomas la
mayoría de
días o
despertarse
en la noche
al menos
una vez a la
semana por
síntomas en
pacientes
con factores
de riesgo
Severa
persistente
Debut con
crisis, asma
no
controlada
EN LA PRIMERA CONSULTA

14. Evaluación del control del asma en niños <5 años:
En las últimas 4 semanas ha tenido:
- Síntomas de asma durante el día >1 vez a la semana
- Limitación para alguna actividad por el asma
- Se despierta en la noche por síntomas de asma, tos nocturna
- SABA para controlar síntomas >1 vez a la semana
- Bien controlada: Ninguna
- Parcialmente controlada: 1-2
- No controlada: 3-4
Factores de riesgo para exacerbaciones dentro de los próximos meses:
- Asma no controlada
- >1 exacerbación severa en el año anterior
- Comienzo de síntomas en otoño/Primavera
- Pobre adherencia al tratamiento
- Exposición a alérgenos

15. Evaluación del control del asma en niños de 6-11 años y adolescentes:
En las últimas 4 semanas ha tenido:
- Síntomas de asma durante el día 2 veces a la semana
- Se despierta en la noche por síntomas de asma
- SABA para controlar síntomas más de 2 veces a la semana
- Limitación para alguna actividad por el asma
Medir VEF1 al inicio del tratamiento, después de 3-6
meses de tratamiento de control para registrar la mejor
función pulmonar del paciente y evaluar continuamente el
riesgo.
- Bien controlada: Ninguna
- Parcialmente controlada: 1-2
- No controlada: 3-4

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Menores de 5 años
• Tos
• Sibilancias
• Disnea
Mayores de 5 años
• Tos
• Sibilancias
• Disnea
• Dolor torácico
Prueba de corticoides
inhalados
Mejoría con la prueba. Si
se suspenden
reaparecen los síntomas

17. PARA HACER EL DIAGNÓSTICO…
• Mejora los síntomas
luego de 2-3 meses
de uso
• Es muy usada
Prueba
Terapéutica
• Para evaluar atopia
• No es útil en
lactantes
• Si es negativa no
descarta el
diagnóstico
Prick Test
• No de rutina,
hallazgos
inespecíficos que
confunden
• Sólo cuando hay
dudas
Rx.Tórax

18. PARA HACER EL DIAGNÓSTICO…
• Espirometría: Se
hace en niños >5
años
Función pulmonar
• No sirve para el
diagnóstico, pero si
para pronóstico y
evolución.
• Evalúa inflamación
pulmonar mediada
por eosinófilos
Óxido nítrico
exhalado
• Índice predictivo de
asma: Es útil para
sospecha
diagnóstica en los
menores de 5 años
Perfiles de riesgo

19. Medición
pasiva de la
función
pulmonar
Para niños de 3 años
en adelante
Sólo
disponible por
neumología
OSCILOMETRÍA DE
IMPULSO

20. ¿QUÉ SE DEBE SABER DE LA ESPIROMETRÍA?
Mide la obstrucción del flujo espiratorio con reversibilidad. Se
realiza antes y después del broncodilatador.
Se mide el VEF1 (Vol espiratorio forzado en 1 segundo) y la
CVF (Capacidad vital forzada)
VEF1/CVF menor del 90%: Obstrucción  Mejora con
broncodilatador (VEF1 aumenta >12% o 200 ml luego del
broncodilatador o flujo espiratorio máximo >13%)  Asma

21. ¿QUÉ SE DEBE SABER DE LA ESPIROMETRÍA?
Mejoría del VEF1 (>12%) luego de 4 semanas de tratamiento
antiinflamatorio.
Leve: VEF1 70-80%, Moderada 60-70%, Moderado grave 50-
60%, Grave 35-50%, Muy grave <35%
Sospecha pero no limitación flujo de aire  Prueba de
broncoprovocación (Metacolina)  Alto valor predictivo negativo.
Sirve para descartar la enfermedad. Disminución VEF1 15%

22. IMPORTANCIA DEL ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA
Niños >3 años con 3 o más
episodios sibilantes de >24h
de evolución y al menos 1
diagnosticado por médico
Criterios Mayores:
- Padre o madre con AP de
asma
- AP dermatitis atópica
Criterios Menores:
- Rinitis alérgica o
sensibilización alimentaria
- Eosinofilia >4%
- Sibilancias no relacionadas
con catarros
IPA
+: 1 criterio Mayor o 2 criterios Menores

23. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
¿EN QUIÉN SOSPECHARLOS? ¿CUALES SON LOS PRINCIPALES?
- Falla de medro
- No respuesta al tratamiento óptimo
- Síntomas desde el nacimiento
- Signos de hipoxemia
- Vómito persistente
- Fibrosis quística
- Traqueo-Laringomalacia
- ERGE
- Aspiración de cuerpo extraño
- Displasia broncopulmonar
- Enfermedad cardiaca congénita
- Inmunodeficiencia
- Anillos vasculares

24. TRATAMIENTO
Educación
Control
ambiental
Evaluación
objetiva de
la función
pulmonar
Tratamiento
fármaco-
lógico
4 Componentes principales

25. Metas del
tratamiento
Vida normal (Control
de síntomas)
Disminuir riesgo de
exacerbaciones
Disminuir los efectos
adversos (Mínima
dosis tolerada)

26. Paso 1  Intermitente: ICS a dosis bajas a
necesidad (No monoterapia son SABA, disminuye
riesgo de exacerbaciones futuras)
Paso 2  Leve persistente: ICS a dosis bajas diarios
(o LTRA diario) con SABA a necesidad
Paso 3  Moderada persistente: ICS a dosis
intermedias o ICS+LABA a dosis bajas
Paso 4  Severa persistente: ICS a dosis
intermedias o altas (En el 5) + LABA/LTRA
Siempre en cada
paso verificar
adherencia,
aplicación
adecuada y control
de
desencadenantes

27. B2 Agonistas
• Relajan el músculo liso,
activa receptores b2
adrenérgico produciendo
broncodilatación.
• Para alivio rápido de
broncoespasmo,
prevenir broncoespasmo
relacionado con el
ejercicio.
• EA: Taquicardia,
taquipnea.
Anticolinérgico
(B.Iratropio)
• Bloquean la acetilcolina 
Disminuyen contracción
musculo liso 
Broncodilatación.
• En exacerbación aguda o
moderada junto a SABA
Esteroides inhalados
• Son los medicamentos
antiinflamatorios más
efectivos para el asma.
Mejoran la calidad de
vida. Disminuyen el riesgo
de exacerbaciones y de
hospitalizaciones.
Funcionan mejor a dosis
bajas.

28. Esteroides sitémicos
• En exacerbación aguda
moderada. Pueden
disminuir la
hospitalización si se
administran en la primera
hora.
• Dosis: 1-2 mg/kg max 40
mg por 5-7 días
Sulfato de magnesio
• En exacerbaciones. Si
luego de 1 hora de los b2
agonistas y esteroides
sistémicos no hay
mejoría. Disminuye la
dificultad respiratoria y
sibilancias.
• Dosis: 50 mg/kg/dosis IV
en 20-60 minutos
Terbutalina y Epinefrina
• En casos de riesgo vital.
La terbutalina tiene más
efectos adversos que la
adrenalina.

30. CRISIS ASMÁTICA

31. ¿CÓMO SE DEFINE?
Incremento progresivo en episodios de sibilancia, disnea, tos,
opresión torácica que NO responde a manejo ambulatorio
Puede ser el debut del asma
Es la urgencia medica más frecuente en pediatría: 5% de los
motivos de consulta.
Puede progresar a falla ventilatoria

32. APRENDER A DIFERENCIAR
Estatus asmático: Exacerbación
aguda que empeora a pesar del
tratamiento
Asma casi mortal: Exacerbación
Hipercapnia, hipoxemia  Falla
respiratoria
Asma asfixiante repentina:
Descompensación en < 1-3 horas,
tórax silente, hiperCO2

33. • Historia de asma casi fatal que requirió IOT y/o ventilación mecánica
• Hospitalización o visita al servicio de urgencias en el último año
• Uso actual o haber usado recientemente esteroides orales por crisis
• No uso actual de ICS
• Sobre uso de B2 de acción corta, inhalador >1 mes
• Historia de enfermedad psiquiátrica en el paciente o la familiar
• Pobre adherencia al tratamiento
• Alergia alimentaria
• Ausencia de plan de acción escrito para el asma
FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE POR ASMA

34. ESCALAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA
Exacerbación leve:
<3 y SatO2 >94%
Exacerbación moderada:
4-6 y SatO2 91-94%
Exacerbación severa:
7-9 y SatO2 <91%

35. CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD EN <5 AÑOS
Leve o moderado Grave o amenaza la vida
- FR <40
- FC <100
- SatO2 >95%
- No cianosis central
- Estado de conciencia normal
- No puede hablar o beber
- FR >40
- Cianosis central
- Confuso o letárgico
- Retracciones subcostales y/o
supraesternales marcadas
- Silencio auscultatorio
- FC > 180 (0-3 años), >150 (4-5 años)
- SatO2 < 92%

36. CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD EN >5 AÑOS
Leve o moderado Grave Amenaza la vida
- Habla con frases
- Prefiere estar sentado que
acostado
- Sin agitación
- Taquipnea
- Sin uso de músculos accesorios
- FC 100-120
- SatO2 90-95%
- FEP >50%
- Habla con palabras
- Se sienta inclinado hacia adelante
- Agitado
- FR > 30 por minuto
- Uso de músculos accesorios
- FC >120
- SatO2 <90%
- FEP <50%
- Letárgico
- Confuso
- Silencio auscultatorio

37. ¿CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO?
Es clínico.
Siempre preguntar por
antecedentes y exacerbaciones
previas
Cuales medicamentos usa y como
los usa
RX TÓRAX
- Solo en sospecha clínica de
neumotórax, atelectasia, cuerpo
extraño
- Post IOT
GASES ARTERIALES
- Inicio: Hipocapnia e hipoxemia
- Si PC02 normal + taquipnea:
Fatiga muscular
- Acidosis mixta (muy enfermos)
- PO2 < 60, PCO2 > 45:
Insuficiencia respiratoria

38. TRATAMIENTO EN <5 AÑOS

39. Se inicia manejo en casa:
SABA: 2 puff (200 mcg) cada 20
min x una hora.
Asistir a urgencias si: > 6 puff de
SABA en 2 horas, no
recuperación después de 24 h,
disnea/taquipnea persistente, <
1-2 años, con riesgo de DHT.
Factor social
No hay evidencia en inicio de
corticoide oral en casa
Leucotrienos no evidencia

40. Oxígeno:
- Mantener
SO2 > 94-98%:
1 L/min
Hidratación
Salbutamol
nebulizado:
- 2,5mg (<10Kg
 0.5cc  10
gotas)
- 5mg (>10Kg
 1cc  20
gotas)
- Salbutamol en
puff:
4-10 puff cada
20 min por 1
hora
B.Ipratropio
inhalado:
Si hay pobre
respuesta a
SABA
- (2 puff) ó 250
mcg nebulizado
c/ 20min x una
hora
Sulfato de
magnesio:
En >2 años con
asma severa
(Faltan
estudios).
- Dosis: 40–50
mg/kg/dosis
max 2 g en
infusión lenta:
20-60 min

41. Corticoides:
Si los síntomas
persisten
después de la
1ra hora de
tratamiento
- 1 mg/kg/día.
Luego 0,5-1
mg/kg C/6 hras
Esteroides
inhalados:
Adicionar
budesónida al
tratamiento con
esteroides
orales reduce
estancia
hospitalaria
Si el niño recibe
corticoides
inhalados en
casa doblar la
dosis no mejora
el desenlace.
Si no lo venía
recibiendo dar
una dosis en la
primera hora de
manejo
Sulfato de
magnesio:
En >2 años con
asma severa
(Faltan
estudios).
- Dosis: 40–50
mg/kg max 2 g
en infusión
lenta: 20-60
min

42. Teofilina:
No tiene
evidencia.
Usado en:
Insuficiencia
respiratoria o
ventilados sin
mejoría
convencional
HELIOX:
Disminuye
resistencia de
flujo aéreo.
Retiene
salbutamol. No
evidencia
Ketamina:
Efecto
broncodilatador
- Dosis de
carga: 2mg/kg
seguida de 20–
60 mcg/kg/min
- Mejora PAFI
y PIC en
ventilados: No
evidencia
suficiente.
IOT:
Si no hay
inminencia de
falla ventilatoria,
evitarlo, por el
empeoramiento
del
broncoespasmo,
laringoespasmo,
barotrauma

43. TRATAMIENTO EN >5 AÑOS

44. Oxígeno:
SO2 94-98%
SABA  Pilar del
tratamiento
Epinefrina:
Solo en Asma
aguda con
anafilaxia y
angioedema
No hay evidencia
de esteroides
sistémicos e
inhalados a la vez
Corticoides
sistémicos
(= que en menores
de 5 años)

45. Ipratropio:
Solo en crisis
moderadas/severas: Mejora
del VEF1
Aminofilina/teofilina: Sin
evidencia
Sulfato de magnesio:
No de rutina. Solo si
Hipoxemia persistente, FEV1
< 60% post 1 hora de
tratamiento
- Dosis: 75 mg/kg max 2.5 gr
en 20 min
Antibióticos:
NO recomendados
Ventilación no invasiva:
Sin evidencia clara-
Antileucotrienos:
Sin evidencia

46. PRONÓSTICO
La >ria de las crisis
son leves y
transitorias. El asma
persistente
disminuye la función
pulmonar
3-5% de asma
recurrente se
convertirá en asma
severa. El uso de
esteroides
disminuye el riesgo
de nuevos episodios
Identificar los
factores de riesgo a
tiempo orienta
adecuadamente el
tratamiento

47. Thanks!!
Correo: alvarezlondonolaura@gmail.com