Ejemplificacion y requerimientos de lo que debe incluir una historia clinica con enfoque en traumatologia y ortopedia.

1. La Nota/Historia
clínica en
Traumatología y
Otopedia
EQUIPO 1:
Daphne Ramos Cortes
Valeria Michelle Bravo Martínez
Edgar Yael Guevara Barandica
Grupo 801
Materia: Traumatología y Ortopedia
Docente: Dr. Cristian Emmanuel De
la Rosa Cobián.

2. Definición
La historia clínica es un documento
médico- legal donde se recaba cada
registro de toda la información relativa a
la relación del personal sanitario con el
paciente, todas las actividades
médico-sanitarias realizadas y todos los
datos relativos al proceso- salud del
paciente.

3. Nota Médica
La nota médica registra
información clínica importante
sobre la salud de un paciente y los
detalles de una consulta médica.

5. Contenido
01
Datos relevantes para valoración de Traumatología y Ortopedia.
Objetivo: proporcionar un diagnóstico presuntivo.

6. Interrogatorio; Ficha de identificación.
Nombre
01
Valeria Michelle Bravo
Martínez
02
Edad
21 años
03
Sexo
Mujer
04
Religión
Catolica
05
Ocupación
Estudiante nivel superior
06
Origen y residencia
Apizaco, Tlaxcala.

7. Antecedentes heredo familiares
Vía de nacimiento
Fracturas
Paralisis
Lesiones medulares
Patologías intraparto secundarios a instrumental, maniobras o farmacológicos.
Clavicula, húmero, fémur…
Braquial, Erb Duchenne, Diafragmática, Facial.
Luxación- displasia congénita
de cadera
Pérdida de contacto total de la cabeza del fémur y el acetábulo, en el momento del
nacimiento.
Exostosis múltiple
(Osteocondromatosis
hereditaria)
Poco frecuente de herencia autosómica dominante.
Caracterizada por el crecimiento anómalo de osteocondromas benignos especialmente
en las metáfisis de huesos largos.
Pueden provocar acortamiento o deformidades.
Acondroplasia Alteración ósea de origen cromosómico.
Huesos largos están acortados simétricamente, longitud normal de la columna
vertebral, lo que provoca un crecimiento disarmónico del cuerpo.
Osteogénesis imperfecta
(Huesos de cristal)
Enfermedad donde los huesos se fracturan fácilmente.
Además de los crónico degenerativos
que se incluyen en una HC normal, es de relevancia preguntar sobre:

8. Pie Equino Varo/ Zambo
Pie plano
El pie equinovaro es una afección del pie, el tobillo y la rodilla en la que una
malformación en los músculos, huesos, tendones y vasos sanguíneos hace que el pie
apunte hacia abajo y gire hacia adentro. A menudo está presente al nacer
El pie plano se define como la caída o aplanamiento del arco longitudinal del pie con
insuficiencia del soporte de partes blandas lo que altera el apoyo.
Hemofilia Trastorno hemorrágico hereditario en el cual la sangre forma un coagulo de manera
adecuada.
Cáncer Osteosarcoma
Artrosis La Artrosis por su parte, es una enfermedad degenerativa del CARTILAGO ARTICULAR,
el dolor aumenta con el movimiento y mejora en reposo, generalmente no presenta
simetría.
“De desgaste”. Se presenta con más frecuencia en las manos, las caderas y las rodillas.
Gonartrosis Enfermedad articular crónica, degenerativa y progresiva ante eventos mecánicos y
biológicos, por la pérdida del cartílago articular, osteofitos, deformación de la
articulación de tal forma que se altera la morfología y la función de la rodilla.
Artritis reumatoide La Artritis es una enfermedad inflamatoria de la MEMBRANA SINOVIAL, el dolor es
constante y empeora con el reposo.
Enfermedad autoinmune en la que se inflaman las articulaciones produciendo dolor,
deformidad y dificultad para el movimiento.

10. Antecedentes Personales No patológicos
Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de
servicio; agua, luz, drenaje, numero de
dormitorios y cuantas personas
habitan)
Dieta: Cuántas comidas realiza al día, respeta
horarios, contenido de carbohidratos, grasas,
proteínas, fibra.
Hábitos higiénico - dietéticos Higiene:
baño y cambio de ropa, cepillado
dental, lavado de manos (frecuencia
y en que situaciones).
Zoonosis: convivencia con psitácidos, caninos,
felinos y/o animales de granja.
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en
caso de nunca haberlos consumido se
escribirán en este apartado como
interrogados y negativo).
Adicionalmente en traumatología se deberán interrogar aquellos relevantes a
actividades de riesgo para enfermedades relacionadas al padecimiento actual,
como la ocupación y la práctica deportiva, así como la dominancia.

11. Antecedentes Personales Patológicos
Todos aquellos relacionados con el estado de salud del paciente, actual o previo a la
consulta.
Enfermedad Crónica degenerativa:
Alérgicos Medicamentos, alimentos, etc. Quirúrgicos: Tipo de
operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
Hospitalizaciones previas.
Enfermedades Infecto contagiosas: Poliomielitis
**Zoonosis
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier
agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o
mecánicos; desde la infancia hasta la actualidad.
Transfusiones: Toxicomanías o alcoholismo; inicio, hábito de consumo.

12. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Signos y síntomas
generales Cardiovascular,
respiratorio, digestivo
Nefrourológico,
nervioso, piel y
tegumentos.
Se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, enfatizando en el sistema músculo
esquelético. Si se descubre un síntoma, se deberá realizar investigar a profundidad la
semiología completa de cada uno y anotarlo redactado en el apartado apropiado.
Musculoesquelético
Preguntar presencia de: mialgias, ostealgia, artralgias, hemorragias, edema, alteraciones
en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos,
contusiones y deformidades.

13. Padecimiento actual
Motivo de consulta:
Investigar los sobre los síntomas actuales, tanto los principales
como los concomitantes.
Relacionado con síntomas principales:
1.Dolor
2. Deformidad
3. Alteración funcional.

14. Se debe investigar sobre los signos o síntomas que motivaron a la
atención medica.
Dolor.- Es el principal motivo de consulta
Antiguedad, localización, irradiación, referido o no, circunstancia
de aparición, factores agravantes o calmantes , intensidad , tipo,
ritmo, duración, síntomas acompañantes, secuelas..
Como ?
Cuando?
En qué
circunstancia ?

16. Se deberá profundizar en
la anamnesis dirigida
a dicha
sintomatología.
Otros motivos de consulta en ortopedia son :
• Deformidad
• Alteración de la movilidad
• Pérdida de la fuerza
• Alteración somática
• Alteración de la sensibilidad
• Claudicación
• Compromiso de la función articular
• Acortamiento
En caso de lesiones traumáticas o fracturas es
importante determinar el mecanismo de producción de la
lesión , para obtener una idea de las posibles estructuras
dañadas

17. Directo:
El traumatismo afecta sin mediar
interposiciones al segmento involucrado.
(La fuerza “entra” en la misma zona en que
se produce la lesión )
El mecanismo:
Se refiere a la forma en cómo se
produjo la lesión.
Indirecto:
La lesión es producida a distancia del punto de
ingreso de la fuerza.

18. Exploración física
Finalizada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente.
Como normalmente se inicia con la toma se SV.
• De preferencia el paciente debe estar descalzo y convenientemente
desvestido.
• Espacio suficiente para apreciar la marcha del paciente.
• Herramientas imprescindibles para exploración osteoarticular: cinta métrica,
goniómetro y martillo reflejo.

19. Exploración física
En traumatología no se realiza percusión ni auscultación de estructuras
músculo-esqueléticas. Por lo tanto, se propone sustituir estas dos etapas por:
“rangos de movimiento” y “pruebas especiales”
INSPECCIÓN
RANGO DE
MOVIMIENTO
PALPACIÓN
lesiones visibles
cambios de coloración
aumento de volumen
deformidades visibles
dolor a la palpación
cambios de temperatura
aumento de volumen
deformidades palpables
rango de movimiento
movilización activa
movilización activa
movimientos anormales

20. Exploración física
En traumatología o ortopedia, debemos tener en cuenta especialmente
debe haber espacio suficiente para apreciar la marcha del paciente, así
como herramientas imprescindibles para la exploración osteoarticular:
● Cinta métrica,
● goniómetro
● martillo reflejo

21. Exploración física
INSPECCIÓN.
Inicia desde el momento que entra el paciente a la consulta.
valoramos: constitución, marcha, simetría de las extremidades, posturas
limitaciones.
Inspección local de la zona afectada
se deberá apreciar cicatrices cutáneas, equimosis, heridas, alteración de la
vascularización superficial. Deformidades óseas o articulares, tumefacción,
alteraciones de los ejes, atrofias.
Actitudes antiálgicas (adoptadas para mitigar el dolor) o viciosas (originadas
por la propia lesión).

22. Exploración física INSPECCIÓN.
Inicia tan pronto entramos en contacto visual
con el paciente, observando:
❖ Capacidad para permanecer de pie y
erecto.
❖ Simetría de las partes del cuerpo.
❖ Alineación de las extremidades
❖ Lordosis, cifosis o escoliosis.
❖ Tamaño de las extremidades.
❖ Crecimientos óseos
❖ Alineación
❖ Contorno, simetría de longitud
❖ Posición
❖ Músculos hipertrofiados, atrofias que sean
evidentes, fasciculaciones y espasmos.

23. Exploración física
PALPACIÓN
Se llevará a cabo sobre la piel, partes blandas, articulaciones y huesos.
❖ Los objetivos principales serán: Detectar derrame articular, edema,
inflamación de partes blandas.
❖ Determinar la temperatura cutánea o superficial.
❖ Poner de manifiesto zonas dolorosas y alteraciones de la sensibilidad.
❖ Valorar la continuidad de estructuras óseas, musculares o tendinosas.
❖ Controlar la existencia de pulsos periféricos.
❖ Explorar mediante la percusión reflejos osteotendinosos.

24. Exploración física
PALPACIÓN- MOVIMIENTOS
❖ Utilizar gonómetro para medir el ángulo de la forma exacta.
❖ Se debe comenzar con la articulación totalmente extendida o en un
posición neutra y flexionarla lo maximo que pueda.
❖ Médir angulos de maxima flexión y maxima extension y compararlos con
los esperados.

25. Exploración física
PALPACIÓN - MOVIMIENTOS
❖ Activo y pasivo de las articulaciones y músculos.
❖ No debe presentar dolor, limitación del movimiento, movimientos
espásticos, inestabilidad, inestabilidad articular, deformaciones o
contractura.
❖ La diferencia entre la gama de movimientos activo y pasitivo muestra
debilidad muscular o una alteracion articular.

26. Exploración física
MOVILIZACIÓN
❖ Se debe realizar bajo tres puntos de vista
complementarios:
MOVILIDAD ACTIVA
❖ Es lo primero en explorar.
❖ Refleja el arco de movilidad sin un dolor importante.
❖ La estimación de amplitud del movimiento se debe
realizar en posición anatómica (posición neutra de
0°).
❖ Imprescindible el uso del goniómetro.
❖ Comparar con la articulación contralateral.

27. Exploración física
MOVILIDAD ACTIVA
La falta de movilidad en una articulación RIGIDEZ ARTICULAR existen
tres grados:
1. Ausencia total de movilidad
Forma espontánea y patológica: ANQUILOSIS
Fines curativos por el cirujano: ARTRODESIS
2. Limitación general de la movilidad
Por inflamación o contractura articular.
3. Limitación de uno de los movimientos
Sugestiva a una causa mecánica (Ejm.: tope óseo) de una rotura tendinosa.

28. Exploración física
MOVILIDAD PASIVA
❖ En circunstancias como: dolor intenso, parálisis
musculares o incompetencia tendinosa.
❖ Tiene un arco completo de movilidad en forma pasiva,
esto descarta el bloqueo articular de origen mecánico.
MOVILIDAD ANÓMALA
❖ Aumento de movilidad articular por una laxitud
capsuloligamentosa (Ejm.: luxación, hiperlaxitud
constitucional).
❖ Fractura aguda.
❖ Ausencia de consolidación en un segmento óseo.

29. Exploración física
PALPACIÓN- FUERZA MUSCULAR
❖ Valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la
articulación asociada.
❖ Pedir primero al paciente mover los músculos para hacer flexión y
extrensión de la articulación.
❖ Hacer resistencia contra la contacción muscular.
❖ Comparar fuerza de ambos lados y debe haber simetria en resistencias.
¿CÓMO?
❖ Evitar distracciones e interrupciones.
❖ Paciente en buena condicion psiquica, fisica y confortable y musculos
previamente bajo calentamiento ya que musculos frios no se contran
bien.

30. Exploración física
Se tiene que graduar según la fuerza de contracción muscular en cinco grados.

31. Auxiliares Diagnósticos de Apoyo
ESTUDIOS DE LABORATORIO
A diferencia de otras especialidades, en traumatología solicitar exámenes
séricos y hematológicos es poco frecuente. Sin embargo, en algunas
oportunidades suelen ser imprescindibles, como aquellas de causa
infecciosa, inflamatoria, tumoral y obviamente el paciente quirúrgico
donde hay que realizar una evaluación preanestésica.
Dentro de las causas infecciosas, una de las patologías más importantes
en la traumatología es la artritis séptica (AS). Dentro de los exámenes
séricos más importante destacan

32. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Dentro de las causas infecciosas, una de las patologías más importantes en
la traumatología es la artritis séptica (AS). Dentro de los exámenes séricos
más importante destacan:
1.Hemograma: una leucocitosis >12000 ya nos hace pensar en un proceso
de inflamación/infección; BH, QS, Tiempos de coagulación.
2. Velocidad de sedimentación globular. Es un examen muy inespecífico.
Cuando es muy alto >100 mm se debe sospechar, patología maligna,
infecciones sobre todo TBC y enfermedades autoinmunes como la AR. Su
elevación y descenso son lentos.
3.PCR: método de elección para evaluar infección bacteriana. Es un
complemento junto con el recuento leucocitario y VSG., sin embargo, también
se eleva frente a un daño tisular o inflamación aguda traumática.

33. Auxiliares Diagnósticos de Apoyo
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA PRINCIPIOS GENERALES
1. Nunca solicitar una radiografía sin haber realizado una exploración clínica
completa.
2. Radiografías de buena calidad y técnica correcta.
3. Solicitar en dos proyecciones al menos (anteroposterior y lateral).
4. Examinar cuidadosamente partes blandas.
5. En caso de dudas, se debe comparar con el miembro contralateral sano.
Lesiones evolutivas, controles radiológicos.

34. IMAGENOLOGÍA
Estudios imagenológicos frecuentes y sus indicaciones habituales

35. Conclusiones
● La historia clínica en traumatología es una herramienta de vital importancia y
debe ser capaz de proporcionar un diagnóstico de presunción.
● El dolor y sus características, la deformidad y la alteración funcional son datos
de la anamnesis de especial importancia en traumatología.
● La exploración sistemática en traumatología incluye la inspección, la palpación y
la movilización del segmento esquelético patológico.
● La exploración radiológica es la prueba complementaria más utilizada en
traumatología para completar un diagnóstico.

36. Referencias bibliográficas
1. Orrego Luzoro, M. (2014). Ortopedia y traumatología básica. Santiago, Chile:
Orrego Luzoro, Mario
2. Netter’s Orthopaedic Clinical Examination. Ed. Elsevier. Ed. 7a. 2019
3. Cruz Garay, Carlos. Semiología Aparato Locomotor Concytec, Lima.2018
4. Gerstner, Jochen – Manual de Semiología del Aparato Locomotor- Edición 13
Editorial Médico CELSUS 2011. 520 pgs. ISBN 13, 978958937456
5. Firpo Carlos A. N. – Manual de Ortopedia y Traumatología – Primera Edición
Electrónica 2010. En:
http://www.profesordrfirpo.com.ar/PDF/manual_de_ortopedia_y_traumatologia_profesor_dr_carlos_a_n_firpo_
2010.pdf
6.https://www.uandes.cl/wp-content/uploads/2020/03/Ortopedia-y-Traumatologia-B
asica.pdf

37. Gracias