Infecciones respiratorias bajas bronquiolitis sx coqueluche

1. Bronquiolitis
Coqueluche
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía asociada a Cuidados de la Salud
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Experimental “Francisco de Miranda”
Pediatría
Infección respiratoria baja
María Lugo
Luisana Graterol

2. Bronquiolitis

3. Cuadro respiratorio agudo
🠶 Infección respiratoria de etiología viral
🠶 Virus Sincitial Respiratorio (20-40%)
🠶 Rinovirus
🠶 Adenovirus
🠶 Metapneumovirus
🠶 Influenza y Para influenza
🠶 Causa común de hospitalización en menores de 2 años
Dificultad
respiratoria
con
sibilancias
Con o sin
esfuerzo
respiratorio
Proceso
catarral vía
resp. superior
Bronquiolitis

4. Fisiopatología
Infección
viral
Reproducción
viral en célula
epitelial
incubación
4-6dias
Necrosis
epitelial
Pérdida
superficie
ciliar
(Compresión intramural)
Edema
mucosa y
submucosa
Obstrucción
bronquiolos
terminales
Disminución
transporte
secreciones
(Factor intraluminal)
Regeneración
epitelio (células
sin cilios)
Mal
transporte de
secreciones
Tapón de
moco
ATELECTASIA
Infiltrado
celular
Edema
PERIBRONQUIOLAR e
INTRAEPITELIAL
↑ Obstrucción
Entrada Calcio
intracelular
(Fibra muscular)
Broncoespasmo ↑ Resistencia
Atrapamiento
de aire
Linf
Neu
Eos
Cel plasm
Macrofagos
Bronquiolitis

5. Anamnesis
Es primer
episodio?
Historia
familiar
atópicos?
Comorbilidad
• Enf. Cardiaca o
Pulmonar
• Reflujo
Gastroesofágico
Descartar
cuerpo
extraño
Entorno
familiar
Bronquiolitis

6. Presentación clínica
Clínica grave
Apnea
Disminución de ruido
respiratorio
Trastorno de
consciencia
Clínica moderada
Rinorrea anterior
hialina + estornudos
Tos +sibilancias Fiebre 38-39°C
Bronquiolitis

7. Escala Wood-Downes modificada
(Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis)
0 1 2
SatO2 >94% a/a 94-92% a/a <92% a/a
Frecuencia
Respiratoria <50/min 50-60/min >60/min
Sibilancias
espiratorias
Leves Toda la espiración
Inspiratorias/
Espiratorias
Audibles sin
estetoscopio
Musculatura
accesoria
Ninguna – leve
intercostal
Intercostal
moderada y
supracostal
Intercostal y
supracostal marcada,
aleteo nasal
Leve: 0-3
puntos
Moderada:
4-5 puntos
Grave: >6
puntos
Bronquiolitis

8. Criterios de Hospitalización
SatO2 <
9
2
%
a/a
Taquipnea
marcada para
la edad
Aleteo nasal,
retracción
costal
Imposibilidad
alimentación
Historia de
Apnea
Comorbilidad
subyacente
Edad < 6
meses o
prematuro
Deshidratación
Afectación
estado
neurológico
Bronquiolitis
moderada con
mal entorno
familiar
Graffar bajo
Criterios de UCI
SatO2 <90% o PO2 <60 con
FiO2 0.4
PCO2 >65
PH <7,2 (origen respiratorio
o mixto)
Bradicardia
Apnea con bradicardia
y/o cianosis
Bronquiolitis

9. Tratamiento
• Mejorar SatO2, prevenir Hipoxemia e Hipoxia tisular
Oxigenoterapia
• Solución salina isotónica
• Evitar uso frecuente (edema mucosa nasal)
Lavado nasal
c/6hs hasta alta
• c/2hs por 3 dosis c/4hs por 5 dosis
• Favorece aclaramiento mucociliar
Solución
hipertónica 3%
• Broncodilatador elección en atópicos
• Uso asociado a Sol. Hipertónica en Historia de atopia
Beta 2 agonistas
Adrenalina
• Disminuye edema por vasoconstricción (Receptores alfa
bronquiales)
• Efecto beta broncodilatador
• Suspender al desaparecer sibilancias
• Indicado en intolerancia a VO, deshidratación, deterioro
neurológico, esfuerzo respiratorio (tiraje IC, aleteo nasal,
taquipnea)
• Usar líquidos isotónicos
Hidratación EV
Bronquiolitis

10. Bronquiolitis

11. Anamnesis y
valoración de
Factores de Riesgo
Lavado nasal /
aspiración de
secreción nasal
Valoración del
estado general
Escala Clínica Pulsioximetría
Con Factores de
Riesgo
Sin Factores de
Riesgo
>6 meses
Sibilancias previas
Historia familiar atopia
Historia personal
atopia
<3 meses
Prematuro <35s
Enf. cardiopulmonar
LEVE
Buen estado
general
Tolera VO
FR <50/min
SatO2 >94%
MODERADA
Tolera VO, activo
FR <60/min
Leve trabajo resp.
SatO2 92-94%
Severa
Mal estado general
No come / vomita
Deshidratado
Letargia /
irritabilidad
FR >60/min
SatO2 <92
Probar respuesta nzb
Beta2 agonistaa
Mejora
No Mejora
Continuar
beta2
agonistas
Domicilio
Medidas
generales
Cita control
Valorar entorno familiar
Probar nbz con hipertónica 3%
+adrenalina
Si mejora a 2hs, control en
24hs
HOSPITALIZAR
No Mejora
Bronquiolitis

12. Síndrome
Coqueluchoide

13. 🠶 Infección respiratoria aguda altamente
contagiosa producida por coqueluche
🠶 Altamente contagiosa
🠶 80%contactos cercanos inmunizados
🠶 Evolución clínica dividida en 3 fases:
🠶 1era fase: Fase Catarral
🠶 2da fase: Fase Paroxística
🠶 3ra fase: Fase de convalescencia
Bordetella
pertusis
Bordetella
parapertusis

14. 🠶 Cuadro Clínico
Gotas
Flugge Infección
Fase
Catarral
Rinorrea,
febrícula,
estornudos
Tos
quintosa
Fase de
convales-
cencia
Remisión de
síntomas
1-2 sem
1-3 meses
Fase
Paroxística
4-6 sem
Coqueluche

15. Complicaciones
Pulmonares
• Bronconeumonía
• Atelectasias
• Tos ferina Maligna
Neurológicas
• Convulsiones
• Encefalopatías
Otras
• Nutricionales
• Secundarias a la
tos
• Epistaxis,
hernias,
prolapso rectal
respiratorio
Tos Ferina Maligna:
Tos paroxística, apneas, fallo
progresivo, bronconeumonía con leucocitosis
(>100.000) que conduce a hipertensión pulmonar
e hipoxemia SHOCK y MUERTE
Coqueluche

16. Diagnóstico
• Leucocitosis 15.000 a 100.000
• Linfocitosis absoluta o relativa
Hematología
• Bordet-Gengou
• Baja sensibilidad
• Resultados en 7-10 días
Cultivo
• Técnica rápida y sencilla
• Baja sensibilidad y especificidad
Inmunofluorescencia
• Método por ELISA
• Anticuerpos IgG e IgA
• Dificultad de discernir infección de vacunación
Serología
• Método de elección
• B. Pertussi y parapertussi
• Sensible aun con ATB
PCR Bordetella
Coqueluche

17. Tratamiento
El uso de
Eritromicina y
Claritromicina
están asociados
a Estenosis
Hipertrófica de
Píloro
TMP/SMZ
asociado a
Kernicterus en
menores de 2
meses
Coqueluche

18. Tratamiento adyuvante
Corticoides
Beta 2
adrenérgicos
Antitusígenos
Codeína
Hidratación
Parenteral
Coqueluche

19. Criterios de Hospitalización
Edad menor de 6 meses
Presentación clínica de gravedad
• Dificultad respiratoria
• Cianosis o apnea sin tos
• Convulsiones
• Neumonía asociada
Imposibilidad de alimentación
Imposibilidad de tratamiento ambulatorio
Fallo de tratamiento ambulatorio
Coqueluche

20. Profilaxis
Post-exposición o
Contacto
Vacunación
básica completa
<7años
Refuerzo DTPa +
eritromicina 7
días
>7años
Eritromicina 7 días
No vacunados
<7años
Vacunacion DTPa
+Eritromicina 7-
10 días
>7 años
Vacunación dTpa
+Eritromicina 7-
10 días
Coqueluche

21. Cuadro clínico indistinguible de coqueluche producto
por infección respiratoria distinta a Bordetella
• H. influenzae
• M. Pneumoniae
• C. Trachomatis
• Moraxella catarrhalis
• Pneumocistis carinii
Bacterias
• Adenovirus
• Influenza A y B
• Parainfluenza
• Virus sincitial respiratorio
• Rinovirus
• CMV y EBV
Virus
Coqueluche

22. Neumonía Adquirida en
la Comunidad

23. Infección aguda del parénquima pulmonar en pacientes no hospitalizados 48
horas previo al ingreso o mayor de 7 días post-egreso
Neumonía adquirida en la comunidad
Rinorrea
anterior
Fiebre
Síntomas
Respiratorios
Infiltrado
Pulmonar
¿Neumonía Típica o Atípica?
1. Fiebre >39°C de aparición brusca
2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
3. Auscultación focal (Crepitantes, hipoventilación o
soplo tubárico
4. Leucocitosis >12000 con neutrofilia >6000
5. Rx de tórax con consolidaciones
NAC típica >3criterios; NAC atípica 0 criterios; NAC indeterminada 1-2 criterios

24. Agentes etiológicos según grupo etario
Neumonía adquirida en la comunidad
• Enterobacterias
• Streptococcus
agalactiae
• Listeria
monocytogenes
• Staphylococcus
aureus
• Enterococcus spp.
• Anaerobios
VSR
<1 mes 1-3 meses
• Chlamydia
tracomatis
• Virus Respiratorios
• Enterobacterias
• Streptococcus
agalactiae
• Listeria
monocytogenes
• Enterococcus spp
• Streptococcus
pneumoniae
• Haemophilus
influenzae tipo b
• Anaerobios
3 meses a 5
años
• Virus Respiratorios
Streptococcus
pneumoniae
• Haemophilus
influenzae tipo b
• Mycoplasma
pneumoniae
• Staphylococcus
aureus
• Anaerobios
• Mycobacterium
tubercusosis
>5 años
• Mycoplasma
pneumoniae
• Streptococcus
pneumoniae
• Staphylococcus
aureus
Chlamydophila
pneumoniae
• Anaerobios
• Mycobacterium
tubercusosis

25. Clínica de Neumonía no complicada
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía Bacteriana
Fiebre >38.5°C, inicio súbito
Escalofríos
Tos productiva con
expectoración purulenta
Dolor pleurítico
Taquipnea
Auscultación focal,
crepitantes, soplo tubárico
Neumonía Viral o por
Mycoplasma
Febrícula o fiebre baja
menor de 38.5°C
Tos seca irritativa
Trabajo respiratorio
Auscultación bronquial con
roncus con o sin crepitantes
Signos y síntomas
extrapulmonares
NAC
Típica
NAC
Atípica
En lactantes cursa con infección respiratoria viral previa con fiebre baja y
súbitamente fiebre elevada, o fiebre sin foco (neumonía silente)

26. Estudios complementarios
Neumonía adquirida en la comunidad
Analíticos
• Bacteriana:
• Leucocitosis + neutrofilia
• PCR positiva
• Procalcitonina Positiva
• Viral o Mycoplasma:
• Leucopenia + Linfocitosis
• Eosinofilia (C. tracomatis)
Radiológicos
• Infiltrados o
condensaciones lobares
o difusas
• Derrame pleural
• Atelectasia
Microbiológicos
• Cultivo de exudado
bronquial
• Perfil viral de moco nasal
• Hemocultivo
• Cultivo de liquido pleural

27. Tratamiento Empírico
Neumonía adquirida en la comunidad
<1 mes
• 1era opción:
• Ampicilina +
Cefotaxima
• 2da opción:
• Ampicilina +
Aminoglucósido
• Ampicilina +
Cefepima
1-3 meses
• 1era opción:
• Ampicilina +
Cefotaxima
• Ampicilina +
Ceftriaxone
•+/- Macrólido
• 2da opción:
• Ampicilina +
Aminoglucósido
• Ampicilina +
Cefepime
•+/- Macrólido
3 meses 5
años
• 1era opción:
• Ampicilina
• Ampicilina/Sul-
bactam
• Amoxicilina/Clav
ulanato
•+/- Macrólido
• 2da opción:
• Cefotaxima
• Ceftriaxone
•+/- Macrólido
>5 años
• 1era opción:
• Penicilina
Cristalina +
Macrólido
• Ampicilina +
Macrólido
• 2da opción:
• Cefotaxima +
Macrólido
• Ceftriaxona +
Macrólido

28. Neumonía adquirida en la comunidad
Criterios de Hospitalización
<6 meses
SatO2 <92%
Taquipnea
• >60 lactantes menores
• >40 preescolares
Trabajo respiratorio
• Tiraje intercostal o subcostal, aleteo nasal
Dificultad para Alimentación
Desnutrición
Falla de tratamiento ambulatorio
Alteración del sensorio
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio
Enfermedad subyacente

29. Criterios de UCI
Neumonía adquirida en la comunidad
Apnea o antecedente
de paro respiratorio
Cuadro infeccioso
grave: Meningitis, sepsis,
otras infecciones
invasoras
Inestabilidad
Hemodinámica1; shock
séptico, falla
multiorgánica
Insuficiencia Respiratoria
grave: SatO2 <92% con
FiO2 0.6
Derrame Pleural masivo
Neumotórax con o sin
fistula broncopleural
Absceso pulmonar
Enfermedad subyacente
Inmunodeficiencias
Deterioro neurológico
Cardiopatías congénitas
Enfermedad Pulmonar
crónica reagudizada
Síndromes aspirativos
Insuficiencia renal
Absolutos
Relativos

30. NAC Bacteriana Complicada
Neumonía adquirida en la comunidad
Pleurales
Derrame Pleural
Paraneumónico
Empiema
Pioneumotorax
Pulmonares
Neumonía
Necrotizante o
Excavada
Absceso
Pulmonar
Fistula
Broncopulmona
r
Pericárdicas
Pericarditis
Purulenta
Endocarditis
Extratorácicas
Bacteriemia
Meningitis
Artritis

31. NAC Bacteriana Complicada
Neumonía adquirida en la comunidad

32. NAC Bacteriana Complicada
Neumonía adquirida en la comunidad

33. Neumonía adquirida en la comunidad
🠶 NAC Bacteriana Complicada

34. NAC Bacteriana Complicada
Neumonía adquirida en la comunidad

35. Características y esquema de
tratamiento de derrames
paraneumónicos y empiema propuesto
por Light

36. Tratamiento de NAC Complicada con DPP o Empiema
Neumonía adquirida en la comunidad
Fibrinolíticos
Drenaje
c
o
n
Tubo
Antibióticos
Cefotaxima +
Clindamicina
Ceftriaxona +
Clindamicina
Amoxicilina/Aci-
do Clavulanico
Vancomicina
Pus en espacio
pleural
Tinción de Gram
en LP positivo
Glucosa de LP
<50mg/dL
pH LP <7
Bandas o
Tabiques por
ecografía
Estreptoquinasa
(250000 UI/día)
o Uroquinasa
(50000 a 250000
UI/día)
Por tubo de
drenaje pleural
Por 3 días
Si no respuesta,
resolución
quirúrgica
Retirar si gasto < 25-50cc/día
o <1-1.5cc/Kg/día

37. Tratamiento de NAC Complicada con Necrosis Pulmonar
(Neumonía Necrotizante)
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento
Conservador
• Antibioticoterapia
• Clidamicina + Ceftriaxone
• Clindamicina +
Cefotaxima
• Tubo de tórax
• Solo si afección pleural
(DPP o EP)
Tratamiento
Quirúrgico
• Riesgo de:
• Hemorragia de difícil
manejo
• Fístulas broncopleurales
• Neumotórax severo

38. Neumonía asociada a
Cuidados de la Salud

39. Neumonía asociada a Cuidados de la Salud
• Pseudomona auriginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pnumoniae, Haemophilus
influenzae, Enterobacter.
Bacterias Gram
negativas
• Staphylococcus auereus, Staphylococcus
epidermidis.
Bacterias Gram
positivas
• Aspegillus, Candida.
Hongos
• Virus sincitial Respiratorio
Virus
Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la
estancia hospitalaria.
Aparece de 48-72 horas tras el ingreso o dentro de los 7
días posterior al egreso.
Gérmenes comúnmente implicados
En presentación
temprana suelen
estar implicados
gérmenes típicos de
neumonía adquirida
en la comunidad.

40. Diagnóstico
• Fiebre >38.5°C o
hipotermia <36°C
• Tos con expectoración
purulenta
• Crepitantes, soplo
tubárico
• Dificultad Respiratoria
Clínica
• Leucocitosis >15000 o
Leucopenia <4000
• Aumento PCR o VSG
Laboratorio
• Nuevos infiltrados o
consolidaciones
Radiología
Ante sospecha, solicitar
HEMOCULTIVO para aislamiento de
germen
Neumonía asociada a
Cuidados de la Salud

41. Tratamiento Empírico
Bajo Riesgo
• Cefotaxima
• Amoxicilina/Ac.
Clavulánico
• +/- Macrólido
• +/- Antifúngico
Alto Riesgo
• Ceftazidima +
Aminoglucósido
• Vancomicina o Linezolid
• +/- Macrólido
• +/- Antifúngico
Tratamiento por 7-10 días en infección por S. pneumoniae, H.
influenzae o S. aureus.
Tratamiento mínimo 14 días en infecciones por bacilos gram
negativos, Legionella o S.aureus meticilin resistentes.
Neumonía asociada a Cuidados de la Salud

42. Criterios de Egreso
Tolera vía oral
48-72hs afebril
Eupneico
Mejoría de RFA
Al cumplir
criterios, iniciar
ATB vía oral, si hay
tolerancia
egresar.
Reevaluar a las
48-72hs y control
Rx en 3 semanas.
Neumonía