Se habla sobre el manejo inicial que se da a un paciente en urgencias cuando llega con hemorragia de vías digestivas altas.

1. HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS ALTAS
Manejo en urgencias
TATIANA VERGARA AMAYA
ROTACIÓN DE URGENCIAS – HOSPITAL EL TUNAL
2017- II

2. Introducción
 La hemorragia digestiva alta se define como el
sangrado que se origina en el esófago, estómago
o duodeno.
 Pocos estudios recientes en Colombia (pocos
datos epidemiológicos recientes).
 Una de las condiciones mas prevalentes en los
servicios de urgencias.
 Las lesiones de origen péptico son las más
frecuentes.
 Principalmente en personas de edad avanzada,
con comorbilidades importantes.

3. Definiciones
 Hemorragia gastrointestinal masiva: aquella que ocurre en forma súbita, con pérdida
mayor de más de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir
hipovolemia.
 Hipovolemia: déficit del volumen circulatorio que se manifiesta por taquicardia,
hipotensión (<100 mm Hg), PVC baja y cambios posturales en la presión arterial y el
pulso.
 Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (cuncho de café).
 Melena: excreción de heces negras por el recto , a causa de sangre que proviene del
estómago y que haya durando allí mínimo 8 horas.
 Hematoquecia: excreción de heces sanguinolentas.
 Rectorragia: sangre roja por el ano, trastornos en recto y cólon.

4. Etiología
Gastritis aguda
Úlcera duodenal
Enfermedad ácido –
péptica
Helicobacter pylori
Gastropatía
congestiva
Várices esofágicas
Síndrome de Mallory
Weiss
Esofagitis
Gastroduodenitis
Úlcera gástrica
Duodenitis

5. Diagnóstico
Anamnesis
• Preguntar por enfermedad hepática o abuso de alcohol  várices o
gastropatía hipertensiva portal
• Aneurisma de aorta abdominal
•Enfermedad renal, estenosis aórtica o telangiectasia hemorrágica
hereditaria  angiodisplasia
Helicobacter pylori, uso de AINES, tabaquismo, abuso alcohol  Enfermedad
ulcero – péptica, malignitad
•Úlcera marginal (en sitio anastomótico).
•Preguntar por hematemesis, melenas, hematoquecia…
•Historia de medicamentos:
•Que predisponen a úlcera péptica: ASA, AINES
•Asociados con esofagitis por medicamentos: AINES, Antibióticos como tetraciclinas, clindamicina,
Bifosfonatos.
•Que promueven sangrado: Antiagregantes plaquetarios (ASA, clopidrogrel, Ticaglrelor) y anticoagulantes
(warfarina, dabigatrán, rivaroxabán).
•Los que alteran la presentación clínica: Bismuto, hierro.

6. Diagnóstico
Diferenciar
entre
Signos de hipovolemia/ inestabilidad
hemodinámica:
Leve o moderada (pérdida de volumen
sanguíneo <10%)  Taquicardia en reposo.
Severa (pérdida entre 15-30%)  Hipotensión
ortostática ( ↓ PAS > 20 mmHg ó ↑ FC 20 x
minuto).
Muy grave (pérdida > 40 %) 
Hipotensión supina  shock.
Buscar estigmas de enfermedad hepática crónica
(ictericia, telangiectasias, ascitis, esplenomegalia..)
Tacto rectal + aspirado por sonda nasogástrica para
determinar origen de la hemorragia.
Examen físico
Hemorragia crónica: palidez
mucocutánea por anemia
ferropénica microcítica e
hipocrómica, pero sin repercusión
hemodinámica significativa.
Pérdida de sangre que conduce
rápidamente a hipotensión,
taquicardia y shock hipovolémico.

7. Causas específicas que pueden ser
sugeridas por los síntomas del paciente
Úlcera péptica Dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho
Úlcera esofágica Odinofagia, reflujo GE, disfagia
Mallory Weiss Emesis, arcadas, o tos antes de la hematemesis.
Hemorragia visceral o Gastropatía portal hipertensiva ictericia, debilidad, fatiga, anorexia,
distensión abdominal.
Malignidad Disfagia, saciedad precoz, pérdida no voluntaria de peso, caquexia.

8. Diagnóstico
Paraclínicos:
 Hemograma.
 Tipificar Grupos sanguíneos y reserva para transfusión.
 Pruebas hepáticas.
 Función renal (la sangre se reabsorbe por el ID, puede haber hipoperfusión renal, relación
BUN/ Cr a más alta mayor riesgo de sangrado GI alto), BUN suele estar elevado.
 Tiempos de coagulación.
 ECG si riesgo cardiovascular.
 Endoscopia digestiva alta (de elección en HVDA aguda, hacer en las primeras 24 horas,
identifica la lesión).

10. Tener en cuenta antes del abordaje
Comorbilidades que pueden influenciar el manejo de la HVDA:
 Las que hacen susceptible a hipoxemia: Enf. Coronaria, EPOC (mantener niveles más altos de Hb).
 Las que predisponen a sobrecarga de volumen: ERC, ICC (mayor monitoreo invasivo durante el TTO).
 Las que agravan el sangrado: coagulopatías, trombocitopenia, disfunción hepática (necesitan
transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas).
Las que predisponen a broncoaspiración: Demencia, encefalopatía, ECV (considerar intubación).

11. Abordaje del paciente con
HVDA

12. Triage
Pancientes de bajo riesgo: Observación general, ambulatorios
Todo paciente con inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática)
Sangrado activo (monitoreo PA, ECG, Oximetría) UCI

13. Manejo inicial
 Oxígeno por cánula nasal
Nada vía oral
Intubación endotraqueal en casos necesarios.
 Colocación sonda nasogástrica: Limpiar tracto GI para endoscopia, lavado
gástrico con agua o ssn salina a temperatura ambiente, persistencia de emesis o
distensión abdominal significativa.

14. Evaluar estado hemodinámico
Signos de hipovolemia/ inestabilidad
hemodinámica:
Leve o moderada (pérdida vol. Sanguíneo <10%):
taquicardia en reposo
Severa (pérdida entre 15-30%): hipotensión
ortostática (↓ PAS >20 mmHg ó ↑ FC 20 x min).
Muy grave (pérdida ≥ 40%): hipotensión ortostática
/Shock hipovolémico.
Presencia de:
Sensación de
mareo o
desvanecimiento
Palidez de la piel
Confusión,
somnolencia o
pérdida de la
conciencia
Presión arterial y
pulso en decúbito:
presencia de
ortostatismo

15. Evaluar estado hemodinámico
Registrar signos de vasoconstricción periférica como
palidez y sudoración
Asegurar adecuado volumen urinario (1 ml/kg/min)
Vigilar el estado mental
Vía respiratoria debe permanecer permeable, por lo
cual es conveniente aspirar secreciones y sangre (por la
sonda).

16. Estabilización hemodinámica y
respiratoria
1. Colocar una o dos vías IV de gran calibre en venas periféricas mayores (calibre 16 o 18 en
pacientes estables).
2. Colocar catéter venoso central para monitorizar la PVC por disección o punción venosa
periférica.
3. Pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca se recomienda colocar un catéter de
Swan Ganz (cateterismo cardiaco derecho de mide el gasto cardiaco y la presión del corazón
derecho).
4. Resucitación mediante la restauración del volumen con líquidos.
5. Iniciar transfusión de sangre total o concentrado de glóbulos rojos tan pronto como sea posible.
Cada unidad de sangre total debe producir un aumento del 3% del hematocrito.
6. Asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales.

17. Resumen de Manejo inicial
En resumen, tener en cuenta estos principios básicos:
 Reanimación y estabilización hemodinámica rápida
 Determinación del comienzo y magnitud de la hemorragia
 Localización del sitio de la hemorragia
 Determinación de la causa más probable
 Preparación para la endoscopia digestiva alta
 Endoscopia diagnóstica y terapéutica
 Tratamiento del resangrado.

18. Clasificación de Forrest
Sangrado Tipo Descripción % Resangrado
Activo IA En jet (a chorro) 90%
IB En napa (babeante) 20 – 30%
Reciente IIA Vaso visible (no sangrante) 30 – 51%
IIB Coágulo rojo (adherido) 25 – 41%
IIC Fondo ulceroso hemático 0 – 5%
Sin sangrado III Lesión limpia (sin estigma) 0 – 2%
Mide el riesgo de resangrado

19. Resucitación con líquidos
Estabilizar antes de la endoscopia
500 a 1000 ml de cloruro de sodio al 0.9% o Lactato de Ringer mientras se tipifica y cruza
para la transfusión.
Objetivo: PAS >100 mmHg. PVC >5 cmH2O
Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%): aumentan la expansión de plasma
con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. Usar 1 Lt en ssn salina
normal, con presión oncótica de aprox. 30 mOsm/L expande el vol. vascular entre 700 a
1000 ml.
Coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina) NO son recomendados como expansores
plasmáticos en la HVDA.

20. Transfusión
Indicación para transfusión:
• Si Hb < 7 g/dl  mantener a > 7 g/dl en la mayoría de los pacientes, aunque lo
ideal es transfundir si < 9 g/dl.
• Mantener a Hb > 9 g/dl en pacientes con alto riesgo de eventos por anemia
significativa (enfermedad coronaria, angina inestable).

21. Manejo hematológico
 En sangrado activo y coagulopatía (INR >1,5 o Plaquetas <50.000): Plasma fresco
congelado, plaquetas.
 En pacientes inestables hemodinámicamente: apoyo hematológico + endoscopia
 Aplicar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades de glóbulos
rojos aplicados.
 Considerar transfundir plaquetas en sangrado masivo, en quienes estén
recibiendo Antiagregantes plaquetarios (Asa, clopidrogrel,...)
 Considerar suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a
pacientes con implantes de Stents (< de 1 año) o a los que cursan con angina
inestable.

22. Manejo farmacológico
Fármacos supresores del ácido:
 OMEPRAZOL: Ampolla por 40 mg IV. Bolo inicial de 80 mg + una perfusión de 8 mg/hora (durante 72
horas). Otra opción: 40 mg IV cada 12 horas.
 PANTOPRAZOL: 5 ampollas en 500 cc de ssn al 0.9% cada 24 horas (bomba de infusión).
Proquinéticos:
 ERITROMICINA para endoscopia si hay probabilidad de contener gran cantidad de sangre o residuos
alimentarios en aquellos con sangrado severo. 3 mg/kg IV (pasar en 30 minutos), dar de 30 a 90
minutos antes de la endoscopia.
Somatostatina y su análogo el Ocreótido:
 En hemorragia ulcerosa inhiben secreción del ácido, reducen el flujo sanguíneo esplácnico.
 Tratamiento de sangrado varicial y reduce el riesgo de sangrado no varicial pero no es de rutina en este
último caso.
Bolo IV de 25 a 50 mcg/hora, seguido de una infusión de 25 a 50 mcg/hora durante 72 horas.

23. Terapia endoscópica
 Para realizar la endoscopia el paciente debe estar hemodinámicamente estable.
 Realizar en UCI o salas de Cx por riesgo de broncoaspiración, al producir
hipoxemia y vómito, aun más en la sedación.
 Métodos para detener la hemorragia ulcerosa activa:
 Terapia de inyección
 Métodos térmicos
 Hemoclips

24. Tratamiento quirúrgico
Úlcera duodenal sangrante
Úlcera gástrica sangrante
Gastritis erosiva hemorrágica

25. En resumen… Manejo de la HVDA:
A. Resucitación
B. Evaluación e irrigación del estómago con solución salina.
C. Bloqueadores de la secreción de ácido por vía IV.
D. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados.
E. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapia hemostásica.
F. Embolización angiográfica.
G. Cirugía, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro
del concepto de doble riesgo: pacientes de alto riesgo / lesiones de alto
riesgo

26. Referencias
 Guías para Manejo de Urgencias, Tomo II. Ministerio de la Protección Social. 2009, 3ª edición.
 Hemorragia Digestiva Alta, Abordaje en el Servicio de Urgencias. Dr. Amel J Bracho, MD. FACP.
Internista.
 Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda. Oscar Páez Rodriguez. Programa de Medicina,
Universidad del Norte.