2. Conocer la definición y la estructura de la
historia clínica, así como su importancia
dentro de la práctica profesional de
enfermería.
3. Es un documento médico legal, que
contiene los datos psicobiopatológicos
del paciente. Es una narración escrita
y ordenada de todos los datos relativos
que sirven para obtener el diagnostico
actual.
Conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o
privado.
4. Examen clínico
Conjunto de métodos que permite recoger datos.
Historia
clínica o
anamnesis
Directa
El método de
interrogatori
o
Datos generales, Antecedentes heredo
familiares , Antecedentes personales
no patológicos y patologicos ,
Antecedentes Gineco-obstétricos ,
Padecimiento actual
Indirecta
Familiares o
terceras
personas
Examen físico
Encontrar evidencia física
de capacidad o
incapacidad funcional.
*Examen General ,
*Céfalo caudal o regional
*Por sistemas
Métodos de
exploración
Inspección, Palpación
Percusión, Auscultación
“medición”
Exámenes de
laboratorio y
gabinete
Biometría
hemática
Química
sanguínea
EGO
Tiempos de
coagulación
Etc.
Rayos X
Ultrasonido
Tomografía
Electrocardi
ograma
etc.
5. Rosales, S. (2009). FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA. Mexico:
Trillas.
Argente, Horacio A. & Álvarez . SEMIOLOGÍA MÉDICA.
Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el
paciente, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1ª Edición.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.
