Este documento discute la sección de Evaluación y Manejo (E&M) en la codificación de procedimientos médicos (CPT). Explica que los servicios médicos y los procedimientos se dividen en esta sección. Luego describe los componentes clave de los servicios de E&M, incluidos el tiempo, la complejidad y la documentación requerida. Finalmente, proporciona ejemplos de códigos de E&M para visitas de pacientes nuevos, establecidos y consultas.

1. Evaluación y Manejo
Dra. Nitza I. Cortés

2. Objetivos
 Conocer el contenido de la sección de Evaluación y Manejo.
 Mencionar el contenido de la sección de Evaluación y Manejo.
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3. La codificación de servicios y procedimientos
médicos
Las actividades que el médico realiza en las oficinas
médicas para tratar las condiciones de salud del paciente se
dividen en servicios y procedimientos. Las evaluaciones que
resultan de las visitas y las consultas con el médico se le llaman
servicios. Cualquier otra actividad que esté fuera del servicio se le
llama procedimientos. Los procedimientos que el médico realiza
en la oficina o el hogar del paciente se les conocen como
procedimiento ambulatorio. Existen otros procedimientos que
requieren hospitalización.
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4. Contenido de la sección de E&M
Es la sección de CPT que contiene:
 los servicios médicos,
 el tiempo,
 la complejidad y
 la aplicación de los códigos.
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5. Varios niveles (componentes) en servicios de
E&M
Los niveles de Evaluación y Manejo (E/M), están
basados en la documentación localizada en el
expediente médico del paciente y argumentado por las
destrezas, esfuerzo, tiempo, responsabilidad y
conocimiento médico para poder proveer el servicio
adecuado al paciente.
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6. Componentes claves en los servicios
Estos incluyen:
• Exanimación,
• evolución,
• consultas,
• tratamientos,
• conferencias con el paciente
o familiares,
• medicina preventiva,
 supervisión pediátrica o de
adultos,
 cuidado crítico,
 hospicios,
 “Nursing home” y
 otros servicios similares.
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7. Componentes claves en los servicios
Se identifican por dos razones principales:
1. El tiempo que el paciente estuvo con el médico
2. El nivel de complejidad:
 Limitado o menor
 Baja a moderada severidad
 Moderada severidad
 Moderada a alta severidad
 Alta severidad
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8. Guías de la documentación para servicios de
Evaluación y Manejo
1- Identificar quién es nuestro paciente.
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9. Guías de la documentación para servicios de
Evaluación y Manejo
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10. Guías de la documentación para servicios de
Evaluación y Manejo
 3- Determinar la extensión del Historial obtenido.
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11. TÉRMINOS CLAVES COMÚNMENTE
USADOS
Cuidado concurrente - es la provisión de un servicio similar.
Consejería- discusión con el paciente o familiares sobre
tratamientos, diagnósticos, riesgos y beneficios de tratamientos,
instrucciones, reducción de factores de riesgo o educación al
paciente y/o familiares.
Naturaleza del problema- es una enfermedad, condición, lesión,
síntomas, signos, hallazgos, quejas u otra razón para el
encuentro, con o sin diagnóstico establecido al momento del
encuentro.
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12. TÉRMINOS CLAVES COMÚNMENTE
USADOS
Queja principal- describe la razón para la que se da el encuentro
médico-paciente.
Historial de la enfermedad- descripción cronológica del
desarrollo de la enfermedad presente. Se debe tener en
consideración lo siguiente: localización de la molestia, calidad del
síntoma, severidad de la molestia, tiempo que lleva padeciendo la
molestia, contexto del patrón repetitivo de la molestia, factores
modificadores que hacen al paciente tener alivio y signos y
síntomas asociados a la molestia.
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13. TÉRMINOS CLAVES COMÚNMENTE
USADOS
Revisión de Síntomas - inventario de síntomas del cuerpo
obtenido por medio de una serie de preguntas hechas por el
médico y la examinación física para poder clarificar el diagnóstico
diferencial, identificando la necesidad de pruebas como base de
datos y opciones de tratamiento.
Problem Focused - problema limitado a un órgano o área
determinada del cuerpo.
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14. TÉRMINOS CLAVES COMÚNMENTE
USADOS
Extended Problem Focused - el problema se ha extendido más
allá del órgano o lugar anatómico original del problema.
Detallado - se lleva a cabo un examen físico y se revisan los
síntomas.
Comprehensive - examen general de todos los síntomas junto a
un examen físico completo y una documentación detallada en el
expediente.
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15. LUEGO DETENER EN CUENTATODO LO ANTERIOR NOS
RESTA DETERMINAR EL NIVEL DE SEVERIDAD O LA
COMPLEJIDAD DE LA DECISIÓNTOMADA.
• El número posible de diagnósticos u opciones manejadas que
deben ser consideradas.
 La complejidad del expediente médico, pruebas y/o cualquier
otra información que deba ser analizada y revisada.
 El riesgo significativo de las complicaciones, morbilidad o
mortalidad asociadas con el problema que presenta el paciente,
el diagnóstico, o procedimiento y la posible opción de manejo.
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16. Codificación de la sección de Evaluación y
Manejo utilización
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17. Codificación de la sección de Evaluación y
Manejo utilización
Estos códigos son revisados anualmente. Es responsabilidad del facturador estar al
pendiente de los cambios que se dan cada año.
VISITA OFICINA P/N(paciente nuevo)
CÓDIGO TIEMPO NIVEL SEVERIDAD
99201 10 MĺNIMO/NINGUNO
99202 20 POCO/MODERADO
99203 30 MODERADA
99204 45 MODERADA/ELEVADA
99205 60 ELEVADA
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18. Codificación de la sección de Evaluación y
Manejo utilización
VISITA OFICINA P/E ( paciente establecido)
CÓDIGO TIEMPO NIVEL SEVERIDAD
99211 5 MĺNIMO/NINGUNO
99212 10 MENORES
99213 15 POCO/MODERADA
99214 25 MODERADA/ELEVADA
99215 40 ELEVADA
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19. Codificación de la sección de Evaluación y
Manejo utilización
CONSULTAS OFICINA P/N P/E
CÓDIGO TIEMPO NIVEL SEVERIDAD
99241 15 MĺNIMO/NINGUNO
99242 30 POCO/MODERADO
99243 40 MODERADA
99244 60 MODERADA/ELEVADA
99245 80 ELEVADA
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20. Lugar de servicio (POS)
Se le llama lugar de servicio al sitio físico donde el médico le ofrece el
servicio al paciente. En inglés se le conoce como POS “place of service”. En
el caso de los códigos de Evaluación y Manejo que aplican al paciente nuevo,
al paciente establecido y consulta en oficina médica el lugar de servicio que
aplica es el 11. El código 11 identifica a las oficinas médicas (POS 11).
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21. CASOS PARA ANÁLISIS
Asigne un código de Evaluación y Manejo conforme al nivel de Evaluación y Manejo
asignado:
1. Paciente Nuevo: El
problema que presenta el
paciente es de moderada
severidad (nivel de riesgo
moderado). El médico
estuvo con el paciente
durante 30 minutos. Código
asignado:
____________________
Código : 99203 POS: 11
99203/11
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22. CASOS PARA ANÁLISIS
2. Paciente Establecido: El
problema que presenta el
paciente es de poca o
moderada severidad (nivel de
riesgo poco o moderado). El
médico estuvo con el paciente
durante 15 minutos. Código
asignado:
__________________________
99213/11
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23. CASOS PARA ANÁLISIS
3. Consulta en Oficina: El
problema que presenta el
paciente es de moderada
severidad (nivel de riesgo
moderado). El médico estuvo
en contacto directo con el
paciente durante 40 minutos.
____________________
99243/11
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24. Referencias
Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc. (s.f.) Facturación de
Servicios Médicos.
Ortiz, A. Avilés, E. y Sanjurjo, S. (2013). Asistente de oficina medica. Facturación
electrónica y destrezas de negocio. Asociación de Facturadores Médicos de
Puerto Rico, Inc.
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