Factores de riesgo Tecnicas quirurgicas Mecanismos de lesion Consejos basicos Colecistectomía dificil

1. Colecistectomia
laparoscopica
ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LESIONES DE LA
VÍA BILIAR
Dr. Paolo Corona

2. Epidemiologìa
 the laparoscopic cholecystectomy is the most common laparoscopic
procedure in general surgery and considered to be the gold standard in
the treatment of symptomatic cholelithiasis and acute/chronic
cholecystitis.
 In times before the laparoscopic era the incidence of biliary injuries after
conventional open cholecystectomy amounted ∼0.2%.
 the complication rates of bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy count from 0.4% to 0.6%, dependent on the underlying
disease and remain higher than in the open approach.
 The most common cause of serious biliary injury is misidentification

3.  se considera que es mucho mas probable su existencia en cirujanos que
inicien la curva de aprendizaje en las primeras 100 colecistectomías
laparoscópicas, otro tercio se presenta después de que se han realizado
mas de 200 colecistectomías
 Se estima que el volumen de casos para alcanzar competencia en una CL es de
50 pacientes. Esto se basa en que el 90% de las LVB ocurren en los primeros
30 procedimientos y el riesgo calculado para una lesión es del 1.7% en el primer
caso y de 0.17% en el caso número cincuenta
 no solo la experiencia del cirujano es suficiente como para explicar su
aparición lo que hace aún mas complejo este tema32.
 el hecho de asumir en forma sistemática algún sistema para abolir la LVB
puede determinar una reducción del mismo a niveles como de 0.085%
Epidemiologìa

4. Los factores de
riesgo

5. Losfactoresderiesgo
El paciente y su historia
 el sexo masculino
 edad superior a 65 años
 obesidad
 diabetes mellitus
 historia prolongada de enfermedad vesicular con
varios episodios de colecistitis
 colecistitis aguda
 cirugía abdominal previa
 cirrosis hepática
Examen fisico
 Masa en el hipocondrio derecho
 Murphy positivo
LABS
 Enzimas de colestasis (FA, GGT)
 Bilirubinas directa/indirecta
 Leucocitosis >16.000/mm³
 Signos sistémicos de sepsis
Hallazgos ecográficos
 pared vesicular engrosada
 líquido perivesicular
 vesícula calcificada o con escleroatrofia
 cálculos grandes o compactados en la bolsa de
Hartmann
 dilatación de la vía biliar
 Hígado muy grande

6. Losfactoresderiesgo
El factor cirujano
 cantidad de procedimientos que
haya practicado
 su familiaridad con la técnica
Equipo quirúrgico
 obsoletos o de mala calidad en su
imagen y de baja resolución
Ayudante
 muchas veces se practica la cirugía con
médicos generales, internos o estudiantes
Anatomicós
transoperatorios

7. Losfactoresderiesgo
Anatomicós transoperatorios
 Adherencias quirúrgicas
 Inflamación, paredes engrosadas y fibrosis
 alteraciones anatómicas (hasta en 38 % de los
casos)
 cálculos impactados en la pared o en la bolsa de
Hartmann, en la vía biliar principal o intrahepáticos
 el tamaño del cístico
 Muy delgado: facilita el riesgo de daño
iatrogénico en la vía biliar principal o que se
produzca una fistula biliar
 Muy ancho: mejor no graparlo con clips sino
anudarlo
 El síndrome de Mirizzi
 la ausencia de mesenterio (vesícula
intrahepática)
 el piocolecisto
 la cirrosis hepática, favorece el sangrado y rinde
más dificil la disección de la vesícula en el
hígado
 la gangrena vesicular (que necrosa y licúa los
tejidos, lo que impide tomarlos con las pinzas)
 vesícula escleroatrófica
 vesícula en porcelana
 fístula de la vesícula hacia el duodeno (que
puede causar un íleo biliar o un síndrome de
Bouveret)
 cáncer de las vías biliares
 cáncer de vesícula

8.  Las dos causas más frecuentes de conversión a cirugía abierta
encontradas en la literatura científica, son las adherencias
densas en el triángulo de Calot y el síndrome de Mirizzi
…pero el 80% de los pacientes con
LVB no tienen un factor de riesgo
demostrable!
Losfactoresderiesgo

9. Técnicas
quirúrgicas

10. Método de Fisher
(Fundus First Dissection Technique)
 Es la aplicación de la
colecistectomía directa, es decir
separar la vesícula de fondo a
cuello, quedando las dos
estructuras, la arteria cística y el
conducto cístico para ser clipadas
al final.
 Difícil de aplicar, debido a la pérdida
de tracción sobre el hígado, cuando
el fondo es movilizado.
Técnicasquirúrgicas

11. Técnica Infundibular
 Tiene la virtud de haber sido la primera técnica usada en el
mundo para evitar LVB.
 Se busca la forma de embudo que presenta el adelgazamiento de la
vesícula para formar el conducto cístico, o dicho de otra manera,
consiste en la identificación y seguimiento en sentido cefálico del
conducto cístico, hasta el punto donde parece ensancharse dentro de la
vesícula.
 Se puede obtener una falsa visión infundibular especialmente si hay
inflamación aguda grave. Se puede apreciar la apariencia de embudo
cuando el colédoco se diseca y el conducto hepático común está
adherido al lado de la vesícula y el conducto cístico está oculto por
detrás; así, es posible colocar clips sobre el colédoco y dividirlo.
Técnicasquirúrgicas

12. Técnica de visión crítica de seguridad
Propuesta por el Dr. Strasberg en el 1995 para disminuir el riesgo de LVB
 1) creación de una ventana infundibular y disección completa del
triángulo de Calot
 2) Liberación de la vesícula de su lecho por detrás de la AC y del CC
(prolongación cística de la placa hiliar, dependencia de la cápsula de
Glisson)
 3) dos y solo dos estructuras (CC y AC) deben ingresar a la vesícula
biliar, con lo que se garantiza que no existe otra.
Técnicasquirúrgicas

13. Técnica de visión crítica de seguridad (VCS)
 In the CVS technique, cephalad traction of the fundus is obtained by the T4 grasper,
together with a lateral traction of the infundibulum by the T3 grasper. A complete
incision of the serosa is performed both in the medial and lateral aspect of the
infundibulum and extended upwards almost to the fundus. The medial incision is
performed over the vertical fatty line visible on the gallbladder wall; it usually
corresponds to the anterior cystic artery. The medial release of the artery is obtained
with electrocautery by dissecting it from the gallbladder wall. The section of Calot’s
artery (which connects the cystic artery to the cystic duct) permits access to the critical
safety triangle, set between the gallbladder wall on the right, the cystic duct inferiorly,
and the cystic artery on the left. The entire fatty dissection of this triangle and the
mobilization of the infundibulum, both anteriorly and posteriorly, permits visualization of
the liver surface through the triangle, well above Ruviers’ sulcus, as described by
Strasberg et al. The clipping and the section of the duct, next to the gallbladder, the
clipping of the artery, and the retrograde dissection of the gallbladder complete the
operation.
Técnicasquirúrgicas

14. Técnica de visión crítica de seguridad (VCS)
Técnicasquirúrgicas
Society of American Gastrointestinal and
Eoscopic Surgeons (SAGES)

15. Técnica de visión crítica de seguridad (VCS)
Técnicasquirúrgicas

16. Técnica de visión crítica de
seguridad (VCS)
 La actual evidencia muestra que con la implementación de VCS la probabilidad de
LVB es de 0 a 0,03% y en una revisión japonesa de 0,77% de LVB se ha
diminuido a 0,58 con su implementación.
 Un artículo médico sugieren la fotografía habitual de la VCS como forma de
documentación. La falla en la adquisición de la imagen y corroboración de la
anatomía intraoperatorias es una indicación absoluta para conversión e intentar
buscar algún método de imagen (CIO) para corroborar la anatomía ductal. Al
momento aún no existen estudios prospectivos que demuestren claramente su
utilidad, pero podría ser un recurso que pueda ganar adeptos en la implementación
de nuevas tecnologías de salud como la cirugía monopuerto y que inclusive
puede ser parte del expediente clínico para eventuales casos de auditoria médica.
Técnicasquirúrgicas

17. Colangiografía intraoperatoria (CIO)
 La realización de CIO disminuye la probabilidad de LVB en 25 a 39%, no
solo porque previene al cirujano sobre anormalidades del árbol biliar y
cuando ya ocurrió la LVB ayuda al diagnóstico correcto y su corrección.
 92,9% no la realiza en forma sistemática. En forma rutinaria la usan
solamente entre el 2,6 y el 10,3% de los cirujanos.
 Las razones para su uso son sospecha de LVB, alteraciones anatómicas y
sospecha de coledocolitiasis.
 Dentro las desventajas asociadas a la CIO se describen la dificultad de
canulación en algunos pacientes con CC fino, el tiempo que requiere para
su realización que oscila entre 10 a 30 minutos, la radiación emitida, su
interpretación (muchos errores se deben a errores en ella)
 Sin embargo, es importante recalcar que según la literatura no hay datos
decisivos que apoyen el punto de vista de que un CI prevenga una LBV
Técnicasquirúrgicas

18. Ecografía laparoscópica
intraoperatoria (ELI)
 Este sistema recién está siendo testado y en este multicéntrico los
autores concluyen que la ecografía intraoperatoria permite la visualización
segura y clara de la anatomía biliar y la disminución de la probabilidad
de LVB.
 Su uso se reporta en 2,1% de los cirujanos.
 Comparada con la CIO muestra éxito similar (aciertos desde 90% al
98%), menor tiempo para la realización (de 5 a 10 min), no necesidad de
radiaciones,
 pero al igual que la CIO tiene, la necesidad de contar con el equipo,
lenta curva de aprendizaje y limitaciones operador dependientes
Técnicasquirúrgicas

19. Colangiografía por fluorescencia
 Following intravenous injection, ICG is rapidly bound to plasma proteins, especially
lipoproteins, with minimal leakage into the interstitium. There are no known
metabolites.
 ICG is rapidly extracted by the liver without modifications and nearly exclusively
excreted by the liver appearing unconjugated in the bile about 8 min after injection,
depending on liver vascularization and function.
 The usual dose for standard clinical use (0.1–0.5 mg/ml/kg) is well below the toxicity
level. ICG becomes fluorescent once excited either using a laser beam or by near
infra-red (NIR) light. The fluorescence released by ICG can be detected using
specifically designated scopes and camera.
Técnicasquirúrgicas

20. Técnicasquirúrgicas

21. Otras…
 La Colangiografía luminosa consiste en la iluminación de la vía biliar luego de
la introducción de un endoscopio por el duodeno y la papila para iluminar la
vía biliar extrahepática. Su implementación intraoperatoria limita su uso en forma
estandarizada ya que pese a consumir mucho mas tiempo es muy difícil de
realizar considerando la morbilidad asociada a una papilotomia asociada.
 La Colangiografía infrarroja pasiva (CIP)50 es la utilización de un principio
simple de diferencia de temperaturas, ya que se inyecta solución salina dentro
de la vía biliar y con la diferencia con la temperatura corporal se obtiene una
imagen del tracto biliar delineado con una cámara infrarroja pasiva. Como es
lógico pensar debe inyectarse múltiples veces para encontrar la diferencia de
temperatura y la calidad de imagen es subóptima.
Técnicasquirúrgicas

22. Como nace una LVB

23. Como “viaja” el error
 En aviación, un piloto puede postular una hipótesis incorrecta acerca
de un problema y bajo estrés, desarrollar una “fijeza funcional”
descrita como coning of attention, que hace que la información
subsecuente sea adaptada a la hipótesis predeterminada o bien
rechazarla si no funciona.
Una percepción equivocada de que un conducto particular es el
conducto cístico provee las bases para éste tipo de error.
ComonaceunaLVB

24. Como “viaja” el error
 Otro error es el error activo ejemplificado como una serie de rodajas de queso puestas
una tras otra como barreras en serie, en las cuales cada rodaja contiene diferentes
orificios que asemejan errores latentes.
ComonaceunaLVB
Si varios orificios se
alinean se forma un error
que lo atravesará.

25. 1) el equipo
laparoscópico
ComonaceunaLVB
4)actitudes del
cirujano
5) acciones del
cirujano
3) entrenamiento
quirúrgico
2) asistentes
quirúrgicos
La barrera final es impermeable, al
menos eso se espera, y en este caso
se trata del cirujano, en el que un
error en el será llamado error activo.

26. Los dos tipos principales debidos a identificación equivocada de la anatomía
biliar:
 1) se confunde el colédoco con el conducto cístico, se le colocan clips y se corta
 2) se lesiona un conducto hepático derecho aberrante
En otras palabras, la desorientación espacial se refiere al momento en que el
cirujano no estaba donde él creía estar.
Otras causas de lesión biliar:
 quemadura térmica
 dislocación de los clips
 incisión de un conducto biliar en el lecho vesicular
 efecto de tienda de campaña por clips colocados muy cerca del colédoco
ComonaceunaLVB
Mecanismos de lesión

27. Estrategias
quirúrgicas

28.  Uso de óptica de 30°
 Tracción corecta en “bandera”. En la mayoría de las veces, el confundir el colédoco
con el cístico, resulta de una tracción de la vesícula biliar en dirección superior en vez
de hacerlo lateralmente, esto coloca a ambos conductos en línea continua haciendo
difícil la identificación.
 Disecar la arteria cística y el conducto cístico tan próximos como sea posible a la
vesícula biliar
 Orientarse con puntos de referencia como: el nódulo linfático cístico, el cuello de la
vesícula biliar, la bolsa de Hartmann y el surco de Rouvière (o incisura de Gans o
incisura hepatis)
 Comenzar la disección de los tejidos por arriba de la línea que conecta el puerto
epigástrico y el SR.
 La disección se realiza hacia arriba en la fosa vesicular alternando con abordajes
anteriores y posteriores sin dividir ninguna estructura. Esto se logra mediante la
lateralización del cuello vesicular alternativamente de un lado a otro utilizando una
pinza con la mano izquierda. Dicho desde otro punto de vista esto equivale a la
disección de la VCS descrita por Strasberg.
Estrategiasquirúrgicas
Consejos basicos

29.  Debe haber una exposición adecuada de la unión de la bolsa de Hartmann y el
conducto cístico
 Siempre identificar la unión entre el colédoco y el conducto cístico sin disecarla
 No colocar clip hasta haber obtenido una visión completa de las estructuras según la
VCS
 Poco uso de electrocoagulación en la disección cercana al ducto biliar (la
aplicación de energía debe ser breve con intervalos de 2 a 3 segundos para evitar la
difusión del calor)
 En caso de sangrado evitar la aplicación a ciegas de las grapas y del cauterio en el
triángulo de Calot optar por una postura de calma y hacer compresión sobre el
punto de sangrado con fórceps no traumáticos y gasas por varios minutos de modo que
se pueda despejar el panorama y crear una mejor visualización.
 En caso de perforación de la vesícula biliar y derramamiento de cálculos a la cavidad
abdominal (de 8% al 40) extraer todos los cálculos posibles y proceder a una irrigación
extensa de la cavidad peritoneal. La formación de abscesos debido a cálculos perdidos
ocurre raramente.
Estrategiasquirúrgicas

30. Colecistectomía dificil
 La imposibilidad en el obtener una adecuada VCS es debida
fundamentalmente a la inflamación del hilio vesicular que oculta el
conducto cístico e intenta fusionar el ducto hepático con la cara lateral de la
vesícula, lo que conduce al equivoco de confundir el CC con el ducto
principal y lleva a una LVB.
 El grado de inflamación del hilio vesicular parece ser un factor de
riesgo claramente asociado con LVB.
 Estas son tres veces mas probables que ocurran cuando se opera un
cuadro agudo comparado con una colecistectomía electiva y el doble
cuando se compara con la cirugía abierta por cuadro agudo.
Estrategiasquirúrgicas

35. Recursos disponibles durante una
colecistectomía difícil
 Poner más trocares
 Retractores en forma de abanico. Cuando hay hipertrofia hepática ayudan a separar
adecuadamente el hígado y facilitan la disección de la vesícula
 Retraer el estómago y el duodeno. En pacientes obesos con epiplón voluminoso, es útil
colocar otro trocar para separar estos órganos y los tejidos vecinos con una pinza
laparoscópica de agarre (grasper)
 Aspiración inicial de la vesícula. En casos de hidrocolecisto o piocolecisto, la aspiración inicial
de la vesícula distendida permite tomarla y aplicarle retracción cefálica y lateral
 Pinza de agarre (grasper) de dientes largos. Este instrumento facilita la manipulación de las
vesículas biliares de paredes muy gruesas e inflamadas
 Disección roma con la punta de la cánula de irrigación-succión. Esta ayuda a separar en forma
suave y atraumática los tejidos que están adheridos a las paredes de la vesícula y, a la vez,
permite aspirar el sangrado que se produzca por dicha maniobra
 Colangiografía intraoperatoria. Se recomienda para determinar la anatomía en casos difíciles
y con alto riesgo de daño iatrogénico de la vía biliar
Estrategiasquirúrgicas

36. Alternativas durante una
colecistectomía difícil
 se pueden resumir en tres (independientemente o en conjunto):
 1) practicar una colangiografía intraoperatoria
 2) pedir ayuda a un colega con más experiencia
 3) convertir a cirugía abierta
Hay una alternativa cuando la colecistectomía laparoscópica es muy difícil o
potencialmente peligrosa: convertir a cirugía abierta.
Hay una alternativa cuando una colecistectomía abierta es muy difícil o
potencialmente peligrosa: practicar una colecistostomía.
Estrategiasquirúrgicas

37. Alternativas de tratamiento en una
colecistectomía difícil
 Colecistectomía fundocística (anterógrada, Fundus First, Fischer…).
 Colecistectomía subtotal o parcial. Generalmente, equivale a dejar en su
sitio un tercio de la vesícula o lo que sea necesario, para no producir daño
iatrogénico de la vía biliar principal.
 Colecistectomía anterior. En esta técnica, la vesícula se secciona en
forma longitudinal, su cara posterior se deja adherida al hígado o hepática y
se extrae solo su cara anterior. De esta forma, se evita el riesgo de hacer la
disección muy cerca del hígado, lo que podría ocasionar un sangrado
innecesario. La disección se mantiene lejos de la vía biliar y de los vasos
mayores. Generalmente, hay que dejar un drenaje en el lecho subhepático,
pues es tanta la inflamación que no permite otra modalidad de tratamiento. Es
necesario hacer electrofulguración de la mucosa de esta pared posterior que
se va a dejar abandonada
Estrategiasquirúrgicas

38.  Colecistectomía diferida. Cuando la inflamación local es tan importante que no
permite diferenciar los tejidos, o cuando no existen las condiciones adecuadas o
ideales para practicar la colecistectomía
 Colecistostomía. Es un recurso que está disponible y consiste en colocar un tubo o
drenaje dentro de la vesícula y que llegue hasta el exterior.
 Muchas veces esto es lo mejor para los pacientes en pésimas condiciones generales y con
colecistitis aguda grave. Generalmente, se hace antes de someter el paciente a cirugía,
dadas sus malas condiciones o el alto riesgo quirúrgico; la practica el radiólogo
intervencionista mediante una guía escanográfica o ecográfica.
Los efectos negativos de una conversión a cirugía abierta e incluso la detención del
procedimiento y colocar un tubo de colecistostomía, son menores comparados con
los efectos negativos de una LVB
Estrategiasquirúrgicas
Alternativas de tratamiento en una
colecistectomía difícil

39. Hecho daño!
 Si se produce un daño iatrogénico menor, como fuga del conducto cístico o del lecho
vesicular, o laceraciones parciales del colédoco, y se diagnostica intraoperatoriamente,
debe repararse inmediatamente, si el cirujano que está operando o otro colega
disponible en la sala de operaciones o en la institución posee los conocimientos y
habilidades requeridos.
 Si el daño iatrogénico es mayor, como sección del colédoco o lesión de un conducto
aberrante, estas se reparan mediante una hepáticoyeyunostomía; este tipo de reparo
requiere habilidades especiales que se encuentran más fácilmente en unidades
especializadas de cirugía hepatobiliar.
 Si se produce un daño iatrogénico mayor sobre la vía biliar y en ese mismo acto
quirúrgico se intenta su reparo, el porcentaje de éxito apenas alcanza el 17 %.
Lo mismo ocurre si el mismo cirujano intenta repararlo en un segundo acto quirúrgico.
 Sin embargo, si el paciente se remite a un centro terciario para ser tratado por un
equipo experto en cirugía hepatobiliar, el porcentaje de éxito es superior al 90 %.
Estrategiasquirúrgicas

40. Para tener en cuenta
 Se debe procurar siempre operar en clínicas donde se disponga de buenos recursos
tecnológicos, por lo menos, donde se pueda practicar la colangiografía intraoperatoria
(catéteres de colangiografía, equipo de radiología, cámaras con buena resolución)
 Se debe operar bien acompañados, ojalá siempre con un cirujano que tenga
experiencia en la técnica a realizar
 No hay enemigo pequeño y, en las intervenciones más fáciles y debido al exceso de
confianza, también se pueden producir daños iatrogénicos en la vía biliar
 Nadie está ‘vacunado’ contra las lesiones iatrogénicas y está demostrado que, aun
cirujanos de mucha experiencia, pueden cometer errores y que en aguas
aparentemente tranquilas también pueden aparecer nuestros más grandes enemigos
 Se debe tener un bajo rango de conversión a cirugía abierta
 La arrogancia y la inexperiencia son una mezcla peligrosa en un cirujano.

41. Greene dice textualmente en su editorial:
“ …todos conocemos ese aforismo de que
“convertir no es una complicación, pero representa
buen juicio quirúrgico”,
pero en el “calor” del quirófano algunos olvidamos
esta admonición debido al ego, al machismo o a
algunos otros intangibles en la mente… ”

42. Gracias por su
atención!

43. Bibliografía
 Archer, Stephen B. et al. “Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy: Results of a National
Survey.” Annals of Surgery 234.4 (2001): 549–559. Print.
 Dziodzio, Tomasz et al. “A ‘critical View’ on a Classical Pitfall in Laparoscopic Cholecystectomy!” International
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 Lesiones de la Vía Biliar Durante la Colecistectomía Laparoscópica. Factores Técnicos, Anatómicos y Educacionales.
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 ÁLVAREZ, LUIS FERNANDO; RIVERA, DIEGO; ESMERAL, MIGUEL EVARISTO; GARCÍA, MARTA CECILIA;
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 Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury--surgeons can learn from pilots. Surgery.
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