MANEJO QUIRURGICO Y ANESTESIOLOGICO PREOPERATORIO EN PACIENTES CON FRACTURA DE CODO.

1. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
MANEJO EN EL PRIMER NIVEL ASISTENCIAL. MANEJO
QUIRÚRGICO Y ANESTESIOLÓGICO PERIOPERATORIO DE
PACIENTES CON FRACTURAS DE CODO.
Autor:
Barboza Vásquez Liliana
Profesor:
Dra. Calderón Vílchez, Claudia Mónica.
Dr. Clement Rodríguez, Enrique Bruselas.
Pimentel - Perú
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2. 2022-II
Agradecimiento
Agradezco a Dios y a mis padres por darme la vida, por su apoyo constante, por
su amor incondicional, por el esfuerzo y la confianza que me brindaron durante
mis estudios y por hacer posible este proyecto. Agradezco a mi hermana Jazmín
por su inspiración y apoyo para hacer realidad mi más grande sueño.
Quiero agradecer a mis estimados profesores de teoría Claudia Mónica Calderón
Vilchez y Enrique Bruselas Calement Rodríguez, así como a mis profesores de
práctica Yolanda Natalie Soto Cáceres Cabanillas y César Alberto Guzmán
Saavedra, quienes incondicionalmente nos brindan su tiempo, ánimo y amplios
conocimientos para ayudarnos y apoyarnos en nuestra formación como futuros
médicos.
Dedico este trabajo a todos aquellos que siempre me han apoyado durante mi
formación como profesional y como persona.

3. I. RESUMEN
II. INTRODUCCIÓN
En el mundo globalizado de hoy, es el Estado moderno el que está introduciendo
prácticas de gestión eficiente y descentralizada, lo que requiere de un sistema de
control de gestión que oriente a la organización en el logro de los objetivos
institucionales y sanitarios y que contribuya al desarrollo de herramientas e
instrumentos que ayuden a medir la efectividad de la gestión de los diferentes
niveles de atención en relación a la función que cada uno de ellos debe cumplir.
Así, cuando hablamos del primer nivel de atención, denominado puerta de
entrada al sistema de salud del país, es el más cercano y el primer contacto con
la población y además cuenta con instalaciones de baja complejidad, como
puestos de salud y centros de salud con consultorios de atención primaria (1,2).
En el primer nivel de atención, que aborda las necesidades asistenciales básicas
y más comunes que pueden resolverse mediante intervenciones de promoción de
la salud, prevención de enfermedades, recuperación y rehabilitación, se resuelve
alrededor del 85% de los problemas médicos. Estos servicios incluyen el
programa de vacunación periódica de niños y adultos, el control de la natalidad, la
salud sexual y reproductiva, la nutrición y la prevención de enfermedades como la
hepatitis, el VIH, la tuberculosis, etc. (3,4).
Las fracturas y luxaciones de codo en niños hacen referencia a cualquier lesión
ósea o pérdida de la integridad y/o liberación articular causada de forma aguda
por un factor externo. La articulación del codo es compleja y en realidad está
formada por tres articulaciones, la húmero-cubital, la húmero-cubital-radial y la
radio-cubital, que funcionan como una unidad y existen seis centros de osificación
que se tienen en cuenta en la evaluación como parte de la clasificación de una
fractura de codo. Se trata de 6 centros de osificación que se fusionan con el
hueso adyacente a diferentes edades según el orden en que se produzcan, pero
siempre en el mismo orden: cóndilo, radio, cóndilo interno, tróclea, olécranon y
cóndilo externo.

4. I. OBJETIVOS:
 Objetivo general.
- Determinar el manejo perioperatorio, quirúrgico y anestésico de un
paciente pediátrico con fractura de codo izquierdo en el primer
nivel asistencial.
Objetivos específicos.
- Describir la atención al paciente en el primer nivel de atención
sanitaria.
- Referencia al tratamiento preoperatorio del paciente en un centro
sanitario de nivel superior.
- Describir el manejo intraoperatorio y postoperatorio del paciente
en un centro sanitario superior.

5. II. CASO CLÍNICO
Paciente varón de 06 años, ingresado de urgencia, con antecedentes de
asma bronquial, última crisis hace dos días. Utiliza un inhalador de
salbutamol y otro de beclometasona. Un familiar informa que ha desayunado
hace 3 horas.
Signos vitales: FC: 95x min, ritmo de marcapasos, Sat O2: 96% FiO2: 21%,
Peso: 35 kg, Altura: 1,05 m, Riesgo quirúrgico: I.
Laboratorio: Hb: 13,5 g/dl, Glucosa: 80mg/dl, Urea: 26 mg/dl, Creatinina:
1,2 mg/dl. PT 22", plaquetas 70000/mm3.
La exploración reveló impotencia funcional del miembro superior izquierdo,
dolor al movimiento activo. Fue examinada por un traumatólogo, se
diagnosticó una fractura de codo y se programó un tratamiento RAFI de la
fractura (tiempo de operación aprox. 2,5 horas, hemorragia: 800 cc).
III. DATOS BÁSICOS:
 Datos importantes
 Sexo: Masculino
 Edad: 6 años
 Ingresos de emergencia
 Obesidad grado I (IMC: 31,7)
Análisis:
Las fracturas de codo se ven con frecuencia en urgencias pediátricas y
pueden ser difíciles de localizar debido a su sutileza y a los cambios
anatómicos en el desarrollo óseo; en general, las fracturas supracondíleas

6. de húmero son más frecuentes en niños de 5 a 10 años y, como el codo tiene
un bajo potencial de remodelación, no suelen tolerar malas reducciones, por
lo que es importante saber reconocerlas; además, estas lesiones casi
siempre se producen por un traumatismo accidental, como una caída. por
ejemplo, una caída, y los mecanismos de lesión pueden ser la extensión (95-
98%) y la flexión (<5%). (6,7)
IV. DATOS RELEVANTES
 Síntomas
 Nada destacable.
 Examen físico/signos
 Impotencia funcional del miembro superior izquierdo.
 Dolor durante el movimiento activo.
Análisis:
Basándonos en los signos observados en la exploración física y en la edad
del paciente, y teniendo en cuenta que estas lesiones en niños casi siempre
se deben a traumatismos accidentales, como una caída, también debemos
tener en cuenta que el mecanismo de lesión puede ser consecuencia de un
traumatismo directo en el codo por flexión y extensión, siendo este último
más frecuente y causante de dolor al movimiento activo e impotencia
funcional del miembro superior izquierdo, como en este paciente. También
hay que tener en cuenta que en las fracturas en niños se deben valorar tres
aspectos: El derrame articular, las alineaciones y ángulos y los centros de
osificación (5-7). (5-7)
En cuanto al derrame articular, puede identificarse por el signo de la
almohadilla grasa positiva, siendo patológica la posterior. En cuanto a la
alineación y los ángulos, hay dos líneas importantes que ayudan en el
diagnóstico de la fractura y luxación del codo; la línea humeral anterior, que
es tangencial a la cortical anterior del húmero, y la línea radiocapitelar, que
pasa por el medio de la diáfisis radial y cuya proyección atraviesa el cóndilo
humeral; por último, en cuanto a los centros de osificación, éstos se
producen a diferentes edades y se fusionan con el hueso adyacente, siempre

7. en el mismo orden: Cóndilo, Radio, Cóndilo interno, Tróclea, Olécranon y
Cóndilo externo. (5,7)
 Antecedentes personales
Asma bronquial
Análisis:
El asma bronquial es un síndrome caracterizado por una obstrucción de las
vías respiratorias muy variable, tanto de forma espontánea como con
tratamiento. Según la GINA (Global Initiative for Asthma), el asma es una
inflamación crónica de las vías respiratorias en la que determinadas células
y mediadores desempeñan un papel importante. Este proceso se acompaña
de hiperreactividad bronquial, que se manifiesta con sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos (8,9).
A juzgar por su prevalencia, la enfermedad respiratoria crónica es la más
frecuente en pediatría en todo el mundo y su prevalencia tiende a aumentar
con el tiempo, y a pesar de todos los avances de la medicina alopática, que
ha logrado un buen control de los síntomas con una notable mejora de la
calidad de vida de los pacientes, aún no se ha encontrado un tratamiento
definitivo. (9)
El asma en los niños se diagnostica según criterios que clasifican la
gravedad de la crisis: asma potencialmente mortal, asma acuática grave y
exacerbación moderada del asma; el diagnóstico se basa tanto en la historia
clínica como en las pruebas de función pulmonar; por último, se recomienda
el uso de un protocolo estructurado detallado integrado por el uso de oxígeno
y broncodilatadores, la evaluación clínica y los criterios de alta para el
tratamiento de las crisis asmáticas. (10)
Medicación:
 Inhalador de salbutamol
 Inhalador de beclometasona

8. Análisis
Inhalador de salbutamol
El salbutamol es un agonista beta-adrenérgico con gran afinidad por los
receptores beta-2 y se utiliza para tratar y prevenir el asma y el
broncoespasmo en la enfermedad pulmonar obstructiva (11).
Mecanismos de
acción
Farmacocinética Reacciones
adversas
Contraindicaciones
El principal efecto
de los fármacos
beta-adrenérgicos
es estimular la
adenilato ciclasa,
que cataliza el
AMP cíclico a
partir del
adenosín
trifosfato (ATP).
Administración
por inhalación, y la
mayor parte de la
dosis absorbida
se recuperó en la
orina recogida en
las 24 horas
siguientes a la
administración del
fármaco.
Calambres
musculares
temporales y en
niños,
hiperactividad,
taquicardia,
dolores de
cabeza,
nerviosismo e
insomnio.
Los pacientes con
hipersensibilidad al
fármaco también
pueden
experimentar
broncoespasmo
paradójico, que
puede ser
potencialmente
mortal; en este
caso, el
tratamiento debe
interrumpirse
inmediatamente.
Inhalador de beclometasona
La beclometasona es un glucocorticoide halogenado sintético que actúa por
inhalación y se utiliza para tratar el asma que responde a los glucocorticoides
y para aliviar los síntomas asociados a la rinitis alérgica y no alérgica. La
beclometasona intranasal es unas 5000 veces más potente que la
hidrocortisona como antiinflamatorio y vasoconstrictor (12).

9. Mecanismos de
acción
Farmacocinética Reacciones
adversas
Contraindicaciones
Los
glucocorticoides
libres penetran
fácilmente en las
membranas
celulares y se
unen a
receptores
citoplasmáticos
específicos,
desencadenando
una serie de
reacciones que
alteran la
transcripción y,
por tanto, la
síntesis de
proteínas.
se administra por
inhalación oral o
nasal. Tras la
inhalación nasal,
la beclometasona
se absorbe a
través de la
mucosa nasal, con
una absorción
sistémica mínima.
Irritación, picor
en la nariz, ardor,
mucosidad
sanguinolenta y
sequedad nasal.
Está contraindicado
en pacientes con
estado asmático u
otras formas de
asma que requieran
tratamiento
intensivo. Debe
advertirse a los
pacientes que la
beclometasona no
es un
broncodilatador y no
está indicada para el
alivio del
broncoespasmo
agudo.
 Datos del laboratorio
 FC: 95 lpm (Normal)
 Saturación de O2: 96% (normal)
 Hemoglobina:13,5 g/dl, (normal)
 Glucosa: 80mg/dl (Disminuida)
 Urea: 26 mg/dl (Aumentada)
 Creatinina: 1,2 mg/dl (Aumentada)
 TP: 22" (ampliado)
 Plaquetas: 70000/mm3 (Disminuidas)
Análisis

10. Los resultados de laboratorio indican hipoglucemia en el paciente pediátrico,
también encontramos otro cambio, que es una creatinina ligeramente
elevada, que podría deberse a problemas renales, también añadimos que
tiene una urea elevada y un tiempo de protrombina elevado, y finalmente
podemos concluir que el paciente tiene trombocitopenia, ya que sus
plaquetas están por debajo de 150.000/mm3.
 Diagnóstico
 Fractura en la zona del codo
El codo, al igual que el hombro, es una articulación compleja cuya
complejidad supone un reto para el cirujano ortopédico y cuyo tratamiento
presenta multitud de desafíos. Cuando la función del codo está deteriorada
o limitada, toda la extremidad se ve afectada de forma significativa y puede
tener repercusiones de por vida no sólo en la capacidad de flexión y
extensión, sino también de pronación y supinación. El codo está formado por
tres huesos, la parte distal del húmero y las partes proximales del radio y el
cúbito, por lo que en los niños pueden producirse las siguientes lesiones de
codo fractura supracondílea, cóndilo en T, cóndilo lateral, capitellum, cóndilo
medial, tróclea, epicóndilo medial, epicóndilo lateral, cuello radial, olécranon
y fractura por luxación de Monteggia; los tres tipos de fractura más
frecuentes son la supracondílea, la del cóndilo lateral y la del epicóndilo
medial. (13,14)
- Fracturas supracondíleas en la infancia: Son fracturas en el tercio
distal del hueso que son extraarticulares y cuya línea de fractura suele
ser transversal. Se localizan cerca de las masas óseas troclear y del
cóndilo humeral y suelen alcanzar los vértices de la fosa coronoides y del
olécranon. Se producen con mayor frecuencia en niños, hasta en un 70%
de los casos y entre los 4 y 7 años de edad. También se producen con
frecuencia por caídas sobre la mano extendida, hasta más del 95%
cuando el codo está hiperextendido. La clasificación más utilizada para
las fracturas supracondíleas es la de Gartland, que da el tipo I para las
fracturas no desplazadas, el tipo II para las fracturas desplazadas con la
pared posterior intacta y el tipo III para las fracturas con desplazamiento
completo y pérdida de contacto cortical (14,15). (14,15)

11. - Fracturas del cóndilo lateral: Estas fracturas son las segundas más
frecuentes (17 %) y se producen a nivel del húmero distal, siendo el
patrón de lesión más frecuente que afecte a todo el cóndilo y a casi la
mitad de la tróclea; pueden ser no desplazadas o presentar
desplazamiento o rotación lateral y deberse a la acción de los extensores
del antebrazo o del ligamento colateral. Suele ocurrir entre los 6 y 10 años
de edad y generalmente es causada por una fuerza en varo sobre el codo
extendido (14,15).
- Rotura del epicóndilo medial: La lesión más frecuente asociada a las
luxaciones, caracterizada por la extracción del epicóndilo medial por
acción del ligamento colateral cubital durante la abducción forzada del
codo, por traumatismo directo y posiblemente por contracción brusca de
los flexores del antebrazo que se unen a él. En los adolescentes, se
observan con frecuencia en gimnastas y jugadores de béisbol de entre 7
y 15 años. Representan el tercer tipo más frecuente de fractura de codo,
alcanzando hasta el 12% en la población pediátrica. El mecanismo de
lesión es una posición aguda en valgo asociada a una fuerte contracción
de los músculos flexores (14,15).
V. ANÁLISIS DEL CASO
1. ¿Cómo se trata en el primer nivel de atención?
El primer contacto de una persona con un sistema médico es la atención
primaria, cuyo objetivo es ofrecer una asistencia sanitaria universal que
pueda satisfacer la mayoría de las necesidades a lo largo de la vida.
Además, los centros de atención primaria aplican principalmente medidas de
promoción de la salud, prevención y control de riesgos, diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno, centrándose en las necesidades sanitarias más
comunes del individuo, la familia y la comunidad.
Además, muchos países, entre ellos el nuestro, no disponen de instalaciones
adecuadas para este primer nivel de atención. Sabemos que el primer nivel
de atención sanitaria está en una posición única para responder a las

12. necesidades de los pacientes, como en este caso de un paciente de 54 años
que ingresó para recibir tratamiento de urgencia.
Hay que tener en cuenta que los traumatismos y las fracturas son siempre
los principales motivos de consulta en atención primaria y que las causas
más frecuentes de traumatismos y fracturas son las siguientes
Urgencias hospitalarias, así como otras enfermedades, como enfermedades
gastrointestinales, neumonía, enfermedades infecciosas e infestaciones
parasitarias.
Por tanto, como médico del primer nivel asistencial, uno se comportaría de
la siguiente manera:
Historial médico
La anamnesis es la herramienta más importante para conocer la historia
clínica del paciente y es el primer acercamiento del anestesiólogo al
paciente; consiste en realizar la historia clínica del paciente centrándose en
identificar problemas que puedan interferir con la anestesia durante el
procedimiento anestésico. Una historia clínica y una exploración física
adecuadas son las herramientas más sensibles para identificar a los
pacientes con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. La
anamnesis debe prestar especial atención a las alergias a fármacos y
alimentos, el consumo de sustancias tóxicas como el alcohol, el tabaco u
otras drogas, las patologías cardiovasculares como la hipertensión arterial,
la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, los stents coronarios, las
arritmias, etc., las patologías respiratorias, renales, neurológicas,
hematológicas o tiroideas, los procedimientos quirúrgicos y anestésicos
previos, los antecedentes familiares y el tratamiento actual completo del
paciente.
En el presente caso, se trata de un paciente de 6 años que ingresa en
urgencias por haber sufrido una fractura en el codo, que presenta impotencia
funcional del miembro superior izquierdo y dolor con el movimiento activo,
con antecedentes de asma bronquial, con una crisis reciente hace dos días,

13. utiliza inhalador de salbutamol e inhalador de beclometasona, y su familiar
refiere que ha desayunado hace 3 horas.
Exploración física
Es importante evaluar las constantes vitales y el estado de consciencia para
descartar el riesgo de lesiones concomitantes.
Esto debe hacerse sistemáticamente utilizando equipos, y también deben
registrarse las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria, la tensión arterial, la temperatura, la estatura, el peso, la
saturación de oxígeno y el porcentaje de oxígeno inspirado. A la hora de
evaluar los sistemas o equipos, se debe realizar una inspección, palpación,
auscultación y percusión, siendo más importante la evaluación
preanestésica de la exploración cardiovascular y pulmonar, la región
corporal y la calidad del acceso venoso periférico.
En este caso, se obtuvieron constantes vitales con una frecuencia cardiaca
de 95 latidos por minuto, ritmo de marcapasos, saturación de O2: 96%, FiO2:
21%, peso: 35 kg, altura: 1,05 m e IMC de 31,7.
A continuación se examinan todas las regiones del cuerpo, especialmente la
extremidad afectada, que muestra impotencia funcional de la extremidad
superior izquierda y dolor con el movimiento activo. También es importante
un examen vascular y nervioso de la extremidad, los nervios radial, mediano
y cubital, la arteria braquial, la arteria cubital y la arteria radial, así como
evaluar la sensibilidad y la movilidad del antebrazo y la mano para descartar
daños neurovasculares.
Tratamiento del dolor
Tras realizar esta primera parte y centrarnos en un diagnóstico presuntivo
del paciente, procedemos a revisar la escala de dolor para poder
proporcionar un tratamiento analgésico. En este caso, al tratarse de un
paciente pediátrico de 6 años, puntuaríamos la escala con caras o dibujos
faciales, ya que es un menor y no puede entender bien los números o las

14. palabras asociadas al dolor. A la vista de esto y tras la exploración física, el
dolor puede ser de moderado a intenso, por lo que si se califica según la
escala de analgesia de la OMS, estaría entre el segundo y tercer nivel, lo
que puede no ser manejable con analgesia suave. Por tanto, el tratamiento
recomendado por la OMS sería con opioides débiles/fuertes +/- AINE y/o
paracetamol +/- adyuvantes.
Así que dado el nivel asistencial en el que nos encontramos, el primer nivel,
tendríamos que administrar tramadol, recomendando 1 mg por kilo de peso
corporal por dosis en menores de 12 años y una dosis máxima recomendada
de 2 mg por kilo de peso corporal.
Inmovilización
En este punto, hay que tener en cuenta que este procedimiento limita el
desplazamiento de un hueso o articulación lesionada, utilizando diversas
ortesis como yesos, férulas, cabestrillos, vendajes, etc. Su utilidad va desde
el control del dolor en lesiones musculoesqueléticas leves hasta el control
de la reducción de fracturas metafisarias e intraarticulares e incluso algunas
fracturas diafisarias estables candidatas a tratamiento ortopédico no
quirúrgico. En este caso, se inmoviliza al paciente con un cabestrillo y luego
se deriva a un centro de mayor complejidad.
Derivación o traslado del paciente a un centro de tratamiento de nivel
superior.
Finalmente, tras la inmovilización de la estructura afectada, el paciente
debe ser trasladado a un hospital con mayor capacidad resolutiva, como
son los centros sanitarios de nivel II y III que disponen de equipos de
diagnóstico por imagen, ingreso hospitalario y especialistas en
traumatología para realizar la cirugía de la fractura de codo izquierdo
seguida de tratamiento traumatológico. También es importante recordar
que el traslado del paciente se produce cuando no sabemos cómo tratar
una fractura o cuando no podemos realizar procedimientos complejos de
inmovilización por falta de equipamiento. Por lo tanto, es mejor derivar a
nuestro paciente a un hospital que disponga de todo el instrumental

15. necesario y de especialistas que puedan realizar este procedimiento para
garantizar un mejor tratamiento y evitar complicaciones.
2) ¿Cómo sería su gestión perioperatoria si le trasladaran a un hospital con
un nivel de resolución superior?
Gestión preoperatoria: La evaluación, optimización y manejo de las
comorbilidades en el preoperatorio tiene un impacto trascendental en la
morbilidad, ya que la evaluación preoperatoria por parte del anestesiólogo
es obligatoria para evitar retrasos entre el ingreso y el día de la cirugía y
para que el paciente entre en quirófano en las mejores condiciones
posibles.
a) Pruebas de laboratorio preoperatorias:
 recuento sanguíneo completo:
Para realizar la cirugía en condiciones óptimas, se recomienda tener un
nivel de hemoglobina de 10 o más, y el paciente tiene 13.5 g/dL, nuestro
paciente está dentro de los niveles normales de hemoglobina, no es
necesario tener una bolsa de glóbulos líquidos (sangre), está en
condiciones óptimas para su procedimiento quirúrgico.
 Grupo sanguíneo y factor rhesus:
La determinación del grupo sanguíneo se realiza para determinar si el
paciente puede recibir con seguridad una transfusión de sangre. También
se comprueba si tiene una sustancia llamada factor Rh en la superficie de
los glóbulos rojos.
 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y tiempo de
protrombina (TP):
La finalidad de estas pruebas es detectar trastornos de la coagulación que
puedan aumentar el riesgo de hemorragia perioperatoria.
 Electrocardiograma (ECG):

16. Es importante prestar atención a la frecuencia cardiaca, que puede ser
bradicárdica o taquicárdica debido a la edad del paciente o también
debido a un aumento de la tensión arterial de 158/90 mmHg.
 Pruebas de glucosa, urea y creatinina:
El examen de glucosa en el laboratorio preoperatorio es muy importante
ya que este factor influye mucho en el riesgo de infección quirúrgica de
las heridas del paciente, se estima que debe estar entre 70 - 110 g/dl para
ser admitido a cirugía, nuestro paciente tiene un valor de 80 g/dl que es
óptimo.
La prueba de creatinina (0,7-0,8 a 1,3-1,4 mg/dl), en esta paciente el
resultado fue de 1,2 mg/dl. Esta prueba de laboratorio es importante
porque en el quirófano se hidrata al paciente con sales cristaloides,
teniendo en cuenta que todos los anestésicos provocan vasodilatación, lo
que provoca hipotensión arterial y bradicardia. Por lo tanto, si no hidrato
bien al paciente, se puede producir hipotensión, que lleva a insuficiencia
renal por falta de hidratación.
b) Evaluación del riesgo quirúrgico (escala de Goldman): Esta
evaluación la realiza el internista y luego se remite al anestesista para
la evaluación preanestésica.
Evaluación de los riesgos de la anestesia:
- Las ventajas de la evaluación de la anestesia son
- Evaluación de los riesgos de la anestesia.
- Preparación para la cirugía, incluida la recomendación de ayuno y la
indicación de premedicación.
- Prevención de posibles complicaciones (vías respiratorias difíciles).
- Tratamiento de patologías existentes.
- Elaboración del plan de anestesia
La técnica anestésica más recomendada en cirugía ortopédica es la
anestesia regional neuroaxial por sus ventajas, como la recuperación
precoz de la función cognitiva, menor pérdida de sangre y, por tanto,

17. menor necesidad de transfusiones sanguíneas, menor frecuencia de
complicaciones tromboembólicas (por ejemplo, trombosis venosa
profunda), mejor y adecuado control del dolor postoperatorio, menor
estancia hospitalaria. Para ello utilizaremos la anestesia raquídea por su
menor mortalidad postoperatoria (para intervenciones ortopédicas en
miembros superiores) y su bajo riesgo de complicaciones
tromboembólicas (por su efecto vasodilatador), teniendo en cuenta
además que es adecuada para este tipo de anestesia con un recuento de
plaquetas de hasta 100.000. Al mismo tiempo, es importante recordar las
posibles complicaciones de este tipo de anestesia, como la cefalea tras la
durapunción, que es mucho más dolorosa que con la anestesia intradural,
la hipotensión arterial, el absceso epidural, el bloqueo subaracnoideo, el
dolor de espalda, etc.
Las contraindicaciones de este tipo de anestesia incluyen: Infecciones
cutáneas en la zona de punción, coagulopatías, anticoagulación
terapéutica, hipertensión intracraneal, hipovolemia, bacteriemia, alergia a
los anestésicos locales, tumores medulares y negativa del paciente,
mientras que las contraindicaciones relativas incluyen: Hernias discales,
deformidades anatómicas, sepsis y escasa colaboración del paciente.
c) Evaluación de los riesgos de la anestesia:
Para determinar el riesgo anestésico, se utiliza la clasificación de la
condición física de los anestesiólogos soviéticos americanos (ASA) como
evaluación subjetiva preoperatoria y registro del estado general del
paciente antes de la cirugía. En relación con el presente caso, según la
clasificación ASA, se determinó que nuestro paciente pertenece a la
clasificación ASA 3 debido a que el paciente padece asma bronquial, la
última crisis fue tratada hace dos días, tiene sobrepeso y el paciente
ingresó de urgencia debido a una fractura del codo del miembro superior
izquierdo.
d) Ayuno preoperatorio:

18. Las recomendaciones para el ayuno preoperatorio en cirugía electiva en
niños incluyen un ayuno de 6 horas antes de la ingesta de alimentos
sólidos.
En la anamnesis consta que la paciente ha desayunado hace 3 horas,
pero no se especifica el tipo de alimento ingerido, por lo que se clasifica
como alimento sólido y se recomienda esperar otras 3 horas antes de la
intervención quirúrgica. El ayuno perioperatorio es importante porque es
un factor crucial durante la anestesia para evitar la broncoaspiración del
contenido gástrico.
e) Evaluación de las vías respiratorias del paciente:
Se debe realizar una evaluación de la vía aérea, ya que todo debe estar
preparado de antemano y se debe informar al paciente en caso de vía
aérea difícil. Para determinar si el paciente tiene una vía aérea difícil,
también es de gran importancia evaluar los parámetros de una intubación
difícil, como:
 La escala de Mallampati, en la que se puntúan cuatro niveles
en función de la visibilidad de las estructuras faríngeas (úvula,
pilar y/o paladar blanco).
 La distancia tiromentoniana, que mide la distancia entre la
proyección del cartílago tiroides y el borde inferior de la sínfisis
mandibular con la boca cerrada y la cabeza hiperextendida, se
considera un indicador de vía aérea difícil si es inferior a 6,5 cm.
 La movilidad de la cabeza y el cuello, que sirve para valorar si
el paciente no puede doblar o enderezar la cabeza, se evalúa
colocando un dedo índice en la protuberancia occipital inferior y el
otro dedo en la barbilla del paciente. A continuación, se pide al
paciente que estire la cabeza hacia atrás y, en función de la
alineación de los dedos, se evalúa la movilidad en 3 niveles (cuanto
menor es el grado de movilidad, mayor es la dificultad de la vía
aérea).

19.  La distancia interdental, que consiste en evaluar la distancia
entre el margen oclusal de la encía.
 Predicción de dificultad ventilatoria basada en la regla empírica
OBESE, teniendo en cuenta las siguientes características:
Obesidad con un IMC de 31,7 y presencia de asma con último
episodio hace 2 días.
f) Consentimiento informado:
Este documento consiste en una explicación de la naturaleza del
estado del paciente y de todas las opciones posibles para la
administración de anestesia y cirugía, así como una descripción del
procedimiento realizado, las posibles complicaciones y los efectos
secundarios. Es un documento legal que protege al médico de
inconvenientes.
En este caso, el consentimiento informado lo firma el representante
legal, normalmente los padres, tras escuchar la opinión del menor.
Manejo intraoperatorio:
a) Tipo de anestesia: Anestesia general
Debido al asma que presenta, existe una alta probabilidad de que el
paciente vomite y broncoaspire en el periodo perioperatorio. Se debe
comprobar cómo están los pulmones, si hay sibilancias, se da una dosis
de premedicación de salbutamol (4 puffs) antes de la cirugía,
hidrocortisona 10 mg/kg. En este caso serían 350 mg en una sola dosis.
Hay que disponer de todo el equipo para una vía aérea difícil con alta
probabilidad de broncoaspiración, y preparar el tubo de aspiración, los
tubos endotraqueales y las sondas gástricas de varios tamaños.
Para la inducción, puede utilizarse un opiáceo como el fentanilo a una
dosis de 2 microgramos por peso corporal, después un hipnótico como el
propofol a una dosis de 2-4 mg/kg y como relajante muscular succinilcolina
a una dosis de 1-1,5 mg/kg; puede considerarse la inducción rápida para

20. todos los factores, estómago lleno, exacerbación aguda del asma. Puede
utilizarse sevoflurano para el mantenimiento.
b) Tipo de control:
Se utilizan métodos de monitorización no invasivos e invasivos. La
medición no invasiva e invasiva de la presión arterial se utiliza
principalmente para la detección precoz de cambios hemodinámicos, así
como la medición de la pulsioximetría y la temperatura corporal, la
monitorización de la actividad cardiaca mediante un electrocardiograma,
el sondaje vesical, la instalación de dos vías periféricas para la
administración de líquidos (suero salino) y medicación de urgencia o para
remediar las alteraciones que se producen durante una intervención
quirúrgica.
Tratamiento postoperatorio:
Tras la cirugía, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados
postanestésicos (UCIP), donde se controlan constantemente las
constantes vitales con monitorización no invasiva. En el manejo del dolor
postoperatorio, nuestra paciente se encontraría en el segundo o tercer
nivel de dolor moderado a severo según la escala de la OMS, por lo que
se puede considerar un opioide débil como el tramadol como parte del
plan de tratamiento del dolor postoperatorio a una dosis en función del
peso y la edad de la paciente.
Tras la intervención, debe realizarse una radiografía simple para
comprobar la reducción y fijación adecuadas y la inmovilización de la
extremidad superior izquierda con una férula de yeso y un cabestrillo.
Además, se realizan exámenes de seguimiento 2 semanas después de la
cirugía y luego mensualmente durante 4 a 6 meses.
Además, dependiendo de la fractura, los ejercicios de rehabilitación y la
fisioterapia deben iniciarse entre la cuarta y la sexta semana, y todo el
proceso de recuperación con fisioterapia debe ser supervisado y realizado

21. con frecuencia por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación para su
validación.
Referencias
1. Estrategia de gestión de la asistencia sanitaria. Seguimiento de la gestión en
centros sanitarios de nivel I, II y III. 1ª edición. Decisión Ministerial Nº 572-
2011/MINSA. [Internet]. 2012. [Consultado el 3 de diciembre de 2022].
Disponible en:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved
=2ahUKEwiRhcWTgOP7AhWvAbkGHRgIDe4QFnoECE4QAQ&url=http%3
A%2F%2Fbvs.minsa.gob.pe%2Flocal%2FMINSA%2F2359.pdf&usg=AOvV
aw2-2DvRnm8GOFo8piiuPLkg
2. Vignolo J, Vacarezza M, Álvarez C, Sosa A. Niveles asistenciales,
prevención y atención primaria. Arch. Med Int [Internet]. Apr 2011.
[Consultado el 2 dic 2022]; 33(1), p. : 7-11. Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
423X2011000100003&lng=es
3. Plataforma digital única del estado peruano. Conozca los establecimientos
de salud del primer nivel de atención. Org.pe. [Internet]. 2022 [Consultado el
2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.gob.pe/16727-primer-
nivel-de-atencion-de-salud-pnas

22. 4. Sector sanitario: ¿Cuál es el primer nivel de atención y qué servicios presta
a la población? Redacción RPP. [Internet]. Enero 2022. [Consultado el 2 de
diciembre de 2022]. Disponible en: https://rpp.pe/campanas/valor-
compartido/sector-salud-que-es-el-primer-nivel-de-atencion-y-que-
servicios-ofrece-a-la-poblacion-noticia-
1382115#:~:text=El%20primer%20nivel%20de%20atención%20sanitaria%
20(PNAS)%20es%20la%20comunidad%2C%20en%20forma%20ambulator
ia%20.
5. Calabuig Barbero E. Fracturas de codo en niños. Hospital General
Universitario de Alicante. [Internet]. Enero 2022. [Consultado el 30 de
noviembre de 2022]. Disponible en: https://serviciopediatria.com/wp-
content/uploads/2022/01/2022_01_FRACTUAS-DE-CODO.pdf
6. Rojas Blandón J F, AvilésVistorte Y, Tallón Guerola P, Calabuig Barbero E,
Londoño Mejía D. Fracturas de codo en pediatría: ¿cómo valorarlas, dónde
mirar, qué informar al traumatólogo? SERAM. [Internet]. Nov 2018.
[Consultado el 30 nov 2022]. Disponible en: https://www.piper.espacio-
seram.com/index.php/seram/article/view/1325/702.
7. García Valverde D T, Escribano Arranz D C, Roquet-Jalmar Saus D M,
González Pan D A, García Valverde D C. CÓMO IDENTIFICAR LAS
FRACTURAS DE CODO EN PEDIATRÍA. SERAM. [Internet]. Mayo 2022.
[Consultado el 30 de noviembre de 2022]; 1(1). Disponible en:
https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/9193
8. Longo D. L., Fauci A. S., Kasper D. L. , Hauser S. L., Jameson J. L., Loscalzo
J. Harrison Principios de Medicina Interna. 19a edition. Mc Graw. Hill; 2017.
9. Zambrano-Rivera M M. Características clínicas y epidemiológicas del asma
bronquial en niños asmáticos en crisis. Dom. Sci. [Internet]. Agosto 2016.
[Consultado el 1 de diciembre de 2022].2 (4), pp:51-59. Disponible en:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad
=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjGgr39zeD7AhUbI7kGHajgCi8QFnoECA0QAQ
&url=https%3A%2F%2Fdialnet.unirioja.es%2Fservlet%2Farticulo%3Fcodig
o%3D5761621&usg=AOvVaw2iHSFL6t4HWAQJLFQGTDrG
10.Guía de práctica clínica para el manejo de las exacerbaciones y sibilancias
asmáticas en pediatría. Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa.

23. [Internet]. Sep 2021. [Consultado 1 dic 2022]. Disponible en:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad
=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj_0Zji1eD7AhV2HrkGHVXxC-
kQFnoECA0QAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.hejcu.gob.pe%2FPortalTran
sparencia%2FArchivos%2FContenido%2F1301%2FGUIA_DE_PRACTICA
_CLINICA_PARA_MANEJO_DE_EXACERBACIONES_DE_ASMA_Y_SIBI
LANCIAS_EN_PEDIATRIA_-
_1.pdf&usg=AOvVaw2piPQq4DH1Jbz58odIHb_M
11.Instituto Químico Biológico. Ficha técnica del salbutamol. iqb.es [Internet].
Enero de 2012. [Consultado el 1 de diciembre de 2022]. Disponible en:
https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/s001.htm
12.Instituto Químico Biológico. Ficha técnica de beclometasona. iqb.es
[Internet]. Enero 2011. [Consultado el 1 de diciembre de 2022]. Disponible
en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/b004.htm
13.Echevarría Zuno S. Traumatología y Ortopedia. México: Editorial Alfil, S. A;
2013.
14.Rodríguez Martínez J J, Mora Ríos F G, Mejía Rohenes L C. Incidencia de
los traumatismos pediátricos de codo en el Hospital Regional General
Ignacio Zaragoza. Rev Esp Méd Quir. [Internet]. May 2018. [Consultado el 2
de diciembre de 2022]. 23, pp. : 87-92. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2018/rmq182b.pdf
15.McRae R, Esser M. Tratamiento práctico de las fracturas. 4ª ed. Madrid:
ELSEVIER; 2003.
16.Quiles M J, Van-der Hofstadt C J, Quiles Y. Herramientas de valoración del
dolor en pacientes pediátricos: una revisión (2ª parte). Rev. Soc. Esp.
[Internet]. Septiembre 2004. [Consultado el 3 de diciembre de 2022]; 11 (6),
p. : 52-61. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462004000600005&lng=es.
17.Tramadol. AEMPS [Internet]. Octubre 2022. [Consultado el 3 de diciembre
de 2022]. Disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/62925/62925_ft.pdf
18.