SlideShare a Scribd company logo
1 of 39
Download to read offline
1
Postgraduaat in de Preventieadviseur - Specialisatie Niveau 1
De multiculturele veiligheid van elk bedrijf
en waar begin je met ‘veranderen’
Paper aangeboden door Sven Naessens
MENS
Promotie 238
Academiejaar 2019-2020
2
3
Voorwoord
Voor de drie petrochemische sites van Total in de Antwerpse haven deed ik twee overkoepelende
veranderingsprojecten. De termen gedrag en cultuur vielen regelmatig. Beide projecten waren succesvol. Op
vraag van Pol Hoorelbeke (Vice President Safety Management, Total) werkte ik theoretisch uit wat ik
praktisch had gedaan. Ik wel hem dan ook graag bedanken voor de begeleiding tijdens deze paper, en de
vele plezante discussies. Eenzelfde bedanking gaat naar Timothy Van Goethem (Human Performance
Specialist, Janssen Pharmaceutica). De lezers Bert Van Steen (Preventieadviseur, Total Petrochemicals
Antwerpen), Jörgen Hendrickx (Manager Continuous Improvement Operations, Total Raffinaderij Antwerpen
NV) en mijn vrouw zorgeden voor extra kritische reflecties. Waarvoor dank. Als laatste wens ik Ann
Veraeverbeke (Director Secretary General, Total) te bedanken omdat ik de bevindingen uit mijn paper reeds
mocht komen voorstellen binnen het platform Antwerpen.
4
5
Abstract
Er is een opvallend gebrek aan cultuurveranderingsinterventiestudies in de veiligheidsliteratuur (Dejoy,
2005; Hale, 2010) , wat wellicht te wijten is aan het feit dat het theoretische kader voor de veiligheidscultuur
in het algemeen onderontwikkeld is en de link met onderzoek naar de organisatiecultuur zwak of zelfs
onbestaand is (Choudhry, 2007; Clarke, 2000).
Veranderingstrajecten situeren zich vaak rond twee vragen: 1. wat willen we aanpakken en 2. hoe gaan we
dat doen. De oplossing ligt vervolgens vaak binnen het idee ‘one size fits all’.
Na een zoveelste verandertraject binnen Total, dat niet het verhoopte succes bracht, werd mij de volgende
hoofdvraag gesteld: “Hoe komt het dat onze mensen niet oppikken wat wij hen willen aanleren?”
Om deze vraag te begrijpen, begint de paper met een basisoverzicht voor wat betreft mogelijkheden en
uitdagingen binnen veranderingsprojecten bekeken vanuit ‘de mens’ en ‘de organisatie’. Het is immers
noodzakelijk om op voorhand te weten wat je mag verwachten, en wat niet.
Deze paper zal vervolgens aantonen dat er een discrepantie bestaat tussen de woorden veiligheid en
onveiligheid. En dat deze zich doortrekt voor wat betreft de visie vanuit veiligheid en de beleving op de
werkvloer.
Om de hoofdvraag theoretisch te beantwoorden zal de paper vervolgens via de deconstructie van het
traditionele begrip veiligheidscultuur, een progressieve invulling bieden van de begrippen veiligheidscultuur
en onveiligheidscultuur.
Samen vormen zij het paradigma van de multiculturele veiligheidscultuur. Het paradigma zal aantonen dat
elke organisatie bestaat uit minstens acht subculturen, met elk hun eigen substructuren.
Door te werken binnen, en op de grenzen van, die subculturen biedt het paradigma een nieuwe aanpak
binnen veranderingstrajecten en die start bij het antwoord op de vraag: “Waar gaan we veranderen?”
6
7
Inhoud
Voorwoord........................................................................................................................................................... 3
Abstract ............................................................................................................................................................... 5
1. Inleiding................................................................................................................................................ 11
2. De mens................................................................................................................................................ 11
2.1. Eigenschappen van een individu .......................................................................................................... 11
2.2. Gedrag van een individu....................................................................................................................... 11
2.2.1. Bewust en gepland gedrag......................................................................................................... 11
2.2.2. Onbewust en automatisch gedrag.............................................................................................. 11
2.2.3. Geconditioneerd gedrag............................................................................................................. 11
2.3. Dat denken we… .................................................................................................................................. 12
2.3.1. S1 en S2..................................................................................................................................... 12
2.3.2. De fundamentele attributiefout.................................................................................................. 12
2.3.3. Zelfeffectiviteit.......................................................................................................................... 12
2.4. Dat doen we als we individu................................................................................................................. 12
2.4.1. En-en situatie............................................................................................................................. 12
2.4.2. Regg........................................................................................................................................... 12
2.4.3. Rigg ........................................................................................................................................... 13
2.4.4. Situationele invloeden en context.............................................................................................. 13
2.5. Veranderen............................................................................................................................................ 13
2.5.1. Het individu............................................................................................................................... 13
2.5.2. Het collectief ............................................................................................................................. 13
2.5.3. Combinaties van beiden............................................................................................................. 14
2.6. Samenvattend........................................................................................................................................ 14
3. De organisatie....................................................................................................................................... 14
3.1. Een definitie van een organisatie.......................................................................................................... 14
3.1.1. Drie componenten van een organisatie volgens Brouwer ......................................................... 14
3.1.2. Twee soorten van organisaties................................................................................................... 14
3.2. Samenvattend........................................................................................................................................ 15
4. Paradoxen rond de begrippen (on)veilig(heid)..................................................................................... 15
4.1. Paradox #1: De Taalstrijd..................................................................................................................... 15
4.1.1. Met hulp van het woordenboek ................................................................................................. 15
4.1.2. Reflecties................................................................................................................................... 16
4.2. Paradox #2: De academische strijd....................................................................................................... 16
4.2.1. Over veiligheid.......................................................................................................................... 16
4.2.2. Over onveiligheid ...................................................................................................................... 16
8
4.2.3. Reflecties................................................................................................................................... 17
4.3. Paradox #3: De strijd om tijd................................................................................................................ 17
4.3.1. Reflecties................................................................................................................................... 17
4.4. Paradox #4: De praktijkstrijd................................................................................................................ 18
4.4.1. Reflecties................................................................................................................................... 18
4.5. Samenvattend........................................................................................................................................ 18
5. Vaststellingen over het begrip cultuur.................................................................................................. 18
5.1. Wat is de definitie van cultuur?............................................................................................................ 18
5.2. Wat zijn de voorwaarden om te kunnen spreken van een cultuur?....................................................... 19
5.3. Hoe divers is een cultuur?..................................................................................................................... 19
5.4. Hoe is een cultuur opgebouwd?............................................................................................................ 19
5.4.1. De verschillende lagen van een cultuur..................................................................................... 19
5.4.2. Elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen ...................................................................... 20
5.4.3. Kan eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden?.............................................. 21
5.5. Welke definitie kiest deze paper voor het begrip cultuur? ................................................................... 21
6. Vaststellingen rond het begrip veiligheidscultuur ................................................................................ 22
6.1. Definities eerste periode (1986 – 2000)................................................................................................ 22
6.2. Definities tweede periode (2000 – heden) (Coze, 2019) ...................................................................... 22
6.3. Benaderingswijzen................................................................................................................................ 24
6.4. Key facts............................................................................................................................................... 24
7. Constructie van het paradigma ‘multiculturele veiligheid’ .................................................................. 25
7.1. Uitdaging: werken aan (on)veilig(heid)................................................................................................ 25
7.2. De theoretische veiligheidscultuur ....................................................................................................... 26
7.2.1. Individu.......................................................................................................................................... 26
7.2.2. Activiteit........................................................................................................................................ 26
7.2.3. Afspraken ...................................................................................................................................... 26
7.3. De theoretische onveiligheidscultuur ................................................................................................... 27
7.3.1. Individu.......................................................................................................................................... 27
7.3.2. Activiteit........................................................................................................................................ 28
7.3.3. Afspraken ...................................................................................................................................... 28
8. Het paradigma van de ‘multiculturele veiligheid’ .............................................................................. 29
8.1. Inleiding................................................................................................................................................ 29
8.2 Het paradigma van de multiculturele veiligheid................................................................................... 30
8.3 Hoe werk je praktisch met het model van de multiculturele veiligheid ............................................... 31
8.3.1 Twee mogelijkheden en vier trajecten....................................................................................... 31
8.3.2 Quick wins................................................................................................................................. 32
9
8.3.3 Lange termijn winst................................................................................................................... 34
9. Conclusie .............................................................................................................................................. 35
10. Bibliografie........................................................................................................................................... 36
10
11
1. Inleiding
De opzet van elk verandertraject is verandering. Hieronder een kort overzicht van wetenschap die
onontbeerlijk is binnen eender welk verandertraject.
2. De mens
2.1.Eigenschappen van een individu
Onze persoonlijkheid is in wezen een optelsom van onze eigenschappen (Covey, 1989). Consistente
patronen, waarvan we ons vaak niet bewust zijn. Er zijn twee zekerheden over je eigenschappen:
1. Ze zijn effectief. Of ze zijn het niet.
2. Je kunt eigenschappen aanleren en afleren.
Effectieve eigenschappen vind je in het snijpunt tussen kennis, vaardigheid en motivatie.
• Kennis: wat moet gedaan worden en waarom.
• Vaardigheden: hoe moet het gedaan worden.
• Motivatie: is de wil om het te doen.
Stephen Covey deed bovendien grondig onderzoek naar literatuur over succes. Het deed hem besluiten dat
er twee levenshoudingen zijn:
• Principiële levenshouding
• Pragmatische levenshouding
De principiële levenshouding gaat ervan uit dat er voor een zinvol bestaan basisregels zijn, en dat succes en
duurzaam geluk alleen te realiseren zijn door die regels tot een wezenlijk bestanddeel van je persoonlijkheid
te maken. De pragmatische levenshouding wordt afgemeten aan status, attitudes, vaardigheden, …
2.2.Gedrag van een individu
2.2.1. Bewust en gepland gedrag
Een van de meest gerenommeerde onderzoekers op het gebied van bewust en gepland gedrag is de
Amerikaan Icek Ajzen. Belangrijk hier te onthouden is dat we dit vooral doen bij gedrag dat we niet vaak
vertonen. (Iczek, 1991)
2.2.2. Onbewust en automatisch gedrag
Onbewust, automatisch gedrag is het soort gedrag waar we ons vaak, ook bij onszelf, over verbazen. Je stapt
in de wagen op weg naar familie, om onderweg plots vast te stellen dat je naar het werk aan het rijden bent.
(Tiggelaar, 2015)
2.2.3. Geconditioneerd gedrag
Conditionering is in de psychologie een verzamelterm voor leerprocessen waardoor een organisme zich
aanpast aan de omgeving. Geconditioneerd gedrag verwijst letterlijk naar gedrag dat in functie staat van
condities of omgevingstoestanden, met andere woorden van de context. (Rescorla, 1988)
12
2.3.Dat denken we…
2.3.1. S1 en S2
Psycholoog en Nobelprijswinnaar Daniel Kanhneman (Kahneman, 2012) heeft onderzoek gedaan naar de
manier waarop ons brein werkt. Hierin geeft hij antwoord op de vraag: ‘Denken we vooral intuïtief en op
gevoel, of rationeel en op basis van feiten?’
Om zijn bevindingen uit te leggen, gebruikt Kahneman voor het onbewuste, intuïtieve denken de term
Systeem 1 (S1) en voor het bewuste, meer rationele denken de term Systeem 2 (S2). S1 noemt het snelle
denken, S2 het langzame.
In het snelle systeem van ons brein (S1) huizen een aantal principes die automatisch getriggerd kunnen
worden. Psychologen schatten dat aantal principes momenteel op minstens driehonderd. Er is echter nog
geen limitatieve lijst, degene die er het dichtstbij komt is die van Buster Benson (Benson, 2016).
2.3.2. De fundamentele attributiefout
De fundamentele attributiefout zegt dat we bij falen, als het onszelf betreft, omgevingsfactoren gaan
overschatten. Als het anderen betreft, persoonseigenschappen gaan overschatten.
Het is een theorie die duidt dat de oorzaak van een incident niet steeds bij het gedrag van een persoon te
zoeken is, maar ook zijn oorsprong kent in de situationele invloeden. (Ross, 1977)
2.3.3. Zelfeffectiviteit
Het concept van de zelfeffectiviteit is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met
succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving (Bandura, 1977).
2.4.Dat doen we als we individu
2.4.1. En-en situatie
Medewerkers moeten wetten en regels naleven en zich gedisciplineerd gedragen, en tegelijkertijd de regels
naar de geest en niet naar de letter uitvoeren. Hollnagel (Hollnagel, 2017) hanteert hiervoor de termen
Safety I en Safety II.
• Safety I is het opsporen en herstellen van afwijkingen, en voorkomen dat medewerkers langzaam
afglijden naar onveilig gedrag.
• Safety II is de mens als flexibele factor die zijn gedrag aanpast aan onvoorziene omstandigheden en
daarmee falen van systemen opvangt of kansen benut voor beter functioneren.
Hollnagels stelling is dat beide visies op veiligheid tegelijkertijd aanwezig moeten zijn in een organisatie.
2.4.2. Regg
Wie volgens dit principe werkt, vertrekt vanuit de bestaande systemen, procedures en voorschriften. Aan de
hand daarvan bekijkt men welke regels er moeten gevolgd worden. Vervolgens voert men de taak uit
“volgens het boekje”. Daarbij gaat men ervan uit dat de bedenker van de procedure een specialist terzake is,
die weet waarover het gaat, en vertrouwt - zeer terecht - de expert. (Verdyck, 2018)
13
2.4.3. Rigg
Bij Rigg is de inbreng van de uitvoerder(s) essentieel. Men vraagt zich automatisch af welke de aanwezige en
mogelijke risico’s zijn voor men aan een taak begint. Men houdt rekening met eventuele bijkomende
problemen en bekijkt wat men kan doen om deze te voorkomen of te verminderen.
De eigen kennis en vaardigheden spelen bij de eigenlijke uitvoering een doorslaggevende rol. Hierdoor is de
controle minder makkelijk en moet men meer vertrouwen hebben in de medewerkers. (Verdyck, 2018)
2.4.4. Situationele invloeden en context
Iedereen weet dat iemand zich niet op dezelfde manier gedraagt in de keuken, op een
commissievergadering, in de kerk en op een feestje. Dat gedrag is niet te begrijpen en te verklaren zonder de
situationele omstandigheden waarin het zich voordoet en is lang benadrukt op theoretisch niveau door
onderzoekers. Dit geldt voor theoretici binnen verschillende domeinen. (Magnusson, 1984)
In 1969 verklaarde Herbert A. Simon: "Een man gezien als een gedragssysteem is vrij eenvoudig, de
schijnbare complexiteit van zijn gedrag in de tijd is grotendeels een weerspiegeling van de complexiteit van
de omgeving waarin hij zich bevindt." (Magnusson, 1984)
Een diepgaand onderzoek voor wat betreft situationele invloeden en de context van de buurt waarin werd
gewerkt, bewees dat agenten zich anders gedroegen bij het uitvoeren van dezelfde opdrachten. (Sun, 2008)
2.5.Veranderen
2.5.1. Het individu
In de jaren ‘50 was er een plastische chirurg, dr. Maxwell Maltz, die merkte dat zijn patiënten 21 dagen
nodig hadden om gewend te raken aan het idee dat hun arm geamputeerd was. Hij publiceerde vervolgens
een theorie die stelde dat het minstens 21 dagen duurt vooraleer iemand zijn oude ideeën of gewoontes kan
veranderen en nieuwe kan accepteren. (Clear, 2014)
Onderzoekster Phillippa Lally volgde 96 testpersonen gedurende twaalf weken op de voet, terwijl zij
verschillende nieuwe - grote en kleine - gewoontes probeerden aan te nemen. Zij concludeerde dat het
gemiddeld meer dan twee maanden duurt om je gedrag te veranderen tot het een automatisme wordt.
Meer bepaald 66 dagen. (Clear, 2014)
In zijn boek ‘De Ladder’ schrijft Ben Tiggelaar: “Oude gedragspatronen vervangen door nieuwe (oud gedrag
afleren en nieuw gedrag aanleren, zeggen we dan vaak), ja, dat kan. Maar we onderschatten hoe moeilijk
het is en hoe lang het duurt.” (Tiggelaar, 2015)
2.5.2. Het collectief
De Amerikaanse sociaalpsycholoog Richard Nisbett toonde aan dat mensen in het westen anders denken
dan soortgenoten in oosterse culturen. Westerlingen denken in termen van individuen, Oosterlingen in
termen van groepen, relaties en systemen. De cultuur waarin we opgroeien, vormt de manier waarop we
denken. (Nisbett, 2003)
Zoltán Kövecses ging, als professor in de Afdeling Linguïstiek aan de Universiteit van Californië in Berkeley,
nog een stapje verder. Hij bestudeerde de verbanden tussen taal, gedachten en cultuur. (Kövecses, 2006)
14
2.5.3. Combinaties van beiden
Onbewuste beïnvloeding is onderzocht door Stanley Schachter en Jerome E. Singer. Zij toonden aan dat
mensen gedrag overgenomen hadden zonder dat ze het doorhadden. Andere mensen kunnen zo invloed
uitoefenen op wat wij denken, hoe we de wereld zien en hoe we ons voelen. Mensen kunnen ons dingen
laten doen die we anders niet zouden doen. (Singer, 1962)
In elk sociaal netwerk zijn er mensen die vertrouwen genieten en aan wie anderen advies vragen. Hun kracht
ligt in hun natuurlijke vermogen om anderen te overtuigen van hun opvattingen. Zij hebben het vermogen
om verbinding met iedereen te maken. Beïnvloeding van individu tot individu is veel belangrijker dan
overtuiging. (Earls, 2010)
2.6.Samenvattend
1. Het (on)bewust handelen is aanwezig in elke organisatie.
2. Verschillende volkeren binnen een organisatie, brengen verschillende culturen met zich mee.
3. Onbewuste beïnvloeding kan anderen aanzetten tot verandering van gedrag.
4. Beïnvloeding van individu tot individu bestaat.
5. Eigenschappen aanleren en afleren is mogelijk binnen elke organisatie.
6. Aanleren en afleren kosten beiden tijd.
7. Het aanvaarden van de context en de situationele invloeden is noodzakelijk binnen elke organisatie.
3. De organisatie
3.1.Een definitie van een organisatie
Brouwer definieert organisaties als volgt: “Organisaties gaan over mensen en de manier waarop zij met
elkaar samenwerken om doelen te bereiken.” (Brouwer, 2019)
3.1.1. Drie componenten van een organisatie volgens Brouwer
1. De bedoeling die hoort centraal te staan in de organisatie.
2. Het systeem omvat alle afspraken en activiteiten die formeel zijn geregeld om de doelstelling te
bereiken.
3. Gedrag waarvan we gezegd hebben dat het eigenlijk alles is wat we doen en laten.
Elk systeem roept gedrag op, en dat gedrag bepaalt het succes van het systeem. Het systeem is echter
slechts voor een derde verantwoordelijk voor het behalen van de bedoeling, gedrag neemt twee derde voor
zijn rekening. (Brouwer, 2019)
3.1.2. Twee soorten van organisaties
Volgens Wouter Hart bestaan er twee soorten van organisaties:
1. De verdraaide organisatie waarin de systeemwereld (afspraken) dominant is.
2. De goed functionerende organisatie waarin de bedoeling dominant is.
15
1. De verdraaide organisatie is dominant regel gestuurd. Rigg komt hierdoor in de verdrukking, wordt
zelfs ontmoedigd. Een volledig verdraaide organisatie kan nooit SMART1
zijn, vermits ze onrealistisch
is.
2. In de goed werkende organisatie is de bedoeling steeds weer het vertrekpunt. De leefwereld staat
ten dienste van de bedoeling. De systeemwereld legt de leefwereld vast in bepaalde processen.
(Hart, 2012).
3.2.Samenvattend
1. Een organisatie moet zoeken naar het evenwicht tussen de goedwerkende en verdraaide
organisatie.
4. Paradoxen rond de begrippen (on)veilig(heid)
4.1.Paradox #1: De Taalstrijd
4.1.1. Met hulp van het woordenboek
Volgende betekenissen vinden we terug in het woordenboek ‘Van Dale’
vei·lig (bijvoeglijk naamwoord, bijwoord)
1. zonder gevaar, zonder risico
2. beschermd tegen gevaar
on·vei·lig (bijvoeglijk naamwoord, bijwoord)
1. gevaar opleverend
vei·lig·heid (de; v)
1. het veilig-zijn: iets in veiligheid brengen
1
Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdsgebonden
systeemwereld
leefwereld
bedoeling
systeemwereld
leefwereld
bedoeling
verdraaide
denkrichting
gewenste
denkrichting
Figuur 1 Naessens Sven: verdraaide en functionerende organisatie
16
on-vei·lig·heid (de; v)
1. het onveilig zijn
2. omstandigheid dat er geen veiligheid is
3. gevaar, in securiteit
4.1.2. Reflecties
Als we enkel en alleen op de betekenis van de woorden zouden afgaan, zijn er enkele interessante
vaststellingen die de moeite waard zijn om erover te discussiëren:
1. Wanneer ben je echt veilig?
2. Is het (on)veilig, daar waar er gevaar is?
3. Is het (on)veilig daar waar er (rest)risico is?
4. En hoe verhouden de woorden veiligheid en onveiligheid zich dan tot elkaar?
4.2.Paradox #2: De academische strijd
4.2.1. Over veiligheid
Door de eeuwen heen is het uitgangspunt over de term veiligheid het (potentiële) optreden van een of
andere negatieve uitkomst geweest, of het nu gaat om een risico, een gevaar, een bijna-ongeval, een
incident of een ongeval. Hieronder een klein overzicht.
Heinrich, die met recht als de pionier van de industriële veiligheid moet worden beschouwd, heeft er
zorgvuldig op gewezen dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen ongevallen en letsels, waarbij
de eerste de oorzaak en de tweede het gevolg moet aangeven. (Heinrich, 1929)
Veiligheid wordt vaak, bijna altijd, gedefinieerd als een toestand waarin niets fout gaat (verwondingen,
ongevallen/incidenten/bijna-ongevallen) of iets voorzichtiger als een toestand waarin het aantal zaken dat
fout gaat acceptabel klein is. (Hollnagel, 2013)
De International Civil Aviation Organisation2
definieert veiligheid als: ‘‘De toestand waarin de schade aan
personen of goederen tot een aanvaardbaar niveau wordt beperkt, en op of onder een aanvaardbaar niveau
wordt gehouden door middel van een voortdurend proces van gevaaridentificatie en risicobeheersing.”
De U.S. Agency for Healthcare Research and Quality3
definieert het als: ‘‘Vrij zijn van ongevallenletsel.”
4.2.2. Over onveiligheid
Voor wat betreft het inhoud geven aan de woorden onveilig en onveiligheid, is er maar weinig te vinden
binnen de academische wereld.
Onveilig kan worden gedefinieerd als “De omstandigheden/het begin van omstandigheden waarin de
negatieve gevolgen voor de doelstellingen groot zijn.” (Blockland P, 2017)
Elektrisch onveilig: met betrekking tot werken, installaties, appendages, toestellen en bijbehorende
uitrusting, dat er een aanzienlijk risico bestaat dat een persoon ernstige schade lijdt of dat eigendommen
aanzienlijke schade lijden als gevolg van gevaren die direct of indirect voortvloeien uit het gebruik van of de
2
https://www.casa.gov.au/
3
https://www.ahrq.gov/
17
doorvoer van elektriciteit door de werken, installaties, appendages, toestellen of bijbehorende uitrusting.
(Electricity (Safety) Regulations , 2010)
Onveilig betekent met betrekking tot een distributiesysteem, gasinstallatie, fittingen, gastoestel of
bijbehorende apparatuur dat er een aanzienlijk risico bestaat dat een persoon ernstige schade oploopt of
dat eigendommen aanzienlijke schade oplopen als gevolg van gevaren die direct of indirect voortvloeien uit
het gebruik van of de doorvoer van gas door het distributiesysteem, de gasinstallatie, de fittingen, het
gastoestel of de bijbehorende apparatuur. (Gas (Safety and Measurement) Regulations , 2010)
“De veronderstelling dat klinisch werk veilig kan worden gemaakt door het verminderen van fouten is niet
alleen problematisch, het creëert ook nieuwe vormen van onveiligheid.” (Jerak-Zuiderent, 2012)
Wat is een onveilige werkpraktijk? (Training services NSW, 2019)
• Het niet beveiligen van de afscherming voor het inschakelen van een machine.
• Het achterlaten van grote dozen in de doorgang van het personeel, of voor de branduitgang.
• Het niet dragen van een helm op een bouwplaats.
• Geen valbeveiliging aanhebben als je op hoogte werkt.
4.2.3. Reflecties
1. Veiligheid berust veelal op metingen die betrekking hebben op de afwezigheid van veiligheid in
plaats van op de aanwezigheid van veiligheid.
2. Omdat de focus ligt op zaken die fout gaan, is er veelal enkel iets te meten als er geen veiligheid is.
3. Wat betekent dat er veelal weinig of niets te meten is als er wel veiligheid aanwezig is.
4. De term onveiligheid wordt vanuit de academische wereld weinig gebruikt.
5. Wat betekent dat de strijd rond een definitie nog moet beginnen.
6. Als onveilig(heid) aan bod komt gaat het veelal om praktijkvoorbeelden, eerder dan het begrip te
proberen definiëren.
7. Vanuit praktisch oogpunt worden de woorden onveilig en onveiligheid frequent gebruikt binnen de
omgangstaal. Iets wat ontbreekt binnen de theoretische benaderingen.
4.3.Paradox #3: De strijd om tijd
Incidenten die gebeuren zorgen regelmatig voor aardverschuivingen binnen alles wat met veilig zijn te
maken heeft. Drie voorbeelden:
1. The age of technology (Hollnagel, 2013), was het moment waarin de veiligheidsoverwegingen
gericht waren op het bewaken van machines, het stoppen van explosies en het voorkomen van het
instorten van constructies. De nadruk lag op de risico's die verbonden zijn aan passieve technologie
en structuren zoals gebouwen, bruggen en schepen.
2. Na het Three Miles Island incident hebben veiligheidsprofessionals de rol van de menselijke
factor(en) in overweging genomen, waardoor we menselijk falen en disfunctioneren als potentiële
risico’s begonnen op te nemen, eerst in het gebruik maar later ook in het ontwerp, de bouw en het
onderhoud. (Swain, 1983) (Dougherty Jr., 1990)
3. In 1986, wanneer het incident met de space shuttle Challenger plaats vond, werd veiligheid
verschoven naar de invloed van een organisatie, wat werd gedocumenteerd in termen als
organisatorische mislukkingen (Reason, 1997) en veiligheidscultuur. (Guldenmund F. , 2000)
4.3.1. Reflecties
1. De woorden veilig en onveilig veranderen niet in de tijd.
18
2. Veiligheid als een begrip is wel veranderlijk in de tijd.
3. Als veiligheid veranderlijk is in tijd, verandert dan het (on)veilig zijn mee?
4.4.Paradox #4: De praktijkstrijd
Tijdens mijn vele jaren, binnen verschillende werkomgevingen, observeerde ik aandachtig hoe mijn collega’s
omgingen met veiligheid. Voor de meesten onder hen is veiligheid een abstract iets. “Als ik op dezelfde
manier naar huis kan gaan als ik gekomen ben, dan was het een veilige dag.”, is de omschrijving die het
vaakst wordt gebruikt.
Als je echter dieper door vraagt, dan wordt er al snel toegegeven dat men zowat dagelijks handelingen doet
die niet honderd procent volgens het boekje waren. Het omgekeerde is echter ook waar. Het volgen van
regels wordt dan al snel beschreven als zijnde veiligheid, en vis versa.
De vraag stellen of men bij het exact volgen van de regels dan nooit een incident heeft meegemaakt, dat is
hetzelfde als die vraag beantwoorden. En de ‘ja maar’ die dan volgt gaat veelal de context en de situationele
invloeden waar men mee te maken had.
4.4.1. Reflecties
1. Veiligheid is voor de meeste werknemers een abstract iets en valt te definiëren.
2. De term onveiligheid wordt in de praktijkbeleving dagelijks gebruikt, al kan men de term niet echt
definiëren.
3. Men voelt zich pas minder veilig als de context en situationele invloeden ervoor zorgen dat er een
gebeurtenis plaatsvindt, anders dan diegene die men in gedachten had.
4.5.Samenvattend
1. Het (on)veilig zijn, dat is een gevoel.
2. De begrippen (on)veiligheid gaan over het (weg)werken van dat gevoel.
3. Werken aan (on)veiligheid gaat met andere woorden over het bieden van zekerheid, en het
wegnemen van onzekerheid.
5. Vaststellingen over het begrip cultuur
5.1.Wat is de definitie van cultuur?
Er wordt binnen cultuur onderscheid gemaakt tussen cultuur met de grote C en de kleine c (Meyer, 2004).
Onder cultuur met de grote C verstaan we de producten van kunst en wetenschap waarin een groep mensen
zich onderscheidt van een andere groep mensen. De theorievorming van cultuur met een kleine c werd
doorheen de geschiedenis veelal beheerst door intellectuelen.
Op Ensie.nl alleen al staan 22 verschillende definities van cultuur. Allemaal hebben ze hun eigen waarde en
waarheid. De definities werden geschreven door wetenschappers zoals antropologen, filosofen, sociologen,
psychologen, …
Vaststelling 1: Binnen de wetenschap bestaat er geen consensus voor wat betreft een universele definitie
van het begrip cultuur.
Vaststelling 2: De vele vakgebieden duiden op de complexiteit van een cultuur.
19
5.2.Wat zijn de voorwaarden om te kunnen spreken van een cultuur?
Binnen de definitie van Frank Guldenmund rond cultuur (Guldenmund F. , Veilig gedrag? Daar hebben we
het nog wel over, 2016) vind je vier basisvoorwaarden terug die vervuld moeten zijn om van een cultuur te
spreken. Je moet:
1. Een groep mensen hebben (1. collectiviteit);
2. die met elkaar samenleven en -werken (2. gedrag en 3. eigenschappen);
3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. afspraken)
Vaststelling 3: Er moeten minstens vier voorwaarden vervuld worden om van een cultuur te spreken.
5.3.Hoe divers is een cultuur?
De praktijk van de vier theoretische voorwaarden bewijst de diversiteit die eigen is aan elke cultuur:
1. een groep mensen hebben (collectiviteit)
Diversiteit qua geslacht, leeftijd, etnische achtergrond, …
2. die met elkaar samenleven en -werken (gedrag en eigenschappen)
Er is bewust en onbewust gedrag, automatisch en gepland gedrag, er zijn de invloeden van buitenaf, ...
Diversiteit in manieren van werken, denken, meten, …
3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (afspraken)
Er bestaan geschreven en ongeschreven regels, geschreven en mondelinge instructies, wetten, …
Vaststelling 4: Geen enkele van de vier voorwaarden kan bestaan zonder diversiteit.
5.4.Hoe is een cultuur opgebouwd?
5.4.1. De verschillende lagen van een cultuur
Organisatiecultuur is meer dan ‘de manier waarop we hier nu eenmaal te werk gaan ‘. Dat betoogt Edgar
Schein, organisatiedeskundige en bedenker van het model van cultuurniveaus. “Een betere manier om naar
cultuur te kijken, is te beseffen dat zij op meerdere niveaus aanwezig is”, aldus Schein. (Schein, 2000)
De meeste geleerden zien cultuur als iets dat bestaat uit een kern omgeven door een of meer lagen, zoals de
anatomie van een ui. Terwijl de kern iets is wat diep verborgen zit, manifesteert de cultuur zich geleidelijk
aan via de buitenste lagen. Bovendien is de algemene stelling dat hoe verder een laag zich van de kern
bevindt, hoe gemakkelijker deze kan worden waargenomen, maar ook hoe abstracter de relatie met de kern
wordt. Hoe die zich tot elkaar verhouden is al jaren inzet van discussie. Hieronder een vergelijk tussen enkele
wetenschappelijke benaderingen.
20
Tabel 1 De lagen van cultuur (Guldemund, 2006)
SCHRIJVER KERN LAAG 1 LAAG 2 LAAG 3
DEAL & KENNEDY Waarden Helden Riten en rituelen Communicatie
netwerk
VAN HOEWIJK Vaste overtuiging Normen en waarden Myhtes, helden,
symbolen, verhalen
Gedragsregels
HOFSTEDE Waarden Rituelen Helden Symbolen
MEIJER Overtuigingen Praktijken
ROUSSEAU Veronderstellingen Waarden Gedragsnormen Gedragspatronen
SANDERS & NUIJEN Waarden en
principes
Rituelen Helden Symbolen
SCHEIN Onderliggende
veronderstellingen
Neergeschreven
waarden
Artefacten
Vaststelling 5: Er is een wetenschappelijke consensus over het feit dat een cultuur uit lagen bestaat.
Vaststelling 6: Er is geen wetenschappelijke consensus over de inhoud van die lagen en hoe ze zich
tegenover elkaar verhouden.
5.4.2. Elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen
Een cultuur bestaat uit verschillende subculturen (Buckner, 2008; Williams, 2007) die cultuurinvloeden met
zich meebrengen. Verschillende subculturen maken steeds deel uit van een dominante cultuur. In deze
paper wordt gesproken van substructuren en subculturen.
Figuur 2 Naessens Sven: subculturen en substructuren van kunst - Binnen de kunst (dominante
cultuur) heb je verschillende subculturen waarvan muziek en beeldende kunst samen een
substructuur vormen. Muziek kent verschillende subculturen genaamd genres. Deze genres vormen
samen een nieuwe substructuur. Pop-muziek is een van de subculturen. De cultuur pop-muziek kent
op zich weer vele subculturen zoals er zijn R&B, Dance, Hip-Hop, … Die vormen samen een nieuwe
substructuur.
Substructuur 3
Substructuur 2
Substructuur 1
Dominante cultuur Kunst
Muziek
Punk Pop
R&B Dance Hip Hop
Beeldende
kunst
Figuur 2 Naessens Sven: Subculturen en Substructuren
21
Belangrijk hierin is dat de dominante cultuur kan verschuiven. Is niet cultuur maar wel muziek het
uitgangspunt, dan zal muziek de dominante cultuur worden.
Vaststelling 7: Een dominante cultuur bestaat uit subculturen en substructuren.
Vaststelling 8: Hoe dominanter de cultuur, hoe meer subculturen en substructuren er bestaan.
Vaststelling 9: binnen het collectief is er aandacht nodig voor het individu.
5.4.3. Kan eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden?
Agricultuur bestaat wereldwijd en wordt samengevat als het geheel van economische activiteiten waarbij
het land wordt gebruikt ten behoeve van de productie van planten en dieren voor menselijk gebruik. Er
bestaan vele definities voor deze dominante cultuur, waarbij subculturen als tuinbouw en veeteelt meestal
wel tot landbouw worden gerekend, maar bosbouw en visteelt vaak niet.
Agricultuur veranderde, net zoals alle andere culturen, in de tijd. Een groenteboer die aardappelen aan de
man wil brengen doet dit vandaag met behulp van allerlei moderne technieken die andere
systeemtechnieken met zich meebrachten. Hij is anders georganiseerd dan enkele eeuwen geleden en de
mens bekleedt in het proces een andere functie dan toen.
Nochtans is de basis door de eeuwen heen hetzelfde gebleven. Je moet de grond bewerken, aardappelen
poten, oogsten en de opbrengst verkopen. Een groenteboer die één van deze vier stappen overslaat, zal
falen.
De ene boer echter, die zal met meer of minder respect werken voor de natuur dan de andere. Er bestaan
boeren die werken voor multinationals, terwijl er zijn die dat niet doen. Op sommige plaatsen deed de
automatisatie een verregaande intrede, elders is het nog veelal handenarbeid.
Vaststelling 10: Eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden binnen verschillende
collectieven.
5.5.Welke definitie kiest deze paper voor het begrip cultuur?
Deze paper biedt geen antwoord op de hoofdvraag voor het verandertraject van één bepaalde cultuur.
Daarom kiest deze paper voor een eigen definitie van cultuur: ‘Cultuur is hoe we een gebeurtenis,
individueel of collectief, beleven.’
De woorden ‘gebeurtenis’ en ‘beleven’ zijn weldoordacht gekozen:
Het werkwoord beleven kent vele omschrijvingen: 1) Bijwonen 2) Doorbrengen 3) Doormaken 4) Ervaren 5)
Gewaarworden 6) Iets leren kennen 7) Iets ondervinden 8) Meemaken 9) Ondergaan 10) Ondervinden 11)
Overbrengen 12) Tegenkomen 13) Van iets getuige zijn 14) Voelen 15) Wat men meemaakt.
Volgende synoniemen zijn gangbaar voor het werkwoord beleven: 1) Bijwonen 2) Doorleven 3) Doormaken
4) Ervaren 5) Gevoelen 6) gewaarworden 7) Lijden 8) Meemaken 9) Ondergaan 10) Ondervinden 11)
Ontmoeten 12) Voorhebben 13) Smaken 14) Proeven 15) Zien 16) Horen
Het zelfstandig naamwoord gebeurtenis kent vele omschrijvingen: 1) Aangelegenheid 2) Actualiteit 3)
Bedoening 4) Belevenis 5) Bijzonder voorval 6) Evenement 7) Feit 8) Gelegenheid 9) Geschiedenis 10) Geval
11) Gewichtig feit 12) Gewichtige zaak 13) Handeling 14) Happening 15) Incident 16) Omstandigheid 17)
Ondervinding 18) Onvoorzien 19) Tafereel 20) Voorval 21) Voorval van enig belang
22
Volgende synoniemen zijn gangbaar voor het zelfstandig naamwoord gebeurtenis: 1) geval 2) Belevenis 3)
Feit 4) Voorval 5) Aangelegenheid 6) Ontwikkeling 7) Geschiedenis 8) Manifestatie 9) event 10) Gebeuren 11)
ervaring 12) Wedervaren 13) Gelegenheid 14) Handeling 15) Happening 16) Moment
Aan de lezer om op basis hiervan te bepalen aan welke cultuur een verandertraject zal gekoppeld worden,
en hoe de woorden gebeurtenis en beleven daarin worden ingevuld.
6. Vaststellingen rond het begrip veiligheidscultuur
6.1.Definities eerste periode (1986 – 2000)
Sinds het woord een eerste keer gebruikt werd, vond er veel onderzoek plaats om het begrip de juiste
inhoud te geven. Verschillende onderzoekers kwamen met hun definitie.
De interesse voor het begrip veiligheidscultuur is nog steeds groot. Sinds het begin van de jaren tachtig
probeerde men het begrip veiligheidscultuur een invulling te geven, meegevoerd op de golven van aandacht
en onderzoek naar organisatiecultuur. Deze interesse kwam voort uit bestsellers als 'In Search Of Excellence'
(Waterman, 1982) en 'Corporate Cultures' (Deal, 1982). Cultuur kon plots als passende verklaring dienen
voor het achterblijvende economische succes van vele Westerse bedrijven in vergelijking met hun Oosterse
evenknieën. Echter, op het gebied van veiligheid sloegen bijvoorbeeld veiligheidssystemen als STOP4
van het
Amerikaanse DuPont niet of nauwelijks aan.
De antwoorden werden al snel: “Dat ligt aan de veiligheidscultuur.”
6.2.Definities tweede periode (2000 – heden) (Coze, 2019)
Na deze eerste golf van debatten werd een tweede golf studies geproduceerd die nieuwe standpunten
bepleiten.
• Silbey bekritiseert de mainstream aanpak van de veiligheidscultuur. (Silbey, 2009)
• Edwards suggereert het splitsen van de veiligheidscultuur in drie verschillende perspectieven, die
elkaar in hoge mate overlappen: normatief, antropologisch en pragmatisch. (Edwards, 2013)
• Antonsen gaat nog een stap verder en bespreekt de mogelijkheid tussen een combinatie van beiden
en hoe dit concreet kan worden vertaald in praktische veiligheid managementsystemen. (Antonsen,
2009; Antonsen, 2009)
• Een andere visie (Hudson, 2007) omarmt het idee van veiligheidscultuur en pleit tot het ontwikkelen
van instrumenten, programma's en modellen.
• Een woord met een zo brede toepassing loopt echter het gevaar te zeer opgerekt en daardoor
betekenisloos te raken. (Guldenmund F. , 2011)
• Hopkins tenslotte neemt het meest uitgesproken standpunt in: ‘De veiligheidscultuur is verwarrend
en we moeten die laten varen.’ (Hopkins, 2016)
4
Safety Training Observation Program
23
Tabel 2 Definities van veiligheidscultuur (Guldemund, 2006)
JAARTAL WIE DEFINITIE
1986 INSAG-7 (INSAG, Summary
report on the post accident
review meeting on the
Chernobyl accident, 1986)
Voor het eerst vernoemd
1991 Cox & Cox Veiligheidsculturen weerspiegelen de overtuigingen, percepties en
waarden die werknemers delen met betrekking tot veiligheid.
1991 INSAG (INSAG, Safety
culture, 1991)
Veiligheidscultuur is de verzameling van karakteristieken in organisaties
en individuen die vaststelt dat de veiligheid van kerncentrales, als
hoogste prioriteit, de aandacht krijgt die gerechtvaardigd wordt door
hun betekenis.
1993 Pidgeon (Pidgeon N. F.,
1991)
De reeks overtuigingen, normen, rollen en sociale en technische
praktijken die gericht zijn op het minimaliseren van de blootstelling van
werknemers, managers, klanten en leden van het publiek aan
omstandigheden die als gevaarlijk of schadelijk worden beschouwd.
1993 ACSNI 5
De veiligheidscultuur van een organisatie is het product van individuele
en groepswaarden, percepties, competenties en gedragspatronen die
bepalend zijn voor de betrokkenheid bij, en de stijl en bekwaamheid van
het gezondheids- en veiligheidsbeheer van een organisatie.
1993 Ostrom, Wilhelmsen &
Kaplan (Ostrom, 1993)
Het concept dat de overtuigingen en attitudes van de organisatie, die tot
uiting komen in acties, beleid en procedures, van invloed zijn op de
veiligheidsprestaties van de organisatie.
1994 Geller E.S (Geller, 1994) In een totale veiligheidscultuur voelt iedereen zich verantwoordelijk
voor de veiligheid.
1996 Berends (Berends, 1996) De collectieve mentale programmering naar veiligheid van een groep
mensen binnen de organisatie.
2000 Guldenmund (Guldenmund
F. , The nature of safety
culture: a review of theory
and research, 2000)
De aspecten van de organisatiecultuur die van invloed zullen zijn op de
houding en het gedrag met betrekking tot het verhogen of verlagen van
het risico.
5
Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations
24
6.3.Benaderingswijzen
Verschillende studies stellen dat er twee benaderingswijzen zijn voor wat veiligheidsculturen betreft: de
functionele en interpretatieve. Onderstaande tabel lijst de vijf belangrijkste verschillen op.
Tabel 3 Naessens Sven : Functionele en interpretatieve benaderingen
Functionele Interpretatieve
Cultuur is iets dat een organisatie doet Cultuur is iets dat een organisatie heeft
Cultuur ontstaat uit de interactie tussen mensen Cultuur kan gereduceerd worden tot houdingen en
gedrag van individuen.
Cultuur kan enkel beïnvloed worden door de interactie
tussen mensen
Cultuur kan gecontroleerd, opgelegd, verandert, en
vervangen worden vanuit een top-down organisatie
Gaat uit van meerdere perspectieven en ideeën rond
veiligheid
Gaat uit van homogene normen en waarden rond
veiligheid
Onderzoekt cultuur door middel van kwalitatieve
methodes
Onderzoekt cultuur door middel van kwantitatieve
methodes
6.4.Key facts
• Na de ramp in Tsjernobyl lanceerde INSAG6
als eerste de term ‘veiligheidscultuur’. De pogingen om
sindsdien inhoud te geven aan die term zijn in één zin samen te vatten: “Er wordt zoveel mee
bedoeld dat veiligheidscultuur tegenwoordig nog weinig betekent.” (Dekker, 2019)
• Er gaan meer en meer stemmen op om de term veiligheidscultuur los te laten, omdat deze
verworden is tot een containerbegrip. (Dekker, 2019)
• Vier redenen liggen hiervoor aan de basis:
o De positieve veiligheidscultuur (Pidgeon N. , 1998) wordt als verklaring gebruikt als het goed
gaat.
o De negatieve veiligheidscultuur (Pidgeon N. , 1998) wordt als verklaring gebruikt als het fout
gaat.
o Tegenover andere bedrijfsculturen wordt veiligheidscultuur steevast als onderdanig
beschouwd. Winst en productie zijn binnen die vergelijking veelal de dominante culturen.
o Datgene dat we niet, of moeilijk, kunnen verklaren wordt gemakshalve aan de
veiligheidscultuur toegeschreven.
• De term ‘veiligheidsklimaat’ (Dov, 1980) heeft het nooit volledig overgenomen.
• Gaandeweg ruilde de chemische industrie de term veiligheid voor de afkorting HSE7
.
• Die term HSE werd in de loop der jaren uitgebreid. Zo vond die zijn weg in andere industrieën. Met
de letters Q(uality), S(ecurity) en I(nspection) kwamen er nog drie uitdagingen bij.
• In 1985 introduceerde de chemische industrie de eerste formele HSE-management aanpak onder de
titel ‘responsible care’8
, als gevolg van een aantal catastrofale incidenten.
6
International Nuclear Safety Group
7
Healt Safety Environment
8
https://cefig.org
25
• Veiligheid is slechts één letter uit al die uitdagingen. Als die ene letter een cultuur heeft, dan stelt
zich de vraag of die anderen er ook een hebben.
7. Constructie van het paradigma ‘multiculturele veiligheid’
7.1.Uitdaging: werken aan (on)veilig(heid)
Als organisatie kan je iemand pas zekerheid geven als:
1. Je die persoon de juiste eigenschappen hebt aangeleerd,
2. en je de situationele invloeden,
3. zowel als de context onder controle hebt.
Als mens zal je onzekerder worden als:
1. Men je niet de juiste eigenschappen heeft aangeleerd,
2. en/of je de situationele invloeden,
3. en/of de context niet onder controle hebt.
Als organisatie kan je met andere woorden iemand zekerheid geven over diens gevoel van (on)veilig zijn,
door deze binnen de verdraaide organisatie te plaatsen. Zolang veiligheid en onveiligheid elkaar overlappen
zullen ze altijd deel uitmaken van de goed werkende organisatie.
Figuur 3 Naessens Sven : Discrepanties (on)veilig(heid)
26
7.2.De theoretische veiligheidscultuur
Om te kunnen spreken van een veiligheidscultuur bouwt de paper verder op de vier voorwaarden om van
een cultuur te kunnen spreken:
1. een groep mensen hebben (1. Collectiviteit zal veilig zijn);
2. die met elkaar samenleven en -werken (2. Veilig gedrag vertonen 3. Omdat ze beschikt over veilige
eigenschappen);
3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. Afspraken via veiligheidsregels).
Deze paper kiest ervoor om samenleven en -werken te bundelen in de term ‘activiteit’.
7.2.1. Individu
We zagen bij Covey dat er twee levenshoudingen zijn. De principiële levenshouding die het bedrijf wil
ontwikkelen is binnen een veiligheidscultuur dominant aanwezig. De afspraken worden als waardevol
beschouwd en zullen een wezenlijk bestanddeel van de persoonlijkheid van je uitvoerders worden.
Rigg en Regg zorgen voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust veilig gedrag zullen
vertonen.
7.2.2. Activiteit
We spreken hier over bewust en onbewust veilig samenleven en -werken.
De veiligheidscultuur in de activiteit kan enkel bestaan via:
1. afspraken die door de activiteit worden aanvaard;
2. waardoor ze binnen de activiteit worden uitgedragen;
3. wat ervoor zal zorgen dat de activiteit veiligheid op eenzelfde manier zal beleven;
Binnen de activiteit moet het management de veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren,
ondersteunen en waarderen. Top-down, vanuit de hoogste hiërarchische posities, stopt echter als het
niveau van de afspraken stopt en het niveau van de activiteit begint. Dan nemen de specialisten het over. Zij
bouwen verder op de afspraken die het management hen gegeven heeft.
Ook hier zorgen Rigg en Regg voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust veilig
gedrag zullen vertonen.
7.2.3. Afspraken
Op het niveau van de afspraken bestaat hier de verdraaide organisatie, met afspraken rond Rigg en Regg die
vanuit het management of de hiërarchische lijn komen. De inzet is het ontwikkelen van geconditioneerd
veilig gedrag, waardoor het voor de uitvoerders als vanzelfsprekend is geworden om een bepaalde taak op
een bepaalde wijze uit te voeren, op een zodanige manier zodat dit als veilig wordt beschouwd.
“Zonder commitment van je management werkt veiligheid niet.” Het is een uitspraak die vaak gebruikt
wordt en enige nuance verdient: “Op het niveau van de afspraken is het commitment van het management
onmisbaar en zijn volgende drie principes noodzakelijk:
1. die afspraken die door iedereen worden aanvaard;
2. waardoor ze steevast worden uitgedragen door de organisatie;
27
3. en er als dusdanig voor zorgen dat iedereen binnen de organisatie deze afsrpaken op eenzelfde
manier beleeft.
Figuur 4 Naessens Sven: Theoretische veiligheidscultuur
7.3.De theoretische onveiligheidscultuur
Om te kunnen spreken van een onveiligheidscultuur bouwt de paper verder op de vier voorwaarden om van
een cultuur te kunnen spreken:
1. een groep mensen hebben (1. Collectiviteit zal onveilig zijn);
2. die met elkaar samenleven en -werken (2. Onveilig gedrag vertonen 3. omdat ze niet beschikt over alle
veilige eigenschappen die nodig zijn);
3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. Afspraken die niet getoetst werden aan
veiligheid).
7.3.1. Individu
We zagen bij Covey dat er twee levenshoudingen zijn. De principiële levenshouding die het bedrijf wil
ontwikkelen is binnen een onveiligheidscultuur volledig afwezig. De afspraken worden als nutteloos
beschouwd en zullen geen wezenlijk bestanddeel van de persoonlijkheid van je uitvoerders uitmaken.
De pragmatische levenshouding die wordt afgemeten aan status, attitudes, vaardigheden,… neemt hier de
bovenhand en zorgt voor het ontstaan en de cultivering eigenschappen die leiden tot onveiligheid.
Bewust en onbewust onveilig handelen zijn dominant aanwezig.
• Kennis: wat moet gedaan worden en waarom.
o De persoonlijke kennis heeft de bovenhand op de voorgestelde kennis.
• Vaardigheden: hoe moet het gedaan worden.
o De eigen vaardigheden hebben voorrang op de aangeleerde vaardigheden.
•(ON)BEWUST VEILIG En-En GEDRAG
• kennis
• vaardigheid
• motivatie
individu
•GOED WERKENDE ORGANISATIE
•VEILIG GEDRAG
•En-En
•Rigg
•Regg
activiteit
•VERDRAAIDE ORGANISATIE
•GECONDITIONEERD VEILIG
GEDRAG
•Rigg
•Regg
afspraken
28
• Motivatie: is de wil om het te doen.
o Bij het individueel gemotiveerd bewust onveilig handelen is het enorm belangrijk om de
eigenschappen in kaart te brengen.
▪ Als kennis en/of vaardigheden ontbreken is de motivatie om bewust onveilig te
handelen een automatisch gevolg. Het verschil met het collectieve gemotiveerde
onveilig handelen is dat de frequentie hier veel lager zal liggen. Ligt de frequentie
hoog, dan zullen meerdere uitvoerders met dezelfde uitdagingen geconfronteerd
worden en verschuift het naar de activiteit.
▪ Is de oorzaak enkel omwille van motivatie, dan zijn er twee verschillen:
• Men doet dat omdat men overtuigd is vanuit het Rigg. Wat betekent dat
voor deze uitdaging een oplossing dient gezocht.
• Men doet dat vanuit het oogpunt van persoonlijke winst, zonder een Rigg
reflectie, én brengt zichzelf of anderen in gevaar, wat het onaanvaardbaar
maakt.
7.3.2. Activiteit
We spreken hier over bewust en onbewust onveilig samenleven en -werken.
De onveiligheidscultuur in de activiteit kan enkel bestaan via:
1. afspraken die door de activiteit niet worden aanvaard;
2. waardoor ze binnen de activiteit niet worden uitgedragen;
3. wat ervoor zal zorgen dat de activiteit zelf afspraken ontwikkelt;
4. die eens ze de veiligheid niet garanderen;
5. ervoor zullen zorgen dat men onveiligheid op eenzelfde manier zal beleven;
6. en aanvaarden.
Binnen de activiteit moet het management de veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren,
ondersteunen en waarderen. Top-down, vanuit de hoogste hiërarchische posities, stopt echter als het
niveau van de afspraken stopt en het niveau van de activiteit begint. Dan nemen de specialisten het over. Zij
bouwen verder op de afspraken die het management hen gegeven heeft.
Rigg en Regg zorgen voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust onveilig gedrag
zullen vertonen.
7.3.3. Afspraken
Op het niveau van de regels bestaat hier de verdraaide organisatie, met dat verschil dat de regels niet vanuit
het management of de hiërarchische lijn komen, maar vanuit de uitvoerders zelf. Het is bovendien gedrag
dat veelal geconditioneerd is, waardoor het voor de uitvoerders als vanzelfsprekend is geworden om een
bepaalde taak op onveilige wijze uit te voeren.
Deze verdraaide organisatie is nefast want het zorgt ervoor dat uitvoerders:
• een eigen En-En hanteren, die ze weinig tot nooit in vraag zullen stellen;
• omdat dit steevast gaat over afspraken, die ze zelf hebben ontwikkeld;
• die er uiteindelijk voor zorgen dat het Rigg gedrag geen reflectie meer oproept.
29
Figuur 5 Naessens Sven : Theoretische onveiligheidscultuur
8. Het paradigma van de ‘multiculturele veiligheid’
8.1.Inleiding
We zagen al eerder in de paper dat veiligheid en onveiligheid elkaar overlappen. Werken aan een
veiligheidscultuur betekent daarom in theorie dat je evenzeer werkt aan de onveiligheidscultuur. Echter, om
puur theoretisch aan de voorwaarden van een (on)veiligheidscultuur te voldoen, zullen de vier voorwaarden
honderd procent ingevuld moeten zijn. Rekening houdend met wat we weten over de mens, organisatie,
situationele invloeden en de context is dat op zijn zachtst gezegd een hele uitdaging.
Deze paper opende het abstract met volgende zinsnede: “Er is een opvallend gebrek aan
cultuurveranderingsinterventiestudies in de veiligheidsliteratuur (Dejoy, 2005; Hale, 2010) , wat wellicht te
wijten is aan het feit dat het theoretische kader voor de veiligheidscultuur in het algemeen onderontwikkeld
is en de link met onderzoek naar de organisatiecultuur zwak of zelfs onbestaand is (Choudhry, 2007; Clarke,
2000).”
De vele veranderingstrajecten die ik mocht aanschouwen in mijn professionele carrière focusten zich enkel
op de uitdagingen mens en/of organisatie. Het onderdeel context ontbrak steevast. Deze paper heeft
bewezen dat elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen en substructuren. Dat op zich is een deel van
de context.
Als je de constructie van de theoretische veiligheidscultuur en onveiligheidscultuur met elkaar laat
overlappen, dan krijg je het progressieve model wat in deze paper ‘het paradigma van de multiculturele
veiligheid’ wordt genoemd.
Er verschijnen acht raakvlakken in dat paradigma, die binnen elke organisatie aanwezig zijn. Elk van die
raakvlakken is een stukje context. Het (h)erkennen van situationele invloeden is onontbeerlijk als opleiding
voor elke organisatie, en dat op alle niveaus.
•ONVEILIG GEDRAG
•kennis
•vaardigheid
•motivatie
individu
•GOED WERKENDE ORGANISATIE
•ONVEILIG GEDRAG
•En-en
•Rigg
•Regg
activiteit
•VERDRAAIDE ORGANISATIE
•GECONDITIONEERD ONVEILIG
GEDRAG
•En-en
•Rigg
•Regg
afspraken
30
8.2 Het paradigma van de multiculturele veiligheid
De progressieve benadering via het paradigma van de multiculturele veiligheid:
1. heeft oog voor de veiligheidscultuur;
2. alsook voor de onveiligheidscultuur;
3. en in beiden bevinden zich acht verschillende subculturen.
1. Basisprincipes collectief veilig gedrag
2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag
3. Bewust onveilig gedrag
4. Onbewust onveilig gedrag
5. Regg van de activiteit
6. Rigg van de activiteit
7. Bewust veilige activiteit
8. Positieve en negatieve invloed via bedrijfsculturen
4. De 8 subculturen bestaan uit substructuren en hun karakteristieken
1. Basisprincipes collectief veilig gedrag
Individueel, en collectief, moeten al je medewerkers bepaald geconditioneerd veilig gedrag vertonen. Het
management en de hiërarchische lijn moeten dit ten allen tijden uitdragen anders wordt de context voor
Rigg en Regg gewijzigd via de invloed vanuit de substructuren.
Figuur 6 Naessens Sven : multiculturele paradigma (on)veiligheid
31
Het ontwikkelen en cultiveren van de basisprincipes collectief veilig gedrag is niet enkel een
verantwoordelijkheid van management en hiërarchische lijn. In een open organisatie spelen de
substructuren een, soms zelfs bepalende, rol.
2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag
Hier vind je alle nieuwelingen in je bedrijf terug: werknemers en contractors.
3. Bewust onveilig gedrag
S2 (trage denken) op het collectieve niveau.
4. Onbewust onveilig gedrag
S1 (snelle denken) op het collectieve niveau.
5. Regg van de activiteit
Onofficiële afspraken door specialisten binnen het niveau van de activiteit.
6. Rigg van de activiteit
Aanvaarde risico’s van de specialisten binnen het niveau van de activiteit.
7. Bewust veilige activiteit
Officiële afspraken opgesteld door specialisten binnen het niveau van de activiteit.
8. Invloed van bedrijfsculturen 9
Positieve of negatieve invloed op een, of meerdere :
• hoofdniveau ’s;
• en/of subculturen;
• en/of substructuren;
en/of karakteristieken.
8.3 Hoe werk je praktisch met het model van de multiculturele veiligheid
8.3.1 Twee mogelijkheden en vier trajecten
1. Er zijn twee mogelijkheden waarop bedrijven binnen het model van de multiculturele veiligheid kunnen
werken. Via quick wins of op de lange termijn. Voor beiden bestaan 101 manieren om dat te doen. Waar
het model zich op focust is zeggen waar je beiden kan terugvinden.
2. Er zijn vier trajecten mogelijk:
a. Je legt de focus op een of meerdere karakteristieken.
b. Je legt de focus op een of meerdere subculturen.
9
Voor wat de invloed van andere bedrijfsculturen betreft, daar heeft deze paper geen onderzoek naar
gedaan.
32
c. Je legt de focus op een meerdere substructuren.
d. Je legt de focus op een combinatie van de drie hierboven, wat betekent dat je gaat werken aan
uitdagingen binnen een dominante cultuur.
8.3.2 Quick wins
De meeste bedrijven willen resultaat op kort termijn, en zo zijn er wel wat te rapen binnen het model van de
multiculturele veiligheid. Je vindt ze terug op twee plaatsen:
1. Op de grenzen tussen de subculturen
2. In de subculturen
1. Basisprincipes collectief veilig gedrag
1.1. Op de grenzen
• De bewust veilige activiteit heeft zelf afspraken neergeschreven. Van zodra die afspraken door
een of meerdere activiteiten worden uitgedragen, kan je ze opnemen binnen de basisprincipes
voor het collectief veilig gedrag. De activiteit(en) sturen vervolgens het collectief veilig gedrag
richting geconditioneerd gedrag.
• Het Regg van de activiteit heeft afspraken bepaald die nog niet zijn neergeschreven. Van zodra
die afspraken door een of meerdere activiteiten worden uitgedragen, kan je ze vanuit V&G
standpunt bekijken. Als ze voldoen kan je beslissen om ze op te nemen binnen de basisprincipes
voor het collectief veilig gedrag.
• Elke nieuweling uit de basisprincipes individueel veilig gedrag die de basisprincipes collectief
veilig gedrag aanvaardt heeft, zal een deel van je werk voor u doen, door die basisprincipes uit
te dragen en alzo anderen te sturen richting geconditioneerd collectief veilig gedrag.
1.2. In de subcultuur
• Wat je hebt aan basisprincipes moet je behouden en onderhouden, zorg er gewoon voor dat de
doelgroep aan wie je ze wil meegeven juist is.
2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag
2.1. Op de grenzen
• Je moet je nieuwelingen zo lang mogelijk afschermen van de grenzen.
• Allemaal brengen ze een subcultuur van veiligheid, die ze buitenaf opdeden, met zich mee. Die
moet je deconditioneren, terwijl je de basisprincipes moet conditioneren. Dat kost tijd.
• De quick win krijg je, door er als organisatie zeker van te zijn dat je uw nieuwelingen pas laat
kennismaken met de grenzen, eens zij klaar zijn om geconditioneerd individueel gedrag uit te
dragen binnen het niveau van de afspraken
2.2. In de subcultuur
• Nieuwelingen hebben allemaal hun ervaringen, gebruik ze om je basisprincipes voor individueel
gedrag aan te leren. Versterk de kennis die in het verlengde van je basisprincipes ligt
(conditioneren). Verzwak de kennis die niet in het verlengde van je basisprincipes ligt
(deconditioneren).
• Ook hier weer: Wat je hebt aan basisprincipes moet je behouden en onderhouden, zorg er
gewoon voor dat de doelgroep aan wie je ze wil meegeven juist is.
3. Bewust onveilig gedrag
3.1. Op de grenzen
33
• Geen quick wins
3.2. In de subcultuur
• Bewust onveilig gedrag, wat betreft persoonlijk gewin buiten het V&G kader, dat moet je
onaanvaardbaar maken.
• Is door zowel Rigg en Regg beïnvloed, omdat ze de visie van de specialisten niet erkennen in die
bepaalde context of situatie. Men ziet zichzelf als specialist ter zake.
4. Onbewust onveilig gedrag
4.1. Op de grenzen
• Geen quick wins
4.2. In de subcultuur
• Onbewust onveilig gedrag, voor persoonlijk gewin buiten het V&G kader, dat moet je
onaanvaardbaar maken.
5. Regg van de activiteit
5.1. Op de grenzen én in de subcultuur
• Regg van de activiteit werd reeds uitgewerkt door de specialisten van de activiteit(en).
• Bekijk ze vanuit het V&G standpunt en beslis of ze op korte termijn naar de bewust veilige
activiteit kunnen worden verschoven, of zelfs naar de basisprincipes collectief veilig gedrag.
• Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je
ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
6. Rigg van de activiteit
6.1. Op de grenzen
• Rigg van de activiteit maakt reeds deel uit van de subcultuur ontwikkeld door de specialisten
van de activiteit(en).
• Bekijk ze vanuit het V&G standpunt en beslis of ze op korte termijn naar Regg van de activiteit
kunnen verschoven worden.
6.2. In de subcultuur
• Rigg van de activiteit maakt reeds deel uit van de subcultuur ontwikkeld door de specialisten
van de activiteit(en).
• Indien aanvaardbaar bekijk of ze getraind kunnen worden.
7. Bewust veilige activiteit
7.1. Op de grenzen
• De Regg van de activiteit heeft afspraken bepaald die al dan niet zijn neergeschreven. Je kan ze
vanuit V&G bekijken en beslissen om ze al dan niet op te nemen binnen de bewust veilige
activiteit.
7.2. In de subcultuur
• De bewust veilige activiteit heeft afspraken bepaald die al dan niet zijn neergeschreven. Je kan
ze vanuit V&G bekijken en beslissen om ze al dan niet op te nemen binnen de basisprincipes van
collectief gedrag.
• Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je
ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
34
8.3.3 Lange termijn winst
De term lang, die moet je in deze letterlijk nemen. Trajecten hebben nood aan tijd.
1. Basisprincipes collectief veilig gedrag
• Basisprincipes dienen zoveel mogelijk statisch te zijn. Op het eerste zicht druist dit in tegen de
filosofie van het dynamische DRBS10
, maar er is niets zo nefast als het niveau afspraken dat
zichzelf steeds weer wil heruitvinden.
• Wil je bestaande basisprincipes aanpassen, vraag je dan af of je ook moet deconditioneren en
wat je juist wil conditioneren.
• Wil je bestaande basisprincipes uitbreiden, probeer dan verder te bouwen op wat je had. Kan
dat niet vergeet dan niet dat je de bestaande principes moet deconditioneren en de nieuwe
basisprincipes moet conditioneren.
• Wil je nieuwe basisprincipes ontwikkelen, probeer dan verder te bouwen op bestaande
basisprincipes. Kan dat niet vergeet dan niet dat je de nieuwe basisprincipes moet
conditioneren.
• Om te (de)conditioneren:
o Bepaal nauwkeurig je doelgroep.
o Wees overtuigd dat je als management en hiërarchische lijn ten alle tijden kan uitdragen
wat je als Basisprincipes collectief veilig gedrag wil terugzien in het bedrijf.
o Neem de drie eigenschappen van het individu mee in je oefening, alsook de drie soorten
gedragingen en ageer als een verdraaide organisatie.
o Besef dat hoe meer je verlangt, hoe meer tijd je zal nodig hebben.
2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag
• Neem meer tijd om de basisprincipes voor individueel veilig gedrag aan te leren.
• Geef meer tijd om de basisprincipes voor individueel veilig gedrag aan te leren.
• Wat je neemt en geeft krijg je later dubbel en dik terug omdat er voor nieuwelingen maar twee
mogelijkheden zijn: het ten volle beleven van basisprincipes voor individueel veilig gedrag, of je
werknemers laten vormen vanuit de activiteit.
3. Bewust onveilig gedrag
• Als dit aanvaardbaar bewust onveilig gedrag is, besef dan dat je zal moeten werken op een of
meerdere van de drie eigenschappen, alsook de drie soorten gedragingen.
• Als het bewust onveilig gedrag aanvaardbaar is beslis dan waar het uiteindelijk terecht moeten
komen. In de bewust veilige activiteit, of de basisprincipes collectief veilig gedrag.
• Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je
ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
4. Onbewust onveilig gedrag
• Als dit aanvaardbaar onbewust onveilig gedrag is, besef dan dat je zal moeten werken op een of
meerdere van de drie eigenschappen, alsook de drie soorten gedragingen.
10
Dynamisch Risico Beheer Systeem
35
• Als het onbewust onveilig gedrag aanvaardbaar is beslis dan waar het uiteindelijk terecht
moeten komen. In de bewust veilige activiteit, of de basisprincipes collectief veilig gedrag.
• Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je
ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
5. Regg van de activiteit
• Als het Regg van de activiteit de V&G toets niet doorstaan moet je ze challengen mét de
specialisten.
• Als het Regg van de activiteit voor V&G aanvaardbaar is, beslis dan of ze naar de bewust veilige
activiteit kunnen worden verschoven, of zelfs naar de basisprincipes collectief veilig gedrag.
• Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je
ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
6. Rigg van de activiteit
• Het Rigg van de activiteit moet je altijd challengen mét de specialisten.
• Als het Rigg van de activiteit voor V&G aanvaardbaar is, train ze dan en bekijk of je ze eerst kan
onderbrengen in het Regg van de activiteit.
7. Bewust veilige activiteit
• Deze paper heeft het al meermaals geschreven: “Binnen de activiteit moet het management de
veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren, ondersteunen en waarderen.”
9. Conclusie
Deze paper is begonnen met het aanreiken van basiskennis, rond mens en organisatie, voor wat betreft
veranderingstrajecten. Het aanvaarden hiervan zal bedrijven in staat stellen om realistische doelen te stellen
binnen een veranderingstraject voor wat betreft veiligheid.
Vervolgens heeft de paper vastgesteld dat onveiligheid binnen de academische wereld, weinig of nooit,
vertaald wordt naar de noodzakelijke inhoud die de werkvloer verdient. Deze paper heeft alvast die aanzet
tot inhoud gegeven, en de noodzaak ervan aangetoond.
Via deconstructie van het begrip cultuur ging de paper dieper in op het conventionele begrip
veiligheidscultuur. De paper toonde aan dat er ook zoiets bestaat als een onveiligheidscultuur.
Met de bovenstaande bevindingen introduceerde de paper een progressieve benadering van cultuur voor
wat betreft de tak veiligheid, zijnde de theorie achter de multiculturele veiligheid.
De theorie omzetten in een praktijbenadering deed deze paper met het aanreiken van basiskennis om te
werken op zowel korte als lange termijn.
Afsluiten doet deze paper met het beantwoorden van de hoofdvraag: “Hoe komt het dat onze mensen niet
oppikken wat wij hen willen aanleren?”
Antwoord: ‘One size fits all’, is een uiterst onrealistisch scenario binnen een veranderingstraject, zolang de
vraag ‘waar’ onbeantwoord blijft. Een veranderingstraject moet bestaan uit volgende drie reflecties: Waar
willen we wat veranderen, en hoe gaan we dat doen.
36
10. Bibliografie
ACSNI. (1993). Organising for safety HSE Books.
Antonsen, S. (2009). Safety culture and the issue of power. Safety science.
Antonsen, S. (2009). The relationship between culture and safety on offshore supply vessels. Safety science.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change.
Benson, B. (2016, september 01). Cognitive bias cheat sheet. Retrieved from medium.com:
https://medium.com/better-humans/cognitive-bias-cheat-sheet-55a472476b18
Berends, J. (1996). On the Measurement of Safety Culture. Eindhoven University of Technology.
Berry, J. W. (1992). Cross-cultural psychology: Research and applications. Cambridge: Cambridge University
Press.
Bierman, W. (2002). Van cultura tot cultur. Herpen.
Blockland P, R. G. (2017). Safety and performance: Total respect Management (TR3M). Nova science
publishers.
Brouwer, T. J. (2019). 50 verander principes. Rotterdam: Boom uitgevers.
Buckner, R. (2008). Subcultures and sociology. Retrieved from Grinnell college:
https://www.haenfler.sites.grinnel.edu
Choudhry, R. F. (2007). The nature of safety culture: A survey of the state-of-the-art. Safety Science.
Clarke, S. (2000). Safety culture: Under-specified and overrated? . International Journal of Management
Reviews.
Clear, J. (2014). How Long Does It Actually Take to Form a New Habit? Retrieved from Huffington Post:
www.huffpost.com
Covey, S. R. (1989). De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. New York: Simon & Schuster.
Coze, J. C. (2019). How safety culture can make us think. Parc Alata, 60550 Verneuil en Halatte, France:
Institut National de l’environnement industriel et des risques,.
Deal, T. K. (1982). Corporate Cultures. INGRAM PUBLISHER SERVICES US.
Dejoy, D. (2005). Behavior change versus culture change: Divergent approaches to managing workplace
safety. Safety Science.
Dekker, S. W. (2019). Foundations of Safety Science: A century of understanding accidents and disasters. (p.
339). Routledge.
Dillen, J. (n.d.). Veiligheidscultuur en veranderen. Retrieved from LinkedIn: Veiligheidscultuur en veranderen
Dougherty Jr., E. (1990). Human reliability analysis – where shouldst thou turn?
37
Dov, Z. (1980). Safety climate in industrial organisations: Theoretical and applied implications. Journal of
Applied Psychology, 96 - 102.
Earls, M. (2010). De Ultieme Kudde. Het begrijpen en beïnvloeden van massagedrag. Maven Publishing.
Edwards, J. D. (2013). Returning to the roots of culture: A review and re-conceptualisation of safety culture.
Safety Science.
Electricity (Safety) Regulations . (2010). Retrieved from New zealand legislation:
http://legislation.govt.nz/regulation/public/2010/0036/latest/DLM2763615.html?search=ts_regulati
on_electricity+regulations+2010_resel&p=1
Ensie.nl. (n.d.). Retrieved from Ensie.nl: https://www.ensie.nl/betekenis/cultuur
Farrington-Darby, T. P. (2005). Safety culture in railway maintenance. Science Direct.
Gas (Safety and Measurement) Regulations . (2010). Retrieved from New Zeland legislation:
http://www.legislation.govt.nz/regulation/public/2010/0076/latest/DLM2808921.html?search=ts_a
ct%40bill%40regulation%40deemedreg_gas+regulations_resel_25_h&p=1
Geller, E. S. (1994). Ten principles for achieving a Total Safety Culture. Professional, 18-24.
Guldemund, F. (2006). Much ado about safety culture. (p. 20). Nederland: Delft University.
Guldenmund, F. (2000). The nature of safety culture: a review of theory and research. Safety Science.
Guldenmund, F. (2000). The nature of safety culture: a review of theory and research. Delft University of
Technology,: Safety Science.
Guldenmund, F. (2011). Veiligheidscultuur: Toverwoord of onderzoeksobject. Tijdschrift voor toegepaste
Arbowetenschap.
Guldenmund, F. (2016). Veilig gedrag? Daar hebben we het nog wel over. Den Haag: Dienst Justitiële
Inrichtingen.
Hale, A. G. (2010). Evaluating safety management and culture interventions to improve safety: Effective
intervention strategies. Safety Science.
Hart, W. (2012). Verdraaide organisaties. Vakmedianet Management B.V. .
Heinrich, H. (1929). The foundation of a major injury. The Travelers Standard .
Hollnagel, E. (2013). Is safety a subject for science? Science Direct.
Hollnagel, E. (2017). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Routledge.
Hopkins, A. (2016). Quiet outrage. The way of a sociologist. Sydney: Wolters Kluwer.
http://www.veiligheidsladder.org/. (n.d.). Retrieved from Veiligheidsladder:
http://www.veiligheidsladder.org/
Hudson, P. (2007). Implementing a safety culture in a major multi-national. Safety science.
38
Huseth, W. (n.d.). 10 Situational Leadership Characteristics. Retrieved from yscouts: https://yscouts.com/10-
situational-leadership-characteristics/
Iczek, A. (1991). The theory of planned behaviour.
INSAG. (1986). Summary report on the post accident review meeting on the Chernobyl accident. Vienna:
International Atomic Energy Agency.
INSAG. (1991). Safety culture. Vienna: International Atomic Energy Agency.
Jerak-Zuiderent, S. (2012). Certain uncertainties: Modes of patient safety in healthcare. Research Gate.
Kahneman, D. (2012). Ons feilbare denken. Amsterdam: Business Contact.
Kövecses, Z. (2006). Language, mind and culture: a practical introduc-tion. Oxford: University Press.
Lam, M. (2010). http://www.marjolam.nl. Retrieved from Marjo Lam: http://www.marjolam.nl/alle-
uittreksels/12-de-ultieme-kudde
Lam, M. (n.d.). http://www.marjolam.nl. Retrieved from Marjo Lam: http://www.marjolam.nl/alle-
uittreksels/12-de-ultieme-kudde
Larsen, K. (1990). The Asch conformity experiment: Replication and transhistorical comparisons.
Latham, G. P. (2006). Work Motivation: History, Theory, Research, and Practice.
Magnusson, D. (1984). On the situational context in psychological research. North-Holland: Elsevier sciende
publishers.
Marilyn. (2014). Attributietheorie. Retrieved from Mens en samenleving: https://mens-en-
samenleving.infonu.nl/psychologie/122885-attributietheorie.html
Meyer, G. D. (2004). cULTUUR met een kleine c. ACCO.
Nisbett, R. E. (2003). The Geography of Thought: How Asians and Westerners Think Differently... And Why .
Free press.
Norcross, J. (2013). Changeology: 5 steps to realizing your goals and resolutions. New York: Simon &
Schuster.
Ostrom, C. W. (1993). Assessing safety culture.
Pidgeon, N. (1998). Safety culture: Key theoretical issues. Taylor & Francis, 203.
Pidgeon, N. F. (1991). Safety Culture and Risk Management in Organizations.
Piepers, p. J. (n.d.). Jung en religie. Retrieved from Lucepedia: https://www.lucepedia.nl/dossieritem/jung-
carl-gustav/jung-en-religie
railways, E. U. (2018). Het bevorderen van een positieve veiligheidscultuur bij de spoorwegen.
Spoorwegbureau van de Europese Unie,.
39
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents.
Rescorla, R. (1988). Pavlovian Conditioning: It's Not What You Think It Is. University of Pennsylvania:
American Psychologist.
Ross, L. (1977). The intuitive psychologist and his shortcomings: distortions in the attribution process.
California: Stanford University.
Schein, E. (2000). De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Scriptum.
Silbey, S. S. (2009). Taming Prometheus: talk about safety and culture. Cambridge, Massachusetts : School of
Humanities, Arts and Social Sciences, Massachusetts Institute of Technology.
Singer, S. ,. (1962). Cognitive, social, and physiological determinants of emotional state.
Situationele invloeden. (n.d.). Retrieved from Gedrag van de cosument:
https://gedragvandeconsument.nl/consumentengedrag/situationele-invloeden/
Stroeken, H. (2013). Onbeuwst/hetbewuste. Retrieved from psychoanalytischwoordenboek:
https://www.psychoanalytischwoordenboek.nl/lemmas/onbewust-het-onbewuste/
Sun, I. P. (2008). The impact of situational factors, officer characteristics, and neighborhood conext on police
behavior: A multilevel analysis. Science Direct.
Swain, A. G. (1983). Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant
Applications.
Tiggelaar, B. (2015). Dromen, durven, doen. Houten: Het Spectrum bv.
Tom Bijlsma, H. d. (n.d.). Veilig gedrag? Daar hebben we het nog wel over. Ministerie van Veiligheid en
Justitie.
Training services NSW. (2019). Retrieved from NSW Government:
https://www.training.nsw.gov.au/about_us/index.html
Veiligheidsladder. (n.d.). Retrieved from Veiligheidsladder: http://www.veiligheidsladder.org/
Verdyck, H. (2018). ReGG en RiGG. Retrieved from Sentral:
https://sentral.kluwer.be/secure/documentview.aspx?id=VS300003530&state=changed
Waterman, T. P. (1982). In Search of Excellence. Publishers Inc .
Williams, P. (2007). Youth-Subcultural Studies: Sociological Traditions and Core Concepts. Arkansas State
University.

More Related Content

Similar to De multiculturele veiligheid van elk bedrijf en waar begin je met ‘veranderen’

De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
Peter Geelen
 
Kennis K3 Expert onderzoek
Kennis K3 Expert onderzoekKennis K3 Expert onderzoek
Kennis K3 Expert onderzoek
Marina Hoogeveen
 
Kookhulp ontwerpdossier
Kookhulp ontwerpdossierKookhulp ontwerpdossier
Kookhulp ontwerpdossier
Brutcat
 
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
JanMeinster
 
Social media interne communicatie
Social media interne communicatieSocial media interne communicatie
Social media interne communicatie
Frank Smilda
 
Social media interne communicatie
Social media interne communicatieSocial media interne communicatie
Social media interne communicatie
Frank Smilda
 
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
Twittercrisis
 
Internationale clusters in vergelijkend perpsectief
Internationale  clusters in vergelijkend perpsectiefInternationale  clusters in vergelijkend perpsectief
Internationale clusters in vergelijkend perpsectief
Anika Snel
 

Similar to De multiculturele veiligheid van elk bedrijf en waar begin je met ‘veranderen’ (20)

De boeken open over innovatie
De boeken open over innovatieDe boeken open over innovatie
De boeken open over innovatie
 
Innovatie Workshop: Re-Designing Safety
Innovatie Workshop: Re-Designing SafetyInnovatie Workshop: Re-Designing Safety
Innovatie Workshop: Re-Designing Safety
 
Masterscriptie Taalontwikkeling Bij Kinderen En Volwassenen (Opleiding) R...
Masterscriptie   Taalontwikkeling Bij Kinderen En Volwassenen (Opleiding)   R...Masterscriptie   Taalontwikkeling Bij Kinderen En Volwassenen (Opleiding)   R...
Masterscriptie Taalontwikkeling Bij Kinderen En Volwassenen (Opleiding) R...
 
De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
De basisprincipes van Het Nieuwe Telen totaal - tweede druk april 2016
 
Economie, duurzaam en sociaaldemocratie
Economie, duurzaam en sociaaldemocratieEconomie, duurzaam en sociaaldemocratie
Economie, duurzaam en sociaaldemocratie
 
Het goede en het juiste
Het goede en het juisteHet goede en het juiste
Het goede en het juiste
 
Kennis K3 Expert onderzoek
Kennis K3 Expert onderzoekKennis K3 Expert onderzoek
Kennis K3 Expert onderzoek
 
Invloed van merk, emotie en sensorische aspecten op het consumeren van melkdr...
Invloed van merk, emotie en sensorische aspecten op het consumeren van melkdr...Invloed van merk, emotie en sensorische aspecten op het consumeren van melkdr...
Invloed van merk, emotie en sensorische aspecten op het consumeren van melkdr...
 
Masterproef Julie Plusquin
Masterproef Julie PlusquinMasterproef Julie Plusquin
Masterproef Julie Plusquin
 
Kookhulp ontwerpdossier
Kookhulp ontwerpdossierKookhulp ontwerpdossier
Kookhulp ontwerpdossier
 
De langdurige zorg beproefd op het vermogen van aanpassing en vernieuwing
De langdurige zorg beproefd op het vermogen van aanpassing en vernieuwingDe langdurige zorg beproefd op het vermogen van aanpassing en vernieuwing
De langdurige zorg beproefd op het vermogen van aanpassing en vernieuwing
 
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
2010 03-23 scriptie risicogestuurd toezicht - berden & meinster
 
Rapport Wereldbeelden Van Wereldbedrijven Pdf
Rapport Wereldbeelden Van Wereldbedrijven PdfRapport Wereldbeelden Van Wereldbedrijven Pdf
Rapport Wereldbeelden Van Wereldbedrijven Pdf
 
Onderzoeksrapport acrs v3.0_definitief
Onderzoeksrapport acrs v3.0_definitiefOnderzoeksrapport acrs v3.0_definitief
Onderzoeksrapport acrs v3.0_definitief
 
Denkpatronen open innovatie en keten innovatie - 2012-2013
Denkpatronen open innovatie en keten innovatie - 2012-2013Denkpatronen open innovatie en keten innovatie - 2012-2013
Denkpatronen open innovatie en keten innovatie - 2012-2013
 
Master Thesis Data Governance Maturity Model - Jan Merkus MSc
Master Thesis Data Governance Maturity Model - Jan Merkus MScMaster Thesis Data Governance Maturity Model - Jan Merkus MSc
Master Thesis Data Governance Maturity Model - Jan Merkus MSc
 
Social media interne communicatie
Social media interne communicatieSocial media interne communicatie
Social media interne communicatie
 
Social media interne communicatie
Social media interne communicatieSocial media interne communicatie
Social media interne communicatie
 
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
De waarde van open data Keuzes en effecten van open-datastrategieën voor publ...
 
Internationale clusters in vergelijkend perpsectief
Internationale  clusters in vergelijkend perpsectiefInternationale  clusters in vergelijkend perpsectief
Internationale clusters in vergelijkend perpsectief
 

De multiculturele veiligheid van elk bedrijf en waar begin je met ‘veranderen’

  • 1. 1 Postgraduaat in de Preventieadviseur - Specialisatie Niveau 1 De multiculturele veiligheid van elk bedrijf en waar begin je met ‘veranderen’ Paper aangeboden door Sven Naessens MENS Promotie 238 Academiejaar 2019-2020
  • 2. 2
  • 3. 3 Voorwoord Voor de drie petrochemische sites van Total in de Antwerpse haven deed ik twee overkoepelende veranderingsprojecten. De termen gedrag en cultuur vielen regelmatig. Beide projecten waren succesvol. Op vraag van Pol Hoorelbeke (Vice President Safety Management, Total) werkte ik theoretisch uit wat ik praktisch had gedaan. Ik wel hem dan ook graag bedanken voor de begeleiding tijdens deze paper, en de vele plezante discussies. Eenzelfde bedanking gaat naar Timothy Van Goethem (Human Performance Specialist, Janssen Pharmaceutica). De lezers Bert Van Steen (Preventieadviseur, Total Petrochemicals Antwerpen), Jörgen Hendrickx (Manager Continuous Improvement Operations, Total Raffinaderij Antwerpen NV) en mijn vrouw zorgeden voor extra kritische reflecties. Waarvoor dank. Als laatste wens ik Ann Veraeverbeke (Director Secretary General, Total) te bedanken omdat ik de bevindingen uit mijn paper reeds mocht komen voorstellen binnen het platform Antwerpen.
  • 4. 4
  • 5. 5 Abstract Er is een opvallend gebrek aan cultuurveranderingsinterventiestudies in de veiligheidsliteratuur (Dejoy, 2005; Hale, 2010) , wat wellicht te wijten is aan het feit dat het theoretische kader voor de veiligheidscultuur in het algemeen onderontwikkeld is en de link met onderzoek naar de organisatiecultuur zwak of zelfs onbestaand is (Choudhry, 2007; Clarke, 2000). Veranderingstrajecten situeren zich vaak rond twee vragen: 1. wat willen we aanpakken en 2. hoe gaan we dat doen. De oplossing ligt vervolgens vaak binnen het idee ‘one size fits all’. Na een zoveelste verandertraject binnen Total, dat niet het verhoopte succes bracht, werd mij de volgende hoofdvraag gesteld: “Hoe komt het dat onze mensen niet oppikken wat wij hen willen aanleren?” Om deze vraag te begrijpen, begint de paper met een basisoverzicht voor wat betreft mogelijkheden en uitdagingen binnen veranderingsprojecten bekeken vanuit ‘de mens’ en ‘de organisatie’. Het is immers noodzakelijk om op voorhand te weten wat je mag verwachten, en wat niet. Deze paper zal vervolgens aantonen dat er een discrepantie bestaat tussen de woorden veiligheid en onveiligheid. En dat deze zich doortrekt voor wat betreft de visie vanuit veiligheid en de beleving op de werkvloer. Om de hoofdvraag theoretisch te beantwoorden zal de paper vervolgens via de deconstructie van het traditionele begrip veiligheidscultuur, een progressieve invulling bieden van de begrippen veiligheidscultuur en onveiligheidscultuur. Samen vormen zij het paradigma van de multiculturele veiligheidscultuur. Het paradigma zal aantonen dat elke organisatie bestaat uit minstens acht subculturen, met elk hun eigen substructuren. Door te werken binnen, en op de grenzen van, die subculturen biedt het paradigma een nieuwe aanpak binnen veranderingstrajecten en die start bij het antwoord op de vraag: “Waar gaan we veranderen?”
  • 6. 6
  • 7. 7 Inhoud Voorwoord........................................................................................................................................................... 3 Abstract ............................................................................................................................................................... 5 1. Inleiding................................................................................................................................................ 11 2. De mens................................................................................................................................................ 11 2.1. Eigenschappen van een individu .......................................................................................................... 11 2.2. Gedrag van een individu....................................................................................................................... 11 2.2.1. Bewust en gepland gedrag......................................................................................................... 11 2.2.2. Onbewust en automatisch gedrag.............................................................................................. 11 2.2.3. Geconditioneerd gedrag............................................................................................................. 11 2.3. Dat denken we… .................................................................................................................................. 12 2.3.1. S1 en S2..................................................................................................................................... 12 2.3.2. De fundamentele attributiefout.................................................................................................. 12 2.3.3. Zelfeffectiviteit.......................................................................................................................... 12 2.4. Dat doen we als we individu................................................................................................................. 12 2.4.1. En-en situatie............................................................................................................................. 12 2.4.2. Regg........................................................................................................................................... 12 2.4.3. Rigg ........................................................................................................................................... 13 2.4.4. Situationele invloeden en context.............................................................................................. 13 2.5. Veranderen............................................................................................................................................ 13 2.5.1. Het individu............................................................................................................................... 13 2.5.2. Het collectief ............................................................................................................................. 13 2.5.3. Combinaties van beiden............................................................................................................. 14 2.6. Samenvattend........................................................................................................................................ 14 3. De organisatie....................................................................................................................................... 14 3.1. Een definitie van een organisatie.......................................................................................................... 14 3.1.1. Drie componenten van een organisatie volgens Brouwer ......................................................... 14 3.1.2. Twee soorten van organisaties................................................................................................... 14 3.2. Samenvattend........................................................................................................................................ 15 4. Paradoxen rond de begrippen (on)veilig(heid)..................................................................................... 15 4.1. Paradox #1: De Taalstrijd..................................................................................................................... 15 4.1.1. Met hulp van het woordenboek ................................................................................................. 15 4.1.2. Reflecties................................................................................................................................... 16 4.2. Paradox #2: De academische strijd....................................................................................................... 16 4.2.1. Over veiligheid.......................................................................................................................... 16 4.2.2. Over onveiligheid ...................................................................................................................... 16
  • 8. 8 4.2.3. Reflecties................................................................................................................................... 17 4.3. Paradox #3: De strijd om tijd................................................................................................................ 17 4.3.1. Reflecties................................................................................................................................... 17 4.4. Paradox #4: De praktijkstrijd................................................................................................................ 18 4.4.1. Reflecties................................................................................................................................... 18 4.5. Samenvattend........................................................................................................................................ 18 5. Vaststellingen over het begrip cultuur.................................................................................................. 18 5.1. Wat is de definitie van cultuur?............................................................................................................ 18 5.2. Wat zijn de voorwaarden om te kunnen spreken van een cultuur?....................................................... 19 5.3. Hoe divers is een cultuur?..................................................................................................................... 19 5.4. Hoe is een cultuur opgebouwd?............................................................................................................ 19 5.4.1. De verschillende lagen van een cultuur..................................................................................... 19 5.4.2. Elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen ...................................................................... 20 5.4.3. Kan eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden?.............................................. 21 5.5. Welke definitie kiest deze paper voor het begrip cultuur? ................................................................... 21 6. Vaststellingen rond het begrip veiligheidscultuur ................................................................................ 22 6.1. Definities eerste periode (1986 – 2000)................................................................................................ 22 6.2. Definities tweede periode (2000 – heden) (Coze, 2019) ...................................................................... 22 6.3. Benaderingswijzen................................................................................................................................ 24 6.4. Key facts............................................................................................................................................... 24 7. Constructie van het paradigma ‘multiculturele veiligheid’ .................................................................. 25 7.1. Uitdaging: werken aan (on)veilig(heid)................................................................................................ 25 7.2. De theoretische veiligheidscultuur ....................................................................................................... 26 7.2.1. Individu.......................................................................................................................................... 26 7.2.2. Activiteit........................................................................................................................................ 26 7.2.3. Afspraken ...................................................................................................................................... 26 7.3. De theoretische onveiligheidscultuur ................................................................................................... 27 7.3.1. Individu.......................................................................................................................................... 27 7.3.2. Activiteit........................................................................................................................................ 28 7.3.3. Afspraken ...................................................................................................................................... 28 8. Het paradigma van de ‘multiculturele veiligheid’ .............................................................................. 29 8.1. Inleiding................................................................................................................................................ 29 8.2 Het paradigma van de multiculturele veiligheid................................................................................... 30 8.3 Hoe werk je praktisch met het model van de multiculturele veiligheid ............................................... 31 8.3.1 Twee mogelijkheden en vier trajecten....................................................................................... 31 8.3.2 Quick wins................................................................................................................................. 32
  • 9. 9 8.3.3 Lange termijn winst................................................................................................................... 34 9. Conclusie .............................................................................................................................................. 35 10. Bibliografie........................................................................................................................................... 36
  • 10. 10
  • 11. 11 1. Inleiding De opzet van elk verandertraject is verandering. Hieronder een kort overzicht van wetenschap die onontbeerlijk is binnen eender welk verandertraject. 2. De mens 2.1.Eigenschappen van een individu Onze persoonlijkheid is in wezen een optelsom van onze eigenschappen (Covey, 1989). Consistente patronen, waarvan we ons vaak niet bewust zijn. Er zijn twee zekerheden over je eigenschappen: 1. Ze zijn effectief. Of ze zijn het niet. 2. Je kunt eigenschappen aanleren en afleren. Effectieve eigenschappen vind je in het snijpunt tussen kennis, vaardigheid en motivatie. • Kennis: wat moet gedaan worden en waarom. • Vaardigheden: hoe moet het gedaan worden. • Motivatie: is de wil om het te doen. Stephen Covey deed bovendien grondig onderzoek naar literatuur over succes. Het deed hem besluiten dat er twee levenshoudingen zijn: • Principiële levenshouding • Pragmatische levenshouding De principiële levenshouding gaat ervan uit dat er voor een zinvol bestaan basisregels zijn, en dat succes en duurzaam geluk alleen te realiseren zijn door die regels tot een wezenlijk bestanddeel van je persoonlijkheid te maken. De pragmatische levenshouding wordt afgemeten aan status, attitudes, vaardigheden, … 2.2.Gedrag van een individu 2.2.1. Bewust en gepland gedrag Een van de meest gerenommeerde onderzoekers op het gebied van bewust en gepland gedrag is de Amerikaan Icek Ajzen. Belangrijk hier te onthouden is dat we dit vooral doen bij gedrag dat we niet vaak vertonen. (Iczek, 1991) 2.2.2. Onbewust en automatisch gedrag Onbewust, automatisch gedrag is het soort gedrag waar we ons vaak, ook bij onszelf, over verbazen. Je stapt in de wagen op weg naar familie, om onderweg plots vast te stellen dat je naar het werk aan het rijden bent. (Tiggelaar, 2015) 2.2.3. Geconditioneerd gedrag Conditionering is in de psychologie een verzamelterm voor leerprocessen waardoor een organisme zich aanpast aan de omgeving. Geconditioneerd gedrag verwijst letterlijk naar gedrag dat in functie staat van condities of omgevingstoestanden, met andere woorden van de context. (Rescorla, 1988)
  • 12. 12 2.3.Dat denken we… 2.3.1. S1 en S2 Psycholoog en Nobelprijswinnaar Daniel Kanhneman (Kahneman, 2012) heeft onderzoek gedaan naar de manier waarop ons brein werkt. Hierin geeft hij antwoord op de vraag: ‘Denken we vooral intuïtief en op gevoel, of rationeel en op basis van feiten?’ Om zijn bevindingen uit te leggen, gebruikt Kahneman voor het onbewuste, intuïtieve denken de term Systeem 1 (S1) en voor het bewuste, meer rationele denken de term Systeem 2 (S2). S1 noemt het snelle denken, S2 het langzame. In het snelle systeem van ons brein (S1) huizen een aantal principes die automatisch getriggerd kunnen worden. Psychologen schatten dat aantal principes momenteel op minstens driehonderd. Er is echter nog geen limitatieve lijst, degene die er het dichtstbij komt is die van Buster Benson (Benson, 2016). 2.3.2. De fundamentele attributiefout De fundamentele attributiefout zegt dat we bij falen, als het onszelf betreft, omgevingsfactoren gaan overschatten. Als het anderen betreft, persoonseigenschappen gaan overschatten. Het is een theorie die duidt dat de oorzaak van een incident niet steeds bij het gedrag van een persoon te zoeken is, maar ook zijn oorsprong kent in de situationele invloeden. (Ross, 1977) 2.3.3. Zelfeffectiviteit Het concept van de zelfeffectiviteit is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving (Bandura, 1977). 2.4.Dat doen we als we individu 2.4.1. En-en situatie Medewerkers moeten wetten en regels naleven en zich gedisciplineerd gedragen, en tegelijkertijd de regels naar de geest en niet naar de letter uitvoeren. Hollnagel (Hollnagel, 2017) hanteert hiervoor de termen Safety I en Safety II. • Safety I is het opsporen en herstellen van afwijkingen, en voorkomen dat medewerkers langzaam afglijden naar onveilig gedrag. • Safety II is de mens als flexibele factor die zijn gedrag aanpast aan onvoorziene omstandigheden en daarmee falen van systemen opvangt of kansen benut voor beter functioneren. Hollnagels stelling is dat beide visies op veiligheid tegelijkertijd aanwezig moeten zijn in een organisatie. 2.4.2. Regg Wie volgens dit principe werkt, vertrekt vanuit de bestaande systemen, procedures en voorschriften. Aan de hand daarvan bekijkt men welke regels er moeten gevolgd worden. Vervolgens voert men de taak uit “volgens het boekje”. Daarbij gaat men ervan uit dat de bedenker van de procedure een specialist terzake is, die weet waarover het gaat, en vertrouwt - zeer terecht - de expert. (Verdyck, 2018)
  • 13. 13 2.4.3. Rigg Bij Rigg is de inbreng van de uitvoerder(s) essentieel. Men vraagt zich automatisch af welke de aanwezige en mogelijke risico’s zijn voor men aan een taak begint. Men houdt rekening met eventuele bijkomende problemen en bekijkt wat men kan doen om deze te voorkomen of te verminderen. De eigen kennis en vaardigheden spelen bij de eigenlijke uitvoering een doorslaggevende rol. Hierdoor is de controle minder makkelijk en moet men meer vertrouwen hebben in de medewerkers. (Verdyck, 2018) 2.4.4. Situationele invloeden en context Iedereen weet dat iemand zich niet op dezelfde manier gedraagt in de keuken, op een commissievergadering, in de kerk en op een feestje. Dat gedrag is niet te begrijpen en te verklaren zonder de situationele omstandigheden waarin het zich voordoet en is lang benadrukt op theoretisch niveau door onderzoekers. Dit geldt voor theoretici binnen verschillende domeinen. (Magnusson, 1984) In 1969 verklaarde Herbert A. Simon: "Een man gezien als een gedragssysteem is vrij eenvoudig, de schijnbare complexiteit van zijn gedrag in de tijd is grotendeels een weerspiegeling van de complexiteit van de omgeving waarin hij zich bevindt." (Magnusson, 1984) Een diepgaand onderzoek voor wat betreft situationele invloeden en de context van de buurt waarin werd gewerkt, bewees dat agenten zich anders gedroegen bij het uitvoeren van dezelfde opdrachten. (Sun, 2008) 2.5.Veranderen 2.5.1. Het individu In de jaren ‘50 was er een plastische chirurg, dr. Maxwell Maltz, die merkte dat zijn patiënten 21 dagen nodig hadden om gewend te raken aan het idee dat hun arm geamputeerd was. Hij publiceerde vervolgens een theorie die stelde dat het minstens 21 dagen duurt vooraleer iemand zijn oude ideeën of gewoontes kan veranderen en nieuwe kan accepteren. (Clear, 2014) Onderzoekster Phillippa Lally volgde 96 testpersonen gedurende twaalf weken op de voet, terwijl zij verschillende nieuwe - grote en kleine - gewoontes probeerden aan te nemen. Zij concludeerde dat het gemiddeld meer dan twee maanden duurt om je gedrag te veranderen tot het een automatisme wordt. Meer bepaald 66 dagen. (Clear, 2014) In zijn boek ‘De Ladder’ schrijft Ben Tiggelaar: “Oude gedragspatronen vervangen door nieuwe (oud gedrag afleren en nieuw gedrag aanleren, zeggen we dan vaak), ja, dat kan. Maar we onderschatten hoe moeilijk het is en hoe lang het duurt.” (Tiggelaar, 2015) 2.5.2. Het collectief De Amerikaanse sociaalpsycholoog Richard Nisbett toonde aan dat mensen in het westen anders denken dan soortgenoten in oosterse culturen. Westerlingen denken in termen van individuen, Oosterlingen in termen van groepen, relaties en systemen. De cultuur waarin we opgroeien, vormt de manier waarop we denken. (Nisbett, 2003) Zoltán Kövecses ging, als professor in de Afdeling Linguïstiek aan de Universiteit van Californië in Berkeley, nog een stapje verder. Hij bestudeerde de verbanden tussen taal, gedachten en cultuur. (Kövecses, 2006)
  • 14. 14 2.5.3. Combinaties van beiden Onbewuste beïnvloeding is onderzocht door Stanley Schachter en Jerome E. Singer. Zij toonden aan dat mensen gedrag overgenomen hadden zonder dat ze het doorhadden. Andere mensen kunnen zo invloed uitoefenen op wat wij denken, hoe we de wereld zien en hoe we ons voelen. Mensen kunnen ons dingen laten doen die we anders niet zouden doen. (Singer, 1962) In elk sociaal netwerk zijn er mensen die vertrouwen genieten en aan wie anderen advies vragen. Hun kracht ligt in hun natuurlijke vermogen om anderen te overtuigen van hun opvattingen. Zij hebben het vermogen om verbinding met iedereen te maken. Beïnvloeding van individu tot individu is veel belangrijker dan overtuiging. (Earls, 2010) 2.6.Samenvattend 1. Het (on)bewust handelen is aanwezig in elke organisatie. 2. Verschillende volkeren binnen een organisatie, brengen verschillende culturen met zich mee. 3. Onbewuste beïnvloeding kan anderen aanzetten tot verandering van gedrag. 4. Beïnvloeding van individu tot individu bestaat. 5. Eigenschappen aanleren en afleren is mogelijk binnen elke organisatie. 6. Aanleren en afleren kosten beiden tijd. 7. Het aanvaarden van de context en de situationele invloeden is noodzakelijk binnen elke organisatie. 3. De organisatie 3.1.Een definitie van een organisatie Brouwer definieert organisaties als volgt: “Organisaties gaan over mensen en de manier waarop zij met elkaar samenwerken om doelen te bereiken.” (Brouwer, 2019) 3.1.1. Drie componenten van een organisatie volgens Brouwer 1. De bedoeling die hoort centraal te staan in de organisatie. 2. Het systeem omvat alle afspraken en activiteiten die formeel zijn geregeld om de doelstelling te bereiken. 3. Gedrag waarvan we gezegd hebben dat het eigenlijk alles is wat we doen en laten. Elk systeem roept gedrag op, en dat gedrag bepaalt het succes van het systeem. Het systeem is echter slechts voor een derde verantwoordelijk voor het behalen van de bedoeling, gedrag neemt twee derde voor zijn rekening. (Brouwer, 2019) 3.1.2. Twee soorten van organisaties Volgens Wouter Hart bestaan er twee soorten van organisaties: 1. De verdraaide organisatie waarin de systeemwereld (afspraken) dominant is. 2. De goed functionerende organisatie waarin de bedoeling dominant is.
  • 15. 15 1. De verdraaide organisatie is dominant regel gestuurd. Rigg komt hierdoor in de verdrukking, wordt zelfs ontmoedigd. Een volledig verdraaide organisatie kan nooit SMART1 zijn, vermits ze onrealistisch is. 2. In de goed werkende organisatie is de bedoeling steeds weer het vertrekpunt. De leefwereld staat ten dienste van de bedoeling. De systeemwereld legt de leefwereld vast in bepaalde processen. (Hart, 2012). 3.2.Samenvattend 1. Een organisatie moet zoeken naar het evenwicht tussen de goedwerkende en verdraaide organisatie. 4. Paradoxen rond de begrippen (on)veilig(heid) 4.1.Paradox #1: De Taalstrijd 4.1.1. Met hulp van het woordenboek Volgende betekenissen vinden we terug in het woordenboek ‘Van Dale’ vei·lig (bijvoeglijk naamwoord, bijwoord) 1. zonder gevaar, zonder risico 2. beschermd tegen gevaar on·vei·lig (bijvoeglijk naamwoord, bijwoord) 1. gevaar opleverend vei·lig·heid (de; v) 1. het veilig-zijn: iets in veiligheid brengen 1 Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdsgebonden systeemwereld leefwereld bedoeling systeemwereld leefwereld bedoeling verdraaide denkrichting gewenste denkrichting Figuur 1 Naessens Sven: verdraaide en functionerende organisatie
  • 16. 16 on-vei·lig·heid (de; v) 1. het onveilig zijn 2. omstandigheid dat er geen veiligheid is 3. gevaar, in securiteit 4.1.2. Reflecties Als we enkel en alleen op de betekenis van de woorden zouden afgaan, zijn er enkele interessante vaststellingen die de moeite waard zijn om erover te discussiëren: 1. Wanneer ben je echt veilig? 2. Is het (on)veilig, daar waar er gevaar is? 3. Is het (on)veilig daar waar er (rest)risico is? 4. En hoe verhouden de woorden veiligheid en onveiligheid zich dan tot elkaar? 4.2.Paradox #2: De academische strijd 4.2.1. Over veiligheid Door de eeuwen heen is het uitgangspunt over de term veiligheid het (potentiële) optreden van een of andere negatieve uitkomst geweest, of het nu gaat om een risico, een gevaar, een bijna-ongeval, een incident of een ongeval. Hieronder een klein overzicht. Heinrich, die met recht als de pionier van de industriële veiligheid moet worden beschouwd, heeft er zorgvuldig op gewezen dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen ongevallen en letsels, waarbij de eerste de oorzaak en de tweede het gevolg moet aangeven. (Heinrich, 1929) Veiligheid wordt vaak, bijna altijd, gedefinieerd als een toestand waarin niets fout gaat (verwondingen, ongevallen/incidenten/bijna-ongevallen) of iets voorzichtiger als een toestand waarin het aantal zaken dat fout gaat acceptabel klein is. (Hollnagel, 2013) De International Civil Aviation Organisation2 definieert veiligheid als: ‘‘De toestand waarin de schade aan personen of goederen tot een aanvaardbaar niveau wordt beperkt, en op of onder een aanvaardbaar niveau wordt gehouden door middel van een voortdurend proces van gevaaridentificatie en risicobeheersing.” De U.S. Agency for Healthcare Research and Quality3 definieert het als: ‘‘Vrij zijn van ongevallenletsel.” 4.2.2. Over onveiligheid Voor wat betreft het inhoud geven aan de woorden onveilig en onveiligheid, is er maar weinig te vinden binnen de academische wereld. Onveilig kan worden gedefinieerd als “De omstandigheden/het begin van omstandigheden waarin de negatieve gevolgen voor de doelstellingen groot zijn.” (Blockland P, 2017) Elektrisch onveilig: met betrekking tot werken, installaties, appendages, toestellen en bijbehorende uitrusting, dat er een aanzienlijk risico bestaat dat een persoon ernstige schade lijdt of dat eigendommen aanzienlijke schade lijden als gevolg van gevaren die direct of indirect voortvloeien uit het gebruik van of de 2 https://www.casa.gov.au/ 3 https://www.ahrq.gov/
  • 17. 17 doorvoer van elektriciteit door de werken, installaties, appendages, toestellen of bijbehorende uitrusting. (Electricity (Safety) Regulations , 2010) Onveilig betekent met betrekking tot een distributiesysteem, gasinstallatie, fittingen, gastoestel of bijbehorende apparatuur dat er een aanzienlijk risico bestaat dat een persoon ernstige schade oploopt of dat eigendommen aanzienlijke schade oplopen als gevolg van gevaren die direct of indirect voortvloeien uit het gebruik van of de doorvoer van gas door het distributiesysteem, de gasinstallatie, de fittingen, het gastoestel of de bijbehorende apparatuur. (Gas (Safety and Measurement) Regulations , 2010) “De veronderstelling dat klinisch werk veilig kan worden gemaakt door het verminderen van fouten is niet alleen problematisch, het creëert ook nieuwe vormen van onveiligheid.” (Jerak-Zuiderent, 2012) Wat is een onveilige werkpraktijk? (Training services NSW, 2019) • Het niet beveiligen van de afscherming voor het inschakelen van een machine. • Het achterlaten van grote dozen in de doorgang van het personeel, of voor de branduitgang. • Het niet dragen van een helm op een bouwplaats. • Geen valbeveiliging aanhebben als je op hoogte werkt. 4.2.3. Reflecties 1. Veiligheid berust veelal op metingen die betrekking hebben op de afwezigheid van veiligheid in plaats van op de aanwezigheid van veiligheid. 2. Omdat de focus ligt op zaken die fout gaan, is er veelal enkel iets te meten als er geen veiligheid is. 3. Wat betekent dat er veelal weinig of niets te meten is als er wel veiligheid aanwezig is. 4. De term onveiligheid wordt vanuit de academische wereld weinig gebruikt. 5. Wat betekent dat de strijd rond een definitie nog moet beginnen. 6. Als onveilig(heid) aan bod komt gaat het veelal om praktijkvoorbeelden, eerder dan het begrip te proberen definiëren. 7. Vanuit praktisch oogpunt worden de woorden onveilig en onveiligheid frequent gebruikt binnen de omgangstaal. Iets wat ontbreekt binnen de theoretische benaderingen. 4.3.Paradox #3: De strijd om tijd Incidenten die gebeuren zorgen regelmatig voor aardverschuivingen binnen alles wat met veilig zijn te maken heeft. Drie voorbeelden: 1. The age of technology (Hollnagel, 2013), was het moment waarin de veiligheidsoverwegingen gericht waren op het bewaken van machines, het stoppen van explosies en het voorkomen van het instorten van constructies. De nadruk lag op de risico's die verbonden zijn aan passieve technologie en structuren zoals gebouwen, bruggen en schepen. 2. Na het Three Miles Island incident hebben veiligheidsprofessionals de rol van de menselijke factor(en) in overweging genomen, waardoor we menselijk falen en disfunctioneren als potentiële risico’s begonnen op te nemen, eerst in het gebruik maar later ook in het ontwerp, de bouw en het onderhoud. (Swain, 1983) (Dougherty Jr., 1990) 3. In 1986, wanneer het incident met de space shuttle Challenger plaats vond, werd veiligheid verschoven naar de invloed van een organisatie, wat werd gedocumenteerd in termen als organisatorische mislukkingen (Reason, 1997) en veiligheidscultuur. (Guldenmund F. , 2000) 4.3.1. Reflecties 1. De woorden veilig en onveilig veranderen niet in de tijd.
  • 18. 18 2. Veiligheid als een begrip is wel veranderlijk in de tijd. 3. Als veiligheid veranderlijk is in tijd, verandert dan het (on)veilig zijn mee? 4.4.Paradox #4: De praktijkstrijd Tijdens mijn vele jaren, binnen verschillende werkomgevingen, observeerde ik aandachtig hoe mijn collega’s omgingen met veiligheid. Voor de meesten onder hen is veiligheid een abstract iets. “Als ik op dezelfde manier naar huis kan gaan als ik gekomen ben, dan was het een veilige dag.”, is de omschrijving die het vaakst wordt gebruikt. Als je echter dieper door vraagt, dan wordt er al snel toegegeven dat men zowat dagelijks handelingen doet die niet honderd procent volgens het boekje waren. Het omgekeerde is echter ook waar. Het volgen van regels wordt dan al snel beschreven als zijnde veiligheid, en vis versa. De vraag stellen of men bij het exact volgen van de regels dan nooit een incident heeft meegemaakt, dat is hetzelfde als die vraag beantwoorden. En de ‘ja maar’ die dan volgt gaat veelal de context en de situationele invloeden waar men mee te maken had. 4.4.1. Reflecties 1. Veiligheid is voor de meeste werknemers een abstract iets en valt te definiëren. 2. De term onveiligheid wordt in de praktijkbeleving dagelijks gebruikt, al kan men de term niet echt definiëren. 3. Men voelt zich pas minder veilig als de context en situationele invloeden ervoor zorgen dat er een gebeurtenis plaatsvindt, anders dan diegene die men in gedachten had. 4.5.Samenvattend 1. Het (on)veilig zijn, dat is een gevoel. 2. De begrippen (on)veiligheid gaan over het (weg)werken van dat gevoel. 3. Werken aan (on)veiligheid gaat met andere woorden over het bieden van zekerheid, en het wegnemen van onzekerheid. 5. Vaststellingen over het begrip cultuur 5.1.Wat is de definitie van cultuur? Er wordt binnen cultuur onderscheid gemaakt tussen cultuur met de grote C en de kleine c (Meyer, 2004). Onder cultuur met de grote C verstaan we de producten van kunst en wetenschap waarin een groep mensen zich onderscheidt van een andere groep mensen. De theorievorming van cultuur met een kleine c werd doorheen de geschiedenis veelal beheerst door intellectuelen. Op Ensie.nl alleen al staan 22 verschillende definities van cultuur. Allemaal hebben ze hun eigen waarde en waarheid. De definities werden geschreven door wetenschappers zoals antropologen, filosofen, sociologen, psychologen, … Vaststelling 1: Binnen de wetenschap bestaat er geen consensus voor wat betreft een universele definitie van het begrip cultuur. Vaststelling 2: De vele vakgebieden duiden op de complexiteit van een cultuur.
  • 19. 19 5.2.Wat zijn de voorwaarden om te kunnen spreken van een cultuur? Binnen de definitie van Frank Guldenmund rond cultuur (Guldenmund F. , Veilig gedrag? Daar hebben we het nog wel over, 2016) vind je vier basisvoorwaarden terug die vervuld moeten zijn om van een cultuur te spreken. Je moet: 1. Een groep mensen hebben (1. collectiviteit); 2. die met elkaar samenleven en -werken (2. gedrag en 3. eigenschappen); 3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. afspraken) Vaststelling 3: Er moeten minstens vier voorwaarden vervuld worden om van een cultuur te spreken. 5.3.Hoe divers is een cultuur? De praktijk van de vier theoretische voorwaarden bewijst de diversiteit die eigen is aan elke cultuur: 1. een groep mensen hebben (collectiviteit) Diversiteit qua geslacht, leeftijd, etnische achtergrond, … 2. die met elkaar samenleven en -werken (gedrag en eigenschappen) Er is bewust en onbewust gedrag, automatisch en gepland gedrag, er zijn de invloeden van buitenaf, ... Diversiteit in manieren van werken, denken, meten, … 3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (afspraken) Er bestaan geschreven en ongeschreven regels, geschreven en mondelinge instructies, wetten, … Vaststelling 4: Geen enkele van de vier voorwaarden kan bestaan zonder diversiteit. 5.4.Hoe is een cultuur opgebouwd? 5.4.1. De verschillende lagen van een cultuur Organisatiecultuur is meer dan ‘de manier waarop we hier nu eenmaal te werk gaan ‘. Dat betoogt Edgar Schein, organisatiedeskundige en bedenker van het model van cultuurniveaus. “Een betere manier om naar cultuur te kijken, is te beseffen dat zij op meerdere niveaus aanwezig is”, aldus Schein. (Schein, 2000) De meeste geleerden zien cultuur als iets dat bestaat uit een kern omgeven door een of meer lagen, zoals de anatomie van een ui. Terwijl de kern iets is wat diep verborgen zit, manifesteert de cultuur zich geleidelijk aan via de buitenste lagen. Bovendien is de algemene stelling dat hoe verder een laag zich van de kern bevindt, hoe gemakkelijker deze kan worden waargenomen, maar ook hoe abstracter de relatie met de kern wordt. Hoe die zich tot elkaar verhouden is al jaren inzet van discussie. Hieronder een vergelijk tussen enkele wetenschappelijke benaderingen.
  • 20. 20 Tabel 1 De lagen van cultuur (Guldemund, 2006) SCHRIJVER KERN LAAG 1 LAAG 2 LAAG 3 DEAL & KENNEDY Waarden Helden Riten en rituelen Communicatie netwerk VAN HOEWIJK Vaste overtuiging Normen en waarden Myhtes, helden, symbolen, verhalen Gedragsregels HOFSTEDE Waarden Rituelen Helden Symbolen MEIJER Overtuigingen Praktijken ROUSSEAU Veronderstellingen Waarden Gedragsnormen Gedragspatronen SANDERS & NUIJEN Waarden en principes Rituelen Helden Symbolen SCHEIN Onderliggende veronderstellingen Neergeschreven waarden Artefacten Vaststelling 5: Er is een wetenschappelijke consensus over het feit dat een cultuur uit lagen bestaat. Vaststelling 6: Er is geen wetenschappelijke consensus over de inhoud van die lagen en hoe ze zich tegenover elkaar verhouden. 5.4.2. Elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen Een cultuur bestaat uit verschillende subculturen (Buckner, 2008; Williams, 2007) die cultuurinvloeden met zich meebrengen. Verschillende subculturen maken steeds deel uit van een dominante cultuur. In deze paper wordt gesproken van substructuren en subculturen. Figuur 2 Naessens Sven: subculturen en substructuren van kunst - Binnen de kunst (dominante cultuur) heb je verschillende subculturen waarvan muziek en beeldende kunst samen een substructuur vormen. Muziek kent verschillende subculturen genaamd genres. Deze genres vormen samen een nieuwe substructuur. Pop-muziek is een van de subculturen. De cultuur pop-muziek kent op zich weer vele subculturen zoals er zijn R&B, Dance, Hip-Hop, … Die vormen samen een nieuwe substructuur. Substructuur 3 Substructuur 2 Substructuur 1 Dominante cultuur Kunst Muziek Punk Pop R&B Dance Hip Hop Beeldende kunst Figuur 2 Naessens Sven: Subculturen en Substructuren
  • 21. 21 Belangrijk hierin is dat de dominante cultuur kan verschuiven. Is niet cultuur maar wel muziek het uitgangspunt, dan zal muziek de dominante cultuur worden. Vaststelling 7: Een dominante cultuur bestaat uit subculturen en substructuren. Vaststelling 8: Hoe dominanter de cultuur, hoe meer subculturen en substructuren er bestaan. Vaststelling 9: binnen het collectief is er aandacht nodig voor het individu. 5.4.3. Kan eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden? Agricultuur bestaat wereldwijd en wordt samengevat als het geheel van economische activiteiten waarbij het land wordt gebruikt ten behoeve van de productie van planten en dieren voor menselijk gebruik. Er bestaan vele definities voor deze dominante cultuur, waarbij subculturen als tuinbouw en veeteelt meestal wel tot landbouw worden gerekend, maar bosbouw en visteelt vaak niet. Agricultuur veranderde, net zoals alle andere culturen, in de tijd. Een groenteboer die aardappelen aan de man wil brengen doet dit vandaag met behulp van allerlei moderne technieken die andere systeemtechnieken met zich meebrachten. Hij is anders georganiseerd dan enkele eeuwen geleden en de mens bekleedt in het proces een andere functie dan toen. Nochtans is de basis door de eeuwen heen hetzelfde gebleven. Je moet de grond bewerken, aardappelen poten, oogsten en de opbrengst verkopen. Een groenteboer die één van deze vier stappen overslaat, zal falen. De ene boer echter, die zal met meer of minder respect werken voor de natuur dan de andere. Er bestaan boeren die werken voor multinationals, terwijl er zijn die dat niet doen. Op sommige plaatsen deed de automatisatie een verregaande intrede, elders is het nog veelal handenarbeid. Vaststelling 10: Eenzelfde (dominante) cultuur kan anders beleefd worden binnen verschillende collectieven. 5.5.Welke definitie kiest deze paper voor het begrip cultuur? Deze paper biedt geen antwoord op de hoofdvraag voor het verandertraject van één bepaalde cultuur. Daarom kiest deze paper voor een eigen definitie van cultuur: ‘Cultuur is hoe we een gebeurtenis, individueel of collectief, beleven.’ De woorden ‘gebeurtenis’ en ‘beleven’ zijn weldoordacht gekozen: Het werkwoord beleven kent vele omschrijvingen: 1) Bijwonen 2) Doorbrengen 3) Doormaken 4) Ervaren 5) Gewaarworden 6) Iets leren kennen 7) Iets ondervinden 8) Meemaken 9) Ondergaan 10) Ondervinden 11) Overbrengen 12) Tegenkomen 13) Van iets getuige zijn 14) Voelen 15) Wat men meemaakt. Volgende synoniemen zijn gangbaar voor het werkwoord beleven: 1) Bijwonen 2) Doorleven 3) Doormaken 4) Ervaren 5) Gevoelen 6) gewaarworden 7) Lijden 8) Meemaken 9) Ondergaan 10) Ondervinden 11) Ontmoeten 12) Voorhebben 13) Smaken 14) Proeven 15) Zien 16) Horen Het zelfstandig naamwoord gebeurtenis kent vele omschrijvingen: 1) Aangelegenheid 2) Actualiteit 3) Bedoening 4) Belevenis 5) Bijzonder voorval 6) Evenement 7) Feit 8) Gelegenheid 9) Geschiedenis 10) Geval 11) Gewichtig feit 12) Gewichtige zaak 13) Handeling 14) Happening 15) Incident 16) Omstandigheid 17) Ondervinding 18) Onvoorzien 19) Tafereel 20) Voorval 21) Voorval van enig belang
  • 22. 22 Volgende synoniemen zijn gangbaar voor het zelfstandig naamwoord gebeurtenis: 1) geval 2) Belevenis 3) Feit 4) Voorval 5) Aangelegenheid 6) Ontwikkeling 7) Geschiedenis 8) Manifestatie 9) event 10) Gebeuren 11) ervaring 12) Wedervaren 13) Gelegenheid 14) Handeling 15) Happening 16) Moment Aan de lezer om op basis hiervan te bepalen aan welke cultuur een verandertraject zal gekoppeld worden, en hoe de woorden gebeurtenis en beleven daarin worden ingevuld. 6. Vaststellingen rond het begrip veiligheidscultuur 6.1.Definities eerste periode (1986 – 2000) Sinds het woord een eerste keer gebruikt werd, vond er veel onderzoek plaats om het begrip de juiste inhoud te geven. Verschillende onderzoekers kwamen met hun definitie. De interesse voor het begrip veiligheidscultuur is nog steeds groot. Sinds het begin van de jaren tachtig probeerde men het begrip veiligheidscultuur een invulling te geven, meegevoerd op de golven van aandacht en onderzoek naar organisatiecultuur. Deze interesse kwam voort uit bestsellers als 'In Search Of Excellence' (Waterman, 1982) en 'Corporate Cultures' (Deal, 1982). Cultuur kon plots als passende verklaring dienen voor het achterblijvende economische succes van vele Westerse bedrijven in vergelijking met hun Oosterse evenknieën. Echter, op het gebied van veiligheid sloegen bijvoorbeeld veiligheidssystemen als STOP4 van het Amerikaanse DuPont niet of nauwelijks aan. De antwoorden werden al snel: “Dat ligt aan de veiligheidscultuur.” 6.2.Definities tweede periode (2000 – heden) (Coze, 2019) Na deze eerste golf van debatten werd een tweede golf studies geproduceerd die nieuwe standpunten bepleiten. • Silbey bekritiseert de mainstream aanpak van de veiligheidscultuur. (Silbey, 2009) • Edwards suggereert het splitsen van de veiligheidscultuur in drie verschillende perspectieven, die elkaar in hoge mate overlappen: normatief, antropologisch en pragmatisch. (Edwards, 2013) • Antonsen gaat nog een stap verder en bespreekt de mogelijkheid tussen een combinatie van beiden en hoe dit concreet kan worden vertaald in praktische veiligheid managementsystemen. (Antonsen, 2009; Antonsen, 2009) • Een andere visie (Hudson, 2007) omarmt het idee van veiligheidscultuur en pleit tot het ontwikkelen van instrumenten, programma's en modellen. • Een woord met een zo brede toepassing loopt echter het gevaar te zeer opgerekt en daardoor betekenisloos te raken. (Guldenmund F. , 2011) • Hopkins tenslotte neemt het meest uitgesproken standpunt in: ‘De veiligheidscultuur is verwarrend en we moeten die laten varen.’ (Hopkins, 2016) 4 Safety Training Observation Program
  • 23. 23 Tabel 2 Definities van veiligheidscultuur (Guldemund, 2006) JAARTAL WIE DEFINITIE 1986 INSAG-7 (INSAG, Summary report on the post accident review meeting on the Chernobyl accident, 1986) Voor het eerst vernoemd 1991 Cox & Cox Veiligheidsculturen weerspiegelen de overtuigingen, percepties en waarden die werknemers delen met betrekking tot veiligheid. 1991 INSAG (INSAG, Safety culture, 1991) Veiligheidscultuur is de verzameling van karakteristieken in organisaties en individuen die vaststelt dat de veiligheid van kerncentrales, als hoogste prioriteit, de aandacht krijgt die gerechtvaardigd wordt door hun betekenis. 1993 Pidgeon (Pidgeon N. F., 1991) De reeks overtuigingen, normen, rollen en sociale en technische praktijken die gericht zijn op het minimaliseren van de blootstelling van werknemers, managers, klanten en leden van het publiek aan omstandigheden die als gevaarlijk of schadelijk worden beschouwd. 1993 ACSNI 5 De veiligheidscultuur van een organisatie is het product van individuele en groepswaarden, percepties, competenties en gedragspatronen die bepalend zijn voor de betrokkenheid bij, en de stijl en bekwaamheid van het gezondheids- en veiligheidsbeheer van een organisatie. 1993 Ostrom, Wilhelmsen & Kaplan (Ostrom, 1993) Het concept dat de overtuigingen en attitudes van de organisatie, die tot uiting komen in acties, beleid en procedures, van invloed zijn op de veiligheidsprestaties van de organisatie. 1994 Geller E.S (Geller, 1994) In een totale veiligheidscultuur voelt iedereen zich verantwoordelijk voor de veiligheid. 1996 Berends (Berends, 1996) De collectieve mentale programmering naar veiligheid van een groep mensen binnen de organisatie. 2000 Guldenmund (Guldenmund F. , The nature of safety culture: a review of theory and research, 2000) De aspecten van de organisatiecultuur die van invloed zullen zijn op de houding en het gedrag met betrekking tot het verhogen of verlagen van het risico. 5 Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations
  • 24. 24 6.3.Benaderingswijzen Verschillende studies stellen dat er twee benaderingswijzen zijn voor wat veiligheidsculturen betreft: de functionele en interpretatieve. Onderstaande tabel lijst de vijf belangrijkste verschillen op. Tabel 3 Naessens Sven : Functionele en interpretatieve benaderingen Functionele Interpretatieve Cultuur is iets dat een organisatie doet Cultuur is iets dat een organisatie heeft Cultuur ontstaat uit de interactie tussen mensen Cultuur kan gereduceerd worden tot houdingen en gedrag van individuen. Cultuur kan enkel beïnvloed worden door de interactie tussen mensen Cultuur kan gecontroleerd, opgelegd, verandert, en vervangen worden vanuit een top-down organisatie Gaat uit van meerdere perspectieven en ideeën rond veiligheid Gaat uit van homogene normen en waarden rond veiligheid Onderzoekt cultuur door middel van kwalitatieve methodes Onderzoekt cultuur door middel van kwantitatieve methodes 6.4.Key facts • Na de ramp in Tsjernobyl lanceerde INSAG6 als eerste de term ‘veiligheidscultuur’. De pogingen om sindsdien inhoud te geven aan die term zijn in één zin samen te vatten: “Er wordt zoveel mee bedoeld dat veiligheidscultuur tegenwoordig nog weinig betekent.” (Dekker, 2019) • Er gaan meer en meer stemmen op om de term veiligheidscultuur los te laten, omdat deze verworden is tot een containerbegrip. (Dekker, 2019) • Vier redenen liggen hiervoor aan de basis: o De positieve veiligheidscultuur (Pidgeon N. , 1998) wordt als verklaring gebruikt als het goed gaat. o De negatieve veiligheidscultuur (Pidgeon N. , 1998) wordt als verklaring gebruikt als het fout gaat. o Tegenover andere bedrijfsculturen wordt veiligheidscultuur steevast als onderdanig beschouwd. Winst en productie zijn binnen die vergelijking veelal de dominante culturen. o Datgene dat we niet, of moeilijk, kunnen verklaren wordt gemakshalve aan de veiligheidscultuur toegeschreven. • De term ‘veiligheidsklimaat’ (Dov, 1980) heeft het nooit volledig overgenomen. • Gaandeweg ruilde de chemische industrie de term veiligheid voor de afkorting HSE7 . • Die term HSE werd in de loop der jaren uitgebreid. Zo vond die zijn weg in andere industrieën. Met de letters Q(uality), S(ecurity) en I(nspection) kwamen er nog drie uitdagingen bij. • In 1985 introduceerde de chemische industrie de eerste formele HSE-management aanpak onder de titel ‘responsible care’8 , als gevolg van een aantal catastrofale incidenten. 6 International Nuclear Safety Group 7 Healt Safety Environment 8 https://cefig.org
  • 25. 25 • Veiligheid is slechts één letter uit al die uitdagingen. Als die ene letter een cultuur heeft, dan stelt zich de vraag of die anderen er ook een hebben. 7. Constructie van het paradigma ‘multiculturele veiligheid’ 7.1.Uitdaging: werken aan (on)veilig(heid) Als organisatie kan je iemand pas zekerheid geven als: 1. Je die persoon de juiste eigenschappen hebt aangeleerd, 2. en je de situationele invloeden, 3. zowel als de context onder controle hebt. Als mens zal je onzekerder worden als: 1. Men je niet de juiste eigenschappen heeft aangeleerd, 2. en/of je de situationele invloeden, 3. en/of de context niet onder controle hebt. Als organisatie kan je met andere woorden iemand zekerheid geven over diens gevoel van (on)veilig zijn, door deze binnen de verdraaide organisatie te plaatsen. Zolang veiligheid en onveiligheid elkaar overlappen zullen ze altijd deel uitmaken van de goed werkende organisatie. Figuur 3 Naessens Sven : Discrepanties (on)veilig(heid)
  • 26. 26 7.2.De theoretische veiligheidscultuur Om te kunnen spreken van een veiligheidscultuur bouwt de paper verder op de vier voorwaarden om van een cultuur te kunnen spreken: 1. een groep mensen hebben (1. Collectiviteit zal veilig zijn); 2. die met elkaar samenleven en -werken (2. Veilig gedrag vertonen 3. Omdat ze beschikt over veilige eigenschappen); 3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. Afspraken via veiligheidsregels). Deze paper kiest ervoor om samenleven en -werken te bundelen in de term ‘activiteit’. 7.2.1. Individu We zagen bij Covey dat er twee levenshoudingen zijn. De principiële levenshouding die het bedrijf wil ontwikkelen is binnen een veiligheidscultuur dominant aanwezig. De afspraken worden als waardevol beschouwd en zullen een wezenlijk bestanddeel van de persoonlijkheid van je uitvoerders worden. Rigg en Regg zorgen voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust veilig gedrag zullen vertonen. 7.2.2. Activiteit We spreken hier over bewust en onbewust veilig samenleven en -werken. De veiligheidscultuur in de activiteit kan enkel bestaan via: 1. afspraken die door de activiteit worden aanvaard; 2. waardoor ze binnen de activiteit worden uitgedragen; 3. wat ervoor zal zorgen dat de activiteit veiligheid op eenzelfde manier zal beleven; Binnen de activiteit moet het management de veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren, ondersteunen en waarderen. Top-down, vanuit de hoogste hiërarchische posities, stopt echter als het niveau van de afspraken stopt en het niveau van de activiteit begint. Dan nemen de specialisten het over. Zij bouwen verder op de afspraken die het management hen gegeven heeft. Ook hier zorgen Rigg en Regg voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust veilig gedrag zullen vertonen. 7.2.3. Afspraken Op het niveau van de afspraken bestaat hier de verdraaide organisatie, met afspraken rond Rigg en Regg die vanuit het management of de hiërarchische lijn komen. De inzet is het ontwikkelen van geconditioneerd veilig gedrag, waardoor het voor de uitvoerders als vanzelfsprekend is geworden om een bepaalde taak op een bepaalde wijze uit te voeren, op een zodanige manier zodat dit als veilig wordt beschouwd. “Zonder commitment van je management werkt veiligheid niet.” Het is een uitspraak die vaak gebruikt wordt en enige nuance verdient: “Op het niveau van de afspraken is het commitment van het management onmisbaar en zijn volgende drie principes noodzakelijk: 1. die afspraken die door iedereen worden aanvaard; 2. waardoor ze steevast worden uitgedragen door de organisatie;
  • 27. 27 3. en er als dusdanig voor zorgen dat iedereen binnen de organisatie deze afsrpaken op eenzelfde manier beleeft. Figuur 4 Naessens Sven: Theoretische veiligheidscultuur 7.3.De theoretische onveiligheidscultuur Om te kunnen spreken van een onveiligheidscultuur bouwt de paper verder op de vier voorwaarden om van een cultuur te kunnen spreken: 1. een groep mensen hebben (1. Collectiviteit zal onveilig zijn); 2. die met elkaar samenleven en -werken (2. Onveilig gedrag vertonen 3. omdat ze niet beschikt over alle veilige eigenschappen die nodig zijn); 3. binnen bepaalde waarden, normen, symbolen en regels. (4. Afspraken die niet getoetst werden aan veiligheid). 7.3.1. Individu We zagen bij Covey dat er twee levenshoudingen zijn. De principiële levenshouding die het bedrijf wil ontwikkelen is binnen een onveiligheidscultuur volledig afwezig. De afspraken worden als nutteloos beschouwd en zullen geen wezenlijk bestanddeel van de persoonlijkheid van je uitvoerders uitmaken. De pragmatische levenshouding die wordt afgemeten aan status, attitudes, vaardigheden,… neemt hier de bovenhand en zorgt voor het ontstaan en de cultivering eigenschappen die leiden tot onveiligheid. Bewust en onbewust onveilig handelen zijn dominant aanwezig. • Kennis: wat moet gedaan worden en waarom. o De persoonlijke kennis heeft de bovenhand op de voorgestelde kennis. • Vaardigheden: hoe moet het gedaan worden. o De eigen vaardigheden hebben voorrang op de aangeleerde vaardigheden. •(ON)BEWUST VEILIG En-En GEDRAG • kennis • vaardigheid • motivatie individu •GOED WERKENDE ORGANISATIE •VEILIG GEDRAG •En-En •Rigg •Regg activiteit •VERDRAAIDE ORGANISATIE •GECONDITIONEERD VEILIG GEDRAG •Rigg •Regg afspraken
  • 28. 28 • Motivatie: is de wil om het te doen. o Bij het individueel gemotiveerd bewust onveilig handelen is het enorm belangrijk om de eigenschappen in kaart te brengen. ▪ Als kennis en/of vaardigheden ontbreken is de motivatie om bewust onveilig te handelen een automatisch gevolg. Het verschil met het collectieve gemotiveerde onveilig handelen is dat de frequentie hier veel lager zal liggen. Ligt de frequentie hoog, dan zullen meerdere uitvoerders met dezelfde uitdagingen geconfronteerd worden en verschuift het naar de activiteit. ▪ Is de oorzaak enkel omwille van motivatie, dan zijn er twee verschillen: • Men doet dat omdat men overtuigd is vanuit het Rigg. Wat betekent dat voor deze uitdaging een oplossing dient gezocht. • Men doet dat vanuit het oogpunt van persoonlijke winst, zonder een Rigg reflectie, én brengt zichzelf of anderen in gevaar, wat het onaanvaardbaar maakt. 7.3.2. Activiteit We spreken hier over bewust en onbewust onveilig samenleven en -werken. De onveiligheidscultuur in de activiteit kan enkel bestaan via: 1. afspraken die door de activiteit niet worden aanvaard; 2. waardoor ze binnen de activiteit niet worden uitgedragen; 3. wat ervoor zal zorgen dat de activiteit zelf afspraken ontwikkelt; 4. die eens ze de veiligheid niet garanderen; 5. ervoor zullen zorgen dat men onveiligheid op eenzelfde manier zal beleven; 6. en aanvaarden. Binnen de activiteit moet het management de veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren, ondersteunen en waarderen. Top-down, vanuit de hoogste hiërarchische posities, stopt echter als het niveau van de afspraken stopt en het niveau van de activiteit begint. Dan nemen de specialisten het over. Zij bouwen verder op de afspraken die het management hen gegeven heeft. Rigg en Regg zorgen voor En-En gedrag waardoor de uitvoerder(s) bewust en onbewust onveilig gedrag zullen vertonen. 7.3.3. Afspraken Op het niveau van de regels bestaat hier de verdraaide organisatie, met dat verschil dat de regels niet vanuit het management of de hiërarchische lijn komen, maar vanuit de uitvoerders zelf. Het is bovendien gedrag dat veelal geconditioneerd is, waardoor het voor de uitvoerders als vanzelfsprekend is geworden om een bepaalde taak op onveilige wijze uit te voeren. Deze verdraaide organisatie is nefast want het zorgt ervoor dat uitvoerders: • een eigen En-En hanteren, die ze weinig tot nooit in vraag zullen stellen; • omdat dit steevast gaat over afspraken, die ze zelf hebben ontwikkeld; • die er uiteindelijk voor zorgen dat het Rigg gedrag geen reflectie meer oproept.
  • 29. 29 Figuur 5 Naessens Sven : Theoretische onveiligheidscultuur 8. Het paradigma van de ‘multiculturele veiligheid’ 8.1.Inleiding We zagen al eerder in de paper dat veiligheid en onveiligheid elkaar overlappen. Werken aan een veiligheidscultuur betekent daarom in theorie dat je evenzeer werkt aan de onveiligheidscultuur. Echter, om puur theoretisch aan de voorwaarden van een (on)veiligheidscultuur te voldoen, zullen de vier voorwaarden honderd procent ingevuld moeten zijn. Rekening houdend met wat we weten over de mens, organisatie, situationele invloeden en de context is dat op zijn zachtst gezegd een hele uitdaging. Deze paper opende het abstract met volgende zinsnede: “Er is een opvallend gebrek aan cultuurveranderingsinterventiestudies in de veiligheidsliteratuur (Dejoy, 2005; Hale, 2010) , wat wellicht te wijten is aan het feit dat het theoretische kader voor de veiligheidscultuur in het algemeen onderontwikkeld is en de link met onderzoek naar de organisatiecultuur zwak of zelfs onbestaand is (Choudhry, 2007; Clarke, 2000).” De vele veranderingstrajecten die ik mocht aanschouwen in mijn professionele carrière focusten zich enkel op de uitdagingen mens en/of organisatie. Het onderdeel context ontbrak steevast. Deze paper heeft bewezen dat elke (dominante) cultuur bestaat uit subculturen en substructuren. Dat op zich is een deel van de context. Als je de constructie van de theoretische veiligheidscultuur en onveiligheidscultuur met elkaar laat overlappen, dan krijg je het progressieve model wat in deze paper ‘het paradigma van de multiculturele veiligheid’ wordt genoemd. Er verschijnen acht raakvlakken in dat paradigma, die binnen elke organisatie aanwezig zijn. Elk van die raakvlakken is een stukje context. Het (h)erkennen van situationele invloeden is onontbeerlijk als opleiding voor elke organisatie, en dat op alle niveaus. •ONVEILIG GEDRAG •kennis •vaardigheid •motivatie individu •GOED WERKENDE ORGANISATIE •ONVEILIG GEDRAG •En-en •Rigg •Regg activiteit •VERDRAAIDE ORGANISATIE •GECONDITIONEERD ONVEILIG GEDRAG •En-en •Rigg •Regg afspraken
  • 30. 30 8.2 Het paradigma van de multiculturele veiligheid De progressieve benadering via het paradigma van de multiculturele veiligheid: 1. heeft oog voor de veiligheidscultuur; 2. alsook voor de onveiligheidscultuur; 3. en in beiden bevinden zich acht verschillende subculturen. 1. Basisprincipes collectief veilig gedrag 2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag 3. Bewust onveilig gedrag 4. Onbewust onveilig gedrag 5. Regg van de activiteit 6. Rigg van de activiteit 7. Bewust veilige activiteit 8. Positieve en negatieve invloed via bedrijfsculturen 4. De 8 subculturen bestaan uit substructuren en hun karakteristieken 1. Basisprincipes collectief veilig gedrag Individueel, en collectief, moeten al je medewerkers bepaald geconditioneerd veilig gedrag vertonen. Het management en de hiërarchische lijn moeten dit ten allen tijden uitdragen anders wordt de context voor Rigg en Regg gewijzigd via de invloed vanuit de substructuren. Figuur 6 Naessens Sven : multiculturele paradigma (on)veiligheid
  • 31. 31 Het ontwikkelen en cultiveren van de basisprincipes collectief veilig gedrag is niet enkel een verantwoordelijkheid van management en hiërarchische lijn. In een open organisatie spelen de substructuren een, soms zelfs bepalende, rol. 2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag Hier vind je alle nieuwelingen in je bedrijf terug: werknemers en contractors. 3. Bewust onveilig gedrag S2 (trage denken) op het collectieve niveau. 4. Onbewust onveilig gedrag S1 (snelle denken) op het collectieve niveau. 5. Regg van de activiteit Onofficiële afspraken door specialisten binnen het niveau van de activiteit. 6. Rigg van de activiteit Aanvaarde risico’s van de specialisten binnen het niveau van de activiteit. 7. Bewust veilige activiteit Officiële afspraken opgesteld door specialisten binnen het niveau van de activiteit. 8. Invloed van bedrijfsculturen 9 Positieve of negatieve invloed op een, of meerdere : • hoofdniveau ’s; • en/of subculturen; • en/of substructuren; en/of karakteristieken. 8.3 Hoe werk je praktisch met het model van de multiculturele veiligheid 8.3.1 Twee mogelijkheden en vier trajecten 1. Er zijn twee mogelijkheden waarop bedrijven binnen het model van de multiculturele veiligheid kunnen werken. Via quick wins of op de lange termijn. Voor beiden bestaan 101 manieren om dat te doen. Waar het model zich op focust is zeggen waar je beiden kan terugvinden. 2. Er zijn vier trajecten mogelijk: a. Je legt de focus op een of meerdere karakteristieken. b. Je legt de focus op een of meerdere subculturen. 9 Voor wat de invloed van andere bedrijfsculturen betreft, daar heeft deze paper geen onderzoek naar gedaan.
  • 32. 32 c. Je legt de focus op een meerdere substructuren. d. Je legt de focus op een combinatie van de drie hierboven, wat betekent dat je gaat werken aan uitdagingen binnen een dominante cultuur. 8.3.2 Quick wins De meeste bedrijven willen resultaat op kort termijn, en zo zijn er wel wat te rapen binnen het model van de multiculturele veiligheid. Je vindt ze terug op twee plaatsen: 1. Op de grenzen tussen de subculturen 2. In de subculturen 1. Basisprincipes collectief veilig gedrag 1.1. Op de grenzen • De bewust veilige activiteit heeft zelf afspraken neergeschreven. Van zodra die afspraken door een of meerdere activiteiten worden uitgedragen, kan je ze opnemen binnen de basisprincipes voor het collectief veilig gedrag. De activiteit(en) sturen vervolgens het collectief veilig gedrag richting geconditioneerd gedrag. • Het Regg van de activiteit heeft afspraken bepaald die nog niet zijn neergeschreven. Van zodra die afspraken door een of meerdere activiteiten worden uitgedragen, kan je ze vanuit V&G standpunt bekijken. Als ze voldoen kan je beslissen om ze op te nemen binnen de basisprincipes voor het collectief veilig gedrag. • Elke nieuweling uit de basisprincipes individueel veilig gedrag die de basisprincipes collectief veilig gedrag aanvaardt heeft, zal een deel van je werk voor u doen, door die basisprincipes uit te dragen en alzo anderen te sturen richting geconditioneerd collectief veilig gedrag. 1.2. In de subcultuur • Wat je hebt aan basisprincipes moet je behouden en onderhouden, zorg er gewoon voor dat de doelgroep aan wie je ze wil meegeven juist is. 2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag 2.1. Op de grenzen • Je moet je nieuwelingen zo lang mogelijk afschermen van de grenzen. • Allemaal brengen ze een subcultuur van veiligheid, die ze buitenaf opdeden, met zich mee. Die moet je deconditioneren, terwijl je de basisprincipes moet conditioneren. Dat kost tijd. • De quick win krijg je, door er als organisatie zeker van te zijn dat je uw nieuwelingen pas laat kennismaken met de grenzen, eens zij klaar zijn om geconditioneerd individueel gedrag uit te dragen binnen het niveau van de afspraken 2.2. In de subcultuur • Nieuwelingen hebben allemaal hun ervaringen, gebruik ze om je basisprincipes voor individueel gedrag aan te leren. Versterk de kennis die in het verlengde van je basisprincipes ligt (conditioneren). Verzwak de kennis die niet in het verlengde van je basisprincipes ligt (deconditioneren). • Ook hier weer: Wat je hebt aan basisprincipes moet je behouden en onderhouden, zorg er gewoon voor dat de doelgroep aan wie je ze wil meegeven juist is. 3. Bewust onveilig gedrag 3.1. Op de grenzen
  • 33. 33 • Geen quick wins 3.2. In de subcultuur • Bewust onveilig gedrag, wat betreft persoonlijk gewin buiten het V&G kader, dat moet je onaanvaardbaar maken. • Is door zowel Rigg en Regg beïnvloed, omdat ze de visie van de specialisten niet erkennen in die bepaalde context of situatie. Men ziet zichzelf als specialist ter zake. 4. Onbewust onveilig gedrag 4.1. Op de grenzen • Geen quick wins 4.2. In de subcultuur • Onbewust onveilig gedrag, voor persoonlijk gewin buiten het V&G kader, dat moet je onaanvaardbaar maken. 5. Regg van de activiteit 5.1. Op de grenzen én in de subcultuur • Regg van de activiteit werd reeds uitgewerkt door de specialisten van de activiteit(en). • Bekijk ze vanuit het V&G standpunt en beslis of ze op korte termijn naar de bewust veilige activiteit kunnen worden verschoven, of zelfs naar de basisprincipes collectief veilig gedrag. • Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag. 6. Rigg van de activiteit 6.1. Op de grenzen • Rigg van de activiteit maakt reeds deel uit van de subcultuur ontwikkeld door de specialisten van de activiteit(en). • Bekijk ze vanuit het V&G standpunt en beslis of ze op korte termijn naar Regg van de activiteit kunnen verschoven worden. 6.2. In de subcultuur • Rigg van de activiteit maakt reeds deel uit van de subcultuur ontwikkeld door de specialisten van de activiteit(en). • Indien aanvaardbaar bekijk of ze getraind kunnen worden. 7. Bewust veilige activiteit 7.1. Op de grenzen • De Regg van de activiteit heeft afspraken bepaald die al dan niet zijn neergeschreven. Je kan ze vanuit V&G bekijken en beslissen om ze al dan niet op te nemen binnen de bewust veilige activiteit. 7.2. In de subcultuur • De bewust veilige activiteit heeft afspraken bepaald die al dan niet zijn neergeschreven. Je kan ze vanuit V&G bekijken en beslissen om ze al dan niet op te nemen binnen de basisprincipes van collectief gedrag. • Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag.
  • 34. 34 8.3.3 Lange termijn winst De term lang, die moet je in deze letterlijk nemen. Trajecten hebben nood aan tijd. 1. Basisprincipes collectief veilig gedrag • Basisprincipes dienen zoveel mogelijk statisch te zijn. Op het eerste zicht druist dit in tegen de filosofie van het dynamische DRBS10 , maar er is niets zo nefast als het niveau afspraken dat zichzelf steeds weer wil heruitvinden. • Wil je bestaande basisprincipes aanpassen, vraag je dan af of je ook moet deconditioneren en wat je juist wil conditioneren. • Wil je bestaande basisprincipes uitbreiden, probeer dan verder te bouwen op wat je had. Kan dat niet vergeet dan niet dat je de bestaande principes moet deconditioneren en de nieuwe basisprincipes moet conditioneren. • Wil je nieuwe basisprincipes ontwikkelen, probeer dan verder te bouwen op bestaande basisprincipes. Kan dat niet vergeet dan niet dat je de nieuwe basisprincipes moet conditioneren. • Om te (de)conditioneren: o Bepaal nauwkeurig je doelgroep. o Wees overtuigd dat je als management en hiërarchische lijn ten alle tijden kan uitdragen wat je als Basisprincipes collectief veilig gedrag wil terugzien in het bedrijf. o Neem de drie eigenschappen van het individu mee in je oefening, alsook de drie soorten gedragingen en ageer als een verdraaide organisatie. o Besef dat hoe meer je verlangt, hoe meer tijd je zal nodig hebben. 2. Basisprincipes voor individueel veilig gedrag • Neem meer tijd om de basisprincipes voor individueel veilig gedrag aan te leren. • Geef meer tijd om de basisprincipes voor individueel veilig gedrag aan te leren. • Wat je neemt en geeft krijg je later dubbel en dik terug omdat er voor nieuwelingen maar twee mogelijkheden zijn: het ten volle beleven van basisprincipes voor individueel veilig gedrag, of je werknemers laten vormen vanuit de activiteit. 3. Bewust onveilig gedrag • Als dit aanvaardbaar bewust onveilig gedrag is, besef dan dat je zal moeten werken op een of meerdere van de drie eigenschappen, alsook de drie soorten gedragingen. • Als het bewust onveilig gedrag aanvaardbaar is beslis dan waar het uiteindelijk terecht moeten komen. In de bewust veilige activiteit, of de basisprincipes collectief veilig gedrag. • Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag. 4. Onbewust onveilig gedrag • Als dit aanvaardbaar onbewust onveilig gedrag is, besef dan dat je zal moeten werken op een of meerdere van de drie eigenschappen, alsook de drie soorten gedragingen. 10 Dynamisch Risico Beheer Systeem
  • 35. 35 • Als het onbewust onveilig gedrag aanvaardbaar is beslis dan waar het uiteindelijk terecht moeten komen. In de bewust veilige activiteit, of de basisprincipes collectief veilig gedrag. • Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag. 5. Regg van de activiteit • Als het Regg van de activiteit de V&G toets niet doorstaan moet je ze challengen mét de specialisten. • Als het Regg van de activiteit voor V&G aanvaardbaar is, beslis dan of ze naar de bewust veilige activiteit kunnen worden verschoven, of zelfs naar de basisprincipes collectief veilig gedrag. • Als ze naar de basisprincipes collectief veilig gedrag kunnen worden verschoven bekijk dan of je ze wil aanleren bij de basisprincipes individueel veilig gedrag. 6. Rigg van de activiteit • Het Rigg van de activiteit moet je altijd challengen mét de specialisten. • Als het Rigg van de activiteit voor V&G aanvaardbaar is, train ze dan en bekijk of je ze eerst kan onderbrengen in het Regg van de activiteit. 7. Bewust veilige activiteit • Deze paper heeft het al meermaals geschreven: “Binnen de activiteit moet het management de veiligheidscultuur stimuleren door te faciliteren, ondersteunen en waarderen.” 9. Conclusie Deze paper is begonnen met het aanreiken van basiskennis, rond mens en organisatie, voor wat betreft veranderingstrajecten. Het aanvaarden hiervan zal bedrijven in staat stellen om realistische doelen te stellen binnen een veranderingstraject voor wat betreft veiligheid. Vervolgens heeft de paper vastgesteld dat onveiligheid binnen de academische wereld, weinig of nooit, vertaald wordt naar de noodzakelijke inhoud die de werkvloer verdient. Deze paper heeft alvast die aanzet tot inhoud gegeven, en de noodzaak ervan aangetoond. Via deconstructie van het begrip cultuur ging de paper dieper in op het conventionele begrip veiligheidscultuur. De paper toonde aan dat er ook zoiets bestaat als een onveiligheidscultuur. Met de bovenstaande bevindingen introduceerde de paper een progressieve benadering van cultuur voor wat betreft de tak veiligheid, zijnde de theorie achter de multiculturele veiligheid. De theorie omzetten in een praktijbenadering deed deze paper met het aanreiken van basiskennis om te werken op zowel korte als lange termijn. Afsluiten doet deze paper met het beantwoorden van de hoofdvraag: “Hoe komt het dat onze mensen niet oppikken wat wij hen willen aanleren?” Antwoord: ‘One size fits all’, is een uiterst onrealistisch scenario binnen een veranderingstraject, zolang de vraag ‘waar’ onbeantwoord blijft. Een veranderingstraject moet bestaan uit volgende drie reflecties: Waar willen we wat veranderen, en hoe gaan we dat doen.
  • 36. 36 10. Bibliografie ACSNI. (1993). Organising for safety HSE Books. Antonsen, S. (2009). Safety culture and the issue of power. Safety science. Antonsen, S. (2009). The relationship between culture and safety on offshore supply vessels. Safety science. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change. Benson, B. (2016, september 01). Cognitive bias cheat sheet. Retrieved from medium.com: https://medium.com/better-humans/cognitive-bias-cheat-sheet-55a472476b18 Berends, J. (1996). On the Measurement of Safety Culture. Eindhoven University of Technology. Berry, J. W. (1992). Cross-cultural psychology: Research and applications. Cambridge: Cambridge University Press. Bierman, W. (2002). Van cultura tot cultur. Herpen. Blockland P, R. G. (2017). Safety and performance: Total respect Management (TR3M). Nova science publishers. Brouwer, T. J. (2019). 50 verander principes. Rotterdam: Boom uitgevers. Buckner, R. (2008). Subcultures and sociology. Retrieved from Grinnell college: https://www.haenfler.sites.grinnel.edu Choudhry, R. F. (2007). The nature of safety culture: A survey of the state-of-the-art. Safety Science. Clarke, S. (2000). Safety culture: Under-specified and overrated? . International Journal of Management Reviews. Clear, J. (2014). How Long Does It Actually Take to Form a New Habit? Retrieved from Huffington Post: www.huffpost.com Covey, S. R. (1989). De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. New York: Simon & Schuster. Coze, J. C. (2019). How safety culture can make us think. Parc Alata, 60550 Verneuil en Halatte, France: Institut National de l’environnement industriel et des risques,. Deal, T. K. (1982). Corporate Cultures. INGRAM PUBLISHER SERVICES US. Dejoy, D. (2005). Behavior change versus culture change: Divergent approaches to managing workplace safety. Safety Science. Dekker, S. W. (2019). Foundations of Safety Science: A century of understanding accidents and disasters. (p. 339). Routledge. Dillen, J. (n.d.). Veiligheidscultuur en veranderen. Retrieved from LinkedIn: Veiligheidscultuur en veranderen Dougherty Jr., E. (1990). Human reliability analysis – where shouldst thou turn?
  • 37. 37 Dov, Z. (1980). Safety climate in industrial organisations: Theoretical and applied implications. Journal of Applied Psychology, 96 - 102. Earls, M. (2010). De Ultieme Kudde. Het begrijpen en beïnvloeden van massagedrag. Maven Publishing. Edwards, J. D. (2013). Returning to the roots of culture: A review and re-conceptualisation of safety culture. Safety Science. Electricity (Safety) Regulations . (2010). Retrieved from New zealand legislation: http://legislation.govt.nz/regulation/public/2010/0036/latest/DLM2763615.html?search=ts_regulati on_electricity+regulations+2010_resel&p=1 Ensie.nl. (n.d.). Retrieved from Ensie.nl: https://www.ensie.nl/betekenis/cultuur Farrington-Darby, T. P. (2005). Safety culture in railway maintenance. Science Direct. Gas (Safety and Measurement) Regulations . (2010). Retrieved from New Zeland legislation: http://www.legislation.govt.nz/regulation/public/2010/0076/latest/DLM2808921.html?search=ts_a ct%40bill%40regulation%40deemedreg_gas+regulations_resel_25_h&p=1 Geller, E. S. (1994). Ten principles for achieving a Total Safety Culture. Professional, 18-24. Guldemund, F. (2006). Much ado about safety culture. (p. 20). Nederland: Delft University. Guldenmund, F. (2000). The nature of safety culture: a review of theory and research. Safety Science. Guldenmund, F. (2000). The nature of safety culture: a review of theory and research. Delft University of Technology,: Safety Science. Guldenmund, F. (2011). Veiligheidscultuur: Toverwoord of onderzoeksobject. Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap. Guldenmund, F. (2016). Veilig gedrag? Daar hebben we het nog wel over. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen. Hale, A. G. (2010). Evaluating safety management and culture interventions to improve safety: Effective intervention strategies. Safety Science. Hart, W. (2012). Verdraaide organisaties. Vakmedianet Management B.V. . Heinrich, H. (1929). The foundation of a major injury. The Travelers Standard . Hollnagel, E. (2013). Is safety a subject for science? Science Direct. Hollnagel, E. (2017). Safety-I and Safety-II: The past and future of safety management. Routledge. Hopkins, A. (2016). Quiet outrage. The way of a sociologist. Sydney: Wolters Kluwer. http://www.veiligheidsladder.org/. (n.d.). Retrieved from Veiligheidsladder: http://www.veiligheidsladder.org/ Hudson, P. (2007). Implementing a safety culture in a major multi-national. Safety science.
  • 38. 38 Huseth, W. (n.d.). 10 Situational Leadership Characteristics. Retrieved from yscouts: https://yscouts.com/10- situational-leadership-characteristics/ Iczek, A. (1991). The theory of planned behaviour. INSAG. (1986). Summary report on the post accident review meeting on the Chernobyl accident. Vienna: International Atomic Energy Agency. INSAG. (1991). Safety culture. Vienna: International Atomic Energy Agency. Jerak-Zuiderent, S. (2012). Certain uncertainties: Modes of patient safety in healthcare. Research Gate. Kahneman, D. (2012). Ons feilbare denken. Amsterdam: Business Contact. Kövecses, Z. (2006). Language, mind and culture: a practical introduc-tion. Oxford: University Press. Lam, M. (2010). http://www.marjolam.nl. Retrieved from Marjo Lam: http://www.marjolam.nl/alle- uittreksels/12-de-ultieme-kudde Lam, M. (n.d.). http://www.marjolam.nl. Retrieved from Marjo Lam: http://www.marjolam.nl/alle- uittreksels/12-de-ultieme-kudde Larsen, K. (1990). The Asch conformity experiment: Replication and transhistorical comparisons. Latham, G. P. (2006). Work Motivation: History, Theory, Research, and Practice. Magnusson, D. (1984). On the situational context in psychological research. North-Holland: Elsevier sciende publishers. Marilyn. (2014). Attributietheorie. Retrieved from Mens en samenleving: https://mens-en- samenleving.infonu.nl/psychologie/122885-attributietheorie.html Meyer, G. D. (2004). cULTUUR met een kleine c. ACCO. Nisbett, R. E. (2003). The Geography of Thought: How Asians and Westerners Think Differently... And Why . Free press. Norcross, J. (2013). Changeology: 5 steps to realizing your goals and resolutions. New York: Simon & Schuster. Ostrom, C. W. (1993). Assessing safety culture. Pidgeon, N. (1998). Safety culture: Key theoretical issues. Taylor & Francis, 203. Pidgeon, N. F. (1991). Safety Culture and Risk Management in Organizations. Piepers, p. J. (n.d.). Jung en religie. Retrieved from Lucepedia: https://www.lucepedia.nl/dossieritem/jung- carl-gustav/jung-en-religie railways, E. U. (2018). Het bevorderen van een positieve veiligheidscultuur bij de spoorwegen. Spoorwegbureau van de Europese Unie,.
  • 39. 39 Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Rescorla, R. (1988). Pavlovian Conditioning: It's Not What You Think It Is. University of Pennsylvania: American Psychologist. Ross, L. (1977). The intuitive psychologist and his shortcomings: distortions in the attribution process. California: Stanford University. Schein, E. (2000). De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Scriptum. Silbey, S. S. (2009). Taming Prometheus: talk about safety and culture. Cambridge, Massachusetts : School of Humanities, Arts and Social Sciences, Massachusetts Institute of Technology. Singer, S. ,. (1962). Cognitive, social, and physiological determinants of emotional state. Situationele invloeden. (n.d.). Retrieved from Gedrag van de cosument: https://gedragvandeconsument.nl/consumentengedrag/situationele-invloeden/ Stroeken, H. (2013). Onbeuwst/hetbewuste. Retrieved from psychoanalytischwoordenboek: https://www.psychoanalytischwoordenboek.nl/lemmas/onbewust-het-onbewuste/ Sun, I. P. (2008). The impact of situational factors, officer characteristics, and neighborhood conext on police behavior: A multilevel analysis. Science Direct. Swain, A. G. (1983). Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Tiggelaar, B. (2015). Dromen, durven, doen. Houten: Het Spectrum bv. Tom Bijlsma, H. d. (n.d.). Veilig gedrag? Daar hebben we het nog wel over. Ministerie van Veiligheid en Justitie. Training services NSW. (2019). Retrieved from NSW Government: https://www.training.nsw.gov.au/about_us/index.html Veiligheidsladder. (n.d.). Retrieved from Veiligheidsladder: http://www.veiligheidsladder.org/ Verdyck, H. (2018). ReGG en RiGG. Retrieved from Sentral: https://sentral.kluwer.be/secure/documentview.aspx?id=VS300003530&state=changed Waterman, T. P. (1982). In Search of Excellence. Publishers Inc . Williams, P. (2007). Youth-Subcultural Studies: Sociological Traditions and Core Concepts. Arkansas State University.