CASO CLINICO

1. Caso Clínico Unidad de
Cuidados Intermedios - HBY
Expositor: Md. Richard Alvarez P.
Tutor: Dr. Fidel Sanchez

2. DATOS DE FILIACION
Edad: 16 años
Residente en Chicaña, Yantzaza
Ocupación: Farmaceutico Privado
Hora de atención: 07h00
Traido por: Ecu 911
Sexo Másculino
ANTECEDENTES
Clínicos: niega
Quirúrgicos: niega
Alérgicos: niega

3. MOTIVO DE CONSULTA
¨PACIENTE POLITRAUMATIZADO¨

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Se recibe paciente traído por personal del Ecu 911, quienes refieren que paciente hace
mas o menos 30 minutos mientras conducía automóvil sufre impacto lateral sobre poste
de alumbrado público, dicho personal refiere que automóvil no contaba con airbag y
paciente presenta perdida del estado de consciencia en el sitio del accidente, es traído
por este personal en tabla rígida sin inmovilización cervical, y con vía venosa periférica
No hay mas datos sobre cinemática del trauma o medicación que se haya utilizado en
la atención prehospitalaria.

5. Examen físico
Ta 154/93 fc 77 fr 28 temperatura 34, llenado capilar mayor a 3 seg,
sato2 94-95% peso 65kg Glasgow 10/15 (3-3-4)
Paciente con palidez generalzida, álgico, respuesta verbal inapropiada,
ojos midriasis bilateral, murmullo alveolar disminuido en ambos campos
pulmonares, corazón rítmico no soplos, abdomen rha disminuidos,
doloroso a la palpación superficial con aparentes signos de irritación
peritoneal, pelvis: equimosis y aparente deformidad en zona ínfero medial
izquierda

6. Indicaciones del residente de emergencia: Laboratorio BH, QS, FR, Rx
osea, indicaciones de especialista
Monitorización Continua, paracetamol 1g iv stat, tramadol 100mg iv stat.
Solución salina 0.9% 1000cc stat luego a 150ml/h
Al momento de la atención no se cuenta servicio de Imagenología.

7. Resultados de laboratorio
22/3/2022
Hb 14.2
08h03
hto 41,5
Plaquetas
262000
Leucocitos
12,24
Neutrofilos
90%
Linfocitos 9%
Tp 11,3 Ttp 25 inr
0.94
Glucosa 159 Creatinina
1.33
Urea 34.8 Pcr 9.6
Anti sars cov2
negativo
VDRL Y VIH
NO
REACTIVO
10H08 PH 7,247 PO2 23
PCO2 53.7 HB 9.3 HTO 27
Na 139 k 9.3 cl
10.4
Lactato 3.26
Hco3 19.7 Ca 1,11
Glucosa 10.3
Rx óseas; no se realizan hasta el
momento
Eco fast: no hay datos

8. Nota de Cirugía
08h30
Paciente de 26 años residente en chicaña sin antecedentes clínicos de
importancia, traido por personal de ecu 911 tras ser encontrado en via
publica dentro de vehiculo que aparentemente colisiona contra objeto fijo
(poste de luz) , con Glasgow 10/15 a su llegada algico y palidez
generalizada, fc 109 fr 22 ta 102/40 SATo2 90%, midriasis bilateral,
torax: murmullo alveolar disminuido en campo pulmonar izquierdo,
abdomen rha disminuidos, tenso distendido, con signos de irritación
peritoneal, pelvis equimosis y deformidad pélvica, laboratorio:
leucocitosis + neutrofilia, hb y hto sin alteración, creatinina elevada, se
decide pase a quirófano por sospecha de hemoneumotorax mas trauma
abdominal cerrado + fx de pelvis.

9. Indicaciones de cirugía
Npo
Csv y monitoreo continuo en semifowler
Oxígeno para saturar mayor a 95%
Lactato ringer pasar 2000cc iv stat luego a 150 ml/h
Ketorolaco 30mg iv c8h
Realizar tac de encéfalo, torax, abdomen y pelvis
Pasar parte operatorio
Visita prenaestesica
Valoracion por traumatologia

10. TOMOGRAFIAS
22/03/2024

11. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
POLITRAUMA
SHOCK ?
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
HEMONEUMOTORAX
FRACTURA DE PELVIS

12. PROTOCOLO POS QX
hora de inicio: 10:20 hora de fin de cirugía: 11:30
Tipo de anestesia: general
Procedimiento realizado: Laparotomia Exploratoria + toracotomía
Hallazgos: hemoneumotorax izquierdo con sangrado de mas o menos
100cc
Hematoma retroperitoneal
Órganos intrabdominales sin aparente lesión traumática.
Complicaciones: no
Drenes: 1 tubo torácico en 7mo espacio intercostal anterior a línea medio
clavicular izquierda
2 colocación de dren tubular en espacio rectovesical.

13. Indicaciones pos Qx
Monitoreo continuo
Cuidado y cuantificación de drenajes
Interconsulta e indicaciones de cuidados intensivos
Valoración y seguimiento por Traumatología

14. Protocolo Pos Qx de traumatología
Dg luxofractura de acetábulo
Procedimiento: transficción supracondilea con clavo de kishner +
colocación de estribo artesanal con yeso + colocación de tracción con
peso
Hora de inicio: 12h40 hora de fin de cirugía 12h52
Hallazgos: luxofractura de acetábulo con compromiso anterior y posterior
Complicaciones: ninguna
ANTECEDENTES
Clínicos: niega

15. INDICACIONES DE TRAUMATOLOGIA
Ingreso a cuidados intermedios,
Indicaciones de cirugia general
Indicaciones de cuidados intermedios
Pasar 6 unidades de globulos rojos + 4 unidades de plasma fresco
congelado +4 unidades de plaquetas
Referencia a casa de salud de mayor complejidad

17. NOTA DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Paciente que sufre accidente de transito, sin signos de intoxicación
etílica, arriba con glasgow 13/15 diagnósticado de politrauma + tec leve+
fx de pelvis, + hemoneumotorax izquierdo masivo + hematoma
retroperitoneal visto en laparotomía , que llega con shock hipovolemico
por hemorragia al momento presenta parametros vitales normales
aunque no se ha solucionado posible causa del sangramiento de forma
definitiva por ortopedia, , en tomografia no se descarta signos de lesión
axional difusa, ahora si signos de edema cerebral, al momento con
pleurostomia con drenaje activo y con soporte hemodinamico con
norepinefrina, paciente con perdida estimada del 60% de la volemia por lo
que se decide iniciar protocolo de transfusion masiva, el hospital solo
cuenta con 3 cgr.

18. INDICACIONES MEDICAS
Hidratacion
cloruro sodio 0.9% + 1 amp de soletrol k pasar iv cada 12horas
Dextrosa al 10% en agua 1000cc + 10 UI de insulina cristalina pasar iv en
24h
Antibióticos
Ceftriaxone 1g diluido en 50cc de cloruro sodio 0.9% pasar en infusión
continua c12h
Analgésicos
Fentanylo 850 ucg a completar 50cc de cloruro sodio 0.9% pasar iv a
2.1ml/h (0.5 ucg/kg / h)
Paracetamol 1g iv c6h
Otra medicación
Norepinefrina 10mg a completar 50cc de cloruro sodio 0.9% pasar iv a 2.1
ml kgh ( 0.1 mg/kg/h)
Acideo tranexamico 1g iv c8h ( 3 dosis)
Ranitidina 25mg iv c12h
Metoclopramida 10mg iv c12h

19. Indicaciones de enfermeria
Monitoreo continui y registro de SV
Npo
Tracción esquelética permanente
Sonda nasogástrica abierta + aspiración de sonda c12h
Cuantificación de drenaje pleural y abdominal c2h y prn
Control de presión intrabdominal c4h
Cuidados de enfermeria del paciente critico
Glicemia capilar c6h
Control de I E BH c2h
Colocar via venosa central y linea arterial
Examenes de laboratorio y rx toráx de control
Parámetros Ventilatorios modo APRV peep 5cm fio2 25% I:E 1-2
FR 15 VC 250ML

20. Scores de UCI el 22/03/2022
APACHE II 11pnt mortalidad 12 %
SOFA 9pnts mortalidad 32 -35%
Nutricscore 1p riesgo bajo
NRS 2002 3 pnt riesgo bajo
Ireton Jones 2306 kcal al 100%

21. Evolución en Cuidados Intermedios 23/03/2022
Bioparámetros
TAS 101/150 TAD 61/88 TAM 76-115
FC 71-82 FR 12-28 Temperatura 36.7 -37
Sat 02 95 98% glasgow 6/15 (1-1-4)
Ramsay 6
Dren toracico 750ml
Dren abdominal 470ml (serohemático)
PIA 8-12 MMHG

22. Evolución en Cuidados Intermedios 24/03/2022
Bioparámetros
TAS 78/149 TAD 40-100 TAM 59-110
FC 70-90 FR 13-16 Temperatura 36.3 -36.9
Sat 02 88-95% glasgow 6/15 (1-1-4)
Ramsay 6
Dren toracico 150ml
Dren abdominal 230ml (serohemático)
PIA 9-15 MMHG

23. DATOS DE FILIACION
Edad: 16 años
Residente en Chicaña, Yantzaza
Ocupación: Farmaceutico Privado
Hora de atención: 07h00
Traido por: Ecu 911
Sexo Másculino
ANTECEDENTES
Clínicos: niega
Quirúrgicos: niega
Alérgicos: niega

25. GRACIAS