Surat keterangan ini diberikan kepada Irvink Ridho Pratama, mahasiswa UNISDA asal Desa Warungering, Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan. Surat ini menyatakan bahwa Irvink lahir pada 30 Maret 1992 dan berasal dari keluarga tidak mampu, sehingga dipergunakan untuk dispensasi pembayaran DPP dan SPP.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KEDUNGPRING
DESA WARUNGERING
Alamat Jl. Raya Warungering – Nomor 031 Telp: ... Kedungpring – 62272
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470/ 12 /413.312.23/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama : MEDIYANTO
Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 09 Desember 1980
Alamat : Desa Warungering RT 02 / RW 03
Kec. Kedungpring – Kab. Lamongan
Jabatan : Kepala Desa Warungering
Dengan ini kami menerangkan bahwa :
Nama : IRVINK RIDHO PRATAMA
Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 30 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Mahasiswa UNISDA
Alamat : Ds. Warungering RT 02 / RW 02
Kecamatan Kedungpring – Kabupaten Lamongan
NIK : 647105 300390 0001
Keterangan : Bahwa orang tersebut benar - benar Penduduk Desa
Warungering - Kedungpring - Lamongan dan termasuk
keluarga tidak mampu.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
“Dispensasi Pembayaran DPP dan SPP”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Warungering,
KEPALA DESA WARUNGERING
MEDIYANTO