Este caso clínico describe a una mujer de 70 años que acude a urgencias con dolor centrotorácico irradiado a la espalda y epigastrio de 48 horas de evolución. Tras la exploración y pruebas complementarias se diagnostica un infarto agudo de miocardio de cara inferior, derrame pleural izquierdo y aneurisma de aorta abdominal. A pesar del tratamiento, la paciente empeora progresivamente y fallece a las 7 horas de su ingreso.

2. Caso Clinico #1 Mujer de 70 años con HTA y dolor
abdominal Irradiado a espalda Mujer de 70 años traída
Al servicio de Urgencias por dolor centrotorácico
irradiado a espalda y epigastrio de 48 h de evolución.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
HTA de larga evolución. No Diabetes Mellitus ni Dislipemia.
Sospecha de enfermedad de Parkinson. (En estudio en CCEE de Medicina Interna).
Tratamiento habitual: Losartán 50 mg/24 h. Rasagilina 1 mg/24 h.
Situación basal: Leve deterioro cognitivo. Independiente para las ABVD.

4. ANAMNESIS
La paciente acude en varias ocasiones a su centro de salud por dolor abdominal mal
localizado. La última ocasión el día 18/08/2023, donde se instaura tratamiento con
buscapina im y si no mejora acudir al Hospital.Dos días más tarde, (20/08/2023),
refiere dolor centrotorácico y sensación de mareos. En el domicilio administran
nitroglicerina sublingual, con escasa mejoría, por lo que es traída a Servicio de
Urgencias hospitalaria para valoración. Una vez ingresada refiere dolor
centrotorácico intenso, continuo, con irradiación a zona interescapular y epigastrio,
sin datos clínicos vegetativo acompañante. En domicilio ha estado realizando
tratamiento con Diclofenaco 50 mg cada 8 horas para el dolor. Ante la sospecha de
ulcera gástrica o bien pancreatitis se administra tratamiento iv con 2 ampollas de
Omeprazol, 1 ampolla de metoclopramida y carga de 1000 cc de suero fisiológico.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Regular estado general, consciente, orientada y colaboradora, bien
hidratada,palidez cutánea, eupneica en reposo. Glasgow 15/15, sin signos de
focalidad neurológica aunque ligera tendencia al sueño. TA: 110/85. FC: 100
lpm.Sat. O2: 96% ACP: rítmica, tonos taquicárdicos, sin soplos. Hipoventilación
en base pulmonar izquierda, con mínimos crepitantes.Abdomen: blando,
depresible, dolor a la palpación en epigastrio. No masas ni megalias. Sin signos de
irritación peritoneal.MMII con leves edemas bimaleolares, sin signos de TVP.
Pulsos pedios conservados y simétricos.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica al ingreso: Hemograma: Hb 8 g/dl, Hto 25%, Leucocitos 14.06 mil/mm3,
Neutrófilos 75%, Plaquetas 209 mil/mm3. Coagulación: Dímeros 3.93 μg/ml.
Gasometría venosa: normal. Bioquímica: Glucosa 220 mg/dl, Urea 55 mg/dl, PCR
86.7 mg/L, Troponina 92 ng/L. Rx tórax al ingreso : ampliación de la silueta
mediastínica, agrandamiento del botón aórtico y desplazamiento de la tráquea de la
línea Media. Derrame pleural en hemotórax izquierdo. Rx de abdomen: Leve
dilatación de asas intestinales. Líneas de psoas visibles.ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm,
eje normal. Extrasístoles supraventriculares Frecuentes. No alteraciones agudas de la
repolarización.

7. EVOLUCIÓN
Tras 5-6 horas del ingreso, la paciente comienza con empeoramiento de su estado,
presentando ahora a la exploración: Muy mal estado general, consciente,orientada y
colaboradora, intensa palidez cutáneo-mucosa, mala perfusión periférica. Constantes:
TA brazo derecho: 107/85, brazo izquierdo: 91/80. FC: 110 lpm, Sat. O2 94%. Pulso
femoral derecho presente e izquierdo ausente.Posteriormente la paciente continúa con
empeoramiento progresivo a pesar de la instauración de medidas de soporte y drogas
vasoactivas, fallece a las 7 horas aproximadamente de su ingreso.

8. 1. Elabore una lista de problemas
PROBLEMA ACTIVO INACTIVO N° Categoría del
problema
Dolor abdominal mal definido 18/8/23 18/8/23 1 agudo
Dolor centrotoracico 20/8/23 2 agudo
Epigastralgia 20/8/23 3 agudo
Dteterioro cognitivo leve 20/8/23 4 agudo
Hipertensión arterial crónica Estadio 1 20/8/23 5 crónico
Hiperglicemia 20/8/23 6 Agudizacion de un
problema cronico
Enfermedad de parkinson 20/8/23 7 crónico
Edema bimaleolar de miembros inferiores 20/8/23 8 agudo
Extrasistoles supraventriculares 20/8/23 9 agudo
Taquicardia 20/8/23 10 agudo
Infarto agudo al miocardio de Cara inferior Killip IV 20/8/23 11 agudo
Leucocitosis + neutrofilia 20/8/23 12 agudo
Hipoperfusion periferica 20/8/23 13 agudo
Derrame pleural izquierdo 20/8/23 14 agudo
Ensanchamiento mediastínico 20/8/23 15 agudo
Anemia grado II según OMS 20/8/23 16 Agudo
Aneurisma abdominal de la Aorta 20/ 8/23 17 agudo

9. 2. Realice un Abordaje de la Epigastralgia en el Adulto Mayor
El dolor abdominal su diagnóstico diferencial es muy amplio y engloba desde patologías
banales hasta procesos que ponen en peligro la vida del paciente. Por ello, la orientación
diagnóstica precoz es esencial para asegurar el buen pronóstico del paciente. En concreto, la
epigastralgia aguda es un síntoma en muchas ocasiones inespecífico que puede ocultar procesos
extraabdominales (patología coronaria, respiratoria), vasculares (patología aórtica y
mesentérica) y digestivos. La anamnesis y la exploración física constituyen las herramientas
fundamentales a la hora de evaluar a los pacientes con epigastralgia aguda. Realizándolas de
forma minuciosa y con apoyo de pruebas complementarias dirigidas, se establece un diagnóstico
certero en la mayoría de los casos.
No solamente es diferente la etiología de la epigastralgia en el anciano respecto a los jóvenes,
sino que tenemos que tomar en cuenta distintos factores como:
1. Al contrario que los enfermos jóvenes, que consultan nada más presentar la sintomatología,
los ancianos suelen consultar pasadas horas o días del inicio de la clínica
2. Los ancianos suelen presentar otras enfermedades de base (hasta el 65% se acompañan de al
menos una enfermedad acompañante), que se descompensan y hacen difícil la valoración.
3. Deseo, tanto por parte del enfermo como del médico, de un manejo conservador, evitando
tantos estudios como tratamientos innecesarios.
4. A veces es imposible o difícil de obtener los datos de la anamnesis, porque algunos de los
enfermos presentan demencia, patología neurológica o alteración del nivel de conciencia.

10. 5. La sintomatología suele ser de presentación subaguda y menos intensa. Los ancianos
tienen una menor sensibilidad para el dolor, de forma que no suelen consultar por dolor de
inicio agudo e intenso, sino por dolor larvado.
6. Escasez de signos físicos en la exploración. Los ancianos no suelen presentar signos de
abdomen agudo. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo prestar atención a la
defensa involuntaria.
7. Falta de alteraciones en los signos vitales. No suelen presentar fiebre ni taquicardia,
siendo más frecuente encontrar hipotermia.
8. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en el hemograma. Se suelen encontrar
alteraciones hidroelectrolíticos y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a
diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, en vez de
pensar que son la consecuencia de la patología abdominal.
9. No solamente debemos pensar en patología abdominal, sino que puede ser dolor
abdominal referido, procedente de patología extrabdominal, por lo que se debe realizar una
Rx de tórax y un ECG. En los casos de dolor abdominal agudo, la combinación de una placa
abdominal en decúbito supino y una placa de tórax frontal es la que más precisión
diagnóstica tiene, llegando a un 98%.

12. Causas abdominales:
 Esófago: Las causas más frecuentes de epigastralgia de origen esofágico suelen ser la esofagitis
y la hernia hiatal. La esofagitis, principalmente por reflujo, suele dar un dolor quemante o
urente, acompañado de pirosis; en ocasiones, puede ser centrotorácico obligando al diagnóstico
diferencial con el síndrome coronario agudo, para ello nos basaremos en las características del
dolor: no aparece con el ejercicio sino postprandial y en relación a ciertas posturas (decúbito,
agachado); más frecuente por la noche; es quemante, no opresivo y calma con alcalinos y no
con el reposo. La hernia de hiato por deslizamiento da escasa sintomatología: sensación de
pellizco o distensión, tras comer, en epigastrio. La incarceración de la hernia de hiato
paraesofágica si produce epigastralgia aguda, irradiada a región retroesternal y acompañada de
disfagia brusca, junto a síntomas generales de colapso vascular periférico. El espasmo esofágico
difuso produce, más comúnmente, dolor retroesternal espontáneo o tras deglutir, junto a
disfagia. En la acalasia el dolor es, así mismo, más retroesternal y con sensación de distensión.
 Estómago: La patología gástrica más frecuente es la enfermedad ulcerosa, sobre todo la úlcera
péptica; el dolor causado es de intensidad media; de característica sorda, opresiva o calambres;
alivia con la ingesta, reapareciendo en 2-3 horas; de predominio nocturno y suele tener una
presentación periódica, en brotes y estacional, sobre todo primavera y otoño. Cuando estas
características varían, debe sospecharse una complicación tipo malignización, estenosis,
perforación, etc.

13. La gastritis aguda, según su etiología (infecciosa, tóxica, alimentaria) origina un dolor de moderado a
severo.
La dispepsia produce epigastralgia junto a plenitud post-prandial, náuseas, eructos, flatulencias, etc.
La estenosis pilórica origina epigastralgia referida como pesadez, opresiva, sorda, de intensidad
moderada y acompañada de náuseas, vómitos de contenido alimentario retenido que alivian el dolor.
La ingesta aumenta el dolor y provoca más vómitos.
El dolor epigástrico del cáncer gástrico no tiene características únicas pudiendo mejorar o empeorar
con la ingesta, puede simular un dolor ulceroso, etc, la coexistencia de anorexia, halitosis, masa
gástrica palpable, etc, van a orientar hacia el diagnóstico.

14.  Intestino: La apendicitis aguda, en su inicio, puede cursar con epigastralgia; es común el signo
de Bayley: se le pregunta al paciente el lugar de comienzo del dolor y lo refiere a epigastrio y
al preguntar por el dolor actual señala la fosa iliaca derecha.
El comienzo de la enfermedad de Crohn suele ser insidioso, a veces comienza con
epigastralgia postprandial, hasta que llega a ser dolor abdominal difuso.
Cuando la epigastralgia se irradia hacia hemiabdomen izquierdo, debemos sospechar una
patología del colon: orgánica (divertículos, volvulación, neoplasias, etc,) o funcional (colon
irritable). Este dolor suele ser cólico, mejorando al defecar o ventosear y son raros los vómitos.
 Páncreas: La pancreatitis aguda suele comenzar con dolor epigástrico transfixivo, asociado a
vómitos, distensión abdominal e íleo; el dolor no se alivia con alcalinos, ni con la ingesta ni
con los vómitos; puede haber antecedente de alcohol o trasgresión dietética. La pancreatitis
crónica y el cáncer pancreático producen dolor sordo y menos sintomatología que la
pancreatitis aguda.

15.  Hepatobiliar: La litiasis biliar ocupa el segundo lugar en frecuencia, tras la úlcera péptica,
de dolor en epigastrio; este dolor puede ser agudo, rápidamente progresivo, con náuseas y
vómitos que no calman el dolor. Si se asocia fiebre, ictericia y signo de Murphy positivo se
sospechará de colecistitis aguda.
 La hepatomegalia de rápido desarrollo, origina una distensión de la cápsula de Glisson que
puede producir dolor sordo y continuo en el hemiabdomen superior; si el lóbulo hepático
izquierdo es el más dañado, el dolor puede manifestarse en el epigastrio.

16. Causas extraabdominales:
A. Cardiacas: El infarto agudo de miocardio, sobre todo el de localización inferior, puede
cursar con epigastralgia; esto se acentúa cuando el paciente es diabético. El cuadro se
acompaña de náuseas y vómitos que pueden inducir a pensar en un origen abdominal del
dolor. El dolor es opresivo, calma con el reposo y con nitritos orales. La pericarditis puede, a
veces, comenzar con epigastralgia.
B. Osteomuscular: Las osteocondritis, inflamación de los cartílagos de unión costo esternales,
pueden originar epigastralgia si afecta a las últimas costillas; el dolor aumenta con los
movimientos respiratorios. Los síndromes de abstinencia pueden cursar con dolores en
epigastrio, de origen osteomuscular.
C. Neurítica: Tanto las neuralgias intercostales como el Herpes zoster pueden producir
epigastralgia, ocasionando un dolor de características quemantes. La irradiación del dolor por
el trayecto nervioso o la presencia de lesiones dérmicas orientan al diagnóstico.

18. 3. Que consideraciones tiene del manejo con AINES? Cuáles son sus riesgos/ beneficios?
Los AINEs son inhibidores competitivos de la ciclooxigenasa (COX), enzima que media
la bioconversión del ácido araquidónico en prostaglandinas inflamatorias. Está
sólidamente documentado que su uso se asocia a efectos adversos gastrointestinales y
nefrotoxicidad, debido a la inhibición preferente de COX-1 (perdiéndose el efecto
gastroprotector) sobre COX-2, que es el mecanismo buscado para la inhibición de
fenómenos proinflamatorios.
Son numerosas las contraindicaciones para el uso de AINEs, algunas muy frecuentes y
conocidas, otras poco frecuentes y menos recordadas. Las contraindicaciones más
frecuentes son: Insuficiencia renal crónica o aguda, insuficiencia cardíaca, alergia a
AINEs, úlcera péptica o antecedentes de sangrado gastrointestinal, antecedentes de
cirugía de bypass coronario, infarto agudo al miocardio reciente, uso de diuréticos e
insuficiencia hepática. De las contraindicaciones menos recordadas derivan de su
interacción con los anticoagulantes orales y antiplaquetarios (Aspirina, clopidrogel), litio,
fenitoína, ciclosporina.
Estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones por lo que en general, los AINEs
convencionales y COX-2 selectivos no se deben prescribir a los adultos mayores y menos
cuando hay polifarmacia o comorbilidades.

19. 4. Cuáles son los signos de hipoperfusión periférica que presenta la paciente?
1. Intensa palidez mucocutáneas
2. Mala perfusión periférica
3. TA brazo derecho 107/85 y brazo izquierdo 91/80
4. FC 110 Ipm
5. So2 94 por ciento
6. Pulso femoral izquierdo ausente
7. Ligera tendencia al sueño (alteración del estado conciencia)
8. Derrame pleural

20. 5. Elabore una Hipótesis Diagnostico del presente caso.
Según la sintomatología, examen físico y de laboratorio, consideramos que el diagnostico
de la paciente es un Infarto agudo de Cara inferior Killip IV debido a que es una
paciente de 70 años de edad con antecedentes de HTA, con cifras de glicemia alteradas a
pesar de tener APP de DM negados, por lo cual podríamos considerar que era una paciente
debutante de Diabetes o que no había sido diagnosticada y esto la condiciona a una
complicación como lo es el Síndrome coronario.
La paciente inicia con dolor abdominal mal localizado y es tratado con analgésicos y BIP
sin presentar mejoría, en el momento del inicio de los síntomas no se le realiza EKG porque
no consideran el Infarto como posibilidad sino que la tratan como une Enfermedad Acido
péptica, luego el dolor es irradiado a región centro torácico e intraescapular, se le
administra Nitroglicerina Sublingual con leve mejoría lo cual es característico del Infarto
ya que el dolor no se modifica a pesar de este tratamiento.
La paciente al momento del ingreso también presenta valores de troponina alterados con
cifras de 92 n/L y Derrame pleural izquierdo además de ampliación de la silueta
mediastínica, agrandamiento del botón aórtico y desplazamiento de la tráquea de la línea
Media. Al ingreso la paciente presenta edema de miembros inferiores bilateral en región
maleolar con pulsos pedios presentes, pero en la evolución de la enfermedad el pulso del
miembro inferior izquierdo se encontraba ausente.
 Todos estos síntomas y la evolución de la enfermedad nos hace confirmar nuestra
hipótesis diagnostica de Infarto Agudo de cara Inferior Killip IV