Caso clínico enfermería, diagnóstico enfermero

1. CASO CLINICO
JULEXY RODRIGUEZ

2. El paciente ingreso por motivo de choque séptico de foco
abdominal, en el que puede presentarse con sintomas y
signos que reflejan una infección grave en la región
abdominal, acompañada de una respuesta sistémica que
pone en riesgo la vida del paciente.
Diagnostico:
·Choque séptico de foco abdominal
·Postquirúrgico inmediata de laparotomía por abdomen
obstructivo
·Síndrome adherencial severo
Sobre el paciente
1

3. HISTORIAL MÉDICO
Edad: 60 años
Sexo: femenino
Fecha de ingreso
HGGS: 18/10
Fecha de ingreso a
UCI: 19/10/23
Paciente: Velez
Menendez Santa
America
Análisis:
Paciente que cursa larga estancia hospitalaria
en terapia intensiva, al momento despierta,
recibe antihipertensivos orales, se decanula
con respuesta favorable al momento con O2
complementario por cánula nasal a 2 litros
por minuto, abdomen herida quirúrgica supra
infra media umbilical en buenas condiciones,
no fallo renal, medio interno conservado,
afebril

4. INFORMACIÓN PREVIA
Estado Síntomas Antecedentes
Respiratorio:
Se decanula con respuesta favorable
al momento con O2 complementario
por cánula nasal a 2 litros xmin SAT
O2 96% campos pulmonares
ventilados.
dolor abdominal intenso, fiebre
elevada. taquicardia, alteracion del
estado mental, sintomas
gastrointestinales
·Hipertensión arterial (5 años)
·Diabetes mellitus (2 años)
·Colecistectomía (13 años)
·Histerectomía (12 años)
·Artroplastia (4 años)

5. Prueba 2
EXÁMEN FÍSICO
Prueba 1
Neurológico:
Despierta. Consciente, pupilas
isocóricas reactivas
Cardiovascular:
·Hemodinamia con tendencia a
la hipertensión por lo que recibe
antihipertensivos orales
·TAM 95 mmhg, FC 83 lpm
ritmo sinusal, llenado capilar 3
segundos
Prueba 3
Abdomen:
Blando depresible, abundante panículo
adiposo, herida quirúrgica supra infra
media umbilical en buenas condiciones,
presenta masa dura, caliente, de
aproximadamente 20 cm en el flanco
posterior izquierdo, se insiste con
tomografía de abdomen, colostomía
funcionante
Metabólico/renal: euglicemias,
función renal conservada, mantiene
buen ritmo diurético, medio interno
conservado
Infeccioso: afebril, recibiendo
esquema con pipertazo/linezolid,
indicado por infectología por foco
séptico de partes blandas

6. pendiente tomografia de torax
·Leucocitos: 6.96
·Neutrófilos: 59
·Linfocitos: 27
·Hematocrito: 31.5
·Hemoglobina: 9.5
·Plaquetas: 510
·Colesterol: 212
·Urea: 21
·Albumina: 2.97
·Globulina: 3.06
Hemocultivo: sin desarrollo
microbiológico
Urocultivo: NEGATIVO
Cultivo de aspirado traqueal:
pseudomona aeruginosa
Cultivo absceso: absceso abdomen y
tejido: escherichia coli
Hemocultivo: sin crecimiento
bacteriano
Ecografía partes blandas: aumento de espesor
de tejido celular subcutáneo en flanco
izquierdo, exudado que degenera los lobulillos
grasos en relación a celulitis, extensión
aproximada de 6 cm.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo con
diámetros conservados, motilidad regional y
función sistólica conservada, aurícula izquierda
normal volumen 24 ml/m2, válvula aortica
fibroesclrerosada, no se observa derrame
pericárdico, no se observan fuentes
emboligenas, se observa flujo de insuficiencia
tricúspidea leve
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA
CULTIVO ECOGRAFÍA

7. medicacion
REVISIONES
tratamiento nutricional
·Dieta blanca
·1 frasco DIBEN cada 8 horas
·Vía intermitente
·Enoxaparina 60 mg sc cada dia
·Piperacilina/tazobactam 4.5g IV cada 6h
·Linezolid 600 mg IV cada 12h
·Losartan 100 mg VO
·Amlodipina 10 mg VO
·Tabletas de sodio 2 gr VO
indicaciones
·Monitorización continua
·Semifowler
·Control de glucemia cada 12
horas
·Medidas anti escaras