4. Historia de la Enfermedad Actual
.Madre de paciente refiere que hace 3 días su hijo inicia
con dolor abdominal generalizado, por lo cual madre da
medicamentos caseros y dolor cede sin embargo el día
de ayer madre refiere que dolor arece nuevamente, el
cuales localizado en región de hipocondrio derecho,
epigastrio, hipocondrio asociado a ello refiere nauseas
y vómitos, el cual no mejora con medicamentos, por lo
que decide llevar con medico privado y refieren a este
centro asistencial.
5. Antecedentes maternos
Edad de madre: 33 años
Gesta: tercera
Resuelto por: parto eutócico simple
Ocupación de la madre: Ama de casa
Infecciones maternas: No indica.
6. CONDICIONES AMBIENTALES
• No. de habitaciones: 5
• Tipo de agua para uso doméstico: potable
• Sanitario: si
• Drenaje: no
• Mascotas: no indica.
• Piso: de cemento.
7. Examen físico:
Signos vitales: FC: 86 pm FR: 20 pm spo2: 98% T: 37 PA: 100/60
Paciente alerta, normocéfalo, ojos pupilas isocóricas foto reactivas a la luz,
nariz tabique nasal central, boca mucosa semihúmeda, cuello móvil, tórax
simétrico y expandible, corazón rítmico sin soplos audibles, pulmones con
adecuada entrada de aire, no se auscultan estertores ni sibilancias,
abdomen blando y depresible RGI presentes en tono y frecuencia dolor en
región de epigastrio, el cual se irradia a hipocondrio derecho e izquierdo
dolor en banda si, signos de irritación peritoneal no se palpa visceromegalia,
Ge aspecto normal extremidades móviles y simétricas palpables, llenado
capilar en < 3 segundos, downes de 0 puntos
8. COMENTARIO:
Evaluado paciente quien al momento en malas condiciones generales, quien a su
ingreso a emergencia paciente quejumbroso, con dolor en epigastrio dolor en forma
de banda, por lo que evalúo, decido realizar laboratorios e iniciar hidratación
intravenosa ya que paciente sin tolerar vía oral, observo en laboratorios elevación de
enzimas pancreaticas (amilasa y lipasa) sobre 3 veces su valor, por lo que considero
hallazgos sugestivos de pancreatitis aguda asociado a síntomas y clínica de paciente,
decido ingresar a paciente para manejo de soluciones intravenosas, manejo del
dolor, y determinar causa de dicho diagnostico, se considera idiopática ya que
descarto al momento alguna alteración metabólica, farmacológica, o toxica siendo
posibles causas de la misma, se ingresa a área de intermedios para observación y
mejor monitoreo si en dado caso existiera complicación (signos de shock, derrame
pleural, oliguria, anuria, o distrés respiratorio,
9. Se valorara realizar TAC para determinar grado de pancreatitis, según escala de
Baltazar, se realizará control de enzimas pancreáticas el día de mañana ingreso en
NPO con soluciones a 1800 por asct, Inicio cobertura antibiótica por deterioro
hematológico, y considerando ser proceso infeccioso a determinar y cubrir
gérmenes mas comunes. Se da plan educacional a familiares según evolución se
tomara conducta.
11. Ordenes de ingreso
Ingresa a intermedios MP
Dieta: NPO/HNO
Vigilar por: distermia, e. alerta, hidratación, cianosis, patrón respiratorio.
Signos vitales de servicio
Laboratorios: hematología, glucosa, creatinina, Bun, electrolitos, uroanálisis, pcr, gasometría, enzimas pancreáticas y
hepáticas.
Medicamentos:
Metamizol
Ampicilina sulbactam
Metocloparamida
Omeprazol
propinoxato + clonixinato prn
12. Especiales:
Monitoreo constante
Curva de T y anotar
Downes y oximetrías
Realizar rx tórax
Prueba de covid
Firmar consentimiento
Soluciones:
Solución mezcla 1 +kcl para 24 horas.
