La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Puede ser no complicada, refractaria o intratable con diuréticos. La causa más común es la cirrosis hepática. La evaluación incluye la historia clínica, examen físico, ecografía abdominal y análisis de líquido ascítico. El tratamiento consiste en restricción de sodio, diuréticos y paracentesis con albúmina para prevenir la síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La hiponatremia se maneja re

1. ASCITIS
R E S I D E N T E P R I M E R A Ñ O
M E D I C I N A I N T E R N A
L I N E T T E I X C H E L M AY O R G A P É R E Z

2. DEFINICIONES
Ascitis no
complicada
Ascitis que no está
infectada y que no
está asociada con la
desarrollo del
síndrome
hepatorrenal (SHR).
Ascitis refractaria
Ascitis que no se puede
movilizar o la recurrencia
temprana que (es decir,
después de la paracentesis
terapéutica) no puede
prevenirse
satisfactoriamente con
tratamiento médico. Esto
incluye dos diferentes
subgrupos.
Ascitis resistente a
diuréticos
Ascitis refractaria a
la restricción
dietética de sodio y
al tratamiento
intensivo con
diuréticos.
Ascitis intratable con
diuréticos
Ascitis refractaria al
tratamiento debido al
desarrollo de
complicaciones
inducidas por
diuréticos que impiden
el uso de un
dosificación diurética
eficaz.

3. ETIOLOGÍA
83%
10%
3%
2%
1%
1%
Cirrosis
Cáncer
Insuficiencia cardiaca
Tuberculosis
Diálisis
Enfermedad pacreatica

4. HEMATOLOGICO -Sx de Castleman
-Hematopoyesis
extramedular
-Sx hemofagocitico
-Histiocitosis X
-Leucemia
-Linfoma
-Mastocitosis
-Mieloma múltiple
INFECCIOSO
-Amebiasis
-Ascariasis
-Brucelosis
-Peritonitis por clamidia
-Complicaciones
relacionadas por VIH
-Enfermedad Pélvica
Inflamatoria
-Colitis
pseudomembranosa
-Salmonelosis
-Enfermedad de Whipple
DIVERSO
-Embarazo abdominal
-Enfermedad de Crohn
-Endometriosis
-Mixedema
-Sx nefrótico
-Sx de hiperestimulación
ovárica
-Lupus eritematoso
sistémico
-Derivación
ventriculoperitoneal

6. EVALUACIÓN INICIAL
Factores de riesgo de enfermedad
hepática crónica (alcohol,
metabólicos, hepatitis viral,
antecedentes familiares de
enfermedad hepática), enfermedad
cardiaca, hematológica (trombosis,
sangrado excesivo), enfermedad de
la tiroides, enfermedad autoinmune,
malignidad, pancreatitis,
antecedentes de viaje y factores de
riesgo de tuberculosis.

7. -Matidez abdominal cambiante, masas
abdominales,
-Hernias umbilicales/inguinales,
-Evidencia de ruidos respiratorios
disminuidos o matidez torácica a la
percusión,
-Estigmas de enfermedad hepática crónica
(esplenomegalia, eritema palmar, o
colaterales de la pared abdominal),
-Signos de insuficiencia cardíaca o
pericarditis constrictiva (distensión venosa
yugular, congestión pulmonar, pericardio
frotamiento),
-Signos de malignidad o infección
(linfadenopatía),
-Signos de desnutrición (sarcopenia),
-Signos de enfermedad tiroidea

8. -Ecografía abdominal con Doppler
-Tomografia computarizada
-Hemograma completo
-Pruebas de función hepática (INR,
bilirrubina total sérica, albúmina sérica)
-Pruebas de función renal (creatinina
sérica, BUN)
-Electrolitos séricos y urinarios (Na, K)
-Análisis de líquido ascítico

9. GASA

12. PARACENTESIS
INDICACIONES:
- Ascitis de nueva aparición
- Hospitalización de un paciente con
ascitis
- Manejo de ascitis tensa o ascitis
resistente a diuréticos
- Deterioro clínico de un paciente
hospitalizado
CONTRAINDICACIONES:
- CID
- Fibrinolisis primaria
- Obstrucción intestinal con
distención abdominal marcada
- Infección en el sitio de punción

13. RESTRICCIÓN DE SODIO
Restricción moderada de sodio
en la dieta (2 g o 90 mmol/día)
para lograr un balance de sodio
negativo y una pérdida neta de
líquidos. La restricción de
líquidos no está indicada a
menos que haya hiponatremia.
La capacidad de la
membrana peritoneal
para reabsorber la ascitis
de la cavidad abdominal
se limita a
aproximadamente 500 ml
por día.
En un paciente sin edema periférico,
pérdida de peso superior a 0,5 kg por día
puede resultar en una contracción del
volumen plasmático, predisponiendo al
paciente a insuficiencia renal e
hiponatremia.

14. La dosis inicial
recomendada de
espironolactona es
de 100 mg/día,
pudiendo
incrementarse
progresivamente
hasta 400 mg/día.
DIURETICOS
La dosis de
furosemida
(inicialmente 40
mg/día) puede
incrementarse
progresivamente, de
acuerdo con la
respuesta y
tolerabilidad hacia
160 mg/día.
Pacientes con ERC
en general se tratan
con dosis más altas
de
diuréticos de asa y
dosis más bajas de
antagonistas de la
aldosterona.

15. MANEJO GENERAL
Se deben evitar
AINES, IECA, ARA II
y dipiridamol.
Evitar
aminoglucósidos
para el tratamiento
de infecciones
bacterianas
En el estudio ANSWER, se
asignó al azar a tratamiento
médico estándar o
tratamiento médico estándar
más 40 g de albúmina 2
veces por semana por 2
semanas y luego 40 g una
vez a la semana durante 18
meses. Se observó una
supervivencia general en
pacientes recibiendo
albúmina, con una reducción
del 38% en la mortalidad.

16. ASCITIS REFRACTARIA
Ascitis que no se puede movilizar o la recurrencia temprana que no
puede prevenirse satisfactoriamente con tratamiento médico.
Ascitis recurrente se
define como
episodios al menos
tres veces en 1 año
a pesar de la
restricción dietética
de sodio y la terapia
con diuréticos, puede
ser un precursor de
la AR.

17. ALBÚMINA Y PARACENTESIS
Paracentesis de gran
volumen es el
tratamiento de primera
línea para la AR
Se recomienda una
infusión de albúmina en
el momento de la
paracentesis >5 L para
mitigar el riesgo de
PPCD. El riesgo de PPCD
puede aumentar con >8
L de líquido evacuado en
una sola sesión.
La dosis recomendada de
reemplazo de albúmina,
según la opinión de
expertos, es de 6-8 g por
cada litro de ascitis
eliminada.
Las manifestaciones
clínicas de la PPCD
incluyen insuficiencia
renal, que incluye HRS,
hiponatremia dilucional,
encefalopatía hepática
y muerte

18. HIPONATREMIA EN PACIENTES CON
CIRROSIS Y ASCITIS
Hiponatremia leve
La hiponatremia leve
(Na 126-135 mEq/L)
en cirrosis sin
síntomas no requiere
un manejo específico
más allá de la
vigilancia y la
restricción hídrica.
Hiponatremia moderada
Restricción de agua a
1.000 ml/día y cese
de diuréticos se
recomienda en el
manejo de
hiponatremia
moderada (120-125
mEq/L).
Hiponatremia severa
Restricción más
severa de ingesta de
agua e infusión con
albúmina para la
hiponatremia severa
(<120 mEq/L)
Cuando se indica la corrección de la hiponatremia crónica en pacientes con cirrosis, la
tasa objetivo de el aumento de sodio es de 4-6 mEq/L en 24 horas, que no exceda los 8
mEq/L por un período de 24 horas para disminuir el riesgo de SDO.