THROMBOPHILIES, ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME and concomitant therapy with magnesium orotate

1. AZƏRBAYCAN TİBB UNİVERSİTETİNİN I MAMALIQ-GİNEKOLOGİYA KAFEDRASININ
DOSENTİ, TİBB ELMLƏRİ NAMİZƏDİ AXUNDOVA NATƏVAN

2. TROMBOFİLİYA – trombların yaranmasına meyilliliyi ifadə edən termindir.
Hamiləlik zamanı trombozların yaranma riski 10 dəfə artır. Trombozlar
hamiləliyin istənilən müddətində, zahılıq dövründə yüksək tezliklə
müşahidə olunur
Antifosfolipid sindrom (AFS) - antifosfolipid antitellərin səbəb olduğu və hiperkoaqulyasiya
ilə müşahidə edilən autoimmun vəziyyətdir. AFS hamiləlik zamanı: düşüklər, dölün
antenatal ölümü, ölüdoğulma, vaxtından əvvəl doğuşlar, preeklampsiya, normal yerləşmiş
ciftin vaxtından əvvəl qopması, tromboz və tromboemboliya kimi fəsadlara səbəb olur

3. Epidemiologiya
* Макацария А.Д.. Бицадзе В.О. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии // Русский медицинский журнал. -
2006. — Специальный выпуск. — С.2-10.
 AFS 12-15% hallarda aşkarlanır, qadınlarda kişilərə nisbətən 2-5 dəfə çox rast gəlinir.
 Hamiləlik zamanı antifosfosfolipid antitellər 2-4% qadında aşkarlanır.
 Təkrarlanan düşüklə nəticələnən hamiləliyin pozulması hallarında isə AFS diaqnozu 27-42% qadına
qoyulur*.
AFS TƏSNİFATI:
 Birincili AFS
 İkincili AFS
 Qurd eşənəyinə bənzər simptomlarla müşahidə edilən AFS
 Katastrofik AFS
 Digər mikroangiopatik sindromlar (trombotik trombositopenik
purpura, hemolitikouremik sindrom, HELLP sindrom)
 Hipotrombinemiya sindromu
 Disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma sindromu(DDL)
 Vaskulitlə müştərək AFS
 Seroneqativ AFS

4. Genetik şərtlənmış
trombofiliyalar
 Aktivləşmiş protein C –yə qarşı
rezistentlik və ya V-Leiden
amilinin gen mutasiyası
(homoziqot və ya heteroziqot)
 Protrombin geninin G202210A –
nın mutasiyası (homoziqot və ya
heteroziqot)
 Antitrombin III çatışmazlığı
 Hiperhomosisteinemiya
Qazanılmış
 Antifosfolipid sindrom

5. Etiologiya
 AFS-nin səbəbləri tam öyrənilməyib.Qanda antifosfolipid
antitellərin artması adətən tranzitor xarakter daşıyır. Bu hal
bakterial və virus infeksiyaları fonunda qeydə alınır
 Latent infeksiyanın mövcudluğu AFS zamanı trombotik
fəsadların inkişafına təkan verir. *
* Макацария Л.Д.. Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике- М.: Триада-Х. 2003. — 904 с

6. Patogenez
Antifosfolipid antilellərin hüceyrələrin membran qatı üzərində fosfolipidlərlə təması zamanı
sistem endotelial disfunksiya və hemostaz sistemin pozulması baş verir
Endoteliositlərin
aktivləşməsi
Ehtimal edilən «ikinci zərbə»
• Travma
• İnfeksiya
• Qeyri immun prokoaqulyant
faktorlar
Trombositlərin
aktivasiyası və
aqreqasiyası
Antifosfolipid antitellərin
endotelial hüceyrələr və
trombositlərlə təması
İltihabəleyhinə
sitokinlər
ANTİFOSFOLİPİD
SİNDROM
Lamin B1 -ə qarşı
antitellər
protektiv təsir
göstərir
Antifosfolipid
antitellər - β2-QP-1,
protrombin, C və S
proteinlər, anneksin V
ilə birləşir
• C protein aktivliyinin azalması
• Antitrombin lll aktivliyinin azalması
• Anneksin V –nin parçalanması
• Fibrinolizin azalması
T-hüceyrəvi
immun cavab
Koaqulyasiya

7. Patogenez
Qan damarı
«Birinci zərbə»
Antifosfolipid antitellərin mövcudluğu
Trombosit
«İkinci zərbə»
Komplement sistemi aktivasiyasiyası
və koaqulyasiya
Antitellər
Monosit
hüceyrə
vəziyyət
Eritrosit
Tromb
Antitellərin
vasitəsi ilə
stabilizasiya
Fosfolipid bağlanması və
dəyişikliyin konformasiyası
geni
Toxuma faktoru
Tromboksan A2
Proiltihab və protrombik fenotipin induksiyası
Endotelial disfunksiyanın əlamətləri:
 trombositlərin adgeziyasının artması
 trombosit lərin aqreqasiyası
 prostasiklin və tromboksan sintezi
arasında balansın pozulması
 fetoplasentar kompleksdə
damardaxili tromboz
NƏTİCƏ:
 Erkən və gec düşüklər
 Vaxtından əvvəl doğuşlar
 Dölün inkişaf ləngiməsi
 Dölün antenatal ölümü, ölüdoğulma
 Normal yerləşmiş ciftin vaxtından əvvəl
qopması
 Preeklampsiya
 HELLP sindrom

8. Patogenez Endoteliositlərin
aktivləşməsi
Ehtimal edilən «ikinci zərbə»
• Travma
• İnfeksiya
• Qeyri immun prokoaqulyant
faktorlar
Trombositlərin
aktivasiyası və
aqreqasiyası
Antifosfolipid antitellərin
endotelial hüceyrələr və
trombositlərlə təması
İltihabəleyhinə
sitokinlər
ANTİFOSFOLİPİD
SİNDROM
Lamin B1 -ə qarşı
antitellər
protektiv təsir
göstərir
Antifosfolipid
antitellər - β2-QP-1,
protrombin, C və S
proteinlər, anneksin V
ilə birləşir
• C protein aktivliyinin azalması
• Antitrombin lll aktivliyinin azalması
• Anneksin V –nin parçalanması
• Fibrinolizin azalması
T-hüceyrəvi
immun cavab
Koaqulyasiya
 Antifosfolipid antitellərin hemostaz sisteminə təsiri təbii antikoaqulyantların (protein C, S və
antitrombin III) aktivliyinin azalması, eləcə də trombotik və immun trombositopeniyanın
yaranması ilə izah edilir. Bu səbəbdən trombositlərin güclü aqreqasiyası və damardaxili
tromboz yaranır.
Qanın aqreqat vəziyyətinin
tənzimi sistemini pozan digər
amillər istisna edilmir.
Hemostaz sistemində olan
dəyişikliklər fetoplasentar
çatışmazlıqla nəticələnir.

9. Patogenez
AFS zamanı erkən embrionlaşmadan qabaqkı itkilərin səbəbi implantasiya prosesinin pozulmasıdır. Antifosfolipid antitellərin
təsiri altında morulanın predimplantasion xüsusiyyətləri dəyişir, xorionik qonadotropin sintezi və trofoblast invaziyasının
dərinliyi azalır, hamiləlik itkiləri baş verir*. Uğursuz EKM-lərin və sonsuzluğun əsas səbəblərindən biri AFS-dir
Tromboz
* Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией: Автореферат
диссертации на соискание ученой степени канд. мед.паук. — М, 2002.- 25 с.

10. Diaqnostika /anamnez
 10 həftədən sonrakı hestasiya müddətində bir və daha çox hallarda morfoloji normal dölün
düşüyü
 Erkən embrionlaşmadan qabaqkı və erkən embrionlaşma mərhələlərində azı 3 dəfə təkrarlanan
spontan düşüklər (digər səbəblər olmadıqda)
 Fetoplasentar çatışmazlıq, dölün inkişaf ləngiməsi, dölün ölü doğulması
 Ciftin patologiyası ilə əlaqəli bir və daha artıq hallarda 34 həftəsinə qədər vaxtından qabaq
doğuşlar
 Preeklamsiya, eklampsiya, HELLP sindrom
 Pasientin 40-45 yaşa qədər olan qohumlarında və özündə arterial və venoz trombozların
müşahidə edilməsi (beyin qan dövranı pozulması, gözün torlu qişasının trombozu,miokard infarktı,
insult və s.)
 Mərkəzi sinir sistemi, ürək-damar sistemi, mədə bağırsaq traktı, endokrin orqanların xəstəlikləri
(ürək qapağının patologiyaları, kardiomiopatiya, ag ciyər hipertenziyası, böyrək və böyrəküstü
vəzi çatışmazlığı və s.)

11. • AFS –nin diaqnostik meyarları: antikardiolipin antitellərin və qurd eşənəyi antikoaqulyantının 6
həftə ərzində iki müsbət nəticə verməsi.
• AFS –yə şübhə yarandıqda (trombofilik fəsadlaşmalar, trombositopeniya, mama-ginekoloji ağırlaşmalar
aşkarlandıqda) laborator tədqiqatlar planlaşdırılan hamiləlikdən öncə, hamiləlik və zahılıq
dövründə keçirilə bilər.
* Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечениюантифосфолипидного синдрома // Тер.Архив. — 2003. — № 5. —
С.83-87.
Diaqnostika/laborator tədqiqatlar
1. IgG və ya IgM antikardiolipin a/c səviyyəsinin 6 həftəlik intervalla ardıcıl iki müayinə ilə təyin edilməsi
2. QQE antikoaqulyantının 6 həftəlik intervalla ardıcıl iki müayinə ilə təyin edilməsi
3. Anti –β2-qlikoprotein-1-in səviyyəsinin təyini (IgG və ya IgM ), 6 həftəlk intervalla ardıcıl iki müainə ilə
4. Digər fosfolipidlərə (fosfatidilserin, fosfatidilxolin, fosfatidiletanol, fosfatidil turşusu, fosfatidilinazitol) qarşı
antitellərin mövcudluğunun öyrənilməsi
5. Irsi trombofiliya markerlərinin təyin edilməsi
6. Aktivləşdirilmiş hissəvi tromboplastin vaxtı (AHTV), protrombin vaxti (PV), protrombin indeksi (Pİ), Beynəlxalq
normallaşdırılmış nisbət (BNN) , fibrinogenin konsentrasiyası , qanın laxtalanma müddəti , qanaxma müddəti, D-
dimer, həll olan fibrin monomer kompleks və s. tədqiqi

12. Müalicə
AFS -nin müalicəsində əsas prinsiplər
 AFS -nin səbəblərinin aradan qaldırılması
 Müalicə hamiləlikdən əvvəl və ya hamiləliyin erkən dövründən etibarən
antifosfolipid antitellərin qanda dəqiq monitorinqi fonunda aparılmalıdır
 Hər pasientə fərdi seçilmiş antitrombotik terapiya aparılmalıdır
 AFS -nin müalicəsi uzunmüddətli olmalı və hemostaz göstəricilərinə nəzarət
altında aparılmalıdır

13. Medikamentoz müalicə
Qlükokortikoid terapiyanın təyini üçün
anamnezdə autoimmun xəstəliklərin
mövcudluğu göstəriş sayılır. Müalicə menstrual
tsiklin 2-ci mərhələsindən etibarən
(ovulyasiyanın 2-ci günündən) başlamalı,
hamiləlik boyu, hamiləlikdən sonraki dövrün
10-15 –ci gününə qədər davam etdirilməlidir.
Daha sonra preparat qəbulu tədricən
azaldılmalıdır.
Prednizolon – 5mq/sutka dozada (maksimal
sutkalıq doza 10-15 mq)
və ya metilprednizolon sutkalıq 4 mq dozada
təyin edilir.

14. Medikamentoz müalicə
İmmunostimulyatorlar –
immunosupressiv terapiya
fonunda virus infeksiyasının
aktivləşməsinin profilaktikası
məqsədi ilə təyin edilir.
insan immunoqlobulini 25 ml
(1,25 qr) gün aşırı (3 doza) 1-ci
trimestr boyu təyin edilir.
Hamiləliyin 24 –cü həftəsində və
doğuşdan əvvəl immunoqlobulin
təyinatı təkrarlanmalıdır.Eyni
zamanda vaginal və ya rektal
interferon alfa-2 təyin
edilməlidir.

15. Qanın laxtalanma sxemi
(koaqulyasion hemostaz)
Daxili yol Xarici yol
Aktiv protrombinaza
(trombin)
fibrin
fibrinogen
Qanın
laxtalanma
fazaları
1
Protrombinaz
kompleksin
yaranması
2
Trombinin
yaranması
3
Fibrinin
yaranması
Antitrombositar preparatlar
trombositlərin trombogen
aktivliyini tormozlamaq məqsədilə
təyin edilir:
Dipiridamol 75-150 mq/sutka
yeməkdən 1 saat əvvəl
Pentoksifillin 300-400 mq/sutka
yemək zamanı
Asetilsalisil turşusu 80-
100mq/sutka (34 həftəyə qədər)
Medikamentoz müalicə
PK, YMK

16. Medikamentoz müalicə
FIBRINOGEN
Antikoqulyantlar hiperkoaqulyasiya, hemostazın plazma hissəsinin pozulmaları,
qanda fibrinin deqradasiya məhsullarının, həll olan fibrin monomer kompleksin
aşkarlanması zamanı təyin edilir. Preparatın dozası fərdi olaraq seçilir və
dəyişdirilə bilər
Fibrin
X-fraqment
Y-fraqment
D-fraqment
D-dimerlər D-fraqment
E-fraqment
FİBRİN və
FİBRİNOGENİN
DEQRADASİYASI
MƏHSULLARI
Fraksiyalaşdırılmamış heparin,
Aşağı molekulyar çəkili heparinlər, Varfarin

17. Medikamentoz müalicə
AFS zamanı hamiləliyin fəsadlaşmasının
profilaktikasında maqneziumun rolu
Maqnezium hemostaz sistemin laxtalanma faktorlarına
molekulyar səviyyədə təsir edir:
Məhz bu səbəbdən hamilələrdə Mg defisitinin korreksiyası mütləqdir
Maqnezium -
kalsiumun təbii
antaqonisti
olduğundan –
koaqulyasiyanın
Ca yollarını
inhibə edir
tromboksan A
sintezini
azaldır
 Vazodilyatasiya
effekti verir
 damarların
endotelial
toxumalarında
yaranan iltihabı
aradan qaldırır
МАГНЕРОТ
Maqnezium orotat
20 tablet

18. * Nadler J.L., Buchanan T., Natarajan R., Antonipillai I., Bergman R., Rude R. Magnesium deficiency produces insulin resistance and increased thromboxane synthesis. Hypertension. 1993. 21 (6 Pt 2): 1024-1029.
** Ravn H.B., Vissinger H., Kristensen S.D., Wennmalm A., Thygesen K., Husted S.E. Magnesium inhibits platelet activity – an infusion study in healthy volunteers. Thromb Haemost. 1996. 75 (6): 939-944.
Medikamentoz müalicə
Qanın laxtalanmasının ümumi sxemi:
 Maqnezium kalsiumun
aktivləşdirdiyi xarici və daxili
koaqulyasiya yollarını inhibə edir
 Maqnezium defisiti zamanı qan plazmasında
və sidikdə tromboksanın səviyyəsi artır*
 Nəticədə maqnezium trombositlərin aktivliyini
azaldır, qanaxmanın orta davaetmə müddətini
artırır, bu zamanfibrinolizin sürəti dəyişməz
qalır**
Endotelial zədələnmə
Haqeman faktorunun
aktivləşməsi
Toxuma
tromboplastininin
azad olması
Trombositlərin
aqreqasiyası
ADF,
Adrenalin,
tromboksan
Trombositlərin
aqreqasiyası
Fibrin monomer
Plazmin
aktivasiyası
Fibrin polimer
Trombolizin
aktivləşməsi Stabilləşmiş fibrin
Tromb
«Daxili yol»
«Xarici yol»
МАГНЕРОТ
Maqnezium orotat
20 tablet

19. Maqnezium mamalıq praktikasında !
• Hamiləlik ağırlaşmalarından: erkən və gec düşüklər, vaxtından qabaq doğuşlar, preeklampsiya,
eklampsiya, metabolik sindrom, hestasion diabetin və s. etiopatogenezində maqnezium defisitinin rolu
danılmazdır(1).
• Maqneziumun qəbulundan sonra pasientlərdə yorğunluq və zəifliyin azalması, taxikardiya tutmalarının
azalması, gecə yuxusunun normallaşması, narahatlıq və qıcıqlanmanın aradan qalxması qeydə alınır. Bu,
hamilə qadınların həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmağa və polipraqmaziyanın qarşısını almağa imkan verir
(1,2).
• Maqneziumun spazmolitik təsiri və stress amillərə qarşı orqanizmin davamiyyətini artırmaq xüsusiyyəti
onun hamiləlik itkiləri, hamilələrdə hipertenziv vəziyyətlər və digər mamalıq patologiyalarının kompleks
müalicəsində istifadəsinə zəmin yaradır. Ədəbiyyat mənbələrində maqneziumun feto-plasentar qan
dövranına təsiri barədə məlumatlar da açıqlanır(3).
1. Громова, О.А., Серов, В.Н., Торшин, И.Ю. Магний в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды // Трудный пациент. – 2008. – № 8. – C. 20–28.
2. Акарачкова, Е.С. Магний и его роль в жизни и здоровье человека // Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 5.
3. Суханова, Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. – 2009. – № 4(12).
МАГНЕРОТ
Maqnezium orotat
20 tablet

20. Azərbaycanda yeganə unikal
«maqnezium orotat» tərkibli preparat
Aktiv komponent:
Maqnezium orotat
dihidrat 500 mq
Farmakologiyası:
Maqnezium orotat–zülal, lipid,
karbohidrat və nuklein turşuların
mübadiləsində möhüm rola malikdir.
Orot turşusu duzları maqneziumu
hüceyrə ATF -ində fiksasiya edir və
Mg -un maksimal təsirini təmin edir
Farmakokinetikası:
Orot turşusu maqneziumun
sorulmasını artırır, Maqnezium
böyrəklərlə xaric edilir
Əks göstərişləri:
-Böyrək daşı xəstəliyi;
-Böyrək funksiyasının pozulması;
-Ca-Mg-AminoFosfat daşların
yaranmasına meyillilik;
-Sirroz, assit.
-Yaşı 18-dən aşağı olan uşaqlar;
Səhər Gündüz Axşam
1-ci həftə
2-6 həftələr

21. Beyin
Nə üçün məhz Maqnerot ???
Maqnerot® tərkibindəki
orot turşusu sayəsində
maqneziumu birbaşa orqanizmin
bütün hüceyrələrinə nəql edir
Damarlar
MBT
Eninəzolaqlı
əzələlər
Pirimidin nukleotidləri
MAQNEZİUM OROTAT
Böyrəklər
Nuklein turşuları
Ürək

22. Maqnezium orotat (Maqnerot) →
B1,B6 vitaminləri (Milqammma)
* Семиголовский, Н.Ю. Дефицит магния как общемедицинская проблема // Трудный пациент. – 2008. – № 7. – C. 35–40.
 Maqneziumun orotat formasının sorulması, maqnezium sulfat formasının
sorulmasından 5-6 dəfə artıqdır.
 Müalicənin effektivliyi maqneziumla birlikdə onun fiksatorları hesab edilən
vitamin B1 və B6, qlisin, orotat* təyinatından sonra daha da artmış
olur.
Medikamentoz müalicə

23. 2ml ampul 1 ml 1 amp
Tiamin hidroxlorid (vit. В1) 50 mq 100 mq
Piridoksin hidroxlorid (vit. B6) 50 mq 100 mq
Sianokobalamin (vit. В12) 500 mkq 1 mq
Lidokain hidroxlorid 10 mq 20 mq
1 draje
Benfotiamin 100 mq
Piridoksin hidroxlorid (vit. B6) 100 mq
GÖSTƏRİŞLƏRİ:
Nevralgiya, nevrit, polineyropatiya
Osteoxondroz əlamətləri: radikulopatiya, lyumboişialgiya, əzələ-tonik sindromlar
Adneksit (salpinqooforit)

24. • Müalicə: Cərrahi patologiyanın istisna edilməsindən sonra antibiotikoterapiya,
iltihabəleyhinə vasitələr və eyni zamanda simptomatik müalicə üçün: spazmolitik və
ağrıkəsicilər təyin edilir. İrinli adneksit zamanı laparoskopiya həyata keçirilir.
• Kəskin simptomların azalmasından və antibiotikoterapiyadan dərhal sonra
müalicənin effektivliyini yoxlamaq məqsədi ilə mikrobioloji müayinə aparılır.
• Növbəti mərhələ: В1, В6, В12 vitaminlərin kursu (Milqamma),
biostimulyatorlar və bərpaedici terapiya.
• Xroniki və latent adneksit ambulator müalicə edilə bilər. Prinsiplər eynidir:
iltihabəleyhinə, antibiotik, simptomatik və bərpaedici terapiya.
Adneksit (salpinqooforit)
Yumurtalıq və uşaqlıq borularının iltihabı

25. İSTİFADƏ QAYDASI
Gündəlik 2 ml 5-10 gün ərzində. Ağrı simptomunun aradan
qalxmasından sonra və ya klinik əlamətlərin yüngülləşməsi zamanı
daxilə qəbul üçün Milqamma Kompozitum (gündə 1 tablet/ 1ay) və
ya həftədə 2-3 əzələdaxili inyeksiya / 2-3 həftə əzrində təyin edilir

26. Doğuş taktikasının seçilməsi
 Hamiləliyin normal gedişində - doğuşu hestasiyanın 37-40-cı həftələrində
həyata keçirmək olar
 Doguş təbii yolla həyata keçirilir
 Əgər hamiləlik kompleks antikoaqulyant müalicə fonunda aparılıb sa, doğuşun
başa çatdırılması üçün seçim üsulu geysəriyyə kəsiyi əməliyyatıdır, çünki dölün
təbii doğuş yolları ilə doğulması zamanı hemorragik ağırlaşmalar ehtimalı xeyli
artır
 Ana və ya döl tərəfindən müvafiq göstərişlər olduqda doğuşun qeysəriyyə kəsiyi
əməliyyatılə aparılması göstəriş hesab edilir

27. Müalicənin effektivliyinin qiymətləndirilməsi
 Müalicənin effektivliyi laborator müayinələr və xəstəliyin klinik simptomları əsasında
qiymətləndirilir. İlk 4 həftə ərzində hər həftə trombositlərin aqreqasiya qabiliyyəti,
D-dimerin miqdarı, qanda trombofiliyanın molekulyar markerləri müəyyən edilməlidir.
Bu təhqiqatlar əsasında fərdi olaraq antitrombotik terapiya, bunun üçün preparat və
doza seçimi aparılır. Daha sonra müayinələr hər ay keçirilməlidir. Hemostaz pozulmarı
artdıqda təyin edilən preparatların dozası artırıla və ya digər preparatlarla əvəz edilə
bilər.
 Hamiləliyin 24-cü həftəsindən hər ay doğuşadək ultrasəs doplerometriyanın köməkliyi
ilə fetoplasentar və qan dövranının pozulmasını vaxtında təyin etmək və fetoplasentar
çatışmazlığının patogenetik terapiyanı başlamaq mümkündür. Hamiləliyin 34-cü
həftəsindən başlayaraq kardiotokoqrafiya göstəriciləri əsasında dölün vəziyyəti
qiymətlədirilərək doğuş üçün optimal vaxt və üsul seçilməlidir.*
* Loscalzo J. Oxidative stress in endothelial cell dysfunction and thrombosis // Pathophysiolo- i of Haemostasis and Thrombosis J. —
2002. — Vol. 32. N 5-6. — P.359 360.

28. Profilaktika
 İstənilən infeksion xəstəliyin aşkarlanması zamanı
adekvat antibakterial müalicənin aparılması
zəruridir
 Hormonal preparatlar uzun müddət istifadə
edilməməlidir (kontraseptivlər, əvəzedici hormonal
terapiya)

29. DİQQƏTİNİZƏ GÖRƏ
TƏŞƏKKÜR !!!
DİQQƏTİNİZƏ
GÖRƏ
TƏŞƏKKÜR !!!