Voie antérieure pour une prothèse totale de hanche. Direct anterior approach for total hip arthroplasty.

1.
Arthrose
de
la
hanche
Prothèse
de
hanche
Dr
Frédéric
SAILHAN,
MD,
PhD
Espace
Médical
Vauban
Clinique
ARAGO
ichg.fr
INSTITUT
de
CHIRURGIE
de
la
HANCHE
et
du
GENOU

2.
Ê 140.000
/
an
en
France
Ê 120.000
/
1ère
et
20.000
/
reprise
Ê Symptômes
Ê Douleur
Ê Raideur
Ê Boiterie

3. Ê Douleur
Ê Localisation
Ê Fessière
Ê Irradiant
à
la
face
antérieure
de
la
cuisse
(«
crurale
»
Ê Projetée
au
genou
=
gonalgie
Ê Type
Ê Mécanique…mais
poussées
inflammatoires
Ê A
la
marche,
escaliers,
piétinement
Ê La
nuit
=
changement
position
Ê Activité
loisir:
marche,
golf,
course,
promenandes…
musées…
Ê Intensité
variable
/
tolérable…
impotence
à
la
marche
Ê «
Limites
vos
activités?
»

4. Ê Raideur
Ê Enraidissement
progressif
Ê LE
SEUL
symptôme
parfois:
«
hanche
raide
et
indolore
»
Ê Difficultés:
chaussage,
soins
de
pieds,
habillage,
monter
voiture,
se
relever
d’une
chaise,
activité
domestiques
Ê Boiterie
Ê Douloureuse,
Ê D’ankylose
Ê D’inégalité
de
longueur

5. Evaluer
le
retentissement
=
emporte
la
décision
opératoire
Ê Périmètre
de
marche
Ê 200m
300m,
10-­‐15
min,
30
min,
illimité
Ê Escaliers
Ê Traitement
antalgique?
Ê «
Qu’est-­‐ce
que
vous
ne
pouvez
plus
faire
que
vous
faisiez
avant?
»
Ê Courses,
loisirs
(golf,
tennis…),
musées,
marche,
sortir
de
chez
soi…

6. QUAND
DEMANDER
UN
AVIS
CHIRURGICAL?
Ê Douleurs
articulaire
coxo-­‐fémorale
Ê Inguinale,
fessière,
gonalgie
projetée
Ê Retentissement
fonctionnel
devient
significatif
Ê Bilan
radiographique
concordant
Ê +/-­‐Infiltration
inefficace

7. Si…
4
critères…
Ê 1/
Coxarthrose
radiologique
Ê 2/
Retentissement
fonctionnel
réel
=
modification
conditions
de
vie
Ê Réduction
du
PM
Ê Retentissement
activités
quotidiennes
Ê 3/
Tt
médical
bien
conduit
insuffisant
Ê Antalgiques,
AINS
Ê Infiltration
coxo-­‐fémorale
Ê 4/
Evolution
sur
6-­‐12
mois

8. Ê VOIE
ANTERIEURE
(voie
de
HUETER)
Ê Mini
invasive
(rien
a
voir
avec
la
longueur
de
la
cicatrice!)
Ê ANATOMIQUE
Ê Voie
directe
Ê Pas
de
section
de
tendons
Ê Pas
de
section
musculaire
Ê Pas
de
sacrifice
osseux

9. VOIE
POSTERO-­‐EXTRENE
=
section
de
muscles
pelvi
trochantériens
Augmente
le
risque
de
luxation
Rôle
proprioceptif?
VOIE
HARDINGE
ANTERO-­‐EXTERNE
=
désinsertion
du
moyen
fessier
Boiterie
Récupération
plus
longue
VOIE
ANTERIEURE
de
ROTTINGER
=
anatomique
mais…
Techniquement
difficile
chez
certains
malades
(musclé,
coxa
vara)
Abîme
parfois
le
moyen
fessier
VOIE
TRANS-­‐TROCHANTERIENNE
=
section
du
GT
Risque
de
pseudarthrose
Techniquement
difficile
Pas
d’appui
+sieurs
semaines

10. Ê AVANTAGES
Ê FAIBLE
TAUX
DE
LUXATION
Ê PAS
DE
REEDUCATION
(pas
de
traumatisme
musculaire)
Ê Cannes
7-­‐
12
jours,
parfois
15…
souvent
une
seule
Ê Rééducation
=
marche
Ê RETOUR
A
DOMICILE
RAPIDE
Ê INCONVENIENTS
Ê Apprentissage
/
Training
Ê Manipulation
de
la
table
=
équipe
entrainée
/
Habitude+++

11. Ê INTERSTICE
MUSCULAIRE
entre
TFL
et
DROIT
ANTERIEUR
Ê Respect
de
la
totalité
de
la
musculature
:
stabilité
et
fonction
Ê Aucune
atteinte
des
fessiers
…suites
précoces
rapides

12. Table
orthopédique
(de
traction)
Ê Pour:
Ê Manipulation
stable
et
sans
effort
Ê Bassin
stable
(positionner
le
cotyle)
Ê Moins
d’aides
opératoires
Ê Utilisation
simple
de
la
fluoroscopie
Ê Contre
Ê Tester
la
stabilité
Ê Apprentissage
de
la
manipulation

13. Ê Excellente
exposition
du
cotyle
osseux
Ê Exposition
du
col
fémoral
Ê Adaptée
à
la
majorité
des
patient,
pas
à
TOUS…
Ê Hanche
dysplasiques,
séquelles
maladies
de
l’enfance,
post-­‐
traumatiques…

14. IMMEDIATES
Ê Redon
enlevé
à
J2-­‐J3
Ê Canne
1
à
2
semaines
Ê Retour
à
domicile
J3
à
J5
Ê Marcher
tous
les
jours
Ê Pas
de
rééducation
articulaire
+++
(centre
si
justification
sociale)
Ê Travail
musculaire
modéré
Ê AC
6
semaines,
bas
de
contention
8
semaines

15. En
HOSPITALISATION
Ê Essentiel
dans
l’autonomisation
et
l’éducation
des
patients
Ê Le
jour
de
l’intervention…et
les
trois
jours
suivants
Ê Levé
le
jour
même
(voie
antérieure
infiltration)
Ê Aide
à
la
marche
(une
seule
béquille)
avec
la
voie
antérieure
Ê Apprentissage
transferts
et
positionnement
(lit,
assis)
Ê Escaliers
Ê Prévention
de
la
luxation
Ê Mvt
à
risque,
schéma,
explications
au
mécanisme,
activité
sportives,
sortir-­‐entre
dans
une
voiture
Ê Siège
–
fauteuil
HAUT
Ê Voiture

16. Une
fois
à
domicile
Ê Marche,
autonomisation
Ê Abandon
des
béquilles
en
qq
jours,
une
semaine
Ê Equilibre
Ê Pas
de
travail
des
amplitudes
articulaires
Ê Réveil
musculaire,
pas
de
renfort
sauf
cas
particulier
Ê Pas
de
travail
contre
résistance.

17. ACTIVITES
Ê Conduire
une
voiture
à
4-­‐6
semaines
Ê Voyages
(avion):
à
8
semaines
Ê Sports
à
8
semaines
:
Ê LA
REGLE:
reprendre
les
activités
déjà
pratiquées
Ê golf,
randonnée,
natation
(battements)
à
8
semaines
Ê tennis,
voile,
jogging,
ski
à
12
semaines
Ê déconseillés:
arts
martiaux
sauf
si
grande
maîtrise
Ê Accompagnement
par
KINE

18. Ê Couple
de
Frottement
Ê Céramique-­‐Céramique
(alumine)
Ê Métal
–
PE
hautement
réticulé
Ê Diamètre
des
têtes
fémorales
Ê 28
–
32
–
36
Ê Diminuent
le
risque
de
luxation
++
Ê Augmente
l’usure
++
Ê Cotyle
et
tige
sans
ciment

19. Ê Couple
de
Frottement
Ê Céramique-­‐Céramique
(alumine)
Ê Métal
–
PE
hautement
réticulé
Tige
Tête
Cotyle

20. Ê Diamètre
des
têtes
fémorales
Ê 28
–
32
–
36
Ê Diminuent
le
risque
de
luxation
++
avec
grosses
têtes
Ê Augmente
l’usure
++

21. Ê JEUNES
/
65
ans
Ê Céramique-­‐Céramique
Ê Têtes
28
ou
32
Ê Plus
AGES
/
65
ans
Ê Métal
/
PE
Ê Têtes
28
Tige
Tête
Cotyle

22. Ê Luxation
Ê 1-­‐3%
(0.7
à
5.5%)
Ê Moins
avec
la
Voie
Antérieure
Ê 80%
sont
des
luxation
postérieures
Ê Infection
Ê 1-­‐3%
Ê Douleurs,
descellement
rapide,
biologie,
scinti…
Ê Descellement…
DUREE
DE
VIE
Ê Aseptique
Ê Pop
jeune
(<30
ans):
90.3%
survie
à
10
ans
(Pakos
et
al.
2014)
Ê Pop.
gnle:
85
à
94%
de
survie
à
10
ans
(Hailer
et
al.
2010)

23. Ê Techniquement
difficile
/
Stratégie
à
définir…
Ê 1/Ablation
des
implants
sans
aggraver
dégats
osseux
(ostéolyse)
Ê 2/Prélèvements
bactérilogiques
Ê 3/Reconstruction
osseuse
parfois
complexe
(greffes
cotyle,
fémur)
Ê 4/Nouveaux
implants
Ê Centres
spécialisés
dans
la
chirurgie
prothétique
Ê Chirurgie
de
reprise+++
Ê Trochantérotomie
/
Fémorotomie
Ê Accès
à
une
banque
d’os
Ê Infection
=
Centre
de
référence
Ê Collaboration
=
chirurgien-­‐infectiologues-­‐microbiologistes

24. Ê Quels
patients?
Ê De
+
en
+
âgés…
allongement
durée
de
vie
et
survie
des
implants
Ê Une
fois
rarement
deux
(PTH
20
ans
puis
RPTH
10-­‐15
ans)
Ê Facteurs:
Ê Âge
physiologique
Ê Suffisamment
«
actifs
»
Ê Facteurs
de
risques:
co-­‐morbidités
cardiaques,
pulmonaires
Ê Bilan
pré-­‐op
poussé,
fraction
d’éjection
etc…
Ê Bilan
anesthésique
Ê Décision
collégiale,
dossiers
discutés
en
STAFF
Ê Milieu
spécialisé

25. Ê 78
ans
Ê RPTH
Ê Reconstruction
cotyle
Ê Tige
longue

26. Ê VOIE
ANTERIEURE
Ê Récupération
rapide
Ê Peu
ou
pas
de
rééducation
Ê LUXATIONS
exceptionnelles
Ê Sports
Ê DIAMETRES
des
TETES
FEMORALES
Ê 28
à
32
mm
Ê Moins
de
luxations,
usure
acceptable
Ê COUPLES
de
FROTTEMENT
Ê Céramique…longévité

27. MERCI