Actualització del Protocol marc d'actuacions contra el maltractament a infants i adolescents de Catalunya.

1. PROTOCOL MARC D’ACTUACIONS
CONTRA EL MALTRACTAMENT A INFANTS
I ADOLESCENTS DE CATALUNYA
6 Novembre 2018
Teresa Vallmanya
Servei de Pediatria
H. Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

2. Reconeixement professional de la
victimització infantil i els seus efectes
• Cas de Mary Ellen Wilson, als EUA, a finals del segle XIX: va representar un conflicte legal,
atès que no existía cap legislació aplicable que permetés protegir la infància, va ser la
Societat Protectora d'Animals que va iniciar el procés judicial recorrent a la Llei contra la
Crueltat cap als Animals amb l'argument que la nena, com a part del regne animal,
mereixia tanta protecció com un gos comú (Simón, López i Linaza, 2000).
• Ambroise Tardieu (1860), metge forense va descriure, basat en descobriments tanatològics
el maltractament en nens com un problema de salut pública. (vegeu Labbé, 2005)
• John Caffey (1946), radiòleg pediàtric va publicar el seu descobriment de menors amb
múltiples fractures òssies i altres lesions a nivell subdural, sense aparents problemes de
salut que les poguessin ocasionar, i el va relacionar amb un possible origen traumàtic
• Henry Kempe (1962), a l'article «The battered child syndrome» per primera vegada en la
història, va presentar el problema de la violència cap a la infància sota el terme
«maltractament».
• Al 1978, es mateix Kempe va publicar un article revelador, «Sexual abusi, another hidden
pediatric problem», destacant el gran desconeixement social i professional sobre aquest
problema

3. MARC NORMATIU DE REFERÈNCIA
• Internacional: Convenció sobre els drets de l’infant
de les Nacions Unides 20 de novembre de 1989.
• Europa: Carta Europea dels Drets de l’Infant (DOCE
núm. C241, de 21 de setembre de 1992)
Recomanació 2013/112/UE
• Estatal: Llei orgànica 19/1994 Llei 4/2015, de 27
d’abril, de l’Estatut de la víctima del delicte.
• Catalana: Llei Orgànica 6/2006  Llei 17/2015

4. Dades Europa
• Campanya del Consell d'Europa de 2010 contra l'abús
sexual infantil: S'estima que 1 de cada 5 de les nenes i els
nens a Europa és víctima d'alguna forma de violència
sexual.
• Aquests resultats es repliquen en tots els estudis que hi ha
hagut d'àmbit internacional sense que s'aprecien
variacions per raons de classe social, cultura o raça.
• El catedràtic de Psicologia de la Sexualitat de la Universitat
de Salamanca, el Dr. Félix López Sánchez, avala aquest
mateix ràtio referit a l'Estat Espanyol, on el 23% de les
dones i el 15% dels homes han estat víctimes d'ASI…

5. DADES A EUROPA
Factors trascendents:
1º:Tot just el 2% dels casos d'ASI es coneixen en temps real
2º: Les conseqüències del dany infligit a les víctimes, afecten
l'estructuració i al desenvolupament de l'individu, que es veu
necessitat de procesos llargs de tractament per a la seva rehabilitació,
i en moltes ocasions es bastants anys després d'haver patit els abusos.
3º: La detecció en les últimes dècades d´un augment d´abusos a
menors comesos per altres menores de major edat.
*Proyecto “Abusos sexuales en la Infancia: Tolerancia 0. Visibilizando Violencia”
Coordinación: Aitziber Bañuelos y Amaia Castaños. Bilbao / Diciembre de 2016

6. • L'experiència d'abús sexual comporta importants
repercussions per les seves víctimes en tots els
períodes del cicle evolutiu, sent necessari que
els professionals siguin capaços de detectar
aquestes problemàtiques per poder intervenir en
aquests casos de forma adequada i eficaç.

7. • Adolescentes atesos CSMIJs
de la xarxa pública catalana
• Multicèntric, 13 CSMIJ
• Total de 123: 12-17 anys
• El 99,2% ha sofert algún tipus
de victimizació al llarg de la
seva vida (100%H i 98,7%D).
1. Promoure la formació
específica dels
professionals.
2. Proporcionar informació
sobre el procés judicial
3. Valorar i potenciar el suport
de l'entorn de què disposa
la víctima
4. Oferir suport professional al
menor víctima…

9. • La vivència d'una experiència fortament
estressant, com és qualsevol de les formes de
victimització, en un període d'alta plasticitat
neuronal com és la infància, provoca
”disregulacions en el desenvolupament
neurofisiològic cerebral, el que, al mateix temps,
sembla comportar problemes de relació,
regulació de l'estat d'ànim i la conducta, així
com múltiples problemes socials i emocionals en
etapes posteriors” (Putnam, 2006).

10. Dades de Lleida
TFG. Olaya Asin 2017-2018: 149 enquestes fetes al estudiants de
Medicina, dels quals 103 D i 46 H.
La selecció de la mostra va incloure els cursos de primer a cinqué.

13. Dades del 2018
Estudi prospectiu proposat per la SEUP:
- 1 gener- 30 setembre 9 Mesos: 14.862
Urgències de les quals 29 casos sospites o
certeses maltractament físic i/o ASI: 0.2%
- Edat: 5 mesos-15 anys
14
- Sexe:
15
- Mitjana: 7,6 any

14. Formació  Detecció

15. SABER DETECTAR
INDICADORS DE RISC.
HEM D’ESTAR
ATENTS!

17. OBJECTIUS
1.- L’atenció dels infants i adolescents víctimes de
qualsevol maltractament mitjançant intervenció
coordinada i eficaç dels departaments de
l’Administració de la Generalitat de Catalunya i,
en la mesura possible de la resta
d’Administracions i institucions competents en
l’atenció dels drets i necessitats dels infants i
adolescents, abordant tant la prevenció com la
detecció, l’atenció i la recuperació.
JULIOL 2017
Departament de
Treball, Afers Socials i
Famílies Direcció
General d’Atenció a la
Infància i
l’Adolescència

18. OBJECTIUS
2.Punt de partida amb altres protocols:
- àmbits específics: educació, serveis socials,
sanitat, lleure, policia o justícia).
- formes de maltractament concretes que per la
seva singularitat requereixin un tractament
independent o afecten a una població concreta,
com la violència masclista o per raó de
discapacitat o diversitat funcional, la pobresa
infantil o la malnutrició.
JULIOL 2017
Departament de
Treball, Afers Socials i
Famílies Direcció
General d’Atenció a la
Infància i
l’Adolescència

19. DESTINATÀRIS I ÀMBIT D’APLICACIÓ
1. Tots els funcionaris de la Generalitat de Catalunya
dels àmbits d’aplicació (social, educatiu, lleure,
participació i esport, salut, mossos d’esquadra i
justícia) que tenen l’obligació de conèixer-lo i
aplicar-lo
2. Dirigit a tota la ciutadania, a tots professionals
privats que desenvolupen la seva tasca en serveis
relacionats amb la infància i l’adolescència, als
equips tècnics de la Xarxa de Serveis d’Informació
i Atenció a les Dones, als ens locals i als òrgans
judicials . http://www.transparenciacatalunya.cat
JULIOL 2017
Departament de
Treball, Afers Socials i
Famílies Direcció
General d’Atenció a la
Infància i
l’Adolescència

20. Procediments per part dels departaments
implicats en els diferents eixos
d’intervenció
a- Detecció
b- Comunicació
c- Avaluació
d- Tractament i seguiment

21. Detecció, comunicació i avaluació inicial
• Els professionals de l’àmbit de salut tenen l’obligació de
conèixer i aplicar els llistats d’observacions, indicadors i
factors de risc i protecció que s’han desenvolupat segons
el mandat establert en l’article 79 de la Llei 14/2010, de 27
de maig, mitjançant l’Ordre BSF/331/2013, de 18 de
desembre, del Departament de Benestar Social i Família,
amb l’objectiu de facilitar i promoure la identificació
d’aquests indicadors i factors i la valoració consegüent de
la situació de l’infant o l’adolescent.
• Els professionals han de conèixer la seva obligació legal de
denunciar i/o comunicar tot cas de maltractament
infantil que coneguin.

22. Particularitats en l’àmbit de salut
- INTRAFAMILIAR Simulador del Mòdul de Suport
a la Gestió del Risc (SMSGR): RUMI gencat.cat
- LLEU O MODERAT (no requereix d’una acció
protectora immediata): coordinació amb les
unitats de treball socials, si existeixen en el servei
o podrà comptar amb el suport i l’ajut dels Serveis
Socials Bàsics de la zona on viu la família del
menor d’edat, comunicant per escrit el cas a
aquests serveis de primer nivell.

23. RUMI gencat.cat

28. Particularitats en l’àmbit de salut
- GREU requereix accions protectores de forma
immediata o bé fer un estudi urgent de la situació, el
servei sanitari ho comunicarà telefònicament i per
escrit a la DGAIA (a través del Servei Territorial en
horari laboral o de la UDEPMI les 24 hores del dia,
accessible mitjançant el telèfon Infància Respon 116
111) que posarà en marxa els dispositius necessaris
per a l’efectiva protecció de l’infant/adolescent i/o la
derivació a l’equip pertinent. Ho comunicarà a la PG-
ME si s’escau i també a la Fiscalia de Menors o al Jutjat
de Guàrdia.
- EXTRAFAMILIAR només ho ha de comunicar al Jutjat
de Guàrdia o als Mossos d’Esquadra.

29. Àmbit de Serveis Socials

30. Servei bàsic d'atenció social
1. Promoure els mecanismes per conèixer,
prevenir i intervenir en persones, famílies i
grups socials, especialment si es troben en
situació de risc social o d'exclusió.
2. En el maltractament en l’àmbit familiar els
correspon valorar i intervenir davant les
situacions de risc.

31. Tractament i seguiment en l’àmbit de salut
Els equips de pediatria de les Àrees Bàsiques de Salut i els que atenen a
dones embarassades:
1. Tenen cura de la promoció del bon tracte de l’infant i l’adolescent, la
prevenció d’aquests davant les situacions que són perjudicials pel seu
desenvolupament integral o per llur benestar d’acord amb allò que
estableix l’article 74 de la Llei 14/2010, de 27 de maig, així com la
detecció de possibles casos de maltractament i el diagnòstic dels casos
considerats com a lleus/moderats.
Els centres hospitalaris que disposen de serveis de pediatria i obstetrícia:
1. Atenen els casos considerats com a greus i d’urgència, procedint al seu
diagnòstic i tractament.
2. En tots els casos d’abús sexual que requereixin la seva atenció
Aquesta atenció es donaria en serveis integrats prestats per professionals
especialitzats: Serà integral, gratuït, de proximitat i multidisciplinar.
El seguiment dels casos que han estat tractats per l’atenció especialitzada,
quan siguin donats d’alta la seva atenció tindran continuïtat en l’entorn
comunitari de residència, on hi haurà el recurs sanitari i psicosocial adequat.
ATENCIÓ DE PROXIMITAT

32. Novetats
• Promoció de la figura del Delegat de
protecció contra el maltractament a infants i
adolescents en els serveis o centres on es
desenvolupin activitats organitzades amb
infants i adolescents (com a mínim 1
professional, i haurà de tenir formació de 50
hores sobre maltractament a infants i
adolescents)

33. Funcions del delegat
- Ser el/la referent del servei o centre, amb qui s’ha de
contactar davant de qualsevol indici de
maltractament.
- Assessorar a la direcció i professionals del servei o
centre davant de qualsevol indici de maltractament
sobre com intervenir i a qui, què i com informar.
- Fer un seguiment dels casos detectats.
Els diferents Departaments que tinguin responsabilitats
sobre aquests serveis (lleure, esports, centres d’esbarjo
en general, protecció i atenció a la infància...) establiran
plans per la implantació d’aquesta figura.

34. UNITAT INTEGRADA D’ATENCIÓ ALS
INFANTS I ADOLESCENTS VÍCTIMES
D’ABUSOS SEXUALS
• S’estableix la necessitat de crear una unitat
integrada d'atenció als infants i adolescents
víctimes d'abusos sexuals que incorpori, com
a mínim, professionals del Departament de
Treball, Afers Socials i Famílies, el
Departament de Justícia, el Departament
d'Interior, el Departament de Salut i
Departament d’Ensenyament.

35. Desenvolupament de mesures
específiques de difusió, formació i
comunicació
• Incloure la formació en els currículums
universitaris de les professions relacionades.
• Millorar l’atenció i la difusió de la línia telefònica
europea 116 111, com a línia bàsica d’informació,
assessorament i comunicació davant els
maltractaments a infants i adolescents
• Aplicar el Manual d’Estil per a Mitjans de
Comunicació, de març de 2014
• El servei d'atenció permanent del 900 900 120
contra la violència masclista

36. ESBORRANY

43. NOU PROTOCOL
Objectiu general
• Promoure el bon tracte integral als infants i
joves menors d’edat des de l’àmbit sanitari
• La valoració final de maltractament infantil ha
de ser fruit d’un estudi global de la situació
de maltractament, és a dir, s’ha de poder
realitzar a partir del treball interdisciplinari,
unint les visions sanitària i psico/social

44. Destinataris i àmbit d’aplicació
- Professionals sanitaris dels diferents
dispositius d’atenció primària, inclosos els de salut
mental i l’altra atenció especialitzada ambulatòria,
i en especial aquells que tractin infants i joves
menors d’edat, així com dones en estat de gestació
(prevenció prenatal)
- Professionals sanitaris dels hospitals i en
especial aquells que tractin infants i joves menors
d’edat , així com dones en estat de gestació.
- Professionals sanitaris dels serveis d’urgències

45. Abús sexual infantil
Quan un/a nen/a o adolescent participa en activitats sexuals
que no comprèn o per a les quals no està preparat d’acord
amb el seu desenvolupament i que, per tant, no hi pot donar
el consentiment.
Segons l’acte realitzat:
- Absència de contacte.
- Contacte sense
penetració.
- Penetració.
Segons la forma de presentació:
- Agudes: amb violència, amenaces
i/o intimidació, per desconeguts,
esporàdiques i úniques.
- Cròniques: dins l’àmbit familiar,
mantingudes, consentides i
silenciades per la família.
Diagnòstic més difícil.

46. Abús sexual
Tipus d’abús segons l’acte realitzat :
• Absència de contacte (voyeurisme, pornografia, diàlegs sexuals,...)
• Contacte sense penetració (tocaments, masturbació, petó francès,
sexe oral,...) i
• Penetració (anal, vaginal –inclosa la penetració digital o amb
objectes- i oral).
1.- Intervenció immediata:
Agressions, realitzades sovint amb violència, amenaces i/o intimidació,
generalment per desconeguts i acostumen a ser esporàdiques i úniques.
2.- Formes que NO requereixen d’una intervenció immediata:
Altres connotacions
 es donen dins de l’àmbit familiar o de confiança,
 manca de violència i brutalitat i
 són repetitives, mantingudes i a vegades consentides i silenciades
per la família.

47. Formes de presentació
Situacions que requereixen d’una intervenció immediata en un Servei
d’urgències d’hospitals territorials de referència
— Agressió sexual succeïda fa menys de 72 hores abans d’acudir als serveis
assistencials.
— Abús sexual continuat en el temps amb una agressió recent (menys de 72
hores)
— Símptomes recents que facin sospitar un abús (com per exemple malalties
de transmissió sexual, embaràs, ...)
— Risc de pèrdua de proves.
— Necessitat de protecció de la víctima.
— Necessitat de tractament.
Passades aquestes 72 hores disminueix molt la probabilitat de trobar proves
biològiques. És per això que els serveis d’urgències pediàtriques i de
ginecologia dels hospitals referents del territori i els seus equips són els
recursos més adients.

48. Situacions que no requereixen d’una intervenció immediata:
sí d’un estudi dels Equips funcionals d’experts en abús sexual i
maltractament infantil greu
— Abús o agressió sexual esporàdica o mantinguda, que s’ha produït fa
més de 72 hores.
L’absència de senyals físics fa que la clau per al diagnòstic sigui el relat de
l’infant o adolescent, la qual cosa requereix professionals amb gran
expertesa.
Aquest tipus d’abús sexual es pot donar en entorns amb una base de
negligència i maltractament psicològic i fa necessari :
a) valoració de l’estat psicològic no aïllat dels factors desencadenants
b) exploració dels entorns on es mou l’infant (família, escola, àmbit
social) i
c) abordatge multidisciplinar del diagnòstic que inclogui els aspectes
mèdics, psicològics i socials que s’ha de dur a terme pels Equips
funcionals d’experts en abús sexual i maltractament infantil greu.
d) Aquest abordatge serà també pels menors agressors

51. Ojos que no
quieren ver.
Save the
children
2017

52. Signes relacionats amb l’abús sexual
- Rascades, ferides i hematomes genitals
- Esquinçament recent o antic en la porció posterior
de l’himen que s’estén gairebé fins a la base.
- Absència o gairebé desaparició del teixit en la
porció posterior de l’himen.
- Ferida o cicatriu en la forqueta posterior vulvar, a
la fossa navicularis o a l’himen.
- Hematomes o estrips anals.
- Infeccions genitals

53. Signes relacionats amb l’abús sexual
- Els hematomes i /o laceracions anals (sense altre origen evident) són l'únic
signe d'una penetració aguda.
- El significat dels signes interpretats com canvis crònics de la regió perianal
són objecte de controvèrsia i han de ser interpretats amb precaució.
- La congestió venosa perianal és freqüent i habitualment es deu a la
postura en què s'executa l'exploració.
- Les fissures anals són freqüents en els nens i habitualment secundàries a
restrenyiment.
- La desaparició de plecs és habitualment una variant de la normalitat
anomenada "diastasis ani".
- La dilatació anal reflexa (també anomenada signe de la "O") es pot trobar
en nens no abusats sense altra patologia. També pot presentar-se en
infants sense abús en cas d'anestèsia o sedació profunda, femta en recte i
malalties neuromusculars.
- La presència de condilomes acuminats és un signe de sospita però no
d'evidència d’abús sexual.

55. Implicacions dels resultats analítics de les
ITS pel diagnòstic d’abús sexual infantil
• La confirmació de gonorrea, la sífilis o lues, el
VIH i la infecció per Chlamydia trachomatis pel
laboratori en un contacte sexual és diagnòstica
d’abús sexual, sempre que es descarti la
transmissió vertical d’aquestes o per via
parenteral del VIH.
• En canvi els condilomes, l’herpes genital, la
infecció per Trichomonas vaginalis i la infestació
per lladelles poden ser deguts a un abús sexual,
però també poden explicar-se per altres
mecanismes.

56. Infant
Microsistema: Les relacions mes
properes a les persones (família)
Exosistema: Institucions (professionals), entre
cultura i individuo.
Macrosistema: Formes d’organització
social,valors culturals i estils de vida
MODEL ECOLÒGIC (Bonfenbrenner)
Cercles concèntrics de “mútua influència”
Aquests sistemes relacionals interactuen
constantment, creant una sèrie de circumstàncies
o factors que produeixen un risc o una protecció
real davant el maltractament infantil, en qualsevol
de les seves formes.

57. competenciasvulnerabilidad

58. Problema de TOTS: salut pública FORMACIÓ