Actualització de les proves de diagnòstic de la malaltia celíaca. Qüestions clíniques i evidència científica.

1. Actualització en
Malaltia celíaca
Agnès Huguet Feixa
Neus Pociello Almiñana
Unitat de Gastroenterologia Pediàtrica HUAV

2. Guies ESPGHAN 2012
2

3. Guies ESPGHAN 2012
3
Diagnòstic de Celiaquia sense BIÒPSIA en pacients:
• Signes o símptomes suggestius de Celiaquia
• Anti- transglutaminasa >10 valor normal del laboratori
• Antiendomisi positiu ( en una segona mostra )
• Genètica de predisposició a la Celiaquia (HLA DQ2/DQ 8)
• Acord amb la família (que entenguin el diagnòstic sense biòpsia i
segueixin la dieta)

4. Guies ESPGHAN 2020
4
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Jan;70(1):141-156.

5. 5

6. Hi ha diferències en la prevalença de MC en nens amb restrenyiment, dolor
abdominal, síndrome de l’intestí irritable (SII), dispèpsia, malabsorció, anèmia per
deficiència de ferro o aftes orals comparat amb la població general?
• Símptomes clàssics de malabsorció (retard de creixement, pèrdua de pes i
diarrees): més específics
• Símptomes intermitjos: SII (diarrees), anèmia per deficiència de ferro,
restrenyiment crònic: risc incrementat de celiaquia
• Símptomes no específics: dolor abdominal, dispèpsia, flatulència: no hi ha
evidència
Es recomana estudiar la MC en nens i adolescents amb signes i símptomes específics
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156
Símptomes

7. 7
Símptomes o signes de MC
Gastrointestinals Diarrea crònica o intermitent
Restrenyiment crònic sense resposta a tractament habituals
Distensió abdominal
Nàusees o vòmits recurrents
Símptomes extraintestinals Pèrdua de pes, retard de creixement, talla baixa
Pubertat retardada, amenorrea
Irritabilitat o fatiga crònica
Neuropatia
Artritis o artràlgia
Anèmia ferropènica crònica
Osteopènia o osteoporosi
Fractures de repetició
Estomatitis aftosa recurrent
Dermatitis herpetiforme
Alteracions esmalt dental
Alteracions de la bioquímica hepàtica
Condicions específiques Familiars de primer grau amb MC
Autoimmunitat: DM tipo 1, malaltia tiroïdea, malaltia hepàtica,
Down o Turner
Síndrome de William’s- Beuren
Deficiència de IgA
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

8. 8
La determinació de HLA DQ2 o DQ8 afegeix certesa en el diagnòstic de la MC?
• Els HLA DQ2/DQ8 no afegeixen certesa al diagnòstic de MC (si els altres criteris es
compleixen)
• Si HLA DQ2/DQ8 són negatius el diagnòstic de MC es improbable
Recomanació:
Determinar HLA, no es necessita en pacients amb:
IgA-ATG positius que precisen biòpsies pel diagnòstic
IgA- ATG>10 VNL i IgA-EMA positius
Si HLA DQ2/DQ8 negatius: risc molt baix de MC
Si HLA DQ2/DQ8 positius: no confirma el diagnòstic
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

9. Diagnòstic
9
L’algoritme proposat per evitar biòpsies en pacients simptomàtics funciona en
pacients asimptomàtics?
• Estudis recents suggereixen que el diagnòstic de MC sense biòpsia es pot aplicar en
pacients asimptomàtics
• En pacients asimptomàtics el VPP de IGA-ATG>10VNL pot ser inferior que en pacient
simptomàtics.
• Evitar en DM tipo 1(no estudis)
Recomanació condicionada a la evidencia disponible, la MC pot ser diagnosticada
sense biòpsies en pacients asimptomàtics, usant els mateixos criteris que els
simptomàtics. La decisió ha de ser compartida amb els pares i ser adient pels nens.
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

10. Diagnòstic
10
555 pacients asimptomàtics amb IgA ATG >10VN
552 biòpsies intestinals: 520 (94,2%) Marsh2-3
VPP: 0,69-1
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

11. Anticossos
11
Antigliadina (AG)
Antigliadina deaminada (DGP)
Antiendomisi (EMA)
Antitransglutaminasa (ATG)
Anticossos Sensibilitat Especificitat
ATG 0,936 (0,904-0,958) 0,957 (0,912-0,979)
DGP 0,907 (0,802-0,959) 0,929 (0,708-0,986)
EMA 0,983 (0,959-0.993) 0,827 (0,681-0,915)
Quin es el test serològic més adient pel diagnòstic de MC?
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

12. 12

13. Anticossos
13
Quin és el test serològic més adient pel diagnòstic de MC?
• IgA-ATG és més adequat que Ig A-EMA o IgG-DGP com a test inicial pels nens amb
sospita de MC.
Es recomana realitzar com a test inicial els IgA- ATG en nens amb valors normals
de IGA independentment de l'edat
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

14. Anticossos
14
S’ha de realitzar més d’un test serològic com a cribratge inicial? Quina seqüència s’ha
de seguir?
• Pacients sense dèficit de IgA, afegir Ig A-DGP, IgG- DGP o IgA-AG, poques vegades
millora la sensibilitat del cribratge
• La positivitat de DGP o AGA pot ser un fenomen transitori comú en menors de 4
anys
Recomanació:
• Cribratge inicial: IGA total + IgA-ATG
• Si IgA baixos: Realitzar IgG (DGP, EMA o ATG)
• NO es recomana realitzar com a cribratge inicial IgG o IgA EMA, DGP, AG
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

15. Anticossos
15
Quins són els valors d'anticossos ATG (x5,x7,x10 VN) per diagnosticar sense biòpsia
amb seguretat la MC?
• A valors més alts IgA-ATG major grau d'atròfia vellositària
• Nivells de IgA- ATG >10 VN: enteropatia ( Marsh 2/3) i permeten diagnòstic de MC sense
biòpsia
• Nivells de IgA- ATG <10VN o IgG-ATG: no permet fer diagnòstic de MC sense biòpsia.
(variabilitat inter test e inter laboratori)
• Pacients amb dèficit de IgA poden mantenir nivells elevats de EMA i IgG ATG anys
desprès d’iniciar la dieta sense gluten
Recomanacions:
Pel diagnòstic de MC sense biòpsies és obligatori tenir IgA-ATG>10 VN
Nomes es poden utilitzar test d’anticossos correctament calibrats
NO es pot diagnosticar sense biòpsia pacients amb dèficit de IgA (IgG ATG+)
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

16. Són necessaris els anticossos antiendomisi en tots els casos de diagnòstic de MC
sense biòpsia?
• EMA es determinen per immunofluorescència indirecta i tenen interpretacions
subjectives, variabilitat interlaboratori, costosos
• L’objectiu de determinar una 2ª mostra amb IgA-EMA és:
• disminuir l’error d’etiquetatge i errors tècnics
• confirmar l'autoimmunitat (test amb alta especificitat)
• descartar els augments transitoris IgA ATG.
• Tenir els nivells alts de IgA (ATG)>10 VN amb histopatològiga normal es estrany (els IgA-
EMA positius disminueixen els falsos positius)
Recomanació: Pacients amb IgA ATG en que es vulgui per diagnòstic de MC sense
biòpsia, s’ha de determinar una segona mostra de sang amb IgA-EMA positius
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156
Anticossos
16

17. Biòpsia
17
Que es la variabilitat inter/ intraobservacional en el diagnòstic histopatològic de la
MC? Quin nivell de lesió no ha de ser considerat MC? Les mostres de bulb o duodè
incrementen la detecció de MC? És necessari un patòleg de referencia a la pràctica
clínica?
• La variabilitat interdiagnòstica en la classificació histopatològic (Marsh) és alta i no pot
servir coma referent únic estàndard.
• Milloraria la detecció obtenint més mostres de duodè i com a mínim una de bulb
• És molt millorar utilitzant procediments estandarditzats d’actuació
• Les biòpsies de baixa qualitat o mala orientació NO són apropiades per fer diagnòstic
de MC
Recomanacions:
Mínim de 4 biòpsies de duodè distal i mínim 1 de bulb
El rati vellositat/cripta <2: lesions mucoses
Discordança entre anticossos i histopatològiga: revisió de biopsies +/-
segona opinió per patòleg expert
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

18. Biòpsia
18
Té Marsh 1 (augment dels limfòcits intraepitelials) comparat amb al Marsh 0 amb
ATG o EMA positiu diferent evolució cap al diagnòstic de MC ?
• Celiaquia potencial: pacient amb ANA o EMA + sense o amb mínims canvis histològics
• Les causes d’aquest fet son dietes baixes en gluten, errors u orientacions incorrectes en
les mostres.
• Marsh 1 NO és suficient pel diagnòstic de MC, però algunes lesions suggereixen més
probabilitats d’evolucionar a atrofia vellositària comparat amb Marsh 0.
• Paper de CD3 LIEs, γ/δLIEs, CD25 + en la lamina pròpia (L’increment de γ/δLIEs pot
predir la evolució a atrofia )
Recomanació:
Abans de diagnosticar MC potencial revisar el contingut de gluten de la
dieta i la correcta orientació de les biòpsies.
La MC potencial precisa una vigilancia (serològica i histològica) de
l’evolució a atrofia vellositària.
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

19. Biòpsia
19
S’ometen altres diagnòstics importants si no es realitza FGC en pacients
diagnosticats sense biòpsia?
• No hi ha relació entre MC i EoE o la infecció H. Pilory
• No hi ha evidencia de que s’ometin diagnòstics rellevants en cas que s’ometin les
biòpsies per diagnosticar MC
Recomanació: La decisió d’ometre endoscòpies es pot prendre sense considerar que
es perdi el diagnòstic d’altre patologies
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

20. Títol
20
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

21. Títol
21
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

22. Títol
22
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

23. Títol
23
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

24. Títol
24
Guies 2012 Guies 2020
En el diagnòstic sense biòpsies realitzar HLA
DQ2- DQ8 afegirà força al diagnòstic
La determinació de HLA DQ2/DQ no es
necessària per fer diagnòstic amb biòpsies o
sense biòpsies. Si HLA DQ2 /8 son negatius el
risc baix. Si es positiu no confirma el diagnòstic
Iniciar cribratge de grups de risc (familiars
primer grau, patologies autoimmunes o no
autoimmunes associades a MC) determinant
HLA DQ2/DQ8.
Recomanació condicionada a la evidencia
disponible, que la MC pot ser diagnosticada
sense biòpsies en pacients asimptomàtics,
usant els mateixos criteris que els
simptomàtics. Es recomana que la decisió ha de
ser compartida amb pares/nens
Els IgG i/o IgA DGP poden ser utilitzats com a
test addicionals en nens que tenen negatius
altres anticossos de MC, especialment menors
de 2 anys.
Cribratge inicial: IGA + IgA ATG.
Si hi ha dèficit de IGA: determinar IgG (DGP,
EMA, ATG)
No es recomana realitzar per cribratge inicial:
IgA o Ig G EMA, DGP, AGA
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70:141-156

25. Seguiment (primària + hospital)
25
Primera fase: Després del diagnòstic
Controls cada 6 mesos (analítics i clínics)
Vigilància dels símptomes i recuperació de la velocitat de creixement
Adherència a la dieta
Els marcadors de Celiaquia: la majoria de nens amb títols de Ig anti-TGt <10 X LSN,
negativitza en 2 anys
Segona fase: Estabilitat clínica
Control anual (analític i clínic)
Comprovar desaparició dels símptomes
Control del creixement i evolució pubertat
Controlar normalitat analítica
Detectar carències nutricionals
Revisar adherència a DSG
Diagnosticar aparició d’altres malalties AI (hepatitis autoimmune, alteracions
tiroïdals, alteracions reumatològiques ...)

26. Seguiment
26
Analítica de sang:
Hemograma (anèmies) i Ferritina (ferropènies)
Glucèmia (DM 1)
Bioquímica bàsica ( lípids...els productes sense gluten NO són més saludables)
Perfil hepàtic (hepatitis autoimmune)
IgA ATG
Tiroides ( hipotiroïdisme subclínic, alteracions autoimmunitàries)
Immunoglobulines ( dèficits d’IgA)
Vitamina D (vigilar dieta, osteopènia, osteoporosi..)
Vitamina B12 ( malabsorció, dietes carencials..)
Altres: (Fòlic, Zinc, B6, vitamines liposolubles..)

27. Seguiment
27
Densitometria:
Si manca d’adherència a la dieta
Irregularitats menstruals
Anèmia
Altres factors de risc de fractures

28. 28
Una ingesta de gluten inferior a 10mg es improbable que produeixi anormalitats
histològiques
Els aliments etiquetats sense gluten han de contenir menys de 20ppm de gluten
La dieta sense gluten normalment es més baixa en fibra
En els nens amb DSG s’ha detectat un augment de la ingesta de sucres simples,
greixos i proteïnes, i ingestes energètiques superiors
Els productes processats sense gluten tenen un índex glucèmic augmentat, més
greixos i menys proteïnes.
Dieta sense gluten

29. Aspectes consulta
29
Possibilitat de fer visites telemàtiques sense pacient (telefòniques o
videotrucada) en el seguiment de pacients celíacs estables i sense
complicacions

30. Transició a adults
30
• Formar-se per avaluar la maduresa dels pacients durant el procés
• Seguir un cronograma amb participació del pacient i de la família
• Donar l'oportunitat d'expressar pors i reticències durant el procés
• Establir canals de comunicació alternatius amb metges d'adults com reunions
periòdiques o visites comuns
• Subministrar fullets informatius sobre la transició i grups d'ajuda
• Orientar sobre hàbits saludables
• Fomentar l'adherència i seguiment, donant a conèixer als equips receptors i evitant
critiques i judicis sobre les seves actuacions
• Animar a l'adolescent a seguir el procés fins al seu pas final a la consulta d'adults
• Intentant mantenir la continuïtat administrativa en el procés
• Facilitant informes d'alta amb la informació adequada

31. Estudi en familiars primer grau
31
Nens amb HLA de risc: el 5% desenvolupen MC < 3 anys, 12% abans dels
5 anys
HLA homozigots: el 15% desenvolupen MC abans dels 3 anys d’edat i el
26% abans dels 5 -10 anys.
PROTOCOLO DE DESPISTAJE/SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD CELIACA
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON RIESGO GENÉTICO DE DESARROLLO DE
EC.
PROPUESTA DOCUMENTO EXPERTOS DE LA SEGHNP

32. Estudi en familiars primer grau
32
Determinació als 12-18 mesos de:
HLA DQ2/ DQ8, IgA i IgA anti TG
La determinació de TG2 es realitzarà de forma periòdica segons grups de risc o si el
nen presenta símptomes suggestius de MC.
PROTOCOLO DE DESPISTAJE/SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD CELIACA EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON RIESGO GENÉTICO DE DESARROLLO DE EC.
PROPUESTA DOCUMENTO EXPERTOS DE LA SEGHNP

33. Estudi en familiars primer grau
33
Grup 1: Risc alt
DR3–DQ2/ DR3–DQ2 (DQ2.5/DQ2.5)
DR3–DQ2/DR7–DQ2 (DQ2.5/DQ2.2)
Grup 2: Risc intermig
DR7–DQ2/DR5–DQ7 (DQ2.2/DQ7) (DQ2.5 trans)
DR3-DQ2 /altre (DQ2.5/-)
DR3-DQ2/DR4-DQ8 (DQ2.5/DQ8)
DR7–DQ2/ DR4–DQ8 (DQ2.2/DQ8)
DR4–DQ8/DR4–DQ8 (DQ8/DQ8)
DR4–DQ8/altre (DQ8/altre)
Grup 3: Risc baix
DR7–DQ2/DR7–DQ2 (DQ2.2/DQ2.2)
DR7–DQ2/altre (DQ2.2/altre)
PROTOCOLO DE DESPISTAJE/SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD CELIACA EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON RIESGO GENÉTICO DE DESARROLLO DE EC.
PROPUESTA DOCUMENTO EXPERTOS DE LA SEGHNP

34. Estudi en familiars primer grau
34
1. HLA de risc i serologia negativa
Grup 1: control serològic anual fins 14 anys (sobretot en dones).
Grup 2: control serològic anual fins els 6 anys i després cada 2 anys.
Grup 3: control serològic als 3, 6,10 i 14 anys.
2. En pacients amb dèficit d’IgA
Confirmar dèficit IgA en una 2ª determinació als 3-4 anys.
Si HLA de risc: control serològic amb TG2 IgG/ DGP IgG anual fins els 14 anys.
3. En cas de no disposar del l’haplotip estès:
Es procedirà com al grup 2 ( més prevalent)
4. En nens DQ2/DQ8 negatius: no es recomana seguiment
PROTOCOLO DE DESPISTAJE/SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD CELIACA EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON RIESGO GENÉTICO DE DESARROLLO DE EC.
PROPUESTA DOCUMENTO EXPERTOS DE LA SEGHNP

35. ics.gencat.cat