Repàs a la troballa d'una hipertransaminassèmia en una analítica a l'edat pediàtrica.

1. HIPERTRANSAMINASEMIA
¿ESTUDIO O DERIVO?
Javier Juamperez
Unitat d’Hepatologia i Trasplantament Hepàtic Pediàtric
Hospital Universitari Vall d’Hebron

2. Nomenclatura
• Hipertransaminasemia
• Hipertransaminemia
• Transaminitis
• Elevación de transaminasas

3. Nomenclatura
• Hipertransaminasemia
• Hipertransaminemia
• Transaminitis
• Elevación de transaminasas

4. Transaminasas
• Enzimas del metabolismo intermedio

5. Transaminasas
• Enzimas del metabolismo intermedio
• Aspartato-aminotransferasa o transaminasa
glutámicooxalacética (AST o GOT)
• Alanino-aminotransferasa o transaminasa glutámico-
pirúvica (ALT o GPT)

6. Transaminasas
• Enzimas del metabolismo intermedio
• Aspartato-aminotransferasa o transaminasa
glutámicooxalacética (AST o GOT)
• Alanino-aminotransferasa o transaminasa glutámico-
pirúvica (ALT o GPT)
• x 1.5-2 valor normalidad
• ALT más específica (AST en eritrocitos, músculo
esquelético, riñones, cerebro...)

7. Transaminasas
Enfermedad
no primaria del
hígado
Hepatopatía crónica
Infección viral
intercurrente
Hallazgo casual
autolimitado

8. Transaminasas
Indicador sensible, pero poco específico de daño hepático
Enfermedad
no primaria del
hígado
Hepatopatía crónica
Infección viral
intercurrente
Hallazgo casual
autolimitado

9. Transaminasas
• Grado de elevación

10. Transaminasas
• Grado de elevación
– No correlación con gravedad de hepatopatía
– Correlación con severidad de citolisis
– No indica peor pronóstico (no se correlaciona con otras
lesiones)

11. Transaminasas
• Grado de elevación
– No correlación con gravedad de hepatopatía
– Correlación con severidad de citolisis
– No indica peor pronóstico (no se correlaciona con otras
lesiones)
– Leve (< x5)
– Moderada (x5-10)
– Grave (> x10)

12. Anamnesis
• Edad
• Embarazo y periodo NN
• Resultado PDP
• Trasfusiones y cirugías
• Adquisición de hitos motores
• Desarrollo pondoestatural
• Vacunaciones recibidas
• Enfermedades previas / Alergias
• Ingesta de fármacos y otros
tóxicos (té, productos de
herboristería, setas, etc)
• Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)
• Relaciones sexuales
• Lugar de nacimiento y residencia
• Viaje internacional reciente
• Realización de ejercicio / Dieta
• Ambiente epidemiológico de
infecciones
• Antecedentes familiares de
enfermedades hepáticas,
metabólicas y autoinmunes
• Presencia de coluria, acolia,
prurito y sangrado (melenas o
hematemesis)

13. Exploración física
• Ictericia
• Distensión abdominal
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Arañas vasculares
• Eritema palmar
• Signos de desnutrición
• Acropaquias
• Dismorfias / Fenotipo
• Tono muscular
• Xantomas-xantelasmas
• Índice de masa corporal

14. Exploración física

15. Exploración física

16. Exploración física

17. Exploraciones complementarias
Pruebas de primera línea
• Marcadores de citolisis
– Transaminasas
• Marcadores de colestasis
– Fosfatasa alcalina
– Gammaglutamil-transpeptidasa
– Bilirrubina directa e indirecta
• Marcadores de función hepática
– Albúmina
– Tiempo de protrombina
– Glucosa
– Amonio

18. Exploraciones complementarias
Pruebas de segunda línea
• Eco abdominal
• Estudios de microbiología
• Valoración autoinmunidad
• Wilson
• Alfa 1 antitripsina
• Otros

19. Marcadores de citolisis
• Perfil de transaminasas
– Cociente AST/ALT
• AST/ALT <1: Hepatitis vírica
• AST/ALT >2: Cirrosis
– Elevación aislada de AST
• Valorar enzimas musculares (CPK, aldolasa)
• MacroAST

20. Marcadores de colestasis
• Bilirrubina directa e indirecta
• Fosfatasa alcalina (FA)
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)

22. Ictericia neonatal

23. Ictericia neonatal
• Ictericia que persiste > 4 semanas de vida
• Analítica!!!! Bilirrubina total y directa
• Colestasis: Bilirrubina directa >1mg/dL siempre que
sea >20% de la total
• Acolia / Hipocolia. Coluria

24. Ictericia neonatal
• Ictericia que persiste > 4 semanas de vida
• Analítica!!!! Bilirrubina total y directa
• Colestasis: Bilirrubina directa >2mg/dL siempre que
sea >20% de la total
• Acolia / Hipocolia. Coluria

25. Ictericia neonatal
• Ictericia que persiste > 4 semanas de vida
• Analítica!!!! Bilirrubina total y directa
• Colestasis: Bilirrubina directa >2mg/dL siempre que
sea >20% de la total
• Acolia / Hipocolia. Coluria
Descartar atresia de vías biliares

26. Marcadores de colestasis
• Fosfatasa alcalina (FA)
– Diferentes localizaciones:
• Ósea (80-90%)
• Hepática
• Intestinal
• Placentaria
• Renal
• Leucocitaria

27. Marcadores de colestasis
• Fosfatasa alcalina (FA)
– Diferentes localizaciones:
• Ósea (80-90%)
• Hepática
• Intestinal
• Placentaria
• Renal
• Leucocitaria
Daño epitelio biliar
Infiltración maligna
Cirrosis
Osteopenia (déf Vit D)

28. Marcadores de colestasis
• Fosfatasa alcalina (FA)
– Diferentes localizaciones:
• Ósea (80-90%)
• Hepática
• Intestinal
• Placentaria
• Renal
• Leucocitaria
Daño epitelio biliar
Infiltración maligna
Cirrosis
Osteopenia (déf Vit D)
Hiperparatiroidismo primario
Neoplasias óseas
Raquitismo

29. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida

30. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida
EDAD U/L
<1m <385
1-2m <225
2-4m <135
4-7m <75
7m – 15a <45
> 15a <55- 75

31. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida
– Colestasis anictérica o disociada

32. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida
– Colestasis anictérica o disociada
Obstrucción al flujo biliar
*CBP / CEP
*Procesos expansivos intrahepáticos
*Litiasis coledocal

33. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida
– Colestasis anictérica o disociada
– Colestasis sin elevación GGT

34. Marcadores de colestasis
• Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
– Enzima microsomal (epitelio biliar y hepatocitos)
– Niveles más elevados primeros meses de vida
– Colestasis anictérica o disociada
– Colestasis sin elevación GGT
*Colestasis intrahepática
*Déf síntesis ácidos biliares

35. Marcadores de función hepática
• Albúmina
– Síntesis hepática. Vm 2-3 sem
– Disminución
• Menor producción (hepatopatía)
• Malnutrición
• Pérdida renal / intestinal

36. Marcadores de función hepática
• Tiempo de protombina
– Vía extrinseca (f. II, V, VII, X)
– Déf de Vit K
– Indicador de hepatopatía grave (aguda o crónica)
– Glucosa
• Hipoglucemia
– Amonio

37. Ecografía abdominal
• Sencilla y rápida
• Exploración operador dependiente
• Morfología hepática, lesiones ocupantes de espacio,
patología obstructiva, doppler
• Patología aguda / Signos cronicidad

41. Hepatitis virales
Causa más frecuente de hipertransaminasemia

42. Hepatitis virales
Causa más frecuente de hipertransaminasemia
• VHA
• VHB
• VHC
• VHE
• CMV/VEB
• Herpes / Adenovirus / Parvovirus B19 ...

43. Hepatitis virales
A B C D E
Fecal-oral Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Fecal-oral
Hepatitis aguda Hepatitis
crónica
Hepatitis
crónica
Hepatitis
crónica
Hepatitis aguda
VHA IgM e IgG HBsAg, HBsAc,
HBcAc
VHC Ac VHD Ac VHE IgM e IgG

44. Tóxicos
Fármacos hepatotóxicos
• Antiinfecciosos
– Penicilinas, Macrólidos, Ciprofloxacino, Imidazólicos,
Isoniacida
• Analgésicos
– AINES, Paracetamol
• Estatinas
– Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina
• Anticomiciales
– Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína
• Antiarrítmicos
– Labetalol, Amiodarona

45. Tóxicos
Fármacos hepatotóxicos
• Antiinfecciosos
– Penicilinas, Macrólidos, Ciprofloxacino, Imidazólicos, Isoniacida, Sulfonamida
• Analgésicos
– AINES, Paracetamol
• Estatinas
– Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina
• Anticomiciales
– Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína
• Antiarrítmicos
– Labetalol, Amiodarona

46. Tóxicos
Fármacos hepatotóxicos
• Antiinfecciosos
– Penicilinas, Macrólidos, Ciprofloxacino, Imidazólicos, Isoniacida, Sulfonamida
• Analgésicos
– AINES, Paracetamol
• Estatinas
– Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina
• Anticomiciales
– Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína
• Antiarrítmicos
– Labetalol, Amiodarona

47. Tóxicos
Fármacos hepatotóxicos
• Antiinfecciosos
– Penicilinas, Macrólidos, Ciprofloxacino, Imidazólicos, Isoniacida, Sulfonamida
• Analgésicos
– AINES, Paracetamol
• Estatinas
– Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina
• Anticomiciales
– Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína
• Antiarrítmicos
– Labetalol, Amiodarona

48. Tóxicos
Fármacos hepatotóxicos
• Antiinfecciosos
– Penicilinas, Macrólidos, Ciprofloxacino, Imidazólicos, Isoniacida, Sulfonamida
• Analgésicos
– AINES, Paracetamol
• Estatinas
– Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina
• Anticomiciales
– Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína
• Antiarrítmicos
– Labetalol, Amiodarona

49. Autoinmunidad
• Hepatitis autoinmune
• Colangitis esclerosante primaria
• Cirrosis biliar primaria
• Síndromes overlap
• Enfermedades autoinmunes sistémicas

50. Hepatitis autoinmune

51. Hepatitis autoinmune
Transaminasas

52. Hepatitis autoinmune
IgG
Transaminasas

53. Hepatitis autoinmune
AutoAc
IgG
Transaminasas

54. Hepatitis autoinmune
AutoAc
IgG
Transaminasas
Biopsia

55. Hepatitis autoinmune
• Hipergammaglobulinemia: IgG
• Auto-Anticuerpos (ANA, AML, LKM)
• Biopsia hepática (hepatitis de interfase)
• Tratamiento inmunosupresor

56. Hepatitis autoinmune
• Hipergammaglobulinemia: IgG
• Auto-Anticuerpos (ANA, AML, LKM)
• Biopsia hepática (hepatitis de interfase)
• Tratamiento inmunosupresor
CORTICOIDES + AZATIOPRINA

57. Wilson
• Alteración metabolismo cobre (ATP7B)
– Excreción cobre a canalículo biliar
– Unión a ceruloplasmina
– Autosómica recesiva

58. Wilson
• Alteración metabolismo cobre (ATP7B)
– Excreción cobre a canalículo biliar
– Unión a ceruloplasmina
– Autosómica recesiva
• Acúmulo de cobre en hígado, cerebro...
• Repercusión analítica (transaminasas) a partir de los
4-5 años
• Ceruloplasmina sérica y cobre en orina 24h

59. Wilson
• Alteración metabolismo cobre (ATP7B)
– Excreción cobre a canalículo biliar
– Unión a ceruloplasmina
– Autosómica recesiva
• Acúmulo de cobre en hígado, cerebro...
• Repercusión analítica (transaminasas) a partir de los
4-5 años
• Ceruloplasmina sérica y cobre en orina 24h

60. Déficit de Alfa 1 antitripsina
• Inhibidor de la proteasa
– Enfermedad hepática
– Enfermedad pulmonar
– Autosómica recesiva
• Fenotipo (Pi: M, S, Z)
• Clínica muy variable
• Nivel sérico y fenotipo

61. Déficit de Alfa 1 antitripsina
• Inhibidor de la proteasa
– Enfermedad hepática
– Enfermedad pulmonar
– Autosómica recesiva
• Fenotipo (Pi: M, S, Z)
• Clínica muy variable
• Nivel sérico y fenotipo

62. Otros
• Estudio metabólico:
– PDP, amonio, lactato, gasometría
– Fibrosis quística
• Celiaquía
• Tiroides
– TSH, T4l
• Esteatohepatitis

63. Signos de gravedad
• Disfunción hepática severa
– Alteración del estado general
– Signos de encefalopatía
– Ascitis
• Colestasis
– Ictericia neonatal prolongada
– Ictericia y acolia/hipocolia
• Tumores
– Hepatomegalia / Masa abdominal

64. Algoritmo

65. Algoritmo

66. GRACIAS

67. CASOS CLÍNICOS

68. CASO 1
• Paciente de 9 años, sin antecedentes personales a
destacar, acude al CAP por astenia de dos semanas
de evolución
• EF: palidez cutánea, auscultación normal, abdomen
blando y depresible, no megalias
• Analítica: hemograma y bioquímica

69. CASO 1
• Hemograma
– Hb 9.5g/dL, Leu 7.000, Plaq 155.000
• Bioquímica
– Glu 75mg/dL
– Urea 36mg/dL, Cr 0.5mg/dL
– Bil T 2mg/dL, Bil D 1mg/dL
– AST 100UI/L, ALT 150UI/L, GGT 100UI/L
– Alb 4g/dL

70. CASO 1
• Hemograma
– Hb 9.5g/dL, Leu 7.000, Plaq 155.000
• Bioquímica
– Glu 75mg/dL
– Urea 36mg/dL, Cr 0.5mg/dL
– Bil T 2mg/dL, Bil D 1mg/dL
– AST 100UI/L, ALT 150UI/L, GGT 100UI/L
– Alb 4g/dL
¿Qué hago?

71. CASO 1
• 1/ Tiene una hepatitis, la causa más probable es viral.
Control
• 2/ Puede ser un fallo hepático, derivo al hospital
urgente
• 3/ Mi siguiente paso es pedirle una ecografía
• 4/ Derivo a Unidad de Hepatología

72. CASO 1
• 1/ Tiene una hepatitis, la causa más probable es
viral. Control
• 2/ Puede ser un fallo hepático, derivo al hospital
urgente
• 3/ Mi siguiente paso es pedirle una ecografía
• 4/ Derivo a Unidad de Hepatología

73. CASO 1
• Observación clínica y control en 2 semanas
• Persiste clínica, EF sin cambios
• Analítica control
– Hemograma sin cambios
– Coagulación con TTPA y Fib normal y TP 70%
– Bil T 3mg/dL, Bil D 2mg/dL
– AST 200UI/L, ALT 250UI/L, GGT 180UI/L

74. CASO 1
• Observación clínica y control en 2 semanas
• Persiste clínica, EF sin cambios
• Analítica control
– Hemograma sin cambios
– Coagulación con TTPA y Fib normal y TP 70%
– Bil T 3mg/dL, Bil D 2mg/dL
– AST 200UI/L, ALT 250UI/L, GGT 180UI/L
¿Qué hago?

75. CASO 1
• 1/ Inicio estudio etiológico
• 2/ Nuevo control en 4 semanas
• 3/ Derivo a urgencias
• 4/ Derivo a Unidad de Hepatología

76. CASO 1
• 1/ Inicio estudio etiológico
• 2/ Nuevo control en 4 semanas
• 3/ Derivo a urgencias
• 4/ Derivo a Unidad de Hepatología

77. CASO 1
• Peso y talla correctos
• Dieta equilibrada, realiza ejercicio
• No viajes recientes
• No recuerda contacto con animales
• Madre hipotiroidea y tía materna ¿lupus?
• Tío abuelo murió de cirrosis, ¿causa?

78. CASO 1
• Peso y talla correctos
• Dieta equilibrada, realiza ejercicio
• No viajes recientes
• No recuerda contacto con animales
• Madre hipotiroidea y tía materna ¿lupus?
• Tío abuelo murió de cirrosis, ¿causa?
¿Qué solicito?

79. CASO 1
• 1/ Serologías víricas
• 2/ Ceruloplasmina en plasma. H. tiroideas
• 3/ Inmunoglobulinas y autoAc
• 4/ Todas las anteriores

80. CASO 1
• 1/ Serologías víricas
• 2/ Ceruloplasmina en plasma. H. tiroideas
• 3/ Inmunoglobulinas y autoAc
• 4/ Todas las anteriores

81. CASO 1
• Serologías negativas
• Ceruloplasmina y H. Tiroideas normales
• IgG 2200mg/dL
• ANA y LKM +++

82. CASO 1
• Serologías negativas
• Ceruloplasmina y H. Tiroideas normales
• IgG 2200mg/dL
• ANA y LKM +++
¿Qué hago?

83. CASO 1
• 1/ Solicito estudio metabolopatías
• 2/ Inicio tratamiento con corticoides
• 3/ Derivo a Unidad de Hepatología
• 4/ Control en 2 semanas en el CAP

84. CASO 1
• 1/ Solicito estudio metabolopatías
• 2/ Inicio tratamiento con corticoides
• 3/ Derivo a Unidad de Hepatología
• 4/ Control en 2 semanas en el CAP

85. CASO 2
• Paciente de 5 años acude al CAP por cuadro de
gastroenteritis de 3 días de evolución
• EF: ictericia conjuntival, auscultación normal,
abdomen algo distendido pero blando y depresible,
reborde hepático?
• Madre y padre de origen pakistaní, afectos de
hepatitis autoinmune y diabetes tipo I
• Viaje a Pakistán hace 2 meses

86. CASO 2
• Paciente de 5 años acude al CAP por cuadro de
gastroenteritis de 3 días de evolución
• EF: ictericia conjuntival, auscultación normal,
abdomen algo distendido pero blando y depresible,
reborde hepático?
• Madre y padre de origen pakistaní, afectos de
hepatitis autoinmune y diabetes tipo I
• Viaje a Pakistán hace 2 meses
¿Qué hago?

87. CASO 2
• 1/ AG con IgG y AutoAc
• 2/ Ecografía
• 3/ Derivo a urgencias
• 4/ AG con serologías víricas

88. CASO 2
• 1/ AG con IgG y AutoAc
• 2/ Ecografía
• 3/ Derivo a urgencias
• 4/ AG con serologías víricas

89. CASO 2
• Hemograma
– Hb 9g/dL, Leu 6.000, Plaq 180.000
• Bioquímica
– Glu 70mg/dL
– Urea 20mg/dL, Cr 0.2mg/dL
– Bil T 5mg/dL, Bil D 3.5mg/dL
– AST 1500UI/L, ALT 1600UI/L, GGT 200UI/L
– Alb 3.2g/dL
– VHA IgM positiva

90. CASO 2
• Coagulación normal
• Paciente con buen estado general, hidratado
• Control en 48-72 horas

91. CASO 2
• Coagulación normal
• Paciente con buen estado general, hidratado
• Control en 48-72 horas
– Mejoría clínica
– Bil T 3mg/dL, Bil D 2.5mg/dL
– AST 500UI/L, ALT 250UI/L

92. CASO 2
• Coagulación normal
• Paciente con buen estado general, hidratado
• Control en 48-72 horas
– Mejoría clínica
– Bil T 3mg/dL, Bil D 2.5mg/dL
– AST 500UI/L, ALT 250UI/L
¿Qué hago?

93. CASO 2
• 1/ Derivo a Hepatología para seguimiento
• 2/ Ecografía
• 3/ Pautas higienico-dietéticas y signos de alarma
• 4/ Control en una semana. Signos de alarma

94. CASO 2
• 1/ Derivo a Hepatología para seguimiento
• 2/ Ecografía
• 3/ Pautas higienico-dietéticas y signos de alarma
• 4/ Control en una semana. Signos de alarma

95. CASO 2
• Resolución gastroenteritis, pero lo notan cansado
• EF: palidez cutánea, abdomen anodino
• Analítica
– Hemograma: Hb 8.2g/dL, Leu 8.000, Plaq 130.000
– Bioquímica:
• Bil T 3mg/dL, Bil D 2.5mg/dL
• AST 500UI/L, ALT 370UI/L

96. CASO 2
• Resolución gastroenteritis, pero lo notan cansado
• EF: palidez cutánea, abdomen anodino
• Analítica
– Hemograma: Hb 8.2g/dL, Leu 8.000, Plaq 130.000
– Bioquímica:
• Bil T 3mg/dL, Bil D 2.5mg/dL
• AST 500UI/L, ALT 370UI/L
¿Qué hago?

97. CASO 2
• 1/ Hepatitis A crónica. Control clínico
• 2/ Control en 4-6 semanas
• 3/ Amplío estudio etiológico / Derivación
Hepatología
• 4/ Derivación urgencias

98. CASO 2
• 1/ Hepatitis A crónica. Control clínico
• 2/ Control en 4-6 semanas
• 3/ Amplío estudio etiológico / Derivación
Hepatología
• 4/ Derivación urgencias