Repàs a les causes més freqüents de colèstasi a l'edat pediàtrica, el seu diagnòstic i orientació terapèutica.

1. COLESTASI
Colestasi: procediment diagnòstic i abordatge
des de l’atenció primària i criteris de derivació a
l’atenció especialitzada
Julia Berdascas Viruete
Octubre 2015

2. OBJETIVOS
 Concepto y epidemiología de colestasis
 Breve repaso principales causas de colestasis
 Evaluación diagnóstica de colestasis en
periodo neonatal
 Tratamiento general de colestasis
 Conclusiones

3. CONCEPTOS
 Alteración en la producción o flujo biliar,
ocasionando retención de bilirrubina, ácidos
biliares y otros componentes de la bilis.
 Hiperbilirrubinemia directa
 Bili directa >1 mg/dL si bili total <5 mg/dL
 Bili directa > 20% si bili total >5 mg/dL
 Orina colúrica y heces hipocólicas o
acólicas.
 Mejor verlas directamente nosotros.

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Ictericia neonatal:
 A los 15 días: 2,5-15% de los RN.
 Al mes: 9% en RN con lactancia materna. <1/1000
con lactancia artificial.
 Colestasis neonatal en 1/2500-5000 RN. 1 de cada
60-375 RN con ictericia a las 2 semanas.
 Importante detección precoz:
 Patologías graves
 Patologías potencialmente tratables.
 DESCARTAR COLESTASIS EN NEONATO CON > 15
DÍAS.SI LACTANCIA MATERNA SE PUEDE
ESPERAR UNA SEMANA MÁS.
 IMPORTANCIA DE REVISIÓN RN ANTES DEL MES.

5. ETIOLOGÍA

6. Colestasis secundaria
•Inmadurez hepática (pretérmino)
•Infecciones (ITU, sepsis), anoxia, shock...
•Fracaso intestinal, NP
•Trastornos hormonales
•“Bilis espesa”
•Cromosomopatías (trisomía 18, 21, 22)
•Malformaciones vía biliar (Quiste colédoco),
litiasis.Perforación idiopática biliar
•Infecciones congénitas (TORCH, listeria, TBC,
parvovirus)
•Infecciones virales postnatales( coxsackie, Echo,
Adenovirus, herpesvirus)

7. Trastorno hepático intrínseco
• Atresia biliar extrahepática
• Def alfa1AT
• Síndrome de Alagille
• Colestasis familiar (FIC, BSEP, MDR3)
• Hepatitis neonatal idiopática
• Fibrosis Quística
• Colangitis esclerosante neonatal
• Errores metabolismo ác. Biliares
• Niemann Pick
• Zellweger, Aagenaes, colestasis de grupos étnicos
definidos.
• Otras metabólicas/idiopáticas: galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a fructosa, hemocromatosis
neonatal, Wolman, linfohistiocitosis hemofagocítica

8. ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
 1/18000 RN vivos en Europa.
 Etiología desconocida.
 10% asocian otras malformaciones.
 Proceso inflamatorio progresivo--> obliteración de vía
biliar extrahepática y lesión hepática.
 Evolución natural: cirrosis precoz y muerte antes de 3
años.
 Indicación más frecuente de trasplante hepático en la
infancia. 80% requieren trasplante en la infancia.
 Diagnóstico y cirugía precoz (portoenterostomia Kasai)
mejora el pronóstico.

9. ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
 Ictericia con hipo-acolia a partir de 2-6 semanas.
Buen estado general. Hepatomegalia.
 A partir de 2-3 meses: signos de hipertensión
portal y deterioro progresivo del niño.
 Analítica: aumento de Bili total y directa, GGT,
elevación moderada de transaminasas. No
coagulopatía inicial.
 Ecografía
 Gammagrafía HIDA: controvertido.
 Colangiografía intraoperatoria.
 Biopsia: colestasis, proliferación ductal y fibrosis
portal.

10. ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA:
portoenteroanastomosis de Kasai
 30% no restablecen flujo →
trasplante
 30% restablecen
parcialmente → trasplante
 40% restablecen. 70% de
ellos precisarán trasplante a
largo plazo por evolución a
cirrosis e hipertensión portal.
 Factores pronósticos:
Experiencia del centro
Edad de cirugía (mejor antes de 8 semanas de vida).
Restablecimiento flujo biliar
Grado de lesión hepática
Tamaño de los conductillos biliares
 Daño hepático independiente.

11. DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
 PiZZ: 1/2000 RN vivos → 10-20% hepatopatía
 Producción de α1AT anómala
→ bajo nivel sérico. No inhibición de elastasa de los neutrófilos
(acelerado por tabaco) → Daño pulmonar.
→ retención proteína mutante en retículo endoplásmico del
hepatocito, activación de vías intracelulares → daño
hepatocelular y regeneración.
 Colestasis:
 Frecuente bajo peso al nacer
 A veces indistinguible clínicamente de AVBEH.
 En mayoría desaparece la ictericia. Puede desaparecer
y mantenerse libre de hepatopatía o evolucionar a
cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal. Dato
importante para vigilar: esplenomegalia.

12. DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
 Presentación clínica
 Lactante: colestasis, hepatitis neonatal, enfermedad
hemorrágica tardía.
 Niño: fallo de medro inexplicado.
 Cualquier edad: hepatomegalia asintomática, disfunción
hepática, hipertensión portal, cirrosis, carcinoma
hepatocelular.
 Adulto: asma grave, enfisema pulmonar, paniculitis
necrotizante, granulomatosis de Wegener.
 Hepatopatía:
– En individuos ZZ. También casos en algunos SZ o en M
duarte o M malton.
– Riesgo de enfermedad hepática grave antes de 20 años: 3-
5%
– Riesgo de grados variables de disfunción hepática 15-60%.

13. DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
 Diagnóstico: determinación α1AT en sangre (menor de 100
mg/dL), fenotipo y genotipo.
 Biopsia: glóbulos PAS + (pueden no estar en <3 meses)
 No tratamiento específico.

14. SÍNDROME DE ALAGILLE

15. SÍNDROME DE ALAGILLE
 Incidencia estimada: 1/70000-100000 RN
vivos.
 Autosómico dominante. Penetrancia 96%.
 Variabilidad de expresión clínica.
 50-70% mutaciones de novo.
 90% mutaciones gen JAG1 (brazo corto cr
20)
 Gen NOTCH2 (cr 1)
 No correlación genotipo fenotipo.

16. SÍNDROME DE ALAGILLE
 Colestasis en neonato o lactante con
ictericia, coluria, hipocolia, hepatomegalia y
retraso desarrollo. Prurito y xantomas.
 Elevación de bilirrubina, ácidos biliares en
sangre, colesterol, GGT y transaminasas.
 10% asocia atresia biliar extrahepática.
 10-50% desarrollo de fibrosis portal y
cirrosis, con necesidad de trasplante
hepático.

17. Trastorno hepático intrínseco
• Atresia biliar extrahepática
• Def alfa1AT
• Síndrome de Alagille
• Colestasis familiar (FIC, BSEP, MDR3)
• Hepatitis neonatal idiopática
• Fibrosis Quística
• Colangitis esclerosante neonatal
• Errores metabolismo ác. Biliares
• Niemann Pick
• Zellweger, Aagenaes, colestasis de grupos étnicos
definidos.
• Otras metabólicas/idiopáticas: galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a fructosa, hemocromatosis
neonatal, Wolman, linfohistiocitosis hemofagocítica

18. ENFERMEDADES METABÓLICAS
• Fibrosis quística: colestasis en 2%.
• Presentación como insuficiencia o fallo
hepático:
– Galactosemia
– Tirosinemia
– Hemocromatosis
– Intolerancia a fructosa
• Presentación como hepatoesplenomegalia:
– Glucogenosis (I y III).
– Niemann-Pick A y C
– Enfermedad de Wolman

19. EVALUACIÓN
COLESTASIS NEONATAL

20. Evaluación de colestasis
neonatal:anamnesis
 Antecedentes familiares. Consanguinidad
 Antecedentes personales:
– Embarazo: TORCH, ecografías, colestasis
embarazo, ABO, RH
– Perinatal: Peso, patología concomitante,
alimentación, infecciones, meconiorrexis
 Síntomas digestivos asociados.
 Estado neurológico
 Color heces y orina (mejor ver nosotros)
 Sangrado

21. Evaluación colestasis neonatal: EF
 Estado general y nutricional
 Rasgos dismórficos
 Piel: color, exantema, petequias/equimosis,
spiders...
 Auscultación cardiopulmonar
 Abdomen: distensión, circulación colateral,
hepatoesplenomegalia (tamaño y
consistencia), masas, hernia umbilical
 Valoración estado neurológico
 Ver el pañal!!!!!

22. Pruebas complementarias
• Análisis de sangre:
– Hemograma, coagulación, plaquetas, iones.
Gasometría.
– bilirrubina total y directa, FA, GGT,
transaminasas, glucemia, colinesterasa,
colesterol, albúmina, amonio.
– Serología TORCH, CMV, cultivos bacterianos,
alfa-1-AT, hormonas tiroideas, ácidos biliares,
aminoácidos en sangre y orina, cuerpos
reductores en orina, cuantificación de galactosa
1-P-uridil transferasa en hematíes, ionotest,
metabolismo hierro, etc.

23. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen:
• Ecografía abdominal.
• Gammagrafía HIDA
• Colangiografía intraoperatoria: gold standard para
diagnóstico de AVBEH.
• Biopsia hepática
• CPRE
• ColangioRM

24. Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

25. Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

26. Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

27. Algoritmo diagnóstico. NASPGHAN

28. Tratamiento general de colestasis
120% de las necesidades calóricas
Fórmula láctea con hidrolizado de caseína, con suplementos DMT
(3-5%) y aceite MCT (1-2 ml/kg/día).
Pueden ser necesarias enzimas pancreáticas.
Vitaminas liposolubles:Ajuste según controles analíticos.
- A: 5.000 UI/día vía oral
- D3: 1.000-2.000 UI/día vía oral
- E: 50 mg/día vía oral
- K: 5 mg vía oral x 3/semana.
Calcio: 50 mg/kg /día oral.
Vitaminas hidrosolubles: 1-2 veces las necesidades.
Prurito: Fenobarbital (3-5 mg/kg/día en 3 dosis), UDCA (15-20
mg/kg/día, resincolestiramina.

29. CONCLUSIONES
 Importante evaluar a los 15 días a todos los RN.
 Estudiar ictericia a las 2 sem de vida (3 s si lactancia
materna).
 Descartar causas graves o potencialmente tratables (sepsis,
panhipopituitarismo, hipotiroidismo, galactosemia, AVBEH...)
 La experiencia del centro y la edad en la intervención son
factores pronósticos importantes en AVBEH.
 Interés creciente en la CPRE y la colangioRM como pruebas
diagnósticas en colestasis neonatal.
 Es necesario el soporte nutricional y aporte de vitaminas.

30. MUCHAS GRACIAS