Qu’est-ce que la TDC ? Pourquoi cette approche est-elle si souvent utilisée par les thérapeutes pour accompagner les personnes souffrant d’un trouble de personnalité limite (TPL)? Développée vers la fin des années 80 par Marsha Linehan, psychiatre, mais aussi diagnostiquée TPL, la TDC demeure l'une des seules approches à disposer de solides appuis empiriques issus d'une série d'études expérimentales et scientifiques dans le traitement des personnes borderline. Conférencière : Hélène Busque, psychologue clinicienne. Grâce à ses travaux de maîtrise, elle figure parmi les pionnières de l'adaptation et de l'implantation de la TDC dans les services de première ligne au Québec

1. Partons en voyage…
Thérapie dialectique
comportementale
Présenté par
Hélène Busque, psychologue
19 avril 2016

2. Introduction
 La TDC, c’est partir à la découverte des
personnes qui souffrent d’un trouble de
la personnalité limite (tpl) comme l’on
pars à la découverte d’une autre
« culture »
 La TDC, c’est une histoire d’amour,
d’ouverture et de respect

3. Qui nous propose ce beau voyage?
 Marsha M. Linehan
 Professeur de psychologie, professeur adjoint de psychiatrie et
de sciences comportementales à l'Université de Washington à
Seattle
 Directrice du « Behavioral Research & Therapy Clinic »
 Dirige la « The Suicidal Behaviors Research Clinic »
 Poursuit sa pratique clinique et offre de la supervision et de la
formation clinique aux États-Unis et en Europe
 Développe la TDC dans les années 1980
 Programme d’intervention spécifique pour la clientèle souffrant
d’un TPL et chroniquement suicidaire
 En juin 2011 elle se confie au New-York Time
 Elle a combattu et apprivoisé son TPL

4. Critères diagnostic du TPL (DSM-V)
Mode général d’instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’image de soi-
même, apparaissant au début de l’âge adulte et présent dans des contextes divers comme
en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
Instabilité et excès dans le mode des relations interpersonnelles (idéalisation et de
dévalorisation)
Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dommageables pour
la personne
Instabilité affective caractérisée par des changements marqués d’humeur avec passage
de l’humeur de base à la dépression, à l’irritabilité ou à l’anxiété, durant habituellement
quelques heures et rarement plus de quelques jours
Colères intenses et non appropriées ou manque de contrôle de la colère
Menaces, comportements ou gestes suicidaires ou comportements répétés
d’automutilation
Perturbation marquée et persistante de l’identité caractérisée par une incertitude dans au
moins deux secteurs suivants: image de soi-même, orientation sexuelle, objectifs à long
terme ou choix de carrière, type d’amis recherchés, choix de valeurs
Sentiments permanents de vide et d’ennui
Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
Idées paranoïdes transitoires reliées au stress ou symptômes sévères de dissociations

5. Élaboration de la TDC : objectifs
 Développer une théorie du TPL qui soit
à la fois scientifique et non-jugeante
Doit en résulter :
 Des techniques de traitement efficaces
 Une attitude de compassion
 Développer des outils pour faciliter la
compréhension du tableau clinique et
la direction que doit prendre l’intervention
 Favoriser le maintien de la motivation des
intervenants et leur engagement face au
traitement

6. TDC : un modèle sophistiqué
 Qui intègre
 Différentes orientations thérapeutiques et
philosophiques
 Dialectique, TCC, centré sur la personne,
systémique, psychanalytique, zen, etc.
 Différents modes de traitement
 Différentes cibles de travail hiérarchisées
 Différentes stratégies d’intervention
 Qui donne une place prédominante aux valeurs
humaines

7. Itinéraire du voyage
… et de la présentation d’aujourd’hui
 Philosophie de base - les dialectiques
 Point de départ et destination - étiologie et
objectifs
 Itinéraire proposé
 Étapes du voyages - étapes du traitement
 Moyens de transport – modes de traitement
 Contenu des bagages – stratégies
d’intervention
 Évaluation du voyage – efficacité et avantages

8. La philosophie de voyage…
 La conception dialectique

9. La conception dialectique
 La recherche de l’équilibre,
la réconciliation des opposés
(thèses et antithèses) en un processus
continu de synthèses
Reconnaître et accepter les
opposés et rechercher le
juste milieu

10. La pensée dialectique
 La réalité est un système complexe
 L’analyse d’un élément est sans valeur
si n’est pas mise en lien avec le tout
 La vérité est paradoxale
 Elle contient des contradictions
(le « et » remplace le « ou »)
 Dans chaque dysfonction, il y a une fonction;
 Dans chaque distorsion, il y a une part de vérité
 La réalité est un système en constante évolution
 La tension entre les opposés fait naître le changement

11. La conception dialectique
Selon Linehan
 Cette conception du monde peut améliorer la manière
de penser et d’agir avec les personnes qui ont un TPL
 Les dialectiques sont vivantes
 Impliquent rapidité et vivacité d’esprit afin de s’ajuster aux
mouvements du client (maintien de l’équilibre)
 La dialectique la plus importante
 Accepter la personne comme elle est au moment
présent tout en lui enseignant des manières de
changer

12. La conception dialectique
 Teinte l’ensemble du traitement
 Influence la compréhension et
l’organisation
 Du tableau clinique
 De la structure de l’intervention
 De l’attitude et des stratégies d’intervention

13. Point de départ et destination…
 Étiologie et modèles
comportementaux

14. TPL selon la TDC
 Le trouble de la personnalité limite :
 Incapacité à réguler les émotions et les
comportements qui en découlent
 Les comportements sont :
soit une tentative de régulation émotionnelle
et/ou la conséquence d’une régulation inefficace
des émotions

15. Modèle biosocial du TPL
 Approche biosociale
 Interaction réciproque du biologique et de
l’apprentissage social
 Avantages
 Facilite la compréhension du tableau clinique et de son
développement
 Aide à organiser et comprendre les modèles comportementaux
 Facilite l’identification des éléments devant être travaillés
et/ou développés
 Oriente vers l’attitude et le type d’intervention à préconiser

16. Influence biosociale
 La prédisposition biologique
 Fragilité du système émotionnel
 Difficulté à gérer la charge émotionnelle
 L’environnement invalidant
 Invalide la communication des émotions
 Ne favorise pas certains apprentissages
 Est intolérant face aux émotions négatives
 Simplifie la résolutions des difficultés

17. Dilemmes dialectiques : description
Vulnérabilité émotionnelle
Auto-invalidation
Biologique
Social
Crise aigüe
Passivité active
Compétence apparente
Inhibition du chagrin
• Recherche le soulagement par l’autre
• Dépendance, impuissance et désespoir
• Gestion centrée sur les émotions, évitement
• Hypersensibilité, difficulté à gérer l’expérience émotionnelle
• Sentiment de non-contrôle de soi, non-prédiction de soi
• Insécurité, peur des attentes, peur des compliments
• Invalide ses expériences affectives
• Invalide ses capacités à identifier et comprendre ses émotions
• Simplifie la résolution de problème; attentes irréalistes
•  haine de soi,  estime de soi, auto-punition
• Crise chronique, réactivité, épuisement
• Geste extrême, crise suicidaire
• Difficulté à tolérer et  stress
• Capacités influencées par les émotions
• Capacités influencées par le contexte relationnel
• Incohérence entre le verbal et le non-verbal
• Inhiber et surcontrôler les affects négatifs
• Évitement de la douleur, inhibition de l’engagement
• Processus de deuil entravé (perdure)

18. L’objectif: la synthèse des
tensions dialectiques
 Ce n’est pas « une ou l’autre », mais bien la
capacité d’intégrer les deux dans un équilibre
adapté et flexible
 Augmentation des compétences vs. auto-
acceptation
 Résolution de problèmes vs. acceptation des
problèmes
 Auto-efficacité vs. recherche d’aide
 Contrôle émotionnel vs. tolérance
émotionnelle

19. Point de départ…
Ce qu’il faut comprendre…
 Ce ne sont pas des manipulateurs
 Ils sont vulnérables au plan émotionnel et n’ont pas
reçu l’encadrement nécessaire pour apprendre à
gérer cette faiblesse
 Ils ont appris des comportements inadéquats pour
s’autogérer et entrer en contact avec leur
environnement
 Cette réalité les amènent souvent à vivre le chaos
interne et à provoquer un chaos externe

20. Point de départ…
Ce qu’il faut en déduire:
… ils ont de grands besoins
 D’acceptation et de validation
 De développer leurs compétences
 Auto-gestion, introspection
 Tolérance et gestion de la détresse
 Identification, gestion et communication des émotions
 Efficacité interpersonnelle
 De développer une vision positive, respectueuse et
réaliste d’eux-même et de la vie

21.  Viser l’amélioration de la qualité de vie
 Redonner du pouvoir à la personne
 Développer le sentiment de compétence et
d’efficacité
 Développer la fierté personnelle
 Créer « une vie qui vaut la peine d’être
vécue »
Destination… objectifs

22. Les étapes du voyage…
Les étapes du traitement

23. Étapes et cibles du traitement
 5 étapes dans le traitement des TPL
 Avantages de cette conceptualisation
 Facilite la vue d’ensemble du traitement
 Donne une direction et un rationnel dans
l’intervention
 Évite la confusion
 Structure le suivi (début, évolution, fin)
 Vise le développement de comportements
dialectiques (équilibrés et adaptés)

24. Pré-traitement
 Utilité:
 Attire l’attention de la personne
 Favorise la décision éclairée et mutuelle de travailler
ensemble
 Identifie les éléments à travailler
 Modifie les attentes et croyances irrationnelles
 Obligation du client
 Accepter les cibles de traitements et un minimum de
règles
 Avantages:
 Diminue les risques d’abandon

25. Phase 1: Créer la relation et
développer des habiletés de base
Travaille les cibles hiérarchisées
1. Diminuer les comportements suicidaires
2. Diminuer les comportements qui nuisent à la thérapie
3. Diminuer les comportements qui nuisent à la qualité de vie
4. Augmenter les habiletés comportementales
Avantages:
Aide à se centrer sur les priorités thérapeutiques
Aide à clarifier notre mandat selon le mode de traitement
Facilite l’identification de la progression dans le traitement

26. Phase 2: Réduire le
stress-postraumatique
 Préalables  les acquis de la phase 1
 Objectif:
 Diminuer, à l'aide de l'exposition, le stress associé à
diverses expériences traumatiques passées
 Avantages:
 Évite les erreurs de jugement et fourni le rationnel
justifiant « l’attente »
 Augmente les chances de résolution du trauma

27. Phases de traitement
 Phase 3: Augmenter le respect de soi et
atteindre des objectifs personnels
 Chevauche les 2 premières étapes
  confiance, validation et fierté personnelle
  haine de soi
 Synthétise les apprentissage, actualise les objectifs
personnels (projet de vie)
 Phase 4: Apprendre à savourer la joie
 Ajoutée plus tard (Linehan, 1996)
 Intégration des moments de vie, des contradictions

28. Les moyens de transport…
Les modes de traitement

29. Modes de traitement
 Linehan propose 5 modalités
d’intervention :
 La psychothérapie individuelle
 Les groupes d’entraînement aux compétences
 Les consultations téléphoniques
 Les discussions de cas pour les thérapeutes
 Les traitements auxiliaires

30. 1. La psychothérapie individuelle
 Pierre angulaire du traitement
 L’intervenant joue le rôle d’intervenant central
 Vise la diminution des comportements inadaptés
et la mise en place de réponses adaptées
 Met l’emphase davantage sur l’application des
habiletés que sur l’enseignement ce celles-ci
 Voit à l’identification et à la modification des
éléments qui interfèrent avec la motivation et qui
inhibent l’apparition des comportements
efficaces

31. 2. Le groupe d’entraînement
aux compétences
 Est un auxiliaire à la thérapie individuelle
 Met l’emphase sur l’enseignement des habiletés
 Quatre principaux groupes de compétences
 Avantages :
 « Soulage » l’individuel
 Fourni une source d’information sur le
fonctionnement relationnel
 Facilite l’exposition dans un milieu sécuritaire
 Source de normalisation et de soutien

32. 4 Modules psycho-éducatifs :
 La pleine conscience
 La tolérance à la détresse
 La gestion des émotions
 L’efficacité interpersonnelle
Entraînement aux compétences

33. La pleine conscience
 Apprendre à contrôler son propre esprit plutôt
que de le laisser nous contrôler
 Permet d’apprendre à se connaître et à s’auto-
observer, à agir de manière consciente
 Permet de neutraliser les comportements impulsifs
et ceux qui dépendent de nos humeurs
 Développer la capacité à prendre du recul
 Aptitude indispensable pour identifier ce que « je
vis, ce que je ressens, ce que je désire et ce que je
pourrais faire pour atteindre mes objectifs »

34. La tolérance à la détresse
 Permet d’apprendre à faire face efficacement
aux situations souffrantes
 Consiste en une série de trucs concrets pour
aider lors de périodes où la personne doit tolérer
de la détresse en tout évitant d’empirer sa
situation
 Aide à cesser de lutter contre la réalité et à agir
efficacement en fonction de ce qu’elle est
réellement

35. La gestion des émotions
 Vise l’amélioration du contrôle des émotions
en développant les connaissances sur le
processus émotionnel et sur les actions à
poser pour augmenter les émotions
agréables
 Permet le développement d’une attitude
préventive pour diminuer la vulnérabilité
émotionnelle
 Favorise le développement de la capacité à
faire face aux émotions douloureuses

36. L’efficacité interpersonnelle
 Favorise le développement de la capacité à vivre des
relations interpersonnelles plus harmonieuses et plus
satisfaisantes
 Permet de réfléchir sur son réseau social et de
développer la capacité à gérer efficacement des
situations conflictuelles
 Permet d’apprendre à communiquer plus efficacement
tout en maintenant son respect personnel ainsi que celui
des autres
 Présente une série de trucs concrets pour augmenter
votre efficacité interpersonnelle et atteindre ses objectifs

37. 3. Consultations téléphoniques
 Moyen de supervision qui vise :
 L’augmentation des capacités à demander de l'aide
adéquatement
 La généralisation des habiletés apprises dans le
groupe
 La correction rapide d’une situation tendue et
l'amélioration de la relation thérapeutique
 Disponible 24h/24h
 Alternative : banque de rencontres supplémentaires
et d’appels téléphoniques, collaboration avec les
partenaires

38. 4. Les discussions de cas
pour les thérapeutes
 Supervision hebdomadaire
 Favorise l’entraide dans l'application des stratégies
dialectiques
 Aide à mettre en lumière
 les stratégies efficaces du thérapeute les progrès du client
 Aide à conserver la motivation
 Prévient l'épuisement professionnel
 Dans un monde idéal…
 Possible dans ressources spécialisées mais difficile dans un
milieu généraliste (ex. : CLSC) ou en privé

39. 5. Les traitements auxiliaires
 Réfèrent à tout traitement non dispensé
par un thérapeute d'approche dialectique
comportementale
 Exemples :
 pharmacothérapie, orientation,
l'hôpital de jour, AA, NA
 Pas d’obligation de participation
 Collaboration lorsque pertinent et possible

40. Le contenu de nos bagages…
Attitude et stratégies
d’intervention

41. Attitudes et stratégies d’intervention
 Savoir-être (attitudes) et savoir-faire
(stratégies) pour atteindre les objectifs de
manière efficace et confortable
 Sont au cœur de la TDC
 Touchent tous les aspects du traitement
 Tiennent compte de la dynamique du tpl, de
ses enjeux et des objectifs du traitement

42. Attitudes et stratégies d’intervention
 Habiletés requises :
 Rester alerte aux «mouvements» du client et s’y
adapter avec aisance et rapidité
 Voyager entre :
 acceptation et invitation au changement
 contrôle et indépendance
 confrontation et support
 fermeté et douceur

43. Attitude dialectique
Orienter vers le changement
Orienter vers l’acceptation
Centration inébranlable
Demande bienveillante
Soutien
Flexibilité bienveillante
• Équilibre entre donner l’aide nécessaire
et ne pas donner l’aide non nécessaire
• Reconnaît et renforce les capacités
• Responsabilise
• Encourage et stimule le changement
• Modification et remplacement des composantes non adaptées
• Approche comportementale
• Confrontation, résolution de problèmes
• Acceptation de la « réalité »
• Met en valeur les éléments de sagesse en évitant de juger
• Approche humaniste et centrée sur le client
• Validation
• calme au milieu du chaos
• Vision à long terme
• Capacité à tolérer la douleur du client
• Compassion et sensibilité
• Aide au renforcement des compétences
• Transcende tous les modes de traitement
• Capacité d’adaptation, de créativité
• Gestion du temps et des stratégies utilisées
• Redéfinition du problème

44. Stratégies dialectiques
Stylistique
Acceptation
Réciproque
Validation
Intervention
environnementale
Gestion de cas
Supervision/consultation
du thérapeute
Consultation
du client
Résolution de problèmes
Irrévérencieuse
Changement

45. Stratégies centrales
 Constituent le cœur du traitement
 De pair avec la dialectique changement-acceptation
 La résolution de problèmes (changement)
 Comportement dysfonctionnel = problème à solutionner
 Implique (1) la compréhension et l’acceptation du
problème et (2) l’élaboration et l’évaluation des
solutions alternatives
 La validation (acceptation)
 Recherche et communique le côté sensé et
compréhensible du comportement dans le contexte
actuel
 Implique (1) l’observation active, (2) la réflexion et (3)
la validation proprement dite

46. Validation et résolution de problème
 Paradoxe :
 Le changement ne peut survenir que dans un contexte
d’acceptation de ce qui est et, que le fait d’accepter ce
qui est, est un changement en soi
 Elles sont utilisées dans toutes les interventions
 Impasse = déséquilibre dans l’utilisation
 Trop axé sur le changement = invalidation, elle est le
problème et doit changer
 Trop de validation = invalidation, ses difficultés sont
minimisées

47. Stratégies stylistiques
Sont liées au style et à la forme de communication
du thérapeute
 Communication réciproque
 Attitude chaleureuse, douce et soutenante
 Équilibre le pouvoir et renforce la relation
 Communication irrévérencieuse
 Attitude confrontante mais bien intentionnée
 Attire l’attention, surprend, ébranle la rigidité
 Favorise le recul (observation/description)

48. De gestion de cas
Outille et guide l’interaction avec l’environnement
 Consultation du client
 Outille le client pour qu’il interagisse efficacement avec
son entourage
 Intervention environnementale
 Intervention du thérapeute lorsque la situation l’impose
et que le client ne possède pas actuellement les outils
nécessaires
 Consultation des thérapeutes
 Aide le thérapeute (et l’équipe) à rester dialectiques et
motivés

49. Les stratégies particulières
 Séries de stratégies supplémentaires
 Début et fin de suivi
 Déroulement des rencontres
 Situations particulières
 Crises, comportement suicidaire, comportement interférant
avec la thérapie, communication téléphonique, etc.
 Avantages :
 Donnent des balises adaptées à la problématique
 Rassurent et augmentent l’efficacité

50. Évaluation du voyage
Efficacité et avantages
liés à son utilisation

51. TDC : un modèle efficace
  Comportements auto-agressifs
  Taux d’abandon
  Colère et impulsivité
  Nombre de jours d’hospitalisation
  Ajustement social
  Idéations suicidaires
  Désespoir
  Dépression

52. TDC : un modèle adaptable
 Différentes populations cliniques
 Adolescents suicidaires
 Personnes âgées et dépressives
 Couples et familles
 Délinquants
 Double diagnostic
 Différentes problématiques
 Boulimie, stress post-traumatique
 Adaptable dans différents milieux
 CLSC, cliniques spécialisées,
centres correctionnels

53. Avantages
D’un point de vue organisationnel
 Remise en question des habitudes et de l’offre de services
 Programme reconnu et adapté
 Crédibilité à l’externe et à l’interne
 Concertation et collaboration avec nos partenaires
 Travail d’équipe et soutient entre les intervenants
 Vision plus adaptée et respectueuse
 Qualité du service offert et du contexte dans lequel il est
offert
 Augmentation des connaissances et compétences

54. Avantages
D’un point de vue individuel
 Nouvelles connaissances, attitudes et outils d’intervention
 Diminution des préjugés
 Confiance en soi et en ses interventions
 Vue d’ensemble du suivi et de ses lignes directrices
 Diminution de la charge de travail (tests, limites)
 Meilleure rentabilité de l’utilisation du temps (ind., groupe)
 Diminution de la confusion, du stress (crises suicidaires)
 Confort et plaisir dans l’intervention et la relation
 Intérêt et motivation
 Observation rapide de progrès significatifs

55. Avantages
Du point de vue de la clientèle
 Apparition d’un sentiment de sécurité qui favorise la
disponibilité aux apprentissages
 Meilleure qualité de vie car plus compétent et efficace dans
le quotidien (personnel, émotionnel, relationnel, parental)
 Augmentation de la fierté personnelle, du sentiment de
compétence et de l’estime de soi
 Maturité, introspection, autonomie, sens des
responsabilités
 Influence positive sur la prochaine génération

56. Conclusion
La beauté de cette approche
 Elle nous offre une méthode de travail
sécurisante, adaptée et adaptable
 Elle nous aide à aimer encore plus ces
personnes pour que nous puissions ensuite
les aider à le faire pour et par eux-mêmes
… cadeau essentiel à
une meilleur qualité de vie!

57. Merci de votre écoute!
Pour me joindre :
helene.busque@hotmail.com

58. Bibliographie et références
 Linehan, M. M., (1993a). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline
Personality Disorder. New York , NY, US: Guilford Press.
 Linehan, M. M., 1993b, Skills Training Manual for Treating Borderline
Personality Disorder . New York, NY, US: Guilford Press.
Efficacité de la TDC :
 (Linehan et al.,1991; Tuner, 2000; Koons et al.,2001; Bohus et al., 2004; Van
den Bosh et al., 2005; Linehan et al., 2006).
 Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., LImberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C.,
Lieb, K., Linehan, M. M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral
therapy for borderline personality disorder : A controlled trial. Behaviour
Research and Therapy, 42(5), 487-499.
 Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse,
J. Q,. Bishop, G. K., Butterfield, M. I., Bastian, L. A. (2001). Efficacy of
dialectical behavioral therapy in women veterans with borderline personality
disorder. Behavior Therapy, 32(2), 371-390.

59. Bibliographie et références
Efficacité de la TDC : suite
 Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., et al (1991)Cognitive–
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patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060– 1064.
 Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J.,
Heard, H. L., Korslund, K. E., Turek, D. A., Reynolds, S. K., Lindenboim, N.
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Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7). 757-
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 Turner, R. M. (2000). Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy-
oriented treatment for Borderline Personality Disorder. Cognitive and
Behavorial Practice, 7(4). 413-419
 Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., Van den
Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for
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60. Bibliographie et références
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61. Bibliographie et références
Étiologie: causes psychologiques
 Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Rüther E. 2005.
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 Links PS, Steiner M, Huxley G. 1988. The occurrence of borderline
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62. Bibliographie et références
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Khera GS. 2000. Biparental failure in the childhood experiences of
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63. Bibliographie et références
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 Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., &
Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with
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 Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S.,
Heagerty, P., Kivlahan, D. R. (2002). Dialectal behavior therapy versus
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64. Bibliographie et références
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 Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for
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Articles intéressants
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65. Bibliographie et références
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