1. Timing dei markers di danno miocardico SINTOMI SUGGESTIVI PER CAD Azienda Ospedaliera Universitaria
Per quei pazienti che si presentano entro 6 ore dall’inizio dei sinto- Vittorio Emanuele, Ferrarotto
Sintomi suggestivi di CAD in assenza di STEMI mi, un precoce marker di danno miocardico come la mioglobina e Santo Bambino
A dovrebbe essere misurato in aggiunta alla determinazione della
Catania
Insorgenza Insorge nza troponina.
sinto mi < 6 ore sinto mi >6 ore
E’ importante usare i criteri di valutazione del rischio per classifica-
B re i pazienti ad alto, medio o basso rischio di morte o IMA.
Troponina Trop onina o C KMB I PERCORSI
mioglob ina Durante il periodo di osservazione, oltre alla esecuzione seriata dei
markers cardiaci, dell’ecocardiogramma, l’ECG dovrebbe essere DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
+ A ripetuto per almeno due volte (all’inizio ed alla fine dell’osservazio- dell’AZIENDA
SCA ne)
+ Nel corso del periodo di osservazione dovrebbero essere prese in
- -
Trop onina o C KMB Trop onina o C KMB
√ considerazione anche affezioni cardiovascolari non CAD e affezioni
non cardio-vascolari (vedi algoritmo 5 e 6).
dopo 6 h dopo 6 h
ALTRI SINTOMI CARDIOVASCOLARI
+ + NON SUGGESTIVI PER CAD
SCA Nella diagnostica della dissezione di aneurisma aortico, in una pa-
- - B ziente instabile, andrebbe presa in considerazione un’ecocardiogra-
fia transtoracica e/o transesofagea.
Troponina o C KMB Troponina o C KMB
dopo 6 h dopo 6 h Tutti i pazienti con sospetto di tamponamento cardiaco dovrebbero
- √ eseguire un ecocardiogramma per svelare la presenza di versamento
pericardio.
3
+ +
SCA
- FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
Valutaz ione del ri schio
- l’esecuzione di quella parti colare procedur a o test diagnostico è fortemente raccomandata
A (indica una particolare raccomandazio ne sostenuta da pr ove scie ntifi che di buona qualità,
anche se non ne cessariamente di ti po I o II)
si nutro no dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debb a se mpre
SEGNI VITALI COMPROMESSI
I pazienti critici, i cui segni vitali sono compromessi (es. arresto cardia-
B essere raccoman data, ma si ritiene che la s ua esecuzi one debb a essere attentamente conside-
rata
co, tachiaritmia, severa bradicardia, shock o ipotensione) dovrebbero
√
esiste una sostanziale incertezza a fav ore o co ntro la raccomandazione di eseguire la pr oce-
essere gestiti secondo le linee guida “ Advanced Cardiac Life Support” C dura o l’intervento
(ACLS) sviluppate dall’American Heart Association (AHA).
SINTOMI SUGGESTIVI PER CAD D l’esecuzione della procedur a non è raccomand ata
Tutti pazienti con dolore toracico non traumatico dovrebbero essere sotto- E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedur a
q
A posti ad una accurata anamnesi che comprenda segni e sintomi suggestivi di
A
CAD.
Tutti i pazienti con anamnesi suggestiva di CAD devono essere sottoposti ad
√ punti della migliore prati ca clinica identi ficata sulla b ase dell’esperienza del gr uppo di lavoro
uick
ECG.
Per tutti i pazienti con sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm in
due derivazioni contigue si dovrebbe considerare la possibilità di un infarto
La quick reference fornisce un riassunto, per una più facile con-
sultazione, delle principali raccomandazione del percorso diagno-
reference
stico-terapeutico “LA GESTIONE DEL DOLORE TORACICO
A acuto del miocardio.
Analogamente i pazienti con BBSx, di nuova o presumibilmente nuova NON TRAUMATICO NELL’ADULTO”, n. 3 della raccolta “I
insorgenza, dovrebbero essere trattati allo stesso modo.
Biomarkers di danno miocardico dovrebbero essere misurati in tutti i pazien- percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”, adattamento loca-
ti con dolore toracico compatibile con sindrome coronarica acuta: La tropo- le della linea guida “Diagnosis of Chest Pain” redatta dal-
nina cardiospecifica è il marker di riferimento e, se disponibile, dovrebbe Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
essere misurata in tutti i pazienti come 1° livello di screening in un diparti- l’ICSI Health Care Guideline (Institute for Clinical Sistems Presidio Vittorio Emanuele – via Plebiscito 628 Catania
A mento di emergenza. Improvement) pubblicata nel sito http://www.icsi.org Tel e fax 095-7435251 e-mail cirqual@ao-ve.it
Nei pazienti con marker negativo all’ammissione, si dovrebbe effettuare
un’altra misurazione alla 6a ed alla 12ah dall’inizio dei sintomi. Ed 0 rev. 0

2. Le raccomandazioni intendono rispondere alle seguenti domande 1
SI 2
4
chiave: Segni vitali Protocotolli
Sintomi NO
compromessi suggestivi per Vedi algoritmo 5
ACLS
1. Qual è l’approccio iniziale al paziente con dolore toracico non CAD
NO
traumatico? 3
Valutazione Vedi algoritmo 6
2. Quali sono i criteri che individuano la gravità del rischio rela- SI
anamnestica
tivamente alla patologia cardiaca ischemica? e clinica
VALUTAZIONE DEL RISCHIO ACC/AHA CRITERI
3. Quali sono i markers di danno miocardico ed il relativo timing 4
SI
di rilevazione nei pazienti con sospetta CAD in assenza di ST Sintomi
Vedi algoritmo 4 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG MARKERS
sovraslivellato? suggestivi per
CAD NO 4/a 4/b 4/c
4. Qual è il periodo di osservazione di un paziente sintomatico ed NO
in assenza di segni ECGrafici? 5
Sintomi SI 4/d 4/d
5. Qual è l’approccio diagnostico più razionale del paziente con cardiovascolari Vedi algoritmo 5
dolore toracico non ischemico? non suggestivi
per CAD
NO Basso Rischio Rischio
Con l’espressione “dolore anginoso tipico” NON si intende un dolo- NO
rischio intermedio elevato
re di origine sicuramente cardiaca, così come il paziente con 6
“dolore toracico non anginoso” potrebbe essere a rischio di sindro- Sintomi SI 4/e
non suggestivi Vedi algoritmo 6 4/f
me coronarica acuta.
per malattie
Vedi algoritmo 5 Vedi PDT IMA
cardio-
CHEST PAIN SCORE vascolari Osservazione h 12
LOCALIZZAZIONE Vedi algoritmo 6
SOTTOSTERNALE follow-up
+3
PRECORDIALE
EMITORACE SINISTRO, COLLO, MANDIBOLA, EPIGASTRIO +1
APICE -1
IRRADIAZIONE Dimissione
BRACCIA, SPALLA, DO RSO, COLLO, MANDIBOLA +1
5
CARATTERISTICHE Altri sintomi
6
SCHIACCIANTE, OPPRESSIVO, GRAVATIVO +3 cardiovascolari Sintomi
TRAFIT TIVO, PUNTORIO -1 non suggestivi di CAD non suggestivi
SINT OMI ASSOC IATI per malattie
DISPNEA, NAUSEA, SUDORAZ IONE +2 cardio-
5/a RMN
STORIA DI ANG INA +3 Dissezione vascolari
aneurisma TAC
probabilità che segni e sintomi indichino una SCA econdaria a CAD ETE
ACC/AH A CRITERI 6/a Rx
Malattie
elevata probabilità bassa ECG
caratteristica polmonari
probabilità intermedia probabilità
EGA
ANAMNESI Dolore o fastidio al Dolore o fastidio al Probabili sintomi
5/b Rx,
torace o all’arto torace o all’arto ischemici in assenza
superiore sinistro superiore sinistro di qualcuno delle Embolia EGA, D-dimero
come sintomo come sintomo princi- caratteristiche del Polmonare Scint. Polmon
principale che pale gruppo a possibilità
Markers bioumorali 6/b
riproduce una Età > 70 anni intermedia
antecedente angina
Sesso maschile
documentata Pneumotorace Rx
Diabete mellito
Storia nota di CAD,
comprendente IMA 5/c
ECG
ESAME Transitorio MR Vasculopatie Fastidio toracico pericardite
OBIETTIVO causato da palpita- ECOCARDIO
Ipotensione extracardiache
Diaforesi zioni 6/c
5/d Dolori
Edema polmonare Intercostali
Rantoli Tamponamento
ECG Nuove, o presumi- Onde Q fisse Onda T isodifasica o
bilmente nuove, Tratto ST anormale o invertita nelle
modificazioni del onde T non di nuova derivazioni con
tratto ST (≥0.05mV) onde R dominanti
6/d
insorgenza
o inversione dell’- Normale
onda T (≥0.2mV) Ecocardiogramma Malattie
con sintomi dell’apparato digerente
ENZIMI Elevata TnI o TnT o Normale Normale
CARDIACI CPK-MB