Presentazione al convegno del 12/10/12 presso Ambiente Lavoro Convention 2012: Sicurezza basata sul comportamento: esperienze e risultati

1. SafetyOSCAR®: esperienze e
risultati
Bologna, 12/10/12
Ing. Nicola Bottura
Nicola.bottura@alisrl.it
www.behaviorbasedsafety.org

2. Un passo indietro.
Quali sono le cause degli infortuni?

3. Le cause “immediate”
Il lavoratore apre il
portone con l’autocarro in Il lavoratore subisce una
Il lavoratore è
retromarcia lesione perché
imprigionato tra autocarro
schiacciato tra autocarro
in retromarcia e parete
e parete del portone di
Comportament del portone di carico
carico
o
Incidente Infortunio
Condizioni di
rischio Energia
Cause
immediat
e
3

4. La centralità del comportamento
(Heinrich –
1941)
4

5. Critiche
• Al “metodo” Heinrich:
– Analisi di dati e informazioni provenienti dai
periti assicurativi: studio non indipendente
– (Petersen, 1978): molto spesso gli infortuni
sono generati da “cause prossime o
immediate” multiple. L’identificazione di una
sola causa è un limite.

6. Critiche
• All’uso fatto da altri del “metodo” Heinrich:
– (Petersen, 1978): Spostare il focus dalle
“cause immediate” o “prossime” (riclassificati
da Peteresen come “sintomi”) ai fattori che li
determinano (detti appunto “root causes” 
“cause di base”)

7. Critiche
• All’uso fatto da altri del “metodo” Heinrich:
– (Krause, 2005): Una visione caratterizzata
dalla “dicotomia” tra comportamento e
condizione (di rischio) non si presta all’analisi
in sistemi complessi e correlati
• Sistemi e uomini sono correlati
• Domanda fuorviante: “chi ha sbagliato?”
• Domanda corretta: “come possiamo prevenire
l’infortunio”?

8. 8

9. L’indagine
• Fonte: indagini infortunistiche dai Servizi di
prevenzione delle ASL e dalle sedi territoriali
INAIL
• Le cause immediate di un infortunio sono
classificate:
– Determinanti:
• ogni fattore che concorre a determinare un incidente
aumentandone la probabilità di accadimento
– Modulatori:
• ogni fattore che è in grado d’impedire, attenuare o
anche peggiorare il danno
9

10. Coesistono più cause prossime
Modulatori
…
Determinante
…
Incidente Infortunio
Determinante
… Energia
Cause
immediat
e
10

11. I risultati (2007-2008)
Tipologia fattore (%) Determ.te Modul.re
Attività
Comportamen
to
dell'infortunato 41,5 83,1 16,9
Attività di terzi 10,4 91,5 8,5
Utensili,
macchine,
impianti 22,9 80,3 19,7
Condizioni di
rischio Materiali 4,2 90,9 9,1
Ambiente 11,8 89,8 10,2
DPI 9,2 23,2 76,8
Totale 100,0
11

12. I comportamenti
rappresentano la causa
prevalente di infortunio

13. Avvertenza
Se l’attività dell’infortunato (e lo stesso vale per
l’attività di terzi) viene riconosciuta come
determinante d’incidente ciò non significa
identificare automaticamente una
responsabilità dell’infortunato…
Perché?
…Il comportamento è dettato da fattori sui quali
il lavoratore non ha il completo controllo…
13

14. Dalle cause “immediate”….
Comportament
o
Incidente Infortunio
Condizioni di
rischio
Cause
immediat
e
14

15. …Alle cause di base (root
causes)
Valutazione dei
rischi
Programmi di
intervento /
miglioramento Comportament
o
Norme / Prassi
Politica operative
Incidente Infortunio
di
S&SL Formazione /
informazione Condizioni di
rischio
Sorveglianza /
Controllo
Cause
immediat
… e
15

17. I “problemi di sicurezza”
Problema di sicurezza (%) Attività
nel caso di “attività” dell'infortunato Attività di terzi
Errore di procedura 77,5 67,3
Uso errato di attrezzatura 11,4 20,0
Uso improprio di attrezzatura 9,0 10,7
N.d/altro 2,1 2,0
Totale 100,0 100,0

18. “Errore di procedura”
Attività
Errore di procedura (%) dell'infortunato Attività di terzi
Pratica scorretta tollerata 56,9 45,5
Formazione, informazione,
addestramento 28,3 21,8
N.d./altro 11,2 15,9
Stato di salute 3,6 1,0
Problema di comunicazione
(lingua, ecc.) 0,0 15,8
Totale 100,0 100,0

19. L’organizzazione
• Ruolo fondamentale dell’organizzazione:
– “Pratica scorretta tollerata”
– “Formazione, informazione, addestramento”
– “Stato di salute”
– “Problema di comunicazione (lingua, ecc.)”

20. Conclusioni
• E’ evidente l’importanza degli aspetti
organizzativi…
– …Quindi di un sistema di gestione della
salute e sicurezza sul lavoro e delle politiche
aziendali che lo supportano
• Elemento chiave: come l’organizzazione
modifica i comportamenti

21. Quali sono le motivazioni dei
comportamenti?
21

22. Comportamento
Motivazione
Consapevolezza
T. Krause,
2005
Conoscenza
Impianti ed apparecchiature

23. Il ruolo della formazione
Antecedenti Comportamento Conseguenti
Disponibilità del DPI Mancato utilizzo del DPI di + Risparmio di tempo
protezione delle vie
respiratorie
Ordine del capo - Infortunio (derivante dal
rischio)
Adattabilità del DPI - Rimprovero dei superiori
Formazione + Benessere
T. Krause,
1997

24. Solo Skinner?

25. Neurofisiologia
Psicologia
cognitiva
organizzativa
Psicologia
comportamentale
Comportamento

26. “Pratica scorretta tollerata”
1
• In molti casi, la infortunio
situazione che ha grave
generato l’infortunio 29 infortuni
(incidente) si era già lievi
presentata altre volte
300 mancati
infortuni
Comportamenti

27. “Pratica scorretta tollerata”
• Pratica ripetuta più volte
nell’organizzazione:
• Pratica (comportamento, attività, ecc.)
che avrebbe potuto essere rilevata,
misurata con un sistema di
osservazioni basate sul
comportamento e (probabilmente) resa
sicura
– Un sistema di questo tipo è prezioso nella
prevenzione degli infortuni

28. Identificare, misurare, migliorare i
comportamenti. La metodologia BBS in
azione

29. Gli elementi essenziali
• Osservazione & feedback
– Misura i comportamenti
– Fornisce feedback agli osservati
• Riesame e miglioramento
– Migliora i comportamenti
29

30. Osservazione & feedback
30

31. Riesame e miglioramento
31

32. Criteri di efficacia del
processo

33. Una proposta di classificazione
Caratteristica Commenti
Ambiente di lavoro Statico o dinamico
Focus osservazione Individuale o di gruppo
Tasso di contatto Frequenza con il quale il lavoratore viene
osservato
Modalità di feedback Verbale (individuo, di gruppo) affissione
cartelli, riunioni, ecc.
Numero di meccanismi di
feedback
Struttura del processo (presenza Assessment
di elementi caratteristici: Formazione
l’osservazione è data per Obiettivi
scontata) Feedback
Incentivi
Obiettivi Espliciti, impliciti (osservatori, osservati)
Tratto ed adattato da: M. Dominic Cooper, Behavioral Safety Interventions : a
review of process design factors, Professional safety, February 2009

34. Indicatore Indicatore
di effetto di effetto
> 0,80 > 0,80
Tratto ed adattato da: M. Dominic Cooper, Behavioral Safety Interventions : a
review of process design factors, Professional safety, February 2009

35. Tratto ed adattato da: M. Dominic Cooper, Behavioral Safety Interventions : a
review of process design factors, Professional safety, February 2009

36. Tratto ed adattato da: M. Dominic Cooper, Behavioral Safety Interventions : a
review of process design factors, Professional safety, February 2009

37. Tratto ed adattato da: M. Dominic Cooper, Behavioral Safety Interventions : a
review of process design factors, Professional safety, February 2009

38. Osservazioni
• Classificazione schematica, molto utile per
valutare i processi di BBS in sé
• Una valutazione effettiva dell’impatto sulle
performance dovrebbe prendere in
considerazione anche altri aspetti esterni
al processo, p.e.
– Livello di supporto manageriale
– Livello di fiducia dei lavoratori
– Fattori organizzativi

39. La progettazione del processo:
condivisa tra lavoratori, RLS,
preposti, management, …
…La BBS con SafetyOSCAR®

40. La progettazione
• Presentazione ai “decision-maker” (inclusi RLS)
• Seminari per lavoratori e management: assessment iniziale
• Organizzazione del processo
• Formazione e workshop per il “comitato di progetto”
• Sviluppo del processo da parte del “comitato di progetto”
• Seminario per lavoratori: riesame behavioral inventory e avvio osservazioni
• Avvio osservazione & feedback
• Riesame periodico/Interventi specifici
• Estensione del team osservatori

41. Caratteristiche tipiche di
SafetyOSCAR®
Caratteristica Commenti
Ambiente di lavoro Sia Statico che dinamico
Focus osservazione Gruppo di lavoro
Tasso di contatto Variabile, definito dal comitato di progetto
Modalità di feedback Verbale (individuale ove possibile), grafico,
riunioni mensili
Numero di meccanismi di feedback 3
Struttura del processo (presenza di Assessment
elementi caratteristici: osservazione è Formazione
data per scontata) Feedback
Obiettivi Osservatori: espliciti
Lavoratori: impliciti, fatti salvi interventi
specifici
Altro Eventuali metodi di miglioramento basati
sull’Analisi ABC e il mantenimento sulla base
di “stimoli comuni” e feedback specifici

42. Industria farmaceutica
6
5
4
3
Infortuni/anno
2
1
0
2008 2009 2010 2011 III Q 2012

43. Industria chimica
4.5
4
3.5
3
2.5
infortuni/anno reparto coinvolto nel processo BBS
2
1.5
1
0.5
0
media infortuni triennio precedente III Q 2012

44. Industria chimica
4.5
4
3.5
3
2.5
infortuni/anno reparto coinvolto nel processo
BBS
2 infortuni/anno resto stabilimento
1.5
1
0.5
0
media infortuni triennio precedente III Q 2012

45. Settore logistico
20
18
16
14
12
10
infortuni reparto coinvolto nel processo BBS
8
6
4
2
0
Biennio precedente Biennio di attività del processo

46. Settore logistico
100
90
80
70
60
50 infortuni reparto coinvolto nel processo BBS
infortuni totale azienda
40
30
20
10
0
Biennio precedente Biennio di attività del processo

47. ing. Nicola Bottura
c/o ALI Ambiente Lavoro Impresa
Tel +39 0392142016
Cell. +39 335 7817874
Nicola.bottura@alisrl.it
www.alisrl.it
www.behaviorbasedsafety.org
Grazie!

48. Bibliografia
1. Indagine integrata per l’approfondimento dei casi di infortunio
mortale. Fogli di informazione I-2006, Roma: ISPESL.
2. Heinrich, H. W. Industrial accident prevention: a scientific
approach. New York: McGraw-Hill Book Company Inc., 1941 (2a
edizione).
3. Krause, T. R. Leading with safety. Hoboken: John Wiley &
Sons, Inc., 2005.
4. Krause, T. R. The behavior-based safety process. Hoboken: John
Wiley & Sons 1997 (2a edizione).
5. Petersen, D. Techniques of safety management. New York:
McGraw-Hill Book Company Inc., 1978 (2a edizione).
6. Behaviour based safety: guidelines for the safe loading & unloading
of road freight vehicles , CEFIC/ECTA, 2004.
7. Martin P., Bateson P., La misurazione del comportamento. Una
guida introduttiva. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2010