COVID-19 상황에서 의학교육의 변화

1
의학교육의 최신 동향
COVID-19, 의학교육의 변화
2020. 12. 16.
한양대학교 의과대학 의학교육학교실 김도환
제36차 의학교육학술대회 의학교육의 최신 동향

제36차 의학교육학술대회 의학교육의 최신 동향 2
?
?

COVID-19, a time of uncertainty

해야 하는 것 ∩ 할 수 있는 것

해야 하는 것 ∩ 할 수 있는 것
?

Stealing ideas
• 무엇을 해야 하는가?
(= 다른 나라에서는 무엇을 했나?)
• 어떻게 해야 하는가?
(= 다른 나라에서는 어떻게 했나?)

What was done
지식 합성(Knowledge Syntheses)

Synthesis – Integration
Synthesis(합성):
새롭고 더 복잡한
산물을 만들고자
두 개 이상의 무언가를
합하는 것
Integration(통합):
(여럿을 합하여)
하나의 전체로
만드는 것(To form
into one whole)

10제36차 의학교육학술대회 의학교육의 최신 동향
Maggio, L. A., Thomas, A., & Durning, S. J. (2018). Knowledge Synthesis. Understanding Medical Education: Evidence, Theory, and Practice, 457-469.
Knowledge Syntheses
Narrative review
Systematic review
Umbrella review
Scoping review
Realist review
“Comprehensive reviews
of an extant body of
literature”
cf. 문헌고찰: 특정 연구 분야/영역에서 다음 연구
단계를 위한 갭(gap)을 도출
cf. 메타분석: 통계에 기반한 특정 인터벤션의
효과성의 정량적 평가 …

Narrative review
Systematic review
Umbrella review
Scoping review
Realist review
…
Maggio, L. A., Thomas, A., & Durning, S. J. (2018). Knowledge Synthesis. Understanding Medical Education: Evidence, Theory, and Practice, 457-469.
Knowledge Syntheses
• ‘simplest form’ of KS
• ‘출판된 문헌을 토대로 보았을 때,
현재까지 알려진 것은 무엇인가?’
• 예: ‘Problem‐based learning:
A review of literature on its outcomes
and implementation issues’
cf. 체계적 문헌고찰: 잘 정의된, 실용적 문제에 관한
구체적인 질문(~에는 무엇이 가장 효과적인가?)

Question
COVID-19는 기본의학교육에
어떤 교훈을 주었는가?

How it was done
기간, 저널, 문헌, 질문

Published between Jan and Oct, 2020

Top Medical Education Journals
Academic Medicine Medical Education Medical Teacher

인턴, 레지던트
보수교육
의과대학/의학전문대학원
Medical Education Continuum
BME
GME
CPD

Inclusion / Exclusion

Summary of major findings
결정, 대상, 실행, 그리고 학생

초기 연구의
Systematic
Review
(2020년 3월~5월)

Systematic review: MedEd developments

만족
학습
행동

온라인 교육으로의
전환
COVID-19 환자
진료 훈련
임상현장 구조변경
(retraining or redeploying)
평가
교수개발
학습자 서포트
(mental health &
wellbeing)
입학, 선발
기타

 결론: COVID19 팬데믹 선언 이후 초기 연구에 대한 리뷰
• 동시적/비동시적 비대면(remote) 교육이 빠르게 도입되었고,
팬데믹 이후에도 지속될 것으로 보인다.
• 학습자 참여와 이를 뒷받침할 구조와 조직이 핵심이다.
• 임상 경험을 유지하는 것이 중요하다.
• Telehealth, PPE, 물리적 거리두기 등을 활용할 수 있다.

“미래는 이미 와 있다.
단지 널리 퍼져 있지 않을 뿐이다.”
(The future is already here. It‘s just unevenly distributed)
- William Gibson

Innovations in Response to pandemic
“수 년, 수십 년 전부터
이미 가능했지만,
널리 도입되지 않던 혁신이
갑자기 일상(norms)이 되었다.”

변화, 새로운 일상
1. 어떻게 결정할 것인가?
2. 변화의 대상은 무엇인가?
3. 어떻게 실행할 것인가?
4. 학생은 무엇을 하였는가?

Making choices and sacrifices
 COVID-19는 어려운 선택과 희생을 불가피하게 만들었다.
 어떤 프레임워크를 가지고 결정을 내릴 것인가(Triage)?
• 지속할 것(continued)
• 연기할 것(postponed)
• 변형할 것(adapted)
• 제거할 것(dropped)
• 추가할 것(added)

Making choices and sacrifices
1) Triage
• 어디에
해당하는가?
(분류)
2) How
• 어떻게 되어야
것인가? (당위)
• 실제로 그렇게
될 수 있을
것인가?
(가능성)
3) Impact
• 그렇게 했을 때
예상되는
결과는
무엇인가?
• 그렇게 하지
않았을 때
예상되는
결과는
무엇인가?
4) Agency
• 우리가 취할 수
있는 옵션은
무엇이 있는가?
(전략)
• 우리가 가진
한계와 제약은
무엇인가?
(환경, 자원)
5) I & E
• 무엇이 효과가
있었는가?
• 무엇이 효과가
없었는가?
• 우리는 무엇을
배울 수 있는가?
(교훈)

Coordinated response
 조직 수준의 통합적 대응을 위하여 필요한 것은?
• 초기에 ‘팬데믹 대응팀’을 구성
• 의사결정 원칙
• 경보 단계에 따라, 투명하고, 통합적으로
• 교차감염 최소화, 학사일정 재편
• 의학교육의 지속: 탈중앙화, 원격, 테크놀로지 활용
• 환자 접촉이 수반되는 교육적 요소를 재구조화

Alert level & Principles
중앙관리
시간민감
투명신뢰
근거기반
안전우선
조기보고
Disease outbreak response system
condition (DORSCON)

Transforming education activities
Yellow Orange Red

(Van Melle et al. (2019). A core components framework for evaluating implementation of competency-based medical education programs.)

ADE
• Asynchronous
• Recorded
SDE
• Synchronous
• Live

실시간비대면 수업 vs 강의실 수업
 실시간비대면강의(SDE)와 전통적인 강의실 강의의
(1)교육효과(effectiveness), (2)선호도(favor),
차이가 있는가? (3)조절변수(moderator)가 있는가?
• 유의미한 교육성과의 차이는 없음
• 전반적 만족도가 SDE에서 유의하게 높음
• 유의한 조절변수 없음

실시간비대면 수업 vs 강의실 수업
지식(사후평가)
지식습득(사후평가 - 사전평가)
스킬(사후평가)
전반적 만족도
지식 유지(retention)

교육과정 전반
 재난적 상황이 교육에 주는 교훈은 무엇인가?
• 생의학적(bioscientific) 모델 중심의 현재 교육과정 재검토
• 행동적, 사회적, 환경적 요인
• 질병 감시, 질병과 부상 예방에 대한 투자, 재난 대비 계획
• 팬데믹에서 불가피했거나 의도치 않았던 혁신을 교육에 적용

Innovations in Response to pandemic
가정입원(Hospital at Home)
provides acute healthcare to patients in the comfort of their own home
진단과 치료의 발전(Advanced in Dx and Tx)
a multitude of scientific and technologic innovations during COVID-19
가상 학습(Virtual learning)
From in-person courses to virtual courses
가상 임상 학습(Virtual clinical learning)
Simulated pts, simulation technology, AR/VR
원격 의료(Virtual Care)
Telemedicine: technology-enabled, asynchronous in space and/or time virtual care
(Woolliscroft, J. O. (2020). Innovation in response to the COVID-19 pandemic crisis. Academic Medicine.)

집에서 하는 임상실습
• 팬데믹으로 인한 전 국가적 락다운 상황에서
임상실습 학생에게 환자경험을 어떻게 제공할 것인가?
• 적절한 준비와 감독(supervision)이 있다면, 학생은 집에서
원격으로 환자 면담(patient consult)이 가능하다.
• 학습자와 지도의사에게 새롭게 요구되는 스킬도 있지만,
환자를 잘 선택하는 것이 중요하며, 여기에 시간이 든다.
• ‘차선’이라고 볼 수도 있으나, 그 자체의 교육적 가치도 있다.

집에서 하는 임상실습
환자
•어떤 환자를 선택하느냐가
중요
•환자 선택에 시간이 많이
소요되지만, 잘 이뤄지기만
한다면 값진 경험
•환자(초진, 재진, 만성)에
따라 교육법도 같이 달라짐
플랫폼
•특성
•단순-복잡
•시간 지연(time lag)
•안정-불안정
•임상적 활용 적합성
•실시간 감독 가능여부
•예: AccuRx, MS Teams,
Telephone
학생 & 지도의사
•기술적 결함(접속 등)으로
인한 스트레스, 복잡성
•학생-지도의사 간 비공식
접촉 결여 ( 라포와
피드백에 영향)
•3자 통화시 ‘시선’은 어디에?
•Pre-brief & De-brief
time 필요

어떤 학생이 임상실습으로 돌아오고 싶어하는가?
• 어떤 특성을 가진 학생이 판데믹 상황에서도
임상실습으로 복귀(re-entering)하려고 하는가?
• 2/3의 학생이 복귀를 원함
• ↑autonomous (or internal) motivation
• ↑sense of professional responsibility
• ↓self-perception of harbouring risk to pts

인구통계학적 요인
(연령, 성별, 혼인, 학년)
개인적 특성
(번아웃, 불확실성 내성, 동기,
목표성향, 학습전략,
전문직업적 정체성)
COVID19
위험인식
(감염위험(a),
질병 중증도(b),
개인적 위험(a*b)

 이것(임상실습참여)는 나의 전문직업적 책임의 한 부분이다.(복귀 희망 ↑)
 아직 배우는 중이고, 환자에게 미칠 잠재적 위험을 줄이고 싶다(복귀 희망↓)
 학습에 대한 높은 내적(자율적) 동기부여 (복귀 희망↑)

COVID-19로 돌아본 의학교육에서의 평가

기회
가능성과
한계
과거를
성찰하고
미래를
예측하기
디지털 평가의 가장 큰 장점은
유연성(flexibility)이다.
디지털 기반의 비대면/원거리(remote) 학습과 평가에서
접근성과 형평(equity)에 대한 우려가 높아지고 있다.
COVID-19는 기존의 관료주의적 장애요인을 제거함으로써
평가방법 변화의 촉매를 제공하였다.
2차 파동은 물론, 또 다른 팬데믹 가능성이 있는 세계에
근본적으로 더 적합한 최적의 평가모델을 다시 생각해봐야 한다.
미래의 변화에 더 잘 반응하고 적응하기 위해서는, 지금보다 훨씬 더
성찰(reflective)하고 비판적(self-critical)으로 돌아봐야 한다.

COVID-19을 계기로 평가의 변화를!
 팬데믹으로 인하여 의학교육의 모든 측면이 변화하고
있다. 성과바탕의학교육(CBME)의 관점에서 다음의
세 가지에 초점을 둔 학생평가 변화가 필요하다
• 성과(Outcome)에 초점
• 평가 ‘도구 상자(Toolbox)’를 확충
• UME에서 GME로의 이행단계(transition) 개선

세 가지 영역
성과에 초점
 지금까지 “성과”에 기반한
교육을 말해왔지만,
실제로는 “역량”보다
“시간”을 가지고 진급이나
졸업을 판단해왔다.
 COVID-19로 가용시간은
줄어들었고, 이것이 변화의
계기가 될 수 있다.
평가 도구상자
 새로운 교육 상황에서 더
다양한 평가정보 수집이
가능해졌다.
•예)원격 평가, Telehealth
상황의 평가, 온라인
포트폴리오, AI와 Learning
analytics 활용, 원격
시험감독 등
이행단계 개선
 UME와 GME사이에
신뢰가 낮아, GME에
졸업생이 충분히 준비가
되었는지 자신할 수 없었다.
 GME는 USMLE 등 특정
척도에 과도하게 의존하지
말고, UME는 학생 성취를
잘 보여주는 평가 정보 제공

학생을 위한 교육적, 심리적 지지
 그 어느 때보다도 학업 여정(educational
journey)을 서포트 하는 데 학생의 건강, 발달, 적응을
고려하는 것이 중요!
 통상적으로 사용해온 면대면 소통을 대신할
테크놀로지 또는 소셜미디어 기반의 대안 마련, 활용,
효율화가 필요함

학생을 위한 교육적, 심리적 지지
Social
medial
platform
Video calls
Text
messaging
E-learning
curricula
Senior
medical
students
Peer
mentoring
Online
conversa-
tions
Virtual
mentoring
Academic
coaches
• Educational
& Emotional
Support
• Sense of
security
• Personal
connectivity

Hidden
Informal
Formal

Formal
Curriculum
Informal &
Hidden
Curriculum

Design Thinking
 문제 해결을 위한 솔루션을 어떻게 개발하고 구현할
것인가?
• 디자인 씽킹은 복잡한 문제에 대한 창의적이고
혁신적인 답을 찾는 방법
• Inspiration, Ideation, Implementation
• 판데믹 속 다양한 디지털 기술의 활용이 필요
• 실용을 추구하다 평등을 간과할 수 있으며,
다양성, 형평성, 포용성의 문제 발생 가능

Design Thinking
영감
발상
실행
• COVID19 특이적
과제
• 교육적 과제
• 지속(Sustain)
• 강화(Enhance)
• 혁신(Innovate)
• 디지털 도구,
버추얼 솔루션

Design Thinking
사용자에 대한 관찰,
참여, 공감을 바탕으로,
요구사정을 통하여
문제와 기회를 포착
사용자를 중심에 두고 문제를 프레이밍
아이디어와 잠재적
해결책을 폭넓게 찾기
사용자와의 반복적
테스트를 통해서 작은
규모의 솔루션 제작
솔루션을
도입하고
사용자
피드백을
바탕으로
다듬기

Design Thinking
Minimum
Viable
Product
Most
Valuable
Product

Thinking inside the box
 새로운 문제를 해결하기 위해서
꼭 새로운 도구가 필요할까?
• 팬데믹 상황에서 교육적 요구를 충족시키기 위해서 반드시
상전벽해와 같은 변화가 필요한 것은 아닐지도 모른다.
• 이미 가지고 있던 도구(old tools)를
학습과학과 인지심리학의 기본적 원칙에 따라 새로운
방식(novel ways)으로 사용할 수 있다.

The Candle Problem
<기능적 고착>
(Functional Fixedness)
“초에 불을 붙이고
이 촛불을 벽에 붙이세요.
단, 촛농이 바닥에 떨어지면
안 됩니다.”

Enhancing Assessment
 COVID19에서 평가의 개선 외에 다른 대안은 없을지도 모른다.
• 평가의 ‘why, when, what’을 다시 한 번 생각해볼 기회
• 평가의 ‘how’를 질문하기
• 모두가 기기가 있으니 온라인 전환은 간단하다?
• 온라인 시험은 그저 부정행위를 유발할 뿐이다?
• 새로운 테크놀로지나 기존 평가도구 활용하는 최적의 방법은?
• 적극적으로 학습자를 평가에 참여시키는 공감적,
협동적(compassionate, collegiate) 평가 모델을 개발할 기회!

Enhancing Assessment
Communication
•모든 이해관계자에게 명확한 정보와 설명과 이유를 제공
Flexibility
•변화는 변하지 않을 것이고, Agile thinking & planning이 필수적
Collegiality
•HPE 내에서 뿐만 아니라, 여러 고등교육 및 전문직 교육자들 사이의 협력
Compassion
•직원, 학생, 환자, 공동체와의 관계맺음(engagement)에서의 핵심 철학

Crisis-response measures
이 기회에
떠나보내야 할 것들
불가피하게 시작했지만,
계속 이럴 수는 없는 것들
유지, 강화, 확대, 확장
시켜나가야 할 필요를
보여준 새로운 시도들
불가피하게 중단했지만,
어떻게든 다시 해야 할 것들

학생회의 역할
 COVID-19로 인한 대학과 병원의 부담이 가중되면서,
• 행정실과 학장단은 학생들의 문의에 적절히, 적시에
대응하지 못하였고,
• 학생들은 명확한 가이드가 부재한 가운데 혼란에 빠졌다.
 학생회와 대학 집행부는 어떤 원칙을 가지고 협력해야
할까?

학생회의 역할
개별 학년 단위 모든 학생 단위 대학-학생 협력

학생회와 대학의 협력 원칙Fundamental
Principles
변화의 필요성을 인정하고 포용하라
명확한 의사소통은 필요하고, 가치있다.
팀워크가 핵심이다(학생-학생, 학생-대학).

COVID-19에서 의대생 대응팀
 의과대학생 자체적으로 어떤 활동을 하였는가?
• COVID-19 의대생 대응팀(Medical Student Response Team)
결성(3월 15일)
• HMS에서 500+명 학생 자원봉사자 모집
• 다른 의과대학과 조직 프레임워크 공유
• 교육가(education)과 활동가(activism)의 네 개 위원회로
나눠서 운영

COVID-19에서 의대생 대응팀: 교육가
의료인 대상
교육 활동
예) 전문적 자료 제작
일반인 대상
교육 활동
예) 인포그래픽, FAQ, 노래, 비디오

COVID-19에서 의대생 대응팀: 활동가
임상 업무
지원 활동
커뮤니티 지원 활동
예) 주거취약자 및 노숙인 지원,
보육, 식료품 배달, 입법 권고

또 다른 입장
• 의과대학은 의과대학생의 안전을 확보할 책임이 있다.
• 의료진에게 제공되는 수준의 보호(장비)가 없이는, 의료계의
위계 속에서 홀로 피해를 볼 뿐이다. 의과대학생이 임상적
역할에 통합되기 전에 이 불평등은 반드시 해소되어야 한다.
• “flatten the curve”의 윤리적 책임이 평시의 교육적 책임을
대체해야 한다.
• LCME와 AAMC도 교육과정에 대한 지침을 보완해야 한다.

학생이 만든 COVID-19 교육과정
 의과대학생들은 COVID-19에 대한 양질의, 통합된
교육자료를 원하지만, 보통 그러한 자료를 만드는
의과대학 교수는 상당한 업무 부담에 시달리고 있다.
 없으면? 우리가 만든다!
• 8개 모듈로 구성, 정기적으로 업데이트.
• 132개국, 8만명 이상이 접속. 28개 언어로 번역,
미국 외 지역 사용자가 전체 40% 이상

https://curriculum.covidstudentresponse.org/

What we should learn
Post-COVID19

변화, 새로운 일상
1. Triage,
대응 원칙 설정
2. 강의, 실습, 평가,
심리적 지지
3. 디자인 사고,
기존 툴의 재발견
4. 변화의 주체,
변화의 파트너

학기는 짧고, 교육은 길다…
“인생은 짧고 의술은 길다. 기회는 순식간에 지나가고
경험은 오류가 많으며 판단은 어렵다.
의사는 그 자신이 올바른 일을 할 준비 뿐 아니라 환자와
간병인, 외부 여건을 치료에 협력하게 만들 준비도
되어야 있어야 한다.”
(“Life is short, and the Art is long; the occasion fleeting; experience
fallacious, and judgment difficult. The physician must not only be prepared
to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and
the externals, cooperate.”)
- The First Aphorism attributed to hippocrates, c. 400 B.C.E.

Fixing the Plane While Flying It

Bertrand PICCARD
@bertrandpiccard
바람이 열기구를 다른 방향으로 밀어내는 때엔,
무게를 줄여서 고도를 바꾸어야 합니다.
그 방법은, 모래주머니를 던져버리는 것입니다.
‘삶의 바람’은 우리를 미지의 장소로 밀어냅니다.
그 때엔, 마치 열기구가 그러하듯,
우리를 무겁게 만들었던 신념과 확신을 버려야 합니다.

“The most dangerous phrase
in the language is
‘we’ve always done it this way.’”

84
경청해주셔서
감사합니다.
mededkimdh@hanyang.ac.kr
제36차 의학교육학술대회 의학교육의 최신 동향

COVID-19 상황에서 의학교육의 변화

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